“Urineweginfecties, recidiverend gezeik”Interpretatie van uitslagen en resistentie problematiek

Arjanne van Griethuysen

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Bedrijfsnamen

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

 

 

Disclosure belangen Arjanne van Griethuysen

Begrip: Urineweginfectie

NHG standaard herziening 2013:

Urineweginfectie: Bacteriurie met klinische verschijnselen.

Van bacteriurie wordt gesproken bij:- Een positieve nitriettest- Een dipslide met ten minste 104 kve/ml- Een kweek met tenminste 105 kve/ml

Bij kinderen < 12 jaar is een positieve kweek vereist

Stroomdiagram gezonde, niet-zwangere vrouwen

Knottnerus BJ, et alAnnals of Family Medicine 2013

• Gouden standaard kweek 103 kve/ml• Bij 56% betrouwbare inschatting (risico <30% of > 70%)

obv drie anamnestische items:– Mate van pijn– Vermoeden op een uwi van vrouw zelf– Afwezigheid vaginale irritatie

• 73% indien obv anamnese onvoldoende zekerheid aanvullend urinestickonderzoek nitriet en ery’s

• Sediment en/of dipslide nauwelijks toegevoegde waarde

Casus

• Mevr E 28 jaar• 7 maanden zwanger• Klachten van een urineweginfectie; strangurie,

pollakisurie

• Urinestick: nitriet negatief

Nitriettest

• Door bacterie nitraat -» nitriet• M.n. gramnegatieve staven, maar géén grampositieve

coccen of Pseudomonas spp.• Urine moet lang genoeg in blaas (4 uur)• Sensitiviteit huisartsenpraktijk 53%, specificiteit 88%,

PVW 84%, NVW 39%*Praktijk vs lab**:Sensitiviteit 66% vs 55%Specificiteit 75% vs 99%

• Een positieve nitriettest ondersteunt, een negatieve nitriettest sluit niet uit

* NHG standaard

** Winkens et al 1995

Stroomdiagram tekenen van weefselinvasie en risicogroepen >12 j

Sediment

• Als een urinesediment moet worden beoordeeld, wordt dit bereid door een vaste hoeveelheid urine (ca. 10 ml) bij 400-450 G (1800 tpm in een centrifuge met een rotorstraal van 12 cm) gedurende 5 minuten te centrifugeren, de urine boven het sediment in één keer af te schenken en het sediment te resuspenderen in de resterende urine. Een druppel van dit geresuspendeerde sediment wordt óf op een microscoopglaasje afgedekt met een dekglaasje óf in een speciale telkamer gebracht. Het sediment wordt uiteindelijk microscopisch beoordeeld bij een 400x-vergroting.

Diagnostisch kompas 2004

Sediment

• Praktijk vs lab*BacteriurieSensitiviteit: 47% vs 85%Specificiteit: 81% vs 99%

• LeukocyturieSensitiviteit: 91% vs 77%Specificiteit: 27% vs 92%

• NHG standaard: Werkgroep heeft voorkeur dipslide boven sediment, vanwege testeigenschappen, gemak en mogelijkheid alsnog resistentiebepaling in te zetten

* Winkens et al 1995

Dipslide

• Uricult onbeënt

• Afbeeldingen met dank aan Dr. M. Wolfhagen, Laboratorium voor medische microbiologie en infectieziekten, Isala Klinieken, Zwolle

Dipslide

• Onderzoek in Nederlands huisartsenpraktijk Winkens 2003

sensitiviteit 73%

specificiteit 94%

• NHG standaard grenswaarde kiemgetal

Dipslide 104 kve/ml

Kweek 105 kve/ml

???

Kiemgetal

• Kiemgetal ≥ 100x 1000 m.o./ml gouden standaard?

– Onderzoek van Kass (1957) bij personen zonder klachten

– Bij patiënten met klachten kan een kiemgetal ≤ 10 x 1000 m.o./ml ook betekenis hebben

– Europese richtlijn bij primair pathogenen (E.coli) ≥ 1000 m.o./ml

– Criterium ≥ 100x 1000 m.o./ml alleen gehanteerd bij asymptomatische bacteriurie

Dipslide 1. E. coli > 105

CLED reinkweek

McC reinkweek

Urinekweek E. coli > 105

Dipslide 2 HSB (S. agalactiae) 105

CLED reinkweek

McC reinkweek

Urinekweek HSB (S. agalactiae) 105

Dipslide 3

CLED

McC

Kweek bij dipslide 3: Remming

Dipslide 4

Kweek bij dipslide 4: mengflora

Dipslide 1 E. coli > 105

CLED reinkweek

McC reinkweek

Directe gevoeligheid van dipslide 1 E. coli > 105

Dipslide 5

Directe gevoeligheid dipslide 5

Determinatie dipslide 5: C. albicans

Dipslide 3: mengflora

Directe gevoeligheid dipslide 3

Casus

• GRAM: enkele negatieve staven

enkele positieve coccen

enkele leukocyten

• KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml

• UITSLAG banale kweek:

Veel Klebsiella oxytoca

Veel Streptococcus agalactiae (groep B)

• Voor een urineweginfectie pleiten:Bacteriën– Verscheidene of veel gram-negatieve staven en/of

gram-positieve coccen

Leukocyten– Verscheidene of veel leukocyten

soms bacteriurie zonder leukocyturie! » met name bij alkalische urine a.g.v. ureum-splitsende bacteriën

• Tegen een urineweginfectie pleiten:– Verscheidene of veel mengflora en/of plaveisel

epitheel cellen

Grampreparaat

Verwekkers urineweginfecties

Aantal gekweekte species

• 95% één species• 5% twee species• <1% >2 species

Casus

• Mevr E 28 jaar• Aanvankelijk niet behandeld• Kweekuitslag nu bekend, maar inmiddels geen klachten

meer

Asymptomatische bacteriurie

• Twee opeenvolgende urinekweken met ≥ 105 m.o./ml van dezelfde bacteriesoort zonder symptomen of koorts

• Prevalentie– Kinderen en volwassen mannen 1%– Volwassen vrouwen 5%– > 65 jaar 5-50%– Bij verblijfskatheter incidentie 3-7% per dg, na een

maand prevalentie 100%

Asymptomatische bacteriurie

• Eigenlijk nooit tijdens zwangerschap?

• Behandeling van ASB zou incidentie pyelonefritis en pre- en dysmaturiteit verlagen. ???

• Geen screening op ASBNVOG: (a)symptomatisch bacteriurie dient behandeld te wordenNHG en SWAB: geen duidelijke uitspraak over behandeling ASB in zwangerschap

• Controle urine na kuur d.m.v. kweekOngeveer 1/3 van de vrouwen met behandelde UWI later in de zwangerschap weer bacteriurie

Casus

• GRAM: enkele negatieve staven

enkele positieve coccen

enkele leukocyten

• KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml

• UITSLAG banale kweek:

Veel Klebsiella oxytoca

Veel Streptococcus agalactiae (groep B)

Alsnog behandelen?

Bacteriurie met HSB S. agalactiae

• HSB in de urine = teken van zware maternale kolonisatie

• 15-20 % van zwangeren gekoloniseerd50% van kinderen gekoloniseerdgekoloniseerde kinderen 1-2% ernstige infectie

• Bacteriurie/urineweginfectie met GBS dient behandeld te worden

• Ivm indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens partus melden aan verloskundig hulpverlener

Antibiotica tijdens zwangerschap

Casus

• GRAM: enkele negatieve staven

enkele positieve coccen

enkele leukocyten

• KIEMGETAL: >100x 1000 m.o./ml

• UITSLAG banale kweek:

Veel Klebsiella oxytoca

Veel Streptococcus agalactiae (groep B)

1 2

Penicilline G

Amoxicilline

R

Amox + clav

G

Cefuroxim G

Cotrimoxazol

G R

Trimethoprim

G R

Nitrofurant G G

Norfloxacine

G

Ciproflox G

Gentamicine

G R

Vancomycine

G

1 2

R G

R G

G G

G G

G R

G R

G G

G R

G R

G R

R G

Waarmee behandelen?

Resistentieproblematiek

• Nethmap (www.swab.nl)• Antibioticagebruik• Resistentiecijfers (ISIS AR)• Europa (EARS-Net)

Antibioticagebruik Huisarts

• Het antibioticagebruik in 2012 is stabiel tov 2011,

11,34 vs 11,37 DDD/1000 bewoners per dag• De afgelopen 10 jaar een stijging met 15%• Inmiddels meer azitromycine gebruik van claritromycine• Nog steeds toename van nitrofurantoine gebruik

Micro-organismen urinekweken

1. Escherichia coli 59%

2. Enterococcus spp 9%

3. Klebsiella pneumoniae 6%

4. Proteus mirabilis 5%

5. Pseudomonas aeruginosa 2%

Resistentiepercentages E.coli2008-2012

Resistentiepercentages K.pneumoniae & P. mirabilis 2008-2012

Resistentiepercentages Pseudomonas aeruginosa 2008-2012

Europa resistentie 3e generatie cefalosporines 2007 -> 2011

Europa resistentie fluorchinolonen 2011

Europa Klebsiella 2011

Herziene NHG standaard 2013

• Bij gezonde niet-zwangere vrouwen met cystitis kan expectatief beleid, met evt een “uitgesteld recept”

BJ Knottnerus et al. BMC Fam Pract 2013• 51/137 (37%) was bereid kuur uit te stellen• 28/51 (55%) na een week geen antibiotica gebruikt, waarvan bij

20/28 (71%) klachten verminderd of verdwenen• Niemand ontwikkelde pyelonefritis gedurende follow up 1 week

NHG standaard urineweginfecties 2013

Belangrijkste wijzigingen in het medicamenteuze beleid• Bij gezonde niet-zwangere vrouwen met cystitis kan

expectatief beleid, met evt een “uitgesteld recept”• Behandeling jongens en meisjes < 12 jaar gelijk• Norfloxacine niet meer aanbevolen• Bij tekenen van weefselinvasie ciprofloxacine middel van

eerste keus als initiele behandeling voordat kweek bekend is

Conclusie

• Over de diagnostiek van urineweginfecties raken we nooit uitgepraat

• Wij ontvangen liever urine dan een dipslide voor resistentiebepaling

• Antibiotica resistentie is/wordt een groot probleem• Om antibiotica te sparen is “diagnostiek” van groot

belang

Aankondiging

• Dinsdag 12 november WDH nascholing SOA• Volgend jaar nascholing praktijkassistenten door

KCHL/MML in samenspraak met WDP• Voor het laatste nieuws www.mmmig.nl

Toetsvragen

Fabels en feiten van vaccinatie:• BMR vaccinatie vóór de leeftijd van 12 maanden geeft

geen immunologisch geheugen, dus geen bescherming. Juist/onjuist

• Een titer (antistof) bepaling na vaccinatie is de enige manier om zekerheid te krijgen over de effectiviteit van een vaccin. Juist/onjuist

Toetsvragen

Het RVP in de praktijk:• Na de wereldwijde eradicatie van pokken in de jaren 70

van de vorige eeuw, is nu ook polio bijna de wereld uit. Vaccinatie van Nederlandse kinderen tegen polio is daarom zinloos geworden en kan uit het RVP worden geschrapt. Juist/Onjuist

• In de jaren voor invoering van vaccinatie tegen difterie overleden jaarlijks ruim 100 mensen aan difterie. Juist/Onjuist

Toetsvragen

CBO richtlijn Lyme:• Volgens de nieuwe CBO richtlijn Lyme behoort iedere

patiënt die zich presenteert met (het verhaal van) een tekenbeet eenmalig doxycycline 200mg profylaxe ontvangen. Juist/onjuist

• Een 34 jarige hovenier heeft 6 weken gelden een tekenbeet gehad (zonder EM) en heeft sinds 1 week artritis van zijn linker knie. Gedacht wordt aan Lyme artritis en er wordt serologisch onderzoek verricht: IgM negatief, IgG negatief. Hiermee is Lyme artritis uitgesloten. Juist/onjuist

Toetsvragen

Urineweg infecties:• Een dipslide kan worden ingestuurd voor een

resistentiebepaling. Juist/onjuist• Door de toename van resistentie van

urinewegpathogenen is het noodzakelijk om een urineweginfectie met breed spectrum antibiotica zoals chinolonen te behandelen. Juist/onjuist

Toetsvragen

Faeces diagnostiek:• Faeces PCR op parasitaire verwekkers is minder

gevoelig dan TFT omdat er minder faeces wordt ingestuurd. Juist/onjuist

• Bij kinderen met waterdunne diarree moet aan clostridium worden gedacht. Juist/Onjuist