Upload
vodiep
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
REGIONE SICILIANAREGIONE SICILIANA
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”
PALERMOPALERMO
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Ospedale Civico e BenfratelliOspedale Civico e Benfratelli
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)
UROURO--TCTC Tecnica, Metodologia, Applicazioni clinicheTecnica, Metodologia, Applicazioni cliniche
Vincenzo AlessiVincenzo Alessi
Favignana 3-10 settembre 2005
UROURO--((MDMD)TC)TC (Urografia con TC (Urografia con TC MultiDetettoreMultiDetettore))
Tecnica a bassa dose, Tecnica a bassa dose, metodologia ed indicazionimetodologia ed indicazioni
Vincenzo AlessiVincenzo Alessi
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““
SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZIO DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
Ospedale Civico e Benfratelli Ospedale Civico e Benfratelli -- PalermoPalermo
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)( Primario : Prof.Vincenzo Alessi)
E’ sempre necessario utilizzare 4 fasi ?
E’ sempre necessario un ampio
campo?
Quali i parametri di acquisizione ?
DIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHEDIPARTIMENTO DI “ SCIENZE RADIOLOGICHE ““
SERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINISERVIZI DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
E RADIOLOGIA INTERVENTISTICAE RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
PP.OO. Civico e M.AscoliPP.OO. Civico e M.Ascoli
( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )( Primario : Prof.Vincenzo Alessi )
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta SpecializzazioneAzienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”P.P.O.O. “Civico e Benfratelli”, “M.Ascoli”, “G.Di Cristina”
PALERMOPALERMO
““Ottimizzazione dell’impiego del mdc”Ottimizzazione dell’impiego del mdc”
UROURO--TC (Urografia con MDCT)TC (Urografia con MDCT) Vincenzo AlessiVincenzo Alessi
XXXIV Congresso Regionale SIRMXXXIV Congresso Regionale SIRM
Sciacca 7Sciacca 7--8 Novembre 20088 Novembre 2008
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
ESAME DIRETTO +ESAME DIRETTO + UROGRAFIAUROGRAFIA
ECOGRAFIA REAL TIME ECOGRAFIA REAL TIME
URORM BH escretoria con mdc (T1W)URORM BH escretoria con mdc (T1W)
PIELORM BH Statica senza mdc (T2W)PIELORM BH Statica senza mdc (T2W)
TCS senza mdc TCS senza mdc
Esame combinato TC +Esame combinato TC + UROGRAFIAUROGRAFIA
19801980 19801980
19971997
19981998
19951995
19961996
UroTCUroTC escretoria (escretoria (OnlyOnly TC TC UrographyUrography)) (SC 5 mm, IR 2,5, (SC 5 mm, IR 2,5, PitchPitch 1,5, tempo di acquisizione 40”)1,5, tempo di acquisizione 40”)
19961996
19981998
TC TC multidetettoremultidetettore: : OnlyOnly TC TC UrographyUrography
ESAME DIRETTO +ESAME DIRETTO + UROGRAFIAUROGRAFIA
19781978 19781978
In USA prima del 1980 venivano eseguite 10.000.000
di Urografie x anno
Oggi, dopo dell’introduzione della Ecografia ne
vengono eseguite meno di 600.000
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
UreteroceleUreterocele
19301930 19301930
ECOGRAFIA REAL TIME HDECOGRAFIA REAL TIME HD
TC spirale monodettoreTC spirale monodettore
Acute flank pain : comparison of non
contrast enhancement CT and
intravenous Urography.
Smith RC ed al
Radiology 1995; 194:789
TC : Accuratezza 97%
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
19891989
SC 5 mm Rot 0,8” Picth 1,5
40” di acquisizione
Civico Pa
La TC body era stata introdotta nel 1975 ed aveva consentito di vedere i calcoli , soltanto con
introduzione della tecnologia spirale (1989) si ebbe la possibilità di un’acquisizione volumetri-
ca relativamente rapida che consentisse la visualizzazione dei calcoli e delle vie urinarie
dilatate.
Smith per primo nel 1995 dimostrò la superiorità di questa metodica a confronto dell’urografia,
che rappresentava il gold standard del momento rispetto anche al binomio esame diretto ed
ecografia.
Probabilmente fin da allora si fece strada la possibilità di vedere con la
TC le vie urinarie dopo somministrazione del mdc.
19951995
Esame combinato TC +Esame combinato TC + UROGRAFIAUROGRAFIA
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
CT Urograpghy in the evaluation of
urinary tract disease.
Perlman ES et al. JCAT 1996 : 20:620
19891989 TC spirale monodettoreTC spirale monodettore
19951995 Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement
CT and intravenous Urography.
Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789
19961996
Utilizzava un’apparecchiatura , in cui era associato un tubo
radiogeno solidale con il tavolo della Tc. in modo da ottenere
anche uno o più radiogrammi, oppure in alternativa si
potevano acquisire degli scanogrammi di buona qualità.
Questa procedura è rimasta per lungo tempo in uso in diversi
centri fino al 2004.
TC spirale monodetettore + Urografia (apparecchiatura x esame combinato)
80 80 KvKv 300 300 mAsmAs
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
Questa procedura è rimasta per lungo tempo in uso in diversi centri fino al 2004.
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
URORM BH con mdc (FLASH T1W)URORM BH con mdc (FLASH T1W) (Wei)(Wei)
PIELORM BH senza mdc (HASTE T2W) (Reagan)PIELORM BH senza mdc (HASTE T2W) (Reagan)
T2 smdc T1mdc T2smdc
19961996
19971997
L’introduzione delle sequenze veloci ha dato la possibilità di avere immagini pesate
in T2 con rappresentazione dei liquidi statici senza mdc Otteniamo le le due
immagini in appena 5” ed immagini in T1 dopo somministrazione di MDC in circa
25” con ricostruzione MIP
Esame combinato TC +Esame combinato TC + UROGRAFIAUROGRAFIA
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
19891989 TC spirale monodettoreTC spirale monodettore
19951995 Acute flank pain : comparison of non contrast enhancement
CT and intravenous Urography.
Smith RC ed al Radiology 1995; 194:789
19961996
19981998 UroTCUroTC escretoria (escretoria (OnlyOnly TC TC UrographyUrography)) (SC 5 mm, IR 2,5, (SC 5 mm, IR 2,5, PitchPitch 1,5, tempo di acquisizione 40”)1,5, tempo di acquisizione 40”)
Excrettory phase CT Urography for
opacification of the urinary collecting
system.
McNicholas MM et al. AJR 1998: 170:1261
Ovviamente con questi parametri la risoluzione non poteva
essere eccellente !!!!
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
TC multidetettore: Only TC Urography TC multidetettore: Only TC Urography 19981998
ARNAS “CIVICO” PALERMO
TC multidetettore: Only TC Urography TC multidetettore: Only TC Urography
EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO EVOLUZIONE STORICA DELL’APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIEALLA PATOLOGIA DELLE VIE URINARIE
19981998
Con la tecnologia multidetettore a 4 canali si sono raggiunti i requisiti minimi per consentire una rappresentazione delle vie urinarie paragonabile a quella dell’Urografia convenzionale, ovvero la possibilità di una esplorazione di tutto il campo addominale con tempi di acquisizione brevi (<30”) ed una risoluzione elevata. Di fatto questa metodica si proponeva di prendere il posto della Urografia e della TC vecchia maniera. Il termine Uro-TC indica una TC eseguita in modo da riprodurre l’aspetto urografico al quale sono abituati i clinici, consentendo nel contempo una valutazione del parenchima renale e dei tessuti adiacenti alle vie urinarie, e la dove si richieda anche dei vasi. Quindi :
“Nel prossimo futuro, per la valutazione dell’ematuria e delle
altre condizioni genito-urinarie, l’Urografia sarà rimpiazzata dalla Urografia-TC” Editorial. Epitaph for the urogram
Amis E S. Radiology 1999 213:639-640
“La“La fasefase escretoriaescretoria delladella UroUro--TCTC èè paragonabileparagonabile allaalla IVUIVU perper lala valutazionevalutazione delledelle vievie urinarieurinarie neinei pazientipazienti concon ematuriaematuria dolorosa”dolorosa” Comparison of excretory-phase helical CT with IVU in patients
with painless hematuria.
O’Malley ME et Al. Clinical Radiology 2003 58:294-300
Dopo 2 anni vi era già una esperienza consolidata per
potere affermare che….
L’affermarsi dell’UroTC fu subito previsto !
“L’Urografia è agonizzante alla luce delle informazioni fornite
dall’UroTC”
Wath is left of i.v.urography ?
Dalla Palma L. Eur Radiol 2001 11:931-939
“Il concetto di Urografia-TC attrae poiché il parenchima renale e l’urotelio possono essere valutati in un singolo esauriente esame”. “L’Urografia-TC in prima istanza riduce potenzialmente i tempi di studio diagnostico di tutti i pazienti”. “L’UroTC è divenuta lo studio definitivo per i pazienti con ematuria”. CT urography and MR urography
Kawashima A et Al Radiol Clin N. Am 2003 945:961
Dal 2004 l’UroTC, per la prima volta in Italia, è stata
l’unica metodica di studio dei vasi, del parenchima e
delle vie escretrici dell’apparato urinario all’Ospedale
Civico di Palermo.
L’UroTC può divenire l’imaging primario per la valutazione dei pazienti con ematuria ed altre condizioni genito-urinarie.
CT Urography.
Kawashima A et Al.
Radiographics 2004,Ottobre,
Vol 24: S35-S58
Gli studi pubblicati sino al 2004 si basavano in generale sull’impiego di
apparecchiature TC a 4 canali .
Ulteriori conferme e migliori risultati erano da attendersi a seguito
dell’ulteriore miglioramento della risoluzione spaziale derivante dalla
implementazione di questa tecnologia.
Possibile impiego della UroPossibile impiego della Uro--TCTC
In tutti i casi in cui vi è indicazione all’Urografia
convenzionale:
•• Colica renale con TC smdc negativa o dubbiaColica renale con TC smdc negativa o dubbia
•• EmaturiaEmaturia
•• Stadiazione e followStadiazione e follow--up delle neoplasie up delle neoplasie
urotelialiuroteliali
•• MalformazioniMalformazioni
•• Studio dei potenziali donatori di reneStudio dei potenziali donatori di rene
•• FollowFollow--up del rene trapiantato e degli interventi up del rene trapiantato e degli interventi
sulle vie urinariesulle vie urinarie
UROURO--MDTCMDTC
Tecnica, Metodologia, Tecnica, Metodologia,
PostPost--processing processing
e Quadri patologicie Quadri patologici
PREMESSA
Come abbiamo visto per l’AngioTC anche per l’UroTC l’affermarsi
è dipeso dalla implementazione della tecnica multidetettore, ma
per l’UroTC vi sono stati maggiori problemi da risolvere sui quali si
è sviluppato un dibattito su su cui trovare un consenso, ad es.
sulla capacità effettiva di questa metodica di sostituire l’urografia,
ed ancora sui costi e le dosi al paziente.
Dal 2004, per primo in Italia, utilizzo routinariamente l’UroTC al
posto dell’Urografia convenzionale, disponendo di una 16 e di una
64 slice, dopo aver messo a punto una metodica che consentisse
una ottima rappresentazione delle vie urinarie limitando al
massimo la dose di esposizione al paziente.
Sin dall’inizio mi sono reso conto che l’Urografia era da archiviare
completamente. Ma mi sono anche chiesto come definire questa
metodica.
La risposta l’ho avuta soltanto nel 2006, riconfermata nel 2008.
UROURO--TC (CTU)TC (CTU) -- Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 Definizione secondo il CTU Working Group ESUR 2008 ––
P.O “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO
L’L’UroUro--TCTC èè unauna tecnicatecnica multifasicamultifasica didi
studiostudio deldel parenchimaparenchima renalerenale ee
delledelle vievie escretriciescretrici (vescica(vescica comcom--
presa),presa), utilizzandoutilizzando ilil MC,MC, immaginiimmagini
adad altaalta risoluzione,risoluzione, eded unun protocolloprotocollo
ottimizzatoottimizzato perper lala rappresentarappresenta--
zionezione delledelle vievie urinarieurinarie inin fasefase
escretoriaescretoria..
VRT
Van Der Molen AJ et al (2008)Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography : : CT Urography :
definitiondefinition , indications and thechniques. A gui, indications and thechniques. A gui--
deline for clinical practice. deline for clinical practice. Eur Radiol 18:4Eur Radiol 18:4--1717
UROURO--TC : TC : Presupposti Presupposti
•• DisponibilitàDisponibilità delladella tecnologiatecnologia
multidetettoremultidetettore possibilmentepossibilmente concon
isotropismoisotropismo deidei voxelvoxel (da(da 1616 slicesslices
inin su),su), inin gradogrado didi ottenereottenere immaginiimmagini
riformattateriformattate multiplanarimultiplanari ee triditridi--
mensionalimensionali didi elevataelevata qualitàqualità..
•• UnaUna funzionefunzione renalerenale cheche consentaconsenta
l’ultrafiltrazionel’ultrafiltrazione dellodello iodioiodio nellenelle urineurine
concon gradigradi didi opacizzazioneopacizzazione nonnon
inferioriinferiori aa quelliquelli deidei vasivasi
P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” PALERMO
MIP 50 mm
Isotropismo = uguale dimensione dei tre lati del woxel.
UROURO--TC : vantaggiTC : vantaggi
L’L’uroTCuroTC assomma assomma
in se le potenzialità in se le potenzialità
della Urografia,della della Urografia,della
NefropielotomagrafiaNefropielotomagrafia, ,
della TC e dell’Angiografia!!!della TC e dell’Angiografia!!!
•• Notevole risparmio di tempo e Notevole risparmio di tempo e
minori costi dell’iter diagnosticominori costi dell’iter diagnostico
•• > Accuratezza nella diagnosi> Accuratezza nella diagnosi
“Esame tutt’uno”
Ciò sgombra il campo nell’assurdo dibattito
sui costi e sulle dosi, dal momento che non
possono essere messe a raffronto due
metodiche con potenzialità notevolmente
diverse.
• Possibilità di
rappresentare i vasi nel
corso dello stesso esame
BOLO DA 4 ML/SEC
Acquisizione a 35”
DisplasiaDisplasia
fibromuscolarefibromuscolare + +
piccolo piccolo aneurismaaneurisma
dell’art.renaledell’art.renale
GiuntopatiaGiuntopatia
Vaso
anomalo
Triplice
Art. renale
MIP
40 mm
CPR
5 mm
Acquisizione a 6’ Acquisizione a 6’
• Rappresentazione del parenchima e delle vie urinarie
Dalla stessa acquisizione, a partire da una immagine di riferimentp sagittale “mippata” (30mm), si può ottenere
una CPR da 5-10-mm da linea curva per la visualizzazione sia del parenchima renale che delle strutture
addominali, ed una MIP spessa (40mm) per la visualizzazione delle vie ruinarie nel loro complesso.
Vaso
Utero
MIP
MPR3
mm
• Informazione anche in caso di funzione renale ridotta o assente
uroteliomaurotelioma
Anche se la funzione renale è ridotta e l’opacizzazione delle vie urinarie insufficiente, l’UroTC, a
differenza dell’Urografia. ha un elevato contenuto informativo, come dimostrano gli aspetti rilevati a livello
del parenchima renale (valutazione dello spessore), della via escretrice (dilatate) e dell’uretere distale.
MIP ( MIP ( MaximumMaximum IntensityIntensity ProiectionProiection ) )
dopo soppressione manuale delle strutture ossee : dopo soppressione manuale delle strutture ossee : non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di non si tratta di una immagine 3D, ma di un effetto 3D grazie alla possibilità di
osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione. osservazione da diversi punti di vista mediante la rotazione.
ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO
• Valutazione morfologica similtridimensionale
Doppio distretto
con stenosi GPU
• Valutazione morfologica tridimensionale
Volume Rendering senza Volume Rendering senza
e con soppressione automatica dell’ossoe con soppressione automatica dell’osso
• Valutazione morfologica tridimensionale
VRT
Litiasi
Neoplasia + diverticolo + calcoli
Reflusso vescico-
urteterale
MIP 10 mmMIP 10 mm
GPU
Lesione
• Valutazione endoscopica
virtuale
Le possibilità di questa metodica sono da verifica-
re e da validare. Quì con la MIP sottile è emerso
un difetto di riempimento , che può esser anche da
volume parziale ad opera del parenchima, con
l’endo si visualizza una lesione aggettante; trattasi
di un urotelioma, posto lateralmente al GPU.
Dal momento che l’Uro-TC è da intendersi come studio
potenzialmente multifasico, anche se con particolare attenzione
alla fase escretoria calico-pielo-uretero-vescicale, l’esame
potrebbe prevedere le seguenti fasi di acquisizione :
1.Fase senza smdc1.Fase senza smdc : individuazione dei calcoli e delle calcificazio-
ni, misura della attenuazione delle masse (solide o liquide) e delle racco-
te emorragiche;
22..FaseFase arteriosaarteriosa ee corticomidollarecorticomidollare (30-60”) : valutazione
della vascolarizzazione e della perfusione renale, individuazione di
tumori ipervascolarizzati e di aree ipovascolarizzate;
3.Fase nefrografica3.Fase nefrografica (120-180”) : individuazione e caratterizzazio-
ne delle masse e dei processi infiammatori parenchimali.
4.Fase escretoria4.Fase escretoria (6-8’) : valutazione della escrezione e dell’urote-
lio (tumori, necrosi papillari, anomalie, restringimenti, alterazioni infiam-
matorie, urinomi);
Problemi aperti con riferimento al tentativoProblemi aperti con riferimento al tentativo
di contenere la dose radiante di contenere la dose radiante
con una rappresentazione ottimale delle vie con una rappresentazione ottimale delle vie escretriciescretrici
•• Numero di fasi di acquisizioneNumero di fasi di acquisizione
•• Dimensioni del campo di scansioneDimensioni del campo di scansione
•• Parametri di acquisizioneParametri di acquisizione
•• AccorgimentiAccorgimenti perper ottenereottenere unauna sufficientesufficiente distensionedistensione
delledelle vievie escretriciescretrici,, inin modomodo dada visualizzarlevisualizzarle inin unauna singolasingola
acquisizioneacquisizione
•• Quantità, concentrazione e modalità di somministraQuantità, concentrazione e modalità di somministra--zione zione
del mdcdel mdc
Tecniche a basso dosaggioTecniche a basso dosaggio
Fin dall’inizio l’UroTC, nonostante i risultati raggiunti, è stata messa a confronto dell’urografia,
soprattutto per quanto riguarda il costo e la dose assorbita. Cosicchè si è posto il problema di
ottimizzare la metodica sopratutto per ottenere un contenimento della dose, che nella tecnica
con 4 acquisizioni è stata stimata da 2 a 4 volte superiore a quella dell’IVU.
L’ottimizzazione della tecnica in modo da ottenere con una dose accettabile una
rappresentazione paragonabile a quella dell’urografia richiede la soluzione di alcuni problemi.
E’ sempre necessario utilizzare 4 fasi ?
E’ sempre necessario un ampio
campo?
Quali i parametri di acquisizione ?
-- L’unica fase di acquisizione da considerare L’unica fase di acquisizione da considerare
obbligatoria è quella escretoria, preceduta obbligatoria è quella escretoria, preceduta
da quella di base.da quella di base.
-- Si potrebbe rinunciare alle fase Si potrebbe rinunciare alle fase nefrograficanefrografica
-- La fase angiografica è facoltativaLa fase angiografica è facoltativa
-- Il campo potrebbe in alcuni casi essere Il campo potrebbe in alcuni casi essere
limitato ai reni o alla pelvilimitato ai reni o alla pelvi
X <dose radiante
Dose effettiva media stimata:
1.8 mSv per ogni radiogramma
8 mSv per ogni scansione TC
DL 187/2000
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
120”
360”
720”
Curva nefrografica densità-tempo
(bolo di 100 ml di Ultravist 370 mg/ml)
4 ml/ sec.
2 ml/ sec.
6’ 15’
I valori di densità del nefrogramma tardivo, acquisito a 6’, sono
abbastanza elevati (- 14% rispetto al nefrogramma precoce)
tanto da non rendersi necessaria l’acquisizione di un
nefrogramma precoce o la somministrazione di un 2° bolo per
aumentare le densità del tardivo.
100 ml a 2 ml/sec
HU
Min.
Finestra di acquisizione
nefrografica ed escretoria
Nefrogramma precoce
Nefrogramma tardivo
+ Urogramma
-14%
-33%
Monofasica Monofasica
(parenchimale(parenchimale--escretoriaescretoria))
(URO(URO--TC)TC)
Campo esteso dal fegato alla vescicaCampo esteso dal fegato alla vescica
(*) Nel follow-up degli interventi sulle vie urinarie (enterocistoplastica,
ureterostomie) si può rinunciare all’acquisizione senza mdc
Bifasica Bifasica
(vascolare cortico(vascolare cortico--midollare midollare
+ parenchimale+ parenchimale--escretoria) escretoria)
ANGIOUROANGIOURO--TCTC
Campo limitato nella fase vascolareCampo limitato nella fase vascolare
Acquisizione senza mdc (*)
Acquisizione con mdc
TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE E’ sempre necessario utilizzare 4 fasi ?
E’ sempre necessario un ampio
campo?
Quali i parametri di acquisizione ?
UROTC : UROTC : Il problema della dose con riferimento ai Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizioneparametri di acquisizione
Il problema della dose non ci deve preoccupare più di tanto.
Infatti, come vedremmo nella prossima tabella, con l’IVU, in base ai
radiogrammi assuntisi si può giungere fino a 10 mSv,, mentre in UroTC
per gli autori che utilizzano 3 acquisizioni la dose si attesta sui 15 mSv.
Trattasi quindi di differenze non elevate, se si considera che L’uroTC ci da
molte più informazioni dell’IVU ed è in grado di ridurre drasticamente i
tempi diagnostici.
Se si vuole la dose può essere ridotta rispetto ai valori sopra indicati
purchè sia garantita la qualità dell’esame.
Abbiamo verificato la possibilità di ridurla almeno al 50 % rispetto a quella
segnalata dagli altri autori (7,3 contro i 15 mSv degli altri autori), propo-
nendo una tecnica che si basa sull’impiego dell’esposizione automatica
associata ad una riduzione dei mAS di riferimento e dei KV, portando
quindi i livelli di dose assorbita a quelli che di solito si hanno con l’IVU.
Si può ridurre la dose :
- Riducendo i mAs (almeno del 50% nella fase precontrasto e del 30% nella fasi
post-contrasto) e/o i Kv (almeno di 1/6)
- Riducendo quando possibile il campo di acquisizione
- Utilizzando il Care-Dose (modulazione automatica della dose)
- Aumentando il Pitch
- Riducendo il tempo di rotazione
- Utilizzando spessori di collimazione maggiori
SC mmSC mm SW mmSW mm IRIR PitchPitch T.AcqT.Acq
4 ch 0,5” 2,5 3 1,5 1,5 13,3,”(20”)
4 ch 0,5” 1,25 1,5 1,5 1,5 26,6”(42”)
16 ch 1,5 1,8 1 1 8,3” 16 ch 0,75 0,9 0,6 1,25 13,3”
120 Kv 120 Kv –– 180 MaS 180 MaS –– filtro per parti molli filtro per parti molli –– Dose 5Dose 5--8 mGy8 mGy
X <dose radiante
E’ sempre necessario utilizzare 4 fasi ?
E’ sempre necessario un ampio
campo?
Quali i parametri di acquisizione ?
SC = spessore di collimazione
SW = spessore dello slice
IR = intervallo di ricostruzione
PITCH = velocità del tavolo/velocità di
rotazione del tubo
T°acq = tempo di acquisizione
UROTC : UROTC : Il problema della dose con riferimento ai Il problema della dose con riferimento ai parametri di acquisizioneparametri di acquisizione
Urografia (mSy) UroTC (mSy)
Mc Nicolas 1998 3 13,6 (3 acq.)
Caoili 2002 5-10 25-36 (4 acq.)
Nawfel 2004 9,7 14,8 (3 acq.)
Villat 2004 2,5 11,6 (2 acq.)
15,3 (3 acq.)
Alessi 2006 (tecnica low dose) 2 acq.
Range 50-100 Kg 3 acq.
Riduzione dei Riduzione dei mAsmAs e dei e dei KvKv ::
5,6 (3,6-7,7)
7,3 (4,7-9,9) ((--55% della dose)55% della dose)
- Con AEC riduzione di 1/3 del mAs di riferimento, oppure Con AEC riduzione di 1/3 del mAs di riferimento, oppure
mAs corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo mAs corrispondenti al 90% del peso del peso corporeo
-- Riduzione dei Kv da 120 a 100Riduzione dei Kv da 120 a 100
48 mAs 140 mAs
62 Kg62 Kg
Una riduzione della dose da 140 a 48 mAs comporta un evidente aumento del
rumore, ma la morfologia delle cavità escretrici, data la loro densità elevata, non
risulta molto deteriorata.
0
1
2
3
4
5
6
7
180 120 100
CTDIv
mGy
SC 1,5
SC 0,75
mAs
-- 33%33% -- 45%45%
-- 13%13%
CTDIv in funzione dei mAs e del SC
Dose effettiva in mSv = CTDIv in mGy x 0,73 = DLP x 0,017
120 kV
SC = spessore
di collimazione
Riducendo i mAs di 1/3
la dose si riduce del
33%, cui può
aggiungersi un ulteriore
13% se si utilizza lo SC
di 1,5 mm
120 KV 100 KV
358 HU 474 HU
Possibile riduzione della velocità
e del volume del bolo di MC
96 mAs 72 mAs
Pz 80 Kg
CTDI 7,5 CTDI 7,5 mGymGy
DoseDose 5,5 5,5 mSvmSv
Riduzione di 1/3 dei mAs rif.
Riduzione di 1/6 dei Kv -- 35% della dose35% della dose
Aumento del 32% della densitàAumento del 32% della densità
CTDI 3,4 CTDI 3,4 mGymGy
DoseDose 2,5 2,5 mSvmSv
-- 20% della dose20% della dose
Riduzione della dose del 35%
Aumento del contrasto del 20%
Rumore e Risoluzione invariatiRumore e Risoluzione invariati
Soggetto di 110 Kg
271 HU 358 HU
180 mAs rif (130 eff) 140 mA riff (97 eff)
7,53 mSv 3,6 mSv
120 Kv120 Kv 100 Kv100 Kv
7,53 3,6
mSv
Paziente di
100 Kg
Riduzione della
dose di oltre il 50%
Aumento della
densità dell’urina del
22%.
120 Kv
130 mA
2,2 mSv
100 Kv
130 mA
1,4 mSv
100 Kv
180 mA
2,0 mSv
mAs rif. Kv mAs rif. e Kv
SembraSembra cheche ilil normalenormale decrementodecremento delladella qualitàqualità causatocausato
dalladalla riduzioneriduzione deidei mAsmAs siasia compensatocompensato dall’aumentodall’aumento
deldel segnalesegnale prodottoprodotto dalladalla riduzioneriduzione deidei KVKV !!
130/180 mAs 100Kv
130 mAs 100 Kv : 3,9 MsV 180 mAs 100 Kv : 5,7 Msv
Non vi è un
significativo
detrimento della
qualità della
immagini
130 mAs 100 Kv : 3,9 MsV 180 mAs 100 Kv : 5,7 Msv
Non vi è un significativo detrimento
della qualità della immagini
100 120 180 mAs
2,1 MsV 2,73 MsV 4,09 MsV
Basso dosaggio
Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini
nelle immagini acquisite a 120 e 180 mAs
100 120 180
Non vi è un significativo detrimento della qualità della immagini
nelle immagini acquisite a 120 e 180 mAs
Parametri di acquisizione :Parametri di acquisizione : Tecnica personale
• Apparecchiatura :Apparecchiatura :
Siemens Sensation 16 canali tempo di rotazione 37”
(16 canali con SC da 0,75 mm o da 1,5 mm)
• Parametri di acquisizione (paz.50-100 Kg :
- Fase pre contrasto (FOV 40 cm) :
kV 100 MaS 90 mSv 1,2-2,5
- Fase angiografica (FOV 20 cm)
kV 100 MaS 130 mSv 1,1-2,2
-Fase nefroescretoria ( FOV 40 cm)
kV 100 mAs 130 mSv 1,9-4,1
- AEC (modulazione automatica dose)
- SC 0,75-1,5 mm
- Pitch 1,2 (feed/rot 15 mm: 30 mm/sec)
-Tempo di scansione campo 40 cm
8,3-13,3” sec., a seconda se SC= 1,5 o 0,75
Urografia 7,2 mSv
UroTC 3,1- 6,6 mSv
AngiouroTC 4,2-8,8 mSv
Con questa tecnica la dose in UroTC monofasica (solo escretoria oltre quella di
base) risulta inferiore a quella dell’IVU. Se si aggiunge la fase angiografica la dose
può essere superiore
- compressione addominale
- compressione e successivo rilasciamento ( 2 acquisizioni)
- posizione prona
- somministrazione orale di liquidi (500 ml)
- infusione supplementare di soluzione fisiologica (250 ml)
- somministrazione di Furosemide (10-20 mg)
Accorgimenti per ottenere una sufficiente Accorgimenti per ottenere una sufficiente
distensione delle vie escretrici in modo da distensione delle vie escretrici in modo da
visualizzarle in una sola acquisizionevisualizzarle in una sola acquisizione
“L’uso della furosemide da migliori risultati della infusione salina permettendo di evitare il ricorso alla compressione addominale” (Kemper, Nolte-Ernsting).
“L’uso della infusione salina migliora la visualizzazione degli ureteri distali” (Jeffrey, Caoili).
Nella nostra esperienza se si usa solo la soluzione salina non si riesce ad abbas-
sare sufficientemente la densità dell’urina e a differenziarla dai calcoli.
Accorgimenti per ottenere una sufficiente Accorgimenti per ottenere una sufficiente
distensione delle vie escretricidistensione delle vie escretrici
TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE
•• Somministrazione 10 mg di Furosemide poco prima Somministrazione 10 mg di Furosemide poco prima
del bolo mdc (del bolo mdc (tranne in caso di idronefrosi bilaterale)tranne in caso di idronefrosi bilaterale)
•• Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito Somministrazione di 200 ml di soluzione salina subito
dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa)dopo il bolo di mdc (iniettore a doppia siringa)
Effetti : Effetti :
1. Minor densità e maggior omogeneità dell’urina opaca (migliore visualiz-
zazione dei difetti di riempimento e dei calcoli)
2. Riduzione significativa della durata dell’esame (la vescica è piena a 8’ ,
anziché a 20’, ed esercita un effetto frenante il deflusso negli ureteri,
migliorandone la visualizzazione nei segmenti distali)
•• Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con Posizione prona solo in caso di marcata idronefrosi con
segni di comparsa e sedimentazione del mdc nei calicisegni di comparsa e sedimentazione del mdc nei calici
Farmacodinamica senza
diuretico
Senza diuretico 40” 150” 360”
Aorta 225 90
Corticale 153
Midollare 59
Parenchima 129 96
Urine 408 807
Senza diuretico la
densità dell’urina
opaca cresce nel
tempo, impedendo la
visualizzazione dei
calcoli di densità
inferiore, ed
aumentando l’effetto
volume parziale su
eventuali difetti di
riempimento.
T° N E
2,5’ 148 432
7’ 112 263
10’ 98 239
Con diuretico
La densità dell’urina si
abbassa fino a 239 HU, più
che sufficiente per
rappresentare le vie urinarie
e per differenziarle dai
calcoli radiopachi. La
densità nefrografica a 7’ è
più che sufficiente per
identificare eventuali lesioni
parenchimali.
T° N E
45” 315 12
2,5’ 148 432
7’ 112 263
10’ 98 239
Con diuretico
La densità dell’urina dopo diuretico si abbassa fino a 263 HU a 7’, più che sufficiente per
rappresentare le vie urinarie e differenziarle dai calcoli radiopachi. La densità nefrografica a 7’
è più che sufficiente per identificare eventuali lesioni parenchimali, senza ricorrere ad un
secondo bolo.
45” 2,5’
7’ 10’
Con diuretico
150’ 360’
Parenchima 143 115
Via escretice 508 367
La densità dell’urina attesta
a 367 HU, più che
sufficiente per
rappresentare le vie
urinarie e per differenziarle
dai calcoli radiopachi.
Quella nefrografica non
risente dell’azione del
diuretico.
Farmacodinamica con diuretico
Con diuretico 40” 7’ 10’
Aorta 225 70
Parenchima 169 139 119
Urina 336 257
La densità dell’urina abbassa fino a 336 HU a 7’,
più che sufficiente per rappresentare le vie urinarie
e per differenziarle dai calcoli radiopachi. Quella
nefrografica non risente dell’azione del diuretico.
1180 HU
Senza diuretico la densità dell’urina
è notevolmnete elevata, tanto da
non consentire il riconoscimento
dei calcoli.
Calcolo : 572 HU
Urina : 507 HU
La differenza di densità tra calcolo ed urina
iodata è troppo piccola per potersi consentire
il riconoscimento del calcolo
Calcolo 250 HU - Urina : 426 HU. I calcoli con
densità inferiore a quella dell’urina non sono
visibili all’uroTC, ma soltanto alla TC di base.
2180 HU 320 HU
a 6’
No diureticoNo diuretico Con diureticoCon diuretico
Controllo intervento di Controllo intervento di pieloplasticapieloplastica
Effetti della somministrazione di furosemideEffetti della somministrazione di furosemide
a 6’
A A snsn. deformazione . deformazione calicialecaliciale da cisti da cisti parapielicheparapieliche
In assenza di diuretico a 6’ la densità è elevatissima, tanto da mascherare eventuali calcoli, il riempimento non
è uniforme la vescica è quasi vuota, il che richiede acquisizioni supllementari. Con il diuretico l’abbassamento
della densità ci fa invece discrimi-nare facilmente anche i più piccoli calcoli, ed a 6’ si ottenere un completo
riempimento delle vie urinarie, vescica compresa.
Calcolo : 742 HU
Urina : 329 HU
Parenchima 165 HU
Con il diuretico la densità dell’urina
si abbassa notevolmeete, tanto da
consentire il riconoscimento dei
calcoli. In alto codifica cromatica
delle densità.
Stesso caso della fig.precedente : MIP con sottrazione manuale dell’osso.
Notare come ben apprezzabili anche i calcoli del calice inferiore di sinistra,
data la minor densità dell’urina a seguito della somministrazione del diuretico.
Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,
modalità di somministrazione del mdc.modalità di somministrazione del mdc.
Il rene ha un comportamento diverso rispetto ai vasi ed agli altri parenchimi, ciò in quanto
è sede di passaggio del mdc che, ritornato dal compartimento extravascolare al
compartimento vascolare, viene eliminato molto lentamente attraverso l’emuntorio,
con una capacità di estrazione limitata, continua e costante, la cui durata è di alcune
ore.
Per rappresentare i vasi si richiede una dose (1,5 ml/Kg a 300 mg/ml) ed una velocità di
somministrazione (3-4ml/sec) del mdc adeguati in modo da ottenere una densità di
250/400 HU, la cui durata è breve in quanto correlata al primo passaggio. Nelle vie
urinarie invece attraverso il meccanismo della filtrazione glomerulare e del
riassorbimento tubulare si raggiungono densità almeno 3-4 volte superiori e per un
lungo tempo anche con dosi di 0,5ml ed una velocità di somministrazione di 1 ml/Kg.
Ciò porta a porsi delle domande sul valore ottimale di mdc da somministrare qualora si
intenda rinunciare ad acquisire la fase angiografica, tenuto anche conto del fatto che
in passato l’urografia veniva effettuata con dosi non superiori ai 50 ml e che la TC,
per la sua migliore risoluzione di contrasto potrebbe richiedere dosi anche inferiori.
Bisogna però tener presente che il problema principale della uroTC non è quello di
ottenere una elevata densità dell’urina, bensì quello di avere un suo elevato volume
in modo che possa essere ottenuta la rappresentazione delle vie urinarie con una
sola acquisizione allo scopo di ridurre la dose al paziente. Per far ciò bisogna
necessariamente ricorrere alla somministrazione di un diuretico e/o alla
somministrazione di liquidi.
• TECNICA TRIFASICA con bolo singolo
100-150 ml (370-300 mgI/ml) a 2-4 ml/sec
- fase corticomidollare a 25-35”
- fase nefrografica precoce a 90-110”
- fase nferoescretoria a 240-900”
• TECNICA MONOFASICA con 2 boli
- primo bolo : 30-50 ml a 2 ml/sec
- secondo bolo 80-100 ml a 2-15’ a 2-2,5 ml/sec
oppure
- primo bolo : 75-100 ml a 2-3 ml/sec
- secondo bolo 45-50 ml a 2-15’ a 2-3 ml/sec
con acquisizione della sola fase nefroscretoria a 120” dal secondo bolo
• TECNICA MONOFASICA con 3 boli3 boli ((M.KedelidzeM.Kedelidze)) - primo bolo : 50 ml a 2 ml/sec, per la fase escretoria
- secondo bolo (50 ml) a 7’ a 1,5 ml/sec per la
nefrografia e la venografia
- terzo bolo : 65 ml dopo 20” per l’angiografia
Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto - Dati rilevati dalla letteratura -
Van Van DerDer MolenMolen AJ AJ etet al (2008) Eur al (2008) Eur RadiolRadiol 18:418:4--1717
Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto
- Dati rilevati dalla letteratura -
• 600 mgI/Kg di peso corporeo
Tenendo conto della concentrazione :
- 1,9 ml/kg a 300 mgI/ml per 70Kg : 133 ml
- 1,5 ml/kg a 370 mgI/ml 105 ml
• Velocità del bolo : 1,5-4 ml/s
Van Der Molen AJ et al (2008) : CT Urography :
definition , indications and thechniques. A guideline
for clinical practice. Eur Radiol 18:4-17
Secondo il CTU Work Group 2008 la giustificazione
dei vari protocolli proposti rimane poco chiara!!!!
Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC
- a proposito dei mezzi di contrasto-
MC IONICIMC IONICI MC NON IONICIMC NON IONICI
(iperosmolarità)(iperosmolarità) (bassa osmolarità)(bassa osmolarità)
aumento della diuresiaumento della diuresi diuresi immodificatadiuresi immodificata
< effetto opacizzante > effetto opacizzante< effetto opacizzante > effetto opacizzante
> distensione vie urinarie> distensione vie urinarie < distensione vie urinarie< distensione vie urinarie
Ciò ne farebbe teoricamente il mdc
ideale per l’UroTC, se non si tenesse
conto del rischio di reazioni e
dei problemi medicolegali.
1. A differenza dell’IVU, in UroTC non si richiede un grado di
opacizzazione superiore a quello dei vasi, che è di 250-400 HU. In
realtà la densità dell’urina iodata è di 4-10 volte superiore poiché il MC
non si diluisce, ma si concentra per il riassorbimento tubulare di H2O.
Il MC non ionico in UroTC non è l’ideale perché :
Megauretere
1059 HU
1821 HU
W 2000,C 500
Effetti : Effetti :
• Minor densità dell’urina opaca
(200-400 HU), con migliore
differenziazione delle vie urinarie
dai calcoli, minori artefatti e
migliore stima dei difetti di
riempimento .
• Migliore, più rapido ed uniforme
riempimento degli ureteri che
riduce significativamente la dura-
ta dell’esame ed evita il ricorso ad
altre scansioni.
2. E’ richiesta una buona distensione delle vie urinarie per poterle
rappresentare con una sola acquisizione, evitando ulteriori acquisizioni
ed incrementi di dose.
•• NecessitàNecessità didi aumentareaumentare
lala diuresidiuresi mediantemediante lala
somministrazionesomministrazione didi liquiliqui--
didi oo didi unauna blandablanda dosedose didi
diureticodiuretico
Il MC non ionico in UroTC non è l’ideale perché :
1180 HU
900 HU
395 HU
320 HU
a 6’
No diureticoNo diuretico
diureticodiuretico
Litiasi ureteraleLitiasi ureterale Controllo intervento di Controllo intervento di
pieloplasticapieloplastica A A snsn. Deformazione a “zampa di . Deformazione a “zampa di
ragno” dei calici (cisti ragno” dei calici (cisti parapielicheparapieliche))
Effetti della somministrazione di furosemideEffetti della somministrazione di furosemide
a 6’ a 18’
1350 HU
Quì a sn.vediamo che in assenza di diuretico la densità è elevatissima ed il riempimento è frammentario e lento, tanto che a
6’ la vescica è quasi vuota. L’elevata densità delle vie urinarie (nell’immagine centrale) non ci consentirebbe di discriminare il
calcolo , se la densità dell’urina a sn., in virtù della diluizione del mdc determinata della condizione idronefrotica, non fosse
ridotta. Nell’immagine dx notiamo come l’abbassamento della densità determinato dalla somministrazione del diuretico ci fa
invece discriminare facilmente anche i più piccoli calcoli e ottenere un rapido e completo riempimento delle vie urinarie.
• Durante il primo passaggio, essendo il MC esclusivamente nel
compartimento vascolare, alla TC la corticale ha una densità
alquanto elevata (215 HU), in quanto più vascolarizzata della
midollare. Risultano opacizzati anche i vasi ed i tessuti con CE
patologico (positivo o negativo).
Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC
- a proposito della farmacodinamica -
AquisizioneAquisizione a 45”a 45” Acquisizione a 35”Acquisizione a 35”
FASE ANGIOCORTICALE
• A 120”, corticale e midollare hanno la
stessa densità (FASE NEFROGRAFICA)
con valori molto più elevati rispetto agli altri
organi, che persistono decrescendo lenta-
mente, dal momento che il meccanismo di
ultrafiltrazione trattiene lo Iodio nel distretto
tubulare e canalare.
Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC
- a proposito della farmacodinamica -
nefrite
ascesso
92 HU 196 HU
neoplasia
Cisti
• In una terza fase (a partire da
120”), il MC dagli spazi
extracellulari ritorna nel
plasma, e da qui al rene, che lo
elimina per filtrazione
glomerulare e riassorbimento
tubulare di H2O, cosi che,
mentre persiste l’effetto
nefrografico si assiste
all’opacizzazione graduale
delle vie escretrici.
Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC
- a proposito della farmacodinamica -
MIP 50 mm
FASE
NEFRO-ESCRETORIA
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
120”
360”
720”
Curva nefrografica densità-tempo
(bolo di 100 ml di Iopromide 370 mg/ml)
4 ml/ sec.
2 ml/ sec.
6’ 15’
100 ml a 2 ml/sec
HU
Min.
Finestra di acquisizione
nefrografica ed escretoria
Nefrogramma precoce
Nefrogramma residuo
+ Urogramma
-14%
-33%
(-14%) (-33%)
Come si può osservare in questo grafico, al momento dell’acquisizione
dell’urogramma, a 6’, abbiamo una densità nefrografica residua del 85%,
che persiste a lungo (a 12’ è ancora il 75%) abbastanza elevata per le
valutazioni sul parenchima. Quindi : L’acquisizione del nefrogram-
ma precoce o l’utilizzo del 2° bolo non sono necessari !
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
6’
15’
HU
Min.
50 ml , 4 ml/sec
50 ml , 2 ml/sec
100 ml , 4 ml/sec
100 ml , 2 ml/sec
Curva nefrografica densità-tempo
L’altezza del picco densità al primo passaggio è direttamente proporzionale al volume di mdc ed
alla velocità di somministrazione. L’altezza del picco di densità nefrografica non dipende dalla
velocità di somministrazione, ma dal volume di mdc e dal tempo di acquisizione.
8’
(- 49%) (-38%)
100 ml MC a 370 mgI/ml + 10 mg Furosemide
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
220
240
260
280
300
Vie urinarie aorta
rene
fegato
HU
min
Nefrogramma precoce
Nefrogramma residuo
a 8’
N.B. L’altezza del picco è diretta-
mente proporzionale alla dose som-
mistrata ed inversamente proporziona-
le al peso del paziente
1 4
2
3
5
950HU
100 HU
Basale iperdensità
dell’uretere
lombosacrale
a 45”
a 8’
a 120’
330HU
130 HU
13 HU
16 HU
11
HU
40 HU 71 HU
63HU
100 ml MDC a
370 mgI/ml +
diuretico in
pz.di 80 KG
Il volume di MC è
forse eccessivo?
Urotelioma Urotelioma
ureterouretero--vescicalevescicale
AA! Notare come il venir
meno dell’effetto del diuretico
a 120’ ha portato ad un
aumento della densità
dell’urina ed a una minore
distensione delle vie urinarie.
Guida ragionata
all’ottimizzazione
del mdc in UroTC
- a proposito del
volume di mdc -
Guida ragionata all’ottimizzazione del mdc in UroTC – a proposito del volume di mezzo di contrasto -
• Il volume di 1,5 ml/Kg a 370 mgI/ml di MC, ovvero 100 ml in un
paziente di 70 Kg, riportato in letteratura, non serve a migliorare la
rappresentazione delle vie urinarie , ma a consentirla per un tempo
notevolmente superiore a quello necessario per eseguire l’esame,
ma sopratutto serve a garantire un miglior e più duraturo effetto
nefrografico.
• Un volume inferiore ( ad es. 0,7 ml/Kg, ovvero 50 ml in un
paziente di 70 Kg), è più che che sufficiente per ottenere una
ottima rappresentazione delle vie urinarie, ma con un minore effetto
nefrografico (densità almeno 2,5-3 volte quella di base), che tuttavia
è ancora valido per l’individuazione di difetti nefrografici (ad es, delle
cisti)
Protocolli di somministrazione del mezzo di contrasto
TECNICA PERSONALE
Un impiego appropriato dell’UroTC, con riferimento alla necessità di limitare la dose di radiazione e la quantità di MC da somministrare, deve prevedere almeno due tecniche, da scegliere in base al quesito clinico, che deriva da :
- Anamnesi , sintomatologia ed esami di laboratorio (pregressa litiasi, precedenti interventi, colica renale, ematuria macroscopica non dolorosa, ematuria microscopica, etc)
- Rilievi ecografici
- Rilievi TC all’esame di base
Il quesito clinico indirizzerà verso lo studio prevalentemente di :
- Lesioni parenchimali (masse occupanti spazio, processi infiamma-tori, etc.) o di lesioni neoplastiche della via escretrice.
- Alterazioni non neoplastiche della via escretrice (calcoli, malfor-mazioni, planing anatomico prelitotrisia o predonazione, follow-up di interventi sulle vie urinarie, etc).
Alterazioni della forma e delle dimensioni
dei reni, litiasi, dilatazione delle vie urinarie
BIFASICA A BOLO SINGOLOBIFASICA A BOLO SINGOLO (“tutto in uno” : fase (“tutto in uno” : fase angiocorticaleangiocorticale + + nefroescretorianefroescretoria))
0,1 mg/Kg di 0,1 mg/Kg di furosemidefurosemide
1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/Kg 1,2 ml MC/Kg(*) 0,035 ml/sec/Kg
+ 200ml sol + 200ml sol fisfis 1 ml/sec1 ml/sec
1a 1a AquisizioneAquisizione a 45” previa TC basalea 45” previa TC basale
2a 2a AquisizioneAquisizione dopo 360dopo 360--480” dall’ inizio del 480” dall’ inizio del
bolo di mdcbolo di mdc
Indicazioni :Indicazioni :
-- Ematuria non dolorosa Ematuria non dolorosa
-- Reperti ETG o TC di masse renali Reperti ETG o TC di masse renali
-- Idronefrosi non litiasica Idronefrosi non litiasica
-- PlaningPlaning predonazionepredonazione al trapianto al trapianto
-- GiuntopatiaGiuntopatia da sospetto vaso anomaloda sospetto vaso anomalo
TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE
Quantità, concentrazione , Quantità, concentrazione ,
modalità di somministrazione del modalità di somministrazione del MCMC..
MPR MIP
(*) 370 - mgI/ml, o 407 mgI/Kg
La finalità di questa tecnica è quella di sfruttare anche la fase
di primo passaggio oltre che quella nefroescretoria per indivi-
duare prese di contrasto patologiche o alterazioni dei vasi.
ANGIOUROTC
Fase vascolare
Fase escretoria
UROTELIOMA UROTELIOMA
MULTICENTRICOMULTICENTRICO
Importanza della fase Importanza della fase angiocorticale angiocorticale
Ematuria
Al difetto di riempimento
nella fase vascolare
corrisponde un’area di
presa di contrasto ed in
quella escretoria un difetto
di riempimento.
40 HU
84 HU
64 HU
a 45”
a 480”
Fase corticaleFase corticale
Fase nefroscretoriaFase nefroscretoria
Senza MCSenza MC
Ematuria
UROTELIOMAUROTELIOMA
Importanza della fase Importanza della fase angiocorticale angiocorticale
ureteri
30 HU
56 HU
basale
angiocorticale Nefroescretoria
Recidiva neoplastica
di neoplasia vescicale
In basale ispessimento parietale
(frecce), che presenta CE nella
fase angiocorticale ( 56 HU).
Dilatazione dell’uretere omolate-
rale, infiltrato, visibile sia in VR
che nella MPR assiale.
VR
Ostruzione ureterale
di natura estrinseca VRT
B
MIP Vaso anomaloVaso anomalo Idronefrosi non litiasica
Tipico aspetto “impiccato”
dell’uretere sottogiuntale, solle-
vato e compresso, con dilata-
zione a monte , da vaso anoma-
lo dimostrato nella fase angio-
grafica dell’UroTC.
ONCOCITOMAONCOCITOMA SARCOMASARCOMA
83 HU
77 HU
Si tratta di due neoplasie con scar centrale.
Nell’oncpcitoma la densità del CE tende a diminuire ,
nel sarcoma tende ad aumentare
291 HU
114 HU
Cisti a contenuto Cisti a contenuto
parzialmente emorragicoparzialmente emorragico
Nessuna presa di contrasto
della formazione endocistica,
la cui densità depone per la
natura emorragica.
MONOFASICAMONOFASICA A BOLO SINGOLO A BOLO SINGOLO
((nefroescretorianefroescretoria : : UROTCUROTC))
0,1 mg/Kg di 0,1 mg/Kg di furosemidefurosemide
0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec0,7 ml MC/Kg (*) 1 ml/sec
+ 200ml sol + 200ml sol fisfis 1 ml/sec1 ml/sec
AquisizioneAquisizione dopo TC basale dopo TC basale
a 360a 360--480” dal inizio del bolo di mdc480” dal inizio del bolo di mdc
Indicazioni :Indicazioni :
-- PlaningPlaning prelitotrisiaprelitotrisia (**)(**)
-- Colica renale non chiarita dalla TC SMC Colica renale non chiarita dalla TC SMC
-- FollowFollow--up interventi sulle VU (up interventi sulle VU (litotrisialitotrisia
compresa) compresa) (**) (**)
((****) Non necessaria la TC SMC) Non necessaria la TC SMC
(*) 370 - mgI/ml o 260 mgI/Kg con altre concentra-
zioni, anziché 600 mg-
cisti
50 ml MC 50 ml MC
+diuretico+diuretico
litiasi
W 1500
C 500
A 8’
TECNICA PERSONALETECNICA PERSONALE Quantità, concentrazione , modalità di somministrazione del mdc.Quantità, concentrazione , modalità di somministrazione del mdc.
Questa tecnica è finalizzata allo studio delle vie urinarie, ma grazie all’effetto
nefrografico residuo può fornire informazioni sul parenchima.
Altre indicazioni della tecnica
monofasica
• Iperdensità in sede atipica
• Iperdensità senza idronefrosi
• Ematuria persistente dopo
colica
• Sospetto di complicanze
CISTOCELECISTOCELE Quì l’UroTC ha chiarito la natura di due
iperdensità poste al disotto del piano
perineale. Si trattava di un calcolo
ureterale e di uno vescicale in un caso
di cistocele con dilatazione bilaterale
delle vie urinarie.
MIP
MPR
Iperdensità in sede atipica : l’UroTC ne dimostra il perchè : una
massa che impronta l’uretere e
solleva il GPU.
• Iperdensità senza idronefrosi
Delle iperdensità sospette per calcoli all’esame di base , quelle a dx . sono linfonodi
calcifici, quella a sn è un calcolo non ostruente nell’uretere iuxtavescicale.
• Ematuria persistente dopo colica
calcolo
Oltre al calcolo si nota un’alterazione del calice superiore che alla MPR coronale si
dimostra essere dovuta alla presenza di tessuto patologico (urotelioma tra frecce
gialle) , che presenta un CE che invece manca nelle cisti.
cisti
cisti
• Ematuria persistente dopo colica
calcoli Silenzio
funzionale
cisti
L’uroTC monofasica è stata sufficiente
per dimostrare anche la presenza di un
urotelioma
MPR da
linea curva
• Notevole e resistente
sintomatologia dolorosa
• Ostruzione litiasica con
edema perirenale e solo
modesta dilatazione delle vie
escretrici
Indicazione dell’UroTC
monofasica
calcolo
calcolo
calcolo
coagulo
coagulo
A B
C
D
E
MIP MPR
• Sospetto di complicanze
L’esame di base in A e B mostra oltre al
calcolo un edema perirenale (frecce).
L’UroTC monofasica mostra in C uno
stravaso di urina opaca dai calici ed una
opacizzazione irregolare dell’uretere dilatato
a monte del calcolo .
La MPR da linea curva (D) e l’immagine
assiale (E) mostrano la presenza di un
coagulo nell’uretere.
Varianti possibili della tecnica
monofasica
• se all’esame TC di base vi è il
sospetto di una massa parenchimale o
di una iperdensità ureterale di tipo
non litiasico
• se in fase nefroescretoria si rileva
una giuntopatia da sospetta presenza
di un vaso anomalo
2° bolo di 60 ml a 3 ml/sec
x acq. Angiografica
Tecnica bifasica
POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE POSSIBILI VARIANTI DELLE DUE TECNICHE
in corso di esecuzione dell’esame in corso di esecuzione dell’esame
(con utilizzo di un secondo bolo)(con utilizzo di un secondo bolo)
• In caso di riscontro di neoplasia renale una
ulteriore acquisizione, con campo esteso,
parametri di esposizione standard, per una più
adeguata rappresentazione degli organi
addominali,delle vene renali e della cava,
preceduta da un bolo da 60 ml ad 1,5 ml/sec.
UROTC
monofasica
UROTC
bifasica
La possibilità di vedere “tutto in uno nel corso di uno stesso esame ” e con una sola dose di mdc e forse è un’occasione da non perdere !!!!
? Le due tecniche hanno indicazioni diverse,
essendo la monofasica indicata solo dove
lo studio è strettamente limitato alle vie
urinarie. Tuttavia .......
Quale tecnica
adottare ?
RICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONERICOSTRUZIONE E VISUALIZZAZIONE -- Tecnica personale Tecnica personale --
Dai dati grezzi vanno effettuate di
routine le seguenti ricostruzioni :
- Assiale a 5 mm
- Coronale a 3 mm
- Assiale a 0,75 /1 mm
con IR di 0,5/0,75 mm (600-800 immagini x campo di 40 cm)
IMAGING 2D
di routine
• IMAGING volumetrico con MIP e VR dei vasi e delle vie urinarie
• Riformattazione secondo piani arbitrari (MPR) e curvi (CPR)
• Visualizzazione su Display 3D
(modalità cine)
Neoplasia + diverticolo e calcoli
P.O. “CIVICO E BENFRATELLI” Palermo
Rene a spugna.(Malattia di Cacchi e Ricci). Le freccia indica le dilatazione
cistica dei dotti collettori precaliciali della midollare, con diametro che può
andare da 1 a 5 mm. La visione in MPR è suggestiva.
MPR ASSIALE
IVU
MIP thin
5 mm
utili per ridurre
l’effetto volume
parziale ed
esaminare nel
dettaglio le cavità
calico-pieliche
Utilità delle
MPR e della
MIP a 5 mm
MPR 2D coronale (3mm)
CPR 10 mm da linea curva
Qualità non inferiore a quella delle
assiale con la TC 16 slices
Incrocio
vasale
Considerato il decorso della linea curva, vengo-
no rappresentate le strutture attraversate da
questa (solo quelle di destra) ed il punto di
reale imbocco dell’uretere in vescica (freccia)
Utero
cisti
CPR 10 mm da linea curva
MIP thin
30 mm
Attivando sulla CPR la proiezione di massima intensità
(MIP) ed aumentando lo spessore si ottiene una
rappresentazione completa delle vie urinarie.
CPR (MPR da linea curva)
MIP a spessore variabile da CPR
20
mm
40
mm
120 mAs , 120 Kv, SC 1,5 mm120 mAs , 120 Kv, SC 1,5 mm
SW 2 mm , feed 30 mm (pitch 1,2)SW 2 mm , feed 30 mm (pitch 1,2)
2 acq : 4,9 mSv in totale2 acq : 4,9 mSv in totale
MPR sagittale
Le frecce indicano la
sequenzialità degli atti :
1. CPR da linea curva
su MPR sag dx.
2. 2 MIP da CPR
adottando spessori
variabili in modo da
includere tutto
l’uretere dx.
MIP THIN da MPR secondo piani arbitrari
(spessore 30 mm)
MPR sagittale
2 acq: 5,9 Msv
Sequenzialità di una ricostruzione : da una MPR sagittale alle
MIP coronali, e da queste ad una MIP sagittale obliqua.
MIP
MIP thin
30 mm
La MIP thin è libera da qualsiasi interfenza da parte delle
strutture ossee, a differenza di quanto può osservarsi a dx
, in una MIP a tutto volume , dove le porzioni indicate dalle
freccia appaiono mascherate dal prevalere della densità
dell’osso.
MIP Thin : slab < di 30 mm
MIP Thick : slab > 30 mm
MIP THICK 40 MIP THICK 40 MMMM
Tecnica della doppia inclinazione dell’asse del volu-
me di interesse : in rosso ed in verde rispettivamente
per lo studio delle vie urinarie superiori ed inferiori.
Ricostruzione MIP secondo piani arbitrari
ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO
MIP ( MIP ( MaximumMaximum IntensityIntensity ProiectionProiection ) )
con con soppressione manuale delle strutture osseesoppressione manuale delle strutture ossee
Chi ha tempo da perdere può utilizzare la soppressione integrale delle strutture ossee mediante un processo
di segmentazione e di selezione delle strutture ida includere o da escludere , ottenendo un’immagine che
può essere ruotata in tutte le direzioni.
MIP ( MIP ( MaximumMaximum IntensityIntensity ProiectionProiection ) )
con con soppressione integrale delle strutture osseesoppressione integrale delle strutture ossee
ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO ARNAS “CIVICO” PALERMO
Il vantaggio sta nella possibilità di dissociare le strutture, ad es. queste calcificazioni.
Oggi per ottenere questo risultato vi sono programmi molto rapidi di rimozione
automatica dell’osso con un seingolo clic, che però presentano il rischio di cancellare
i calcoli aventi la stessa densità dell’osso.
W 304
C 171
W 1000
C 300
W 1500
C 300
W 2000
C 500
LITIASI LITIASI importanza della finestra osseaimportanza della finestra ossea
MIP THIN
Senza la finestra
ossea i calcoli non
si vedono
LITIASI LITIASI importanza della finestra osseaimportanza della finestra ossea
Ematuria senza colica
Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell’osso.
Rotazione delle immagini con visione in OAS, OAD e Posteriore
VRT thick slab spessore 60mm
attivata su MIP
PP AA
FF
LL
Prospettive di vista A = anteriore ; P = posteriore ; F = dal bassp ; L= laterale
Ricostruzioni 3D Volume Rendering
A P
Ricostruzioni 3D Volume Rendering
La visione posteriore (P) consente di valutare la porzione terminale degli ureteri
A P
Ricostruzioni 3D Volume Rendering
Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell’osso
A P
La visione posteriore (P) consente di valutare la porzione terminale degli ureteri.
Idronefrosi Idronefrosi
Stesso caso della fig. precedente con sottrazione integrale automatica dell’osso.
La rotazione delle immagini dimostra la presenza di un calcolo nell’uretere
terminale dx. (freccia).
F
VR trasparent gray scale
Ricostruzioni 3D Volume Rendering
fleboliti
Vengono esaltate le pareti delle
strutture che si sono riempite di mdc.
Con questo algoritmo si mira ad
individuare eventuali calcoli
maschera dal mdc.
MIP THICK : URETERITE POST-LITOTRISIA
Restringimento dell’uretere sottogiuntale dx
Integrazione MIP–MPR-VR
Integrazione di MIP, MPR e VR : URETERITE POST-LITOTRISIA : La MIP mostra il restringimento, la MPR l’ispessimento di parete, il VR il tono di colore che denota la presa di contrasto di natura infiammatoria.
MIP MPR VR
CPR CPR ThickThick
VR
Qui si dimostra il valore aggiunto della UroTC. Con la stes-
sa acquisizione vi è la possibilità di avere immagini suggestive nella loro tridimensionalità ma pur
sempre con i limiti della classica immagine urografica, che vengono superati mediante le MPR.
Cisti parapieliche
VR
Ricostruzioni 3D Ricostruzioni 2D
Necessità di integrazione con le MPR chiarire Necessità di integrazione con le MPR chiarire
l’aspetto dei calici di sinistral’aspetto dei calici di sinistra
MIP
LIMITI DELLA MIP
a) Rene muto
b) Alterata morfologia delle
vie urinarie
Il valore della UroTC sta proprio nella
possibilità di andare al di la della immagine
urografica per svealarci ciò che sta alla
base di questa alterazione morfologica o ciò
che esiste la dove il contrasto non ha dato
segno di se,
Necessità di integrazione con le MPRNecessità di integrazione con le MPR
Ispessimento parietale da recidiva
neoplastica di tumori vescicale con
infiltrazione dell’uretere
MPR
Ant Post OAD
MPR thick
Necessità di Necessità di
integrazione con le integrazione con le
MPRMPR
UROTELIOMIUROTELIOMI
MIP con cancellazione manuale dell’osso
MIP
MIP thin da CPR
UROTELIOMAUROTELIOMA
MPR CORONALE
MPR SAGITTALE
Necessità di integrazione con le MPRNecessità di integrazione con le MPR
Necessità di integrazione con le MPRNecessità di integrazione con le MPR
Operato di neoplasia vescicale; linfoadenopatia in sede otturatoria infiltrante l’uretere dx (freccia bianca);
l’uretere a valle si inietta per reflusso vescico-ureterale (freccia rossa)
Operato di neoplasia vescicale; linfoadenopatia in sede otturatoria infiltrante l’uretere dx (freccia bianca);
l’uretere a valle si inietta per reflusso vescico-ureterale (freccia rossa)
DE = 3,2 mSv x acquisizione
MPR 5 mm
MIP Thin da MPR curva
CISTICISTI Necessità di integrazione Necessità di integrazione
con le MPRcon le MPR
Inviato dal P.S. per sospetta perforazione
URINOMA DA OSTRUZIONE LITIASICAURINOMA DA OSTRUZIONE LITIASICA
calcolo
SMDC
SMDC
Edema perirenale
Coagulo
STUDIO DEI POTENZIALI DONATORI
Displasia fibromuscolare
+aneurisma
Art.renale accessoria
Displasia
fibromuscolare
Dupliricità
pieloureterale
Ectopia
renale
presacrale
Anomaia del giunto pielo-ureterale. Notare che l’uretere sottogiuntale
non è deviato verso, per cui non può trattarsi di vaso anomalo
Vaso anomalo
Vaso anomalo
Notare che qui l’uretere sottogiuntale è sollevato
(per la presenza del vaso anomalo)
URO URO --TC : vantaggi vs. UETC : vantaggi vs. UE
• Minor tempo di esecuzione
• Maggiore accuratezza diagnostica basantesi su :
- Imagin volumetrico 3D delle vie urinarie che ne permette una migliore valutazione morfologica, con possibilità di studio dei vasi
- Imaging tomografico 2D che permette un’analisi accurata sia delle vie urinarie che della altre strutture anatomiche comprese nel campo di scansione
- Caratterizzazione densitometrica di base e dopo mdc delle aree patologiche
- Migliore risoluzione di contrasto che permette la visualizzazione delle vie urinarie anche in presenza di una bassa concentrazione del mdc nelle urine in caso di funzionalità renale ridotta
UROURO--TC : svantaggi vs IVU TC : svantaggi vs IVU
• Costi economici più elevati (tempo macchina, elaborazione)
• Costi biologici maggiori
- dose radiante
NECESSITA’ DI ESAME MODULATO
SECONDO IL QUESITO CLINICO
e le risultanze
di una valutazione ETG preliminare
dell’apparato urinario
INDICAZIONI : possibile impiego della UroINDICAZIONI : possibile impiego della Uro--TCTC
In tutti i casi in cui vi è indicazione all’Urografia
convenzionale:
•• Colica renale con TC smdc negativa o dubbiaColica renale con TC smdc negativa o dubbia
•• EmaturiaEmaturia
•• Stadiazione e followStadiazione e follow--up delle neoplasie up delle neoplasie
urotelialiuroteliali
•• MalformazioniMalformazioni
•• Studio dei potenziali donatori di reneStudio dei potenziali donatori di rene
•• FollowFollow--up del rene trapiantato e degli interventi up del rene trapiantato e degli interventi
sulle vie urinariesulle vie urinarie
UROTC URORM
• Tempi di esecuzione e costi sovrapponibili delle indagini con mdc
• Fette sottili (risoluzione isotropica) Ottimo dettaglio
• Acquisizioni in BH Non artefatti da movimento
• Acquisizione volumetrica Elaborazione MIP
• Utilizzo del mezzo di contrasto Informazioni funzionali
• Necessità d’integrazione con le MPRs per valutare la natura di una di un’alterazione morfologica della via escretrice
• Miglior gradimento da parte del paziente
• Miglior qualità delle immagini 3D in caso vie urinarie non dilatate
• controindicazioni alle radiazioni ed al mdc.
• Multiparametricità con immagini T2 (senza mdc) ad elevato segnale
• Non radiazioni ionizzanti
• non nefrotossità del mdc
• assenza di segnale nella litiasi
• controindicazioni a magnetismo
Tenuto conto di questi aspetti in tuti i casi di uropatia ostruttiva, preventivamente sospettata all’ecografia,
fatta eccezione per la litiasi, dovrebbe utilizzarsi la RM smdc (PielloRM). Mentre la UroRM escretoria
andrebbe utilizzata solo nei casi di controindicazione al mdc iodato ed alle radiazioni.
La TC invece in tutti gli altri casi, fatta eccezione per la controindicazione ad i campi magnetici.
UROTC URORM
INDICAZIONI
• La RM senza mdc o PieloRM (HASTE T2W) in tutti i
casi di uropatia ostruttiva, preventivamente sospettata
all’ecografia, fatta eccezione per la litiasi.
• La RM con mdc o UroRM (FLASHT1W) in tutti i casi di
controindicazione alla UroTC (mdc iodato e radiazioni).
• La TCS senza mdc nella colica renale da sospetta
litiasi.
• La UroTC nella colica in caso di TCS di base negativa o
dubbia, in tutti gli altri casi di sospetta patologia la dove si
presume che le vie urinarie non siano dilatate, ed in caso
di controindicazione ad i campi magnetici.