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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ DEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE COLEGIADO DE MEDICINA ESTAGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO – SAUDE DA MULHER I. UROGINECOLOGIA. Distopias Genitais, Incontinência Urinária e Infecção Urinária. Acd : Adrianna Amaral de Aragão Preceptor: Dr. José Slaibi. - PowerPoint PPT Presentation
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Acd: Adrianna Amaral de Aragão
Preceptor: Dr. José Slaibi
UROGINECOLOGIA
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZDEPARTAMENTO DE CIECIAS DA SAUDE
COLEGIADO DE MEDICINAESTAGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO – SAUDE DA MULHER I
Distopias Genitais, Incontinência Urinária e Infecção Urinária
Ilhéus – Bahia2010
DISTOPIAS GENITAIS
Modificações não-fisiológicas da topografia dos órgãos pélvicos: deslocamento parcial ou total
CONCEITO
Aparelho de Sustentação: assoallho pélvico
Diafragma pélvico: músculos elevadores do ânus e músculos coccígeo
Fáscia pélvica
Diafragma urogenital: músculos transversos do períneo
ANATOMIA
Aparelho de Sustentação: diafragma pélvico
ANATOMIA
Aparelho de Sustentação: fáscia pélvica
ANATOMIA
Aparelho de Sustentação: diafragma urogenital
ANATOMIA
Aparelho de Suspensão: Retinaculum uteri
ANATOMIA
Ligamentos de Fixação
ANATOMIA
Ligamentos de Fixação
ANATOMIA
INVERSÃO UTERINA
RETROVERSÃO UTERINA
PROLAPSO GENITAL
DISTOPIAS GENITAIS
Prolapso do fundo uterino em direção ao colo
Pós-parto e não-puerperal
Aguda: colo abertoSubaguda: colo fechadoCrônica: mais de 4 semanas após o parto
Etiologia: espontânea; malcondução do secundamento; fatores de risco
INVERSÃO UTERINA
INVERSÃO UTERINA
Quadro Clinico:
Dor + hemorragia
Choque hipovolêmicoChoque neurogênico
Crônica: corrimento vaginal e metrorragia
INVERSÃO UTERINA
Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia
Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino
Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e
Spinelli (anterior)
INVERSÃO UTERINA
INVERSÃO UTERINA
Manobra de taxe manual
Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia
Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino
Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e
Spinelli (anterior)
INVERSÃO UTERINA
INVERSÃO UTERINA
Técnica de Huntington
Tratamento:Boa assistência obstétircaControle da volemiaAntibioticoprofilaxia
Manobra de taxe manualManobra de taxe com relaxante uterino
Rreposicionamento cirúrgicovia abdominal: técnica de Huntingtonvia vaginal: cirurgia de Kustner-Piccoli (posterior) e
Spinelli (anterior)
INVERSÃO UTERINA
Desvio do útero para a região sacraEtiologia
Distensão dos ligamentos uterossacros deslocamento anterior do colo
Aderências: endometriose e DIP (fixa)Tumores anterioresAlteração da involução uterina no pós-parto
RETROVERSÃO UTERINA
Quadro Clínico:
Assintomático
LombalgiaDismenorréia dificuldade de contração
uterinaAumento do fluxo menstrual congestãoEncarceramento uterino na gravidez dor e
abortamento
RETROVERSÃO UTERINA
Tratamento: apenas quando sintomático
Lise de aderências
Tração dos ligamentos redondos
Histerectomia
RETROVERSÃO UTERINA
Deslocamento caudal dos órgãos pélvicos
PROLAPSO GENITAL
Classificação: Febrasgo
Primeiro grau: não atinge o intróito vaginal
Segundo grau: exterioriza parcialmento através do intróito
Terceiro grau: exterioriza totalmente através do intróito
PROLAPSO GENITAL
Classificação: ICS
Carúncula himenal = ponto zero, acima (-) e abaixo (+)
Estágio 0: ausência de prolapsoEstágio I: porção mais distal está acima do
ponto -1Estágio II: porção mais distal está entre -1 e +1Estágio III: porção mais distal está entre +1 e
o comprimento vaginal totalEstágio IV: eversão completa do trato genital
inferior
PROLAPSO GENITAL
Fisiopatologia
PROLAPSO GENITAL
Fatores mecânicos
Fatores dinâmicos
Fatores endócrinos
Fisiopatologia
PROLAPSO GENITAL
pressão intra-abdominal
aparelhos de sustentação e de
suspensão
obesidade DPOCtosse
espirro
multiparidade nutriçãodoenças
neurológicas idade
SintomasSensação de abaulamento na vagina, sensação
de peso ou pressão na região genital, dispareunia, disfunção sexual, incontinência urinária de esforço, dificuldade de micção e/ou evacuação, sangramento
Exame físicoInspeção estática e dinâmica
PROLAPSO GENITAL
MANOBRA DE VALSALVA
PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELEDescida da parede vaginal anterior
J. uretrovesical: < 3 cm do hímenHipermotilidade uretral IUEGrandes deslocamentos dificuldade na
micção
PROLAPSO GENITAL
PAREDE ANTERIOR: CISTOCELE E URETROCELE
Lateral (defeito paravaginal): arco tendíneo (80%)Reinserção da fáscia no arco tendíneo da
fáscia pélvica
Central: fáscia pubovesicocervical Colporrafia anterior
PROLAPSO GENITAL
PROLAPSO UTERINOLesão ou adelgaçamento dos ligamentos
cardinais e uterossacrosCistocele, retocele e enteroceleCongestão edema fibrose hipertrofia do
colo
PROLAPSO GENITAL
PROLAPSO UTERINO
Tratamento:Cirurgia de Manchester: estágios I e II,
preservação da capacidade reprodutiva
Histerectomia vaginal com anconragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou lig. Sacorespinhosos
Colpocleise (Cirurgia de Le Fort)
PROLAPSO GENITAL
Métodos não-cirúrgicos
Terapia hormonal
Técnica de Kegel: 20-30 contrações de 3 seg, 2-3x/dia
Biofeedback
Cone vaginal
Eletroestimulacão
PROLAPSO GENITAL
PROLAPSO DE CÚPULA VAGINALPós-histerectomia por prolapso uterino
PROLAPSO GENITAL
PROLAPSO DE CÚPULA VAGINALAncoragem da cúpula
Colpocleise
PROLAPSO GENITAL
ENTEROCELE
Herniação do intestino delgado
Fáscia pélvica peritôneo em contato com parede vaginalApicalAnteriorPosterior
PROLAPSO GENITAL
ENTEROCELE
PROLAPSO GENITAL
ENTEROCELE
Tratamento:
Ressecção do saco herniário
Obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros
Colporrafia posterior
PROLAPSO GENITAL
PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE
Adelgaçamento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação ás margens laterais dos elevadores do ânus
Lesão do corpo do períneo
Dificuldade de evacuação
PROLAPSO GENITAL
PAREDE VAGINAL POSTERIOR: RETOCELE
Tratamento:
Colporrafia posteriorplicatura da fáscia retovaginal na linha média
Perineoplastiasutura os m. Bulboesponjosos e o transverso do
períneo corpo perineal
PROLAPSO GENITAL
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
“Perda involuntária de urina objetivamente demonstrável, que constitui um problema
social ou higiênico para o paciente”
SintomaSinalCondição urodinâmica
CONCEITO
Estudos estrangeiros: prevalência 20-40%50% IUE30-40% mista10-20% urge-incontinência
Brasil: prevalência 37,5% nas mulheres maiores de 30 anos41-50 anos de idade3-5 partos vaginais
EPIDEMIOLOGIA
Bexiga:Função: converter o processo excretório
contínuo dos rins em um processo mais conveniente de eliminação
Detrusor: massa sincicialJunção ureterovesical: camada interna do
trígono da bexiga – ureter
TRATO URINÁRIO INFERIOR
Uretra1. Mucosa uretral2. Plexo vascular3. Musculatura lisa: colo vesical4. Esfíncter externo da uretra
TRATO URINÁRIO INFERIOR
Mecanismo passivo
1
2
3
4
Tecido conjutivo pélvicoM. elevadores do ânus
InervaçãoSimpática: T10-L2Parassimpática: S2-S4 (centro sacral da
micção)Somática: S2-S4 n. Pudendos reforçar o
esfíncter uretral externo
TRATO URINÁRIO INFERIOR
Mecanismo ativo
Inervação
TRATO URINÁRIO INFERIOR
1. Fase de Enchimento
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
1. Fase de Enchimento
Aferentes proprioceptivos dos recptores de tensão da parede vescial raízes dorsais S2-S4 medula centro de controle da micção (ponte) inibir resposta do detrusor
200-300ml: córtex = sensação de enchimento veiscal = primeiro desejo miccional
Inibição cortical
Maior enchimento vesical estímulos das raízes T10-L2 córtex desejo miccional mais intenso inibição cortical + contração voluntária do assoalho pélvico manter o fechamento uretral
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
2. Fase de Esvaziamento
Relaxamento do assoalho e do m. estriado uretral diminuição da pressão uretral
Suprimida a inibição cortical do centro da micção descarga parassimpática contração do detrusor pressão vesical = pressão de abertura inicia o fluxo urinário
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
2. Fase de Esvaziamento
FISIOLOGIA DA MICÇÃO
AnamneseIdade
Incontinência de esforçoFrequênciaUrgênciaUrge-incontinênciaNoctúriaEnurese noturna
Antecedentes patolágicos, cirúrgicos; uso de drogas (anticolinérgicos, diuréticos, alfa-bloqueadores); estado hormonal; paridade
PROPEDÊUTICA
Exame físico
Comprovação clínica da perda urináriaLesões do assoalho pélvico: prolapsos e rotura
perinealTeste do contonete
Calendário miccional
UrinoculturaSumário de Urina tipo I
PROPEDÊUTICA
Estudo Urodinâmico
Perfil Pressórico uretral
Cistometria: avalia o enchimento# Se pressão vesical < 60cmH2O quando ocorre
perda urinária defeito esfincteriano grave incontinência de esforço
Urofluxometria: avaliar o esvaziamento
Eletromiografia: assoalho pélvico
PROPEDÊUTICA
Videourodinâmica: visualizar o colo vesical aberto, quando defeito esfincteriano
Uretocistoscopia: fístulas, hematúria persistente*, infecção de repetição e ausência de resposta dos sintomas com o tratamento anticolinérgico*
*tumor vesical
PROPEDÊUTICA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
BEXIGA HIPERATIVA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO
CLASSIFICAÇÃO
Perda de urina aos esforços
IUE Urodinâmica (confirmação): perda de urina sincrônica ao primeiro acesso de tosse e para quando este termina
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Lesão das estruturas de suporte do colo vesical hipermotilidade da uretra (abertura)
Teoria integral: Predomínio da ação em direção posterior impede
o fechamento da uretra
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Tônus uretral diminuído não compensado por outras estruturas
Distúrbios do tecido conjuntivo (remodelamento)
Fatores de RiscoGestação e partoPredisposição genéticaDeficiência estrogênicaDenervação
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
DiagnósticoEstudo urodinâmico: perda urinária com aumento da
pressão abdominal na ausência de contração do detrusor
TratamentoClínico
Terapia Hormonal na pós-menopausaDroga inibidora da recaptação de serotonina e
noradrenalina: duloxetinaEletroestimulaçãoExercícios perineaisInjeções periuretrais
Cirúrgico: suspensão do colo vesical
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
Síndrome da bexiga hiperativa, síndrome de urgência ou síndrome de urgênicia-frequência: sintomas de urgência, com ou sem urge-incontinência + frequência + noctúria
BEXIGA HIPERATIVA
Hiperatividade do detrusor = observação urodinâmica de contrações involuntárias do detrusor durante a fase de enchimento-neurogênica (hiperreflexia)
Esclerose múltipla, lesões medulares, meningomielocele, hérnia de disco e doença cerebrovascular
-idiopática (instabilidade)
3-43% na população: discordância de conceito
Prevalência aumenta com a idade
BEXIGA HIPERATIVA
Diagnóstico Diferencial
Infecção urináriaCálculos vesicaisTumores de bexiga (idosas com início súbito do
quadro)Compressão vesical por estruturas subjacentes
(mioma, TU ovário)
BEXIGA HIPERATIVA
Tratamento
Clínico: farmacológico e fisioterapêutico
FisioterapiaTreinamento vesical e eletroestimulação
FarmacológicoDrogas anticolinérgicas: oxibutinina (efeito
intrínseco) ou tolterodina (menos efeitos colaterais)
BEXIGA HIPERATIVA
IUE + Hiperatividade do detrusor
Sintomas de urgência na IUE (reflexo de micção pela presença de urina na uretra)
IUM = demonstração urodinâmica da perda sincrônica aos esforços e da presença de contrações não inibidas do detrusor
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
Tratamento
Hiperatividade
Cirúrgico: se persistir perda aos esforços
INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA
Pressão intravesical excede a pressão uretral perda urinária
Distensão vesical sem atividade do detrusor (hipocontratilidade)
Aumento do volume residual
Lesão neurológica Cateterismo
Obstruções cirurgias
RETENÇÃO COM TRANSBORDAMENTO
INFECÇÃO URINÁRIA
Presença de microarganismos patogênicos nos tecidos do trato urinário acompanhada de sintomas
Bacteriúria assintomática
“Síndrome uretral aguda”
CONCEITO
EPIDEMIOLOGIA40% das mulheres adultas têm pelo menos
um episódio
Bacilos gram-negativos: E. coli (80%)Proteus, Klebsiella, EnterobacterLitíase: Proteus e Klebsiella
Cocos gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus (10-15% em mulheres jovens)
Recorrentes e hospitalares: Serratia e Pseudomonas
Enterococos: cistite
ETIOLOGIA
Via ascendente e via hematogênica
PATOGENIA
Fatores de virulência bacterianaSubgrupos O, K e HAderências ás células uroepiteliais: E. coli e
Proteus: fímbrias P
Fatores ProtetoresFluxo urinárioPropriedade antibacterianas: uréia e osmolaridadePMNAnticorpos?Receptores específicos na célula uroepitelial IL-6
e IL-8 PMN apoptose e descamação
PATOGENIA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
GESTANTES
2-8% das gestantes: bacteriúria assintomática
20-30% desenvolvem pielonefrite
Diminuição do tônus ureteral, peristalse ureteral reduzida e incompetência das valvas vesicoureterais
PATOGENIA
Sumário de Urina tipo I: aspecto da urina: truvo, avermelhado; piúria, hematúria e bacteriúria
UroculturaJato médio: Com sintomas: 100 UFC/ml Sem sintomas: 100.000 UFC/mlCateterismo vesical: 100 UFC/mlPunção suprapúbica: qualquer número
Antibiograma
Hemocultura
Exames de imagem
DIAGNÓSTICO
CISTITE
TRATAMENTO
DOSE ÚNICA TRÊS DIAS
SMX-TMP 1600/320mg Nitrofurantoína 100mg 6/6h
Trimetoprim 400mg SMX-TMP 800/160mg 12/12h
Nitrofurantoína 200mg TMP 100mg 12/12h
Fosfomicina trometamol 3g Cefalexina 500mg 6/6h
Ciprofloxacina 500mg Norfloxacin 400mg 12/12h
Ciprofloxacina 250-500mg 12/12h
Amoxicilina + ac. Clavulânico 500mg 8/8Levofloxacina 250mg
Lomefloxacina 400mg
PIELONEFRITE
TRATAMENTO
NÃO-COMPLICADA (7-14 dias) COMPLICADA (10-21 dias)
Fluoroquinolona Imipenem
Aminoglicosídeo Penicilina ou cefalosporina + aminoglicosídeo
Cefalosporina de terceira geração Ceftriaxona
Ciprofloxacino por 14 dias (primeira dose IV)
Dose única de ceftraxona 1g EVSMX-TMP por 14 dias
GESTANTES
TRATAMENTO
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
7 dias
CISTITE
7 dias
PIELONEFRITE
10 dias
QUIMIOPROFILAXIA
Terceiro trimestre
Cefalexina 500mg 6/6h
Cefalexina 500mg 6/6h
Cefuroxima 750mg 8/8h
Nitrofurantoína 100mg
Ampicilina 500mg 6/6h
Clindamicina 600mg 8/8h
Cefalotina 1g 6/6h Clotrimazol – Trimetoprim 400mg
Ácido Pipemídico 400mg 12/12h
Cefuroxima 250mg 8/8h
Ceftriaxone 1g/dia Norfloxacina 400mg
Nitrofurantoína 100mg 12/12h
Ácido Pipemídico 400mg 12/12h
Norfloxacina 400mg 12/12h VO
Norfloxacin 400mg*12/12h
ITU >= 3x/ano
Medidas comportamentais
SMX-TMP 800/40mg 1x/dia ou 3x/semanaNitrofurantoína 150mg 1x/diaCiprofloxacina 250mg 1x/dia
QUIMIOPROFILAXIA
Muito Obrigada!