1

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Saluran Kemih

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan darah

sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat

yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam

air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).

Saluran kemih terbagi 3 :

upper tract yang terdiri dari ginjal dan ureter

middle tract yaitu vesica urinaria

lower tract yang terdiri dari vas deferens, seminal vesicle, prostat dan uretra.

2

GINJAL

Ginjal merupakan organ retroperitoneal sejajar kedua sisi vertebra thorakalis ke 12

sampai vertebra lumbalis ke 3. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya

lobus hepatis dexter yang besar. Dalam keadaan normal ginjal merupakan organ yang berbentuk

seperti kacang merah. Berat ginjal dewasa kurang lebih seberat 150 mg. Lapisan jaringan yang

penunjang yang melapisi bagian luar dari ginjal adalah kapsul ginjal, kapsul adipose, dan fascia

renal. Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla, dan pelvis renal. Bagian paling

superfisial adalah korteks adrenal yang tampak bergranula. Disebelah dalamnya terdapat bagian

lebih gelap yaitu medulla renal, yang berbentuk seperti kerucut disebut pyramid renal, dengan

dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papilla renal. Di antara pyramid

terdapat jaringan korteks disebut kolum renal.

3

Fungsi ginjal adalah

memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun,

mempertahankan suasana keseimbangan cairan,

mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan

mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan

amoniak.

Vaskularisasi Ginjal

Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri

renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan, arteri renalis bercabang menjadi arteri

interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal

bercabang menjadi arteriola aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang

meninggalkan gromerulus disebut arteriola efferen gromelurus yang kemudian menjadi vena

renalis masuk ke vena cava inferior.

4

Persarafan Ginjal

Ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi

untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan

pembuluh darah yang masuk ke ginjal

Proses Pembentukan Urin

1. Proses Filtrasi ,di glomerulus

Terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein.

Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air,

sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di

saring disebut filtratsi gromerulus.

2. Proses Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium,

klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator

reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali

penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara

aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresi

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis

selanjutnya diteruskan ke luar.

5

URETER

Terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari hilum ginjal hingga ke

vesika urinaria . Panjangnya 20-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak

pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.

6

VESICA URINARIA

Vesica urinaria merupakan organ otot berongga yang berfungsi sebagai tempat

penyimpanan urin. Kandung kemih orang dewasa biasanya memiliki kapasitas 400-500 ml.

Sphincter internal atau leher kandung kemih dibentuk oleh penebalan serat otot detrusor dan

memotong bagian otot polos distal uretra. Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga

panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.

URETRA

Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesica urinaria yang berfungsi

menyalurkan air kemih ke luar.

Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari:

1. Urethra pars Prostatica

7

2. Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa)

3. Urethra pars spongiosa.

Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm. Sphincter urethra terletak di sebelah atas

vagina (antara clitoris dan vagina).

EMBRIOLOGI

Pronephros

Merupakan tahapan perkembangan ginjal paling awal pada manusia. Terdiri dari 6-10 pasang

tubulus. Terbuka menjadi sepasang saluran primer lalu meluas ke caudal lalu berakhir dan

terbuka ke kloaka. Proses ini akan menghilang pada usia embrio 4 minggu.

Mesonephros

Tubulus mesonefros berkembang dari kaudal intermediet mesodermis sebelum degenerasi

pronepros. Pada tahap ini dibentuk kapsula bowman dan kapiler yang disebut gromerulus.

Tubulus mesonefric memperpanjang sambungannya dengan saluran ginjal yang ada didekatnya

untuk bergabung di kloaka. Mesonefros yang terbentuk awal minggu ke empat mencapai ukuran

maksimul pada bulan kedua.

Metanephros

Merupakan tahap akhir dari pembentukan sistem nefron. Berasal dari mesoderm dan mesonefrik.

Berkembang mulai dari embrio 5 – 6 mm kemudian tumbuh saluran mesonefrik untuk bergabung

dengan kloaka. Pada tahap ini ginjal akan semakin berkembang, jumlah tubulus semakin

meningkat. Gromerulus mencapai puncak pertumbuhannya saat embrio berumur 36 minggu.

8

B. Urolithiasis (Batu Saluran Kemih)

Definisi Urolithiasis (Batu Saluran Kemih)

Batu saluran kemih adalah penyakit dimana didaptkan masa keras seperti batu yang

terbentuk di sepanjang saluran kemih baik saluran kemih atas (ginjal dan ureter) dan saluran

kemih bawah (vessica urinaria dan uretra) yang dapat menyebabkan nyeri, perdarahan,

penyumbatan aliran kemih, dan infeksi.

Etiologi

Faktor Intrinsik

Usia

Jenis Kelamin

Herediter

Faktor Ekstrinsik

Pekerjaan

Cuaca dan Temperatur

Diet

Asupan air

9

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kejadian Batu Saluran Kemih

Pekerjaan : Pekerjaan dapat berdampak pada timbulnya batu kemih. Individu yang

terkena suhu tinggi dapat meningkatkan konsentrasi zat terlarut yag lebih tinggi karena

dehidrasi, yang mungkin berdampak pada insiden terjadinya batu.

Riwayat keluarga (keturunan) : Riwayat penyakit kelurga batu saluran kemih. Riwayat

keluarga menderita batu saluran kemih memiliki insiden yang tinggi dan bisa

menimbulkan kekambuhan. Pada pasien dengan batu kalsium oxalat lebih tinggi

insidennnya, hal tersebut mungkin berhubungan dengan faktor lingkungan dan diet.

Iklim : Seseorang yang tinggal di iklim panas dan menyebabkan dehidrasi,

meningkatkan insiden batu saluran kemih.

Kristaluri : Kristaluri merupakan faktor risiko terjadinya batu saluran kemih.

Berhubungan dengan kalsium batu oxalat, frekuensi ekskresi cristal oxalat yang lebih dari

normal (>12 µm).

Sosio-ekonomi : Batu ginjal menonjol pada negara industri. Imigran dari negara industri

rendah ke negara industri tinggi memiliki angka kejadian batu ginjal.

Diet : Diet tinggi lemak jenuh, protein hewan , karbohidrat yang tidak diolah. Tinggi

asupan sodium meningkatkan sodium, calcium dan pH dalam urin. Fakta menujukan

bahwa diet rendah protein dan lemak menurunkan risiko terkena batu.

Pengobatan : obat antihipertensi triamtirene ditemukan komponen sejenis Dyazid yang

meningkatkan frekuensi batu saluran kemih. Pengunaan lama antasid yang mengandung

silica bisa menyebabkan batu silicate. Carbonic anhidrase inhibitors mungkin

berhubungan dengan penyakit batu saluran kemih.

10

Beberapa teori pembentukan batu adalah :

Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus).

Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated)

akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu.

Supersaturated ini di pengaruhi oleh pH, kekuatan ion, konsentrasi cairan

Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin

dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat-zat

penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat,

mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu

berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam saluran kemih.

Komposisi Batu

Batu kalsium

Batu ini paling banyak ditemui, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran

kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau

campuran dari kedua unsur itu. Penyebab tingginya kalsium dalam urin antara lain

peningkatan kalsium oleh usus, gangguan kemampuan penyerapan kalsium oleh

ginjal dan peningkatan penyerapan kalsium tulang.

Hiperkalsiuri :. Peningkatan kalsium lebih dari 250 - 300mg/ hari. Kadar

kalsium pada urin normal 150 – 200mg per hari

Penyebab hiperkalsiuri :

o Hiperkalsiuri absorbtif : peningkatan absorbsi kalsium melalui usus

o Hiperkalsiuri resorptif : peningkatan resorpsi kalsium, banyak terjadi

pada hiperparatiroidisme. Hormon paratiroid membuat kenaikan

fosfor urin dan penurunan fosfor plasma.

11

o Hiperkalsiuri renal : terjadi dikarenakan adanya defek pada tubulus

ginjal.

Hiperurikosuri : peningkatan asam urat pada urin (perempuan >600mg/24

jam dan laki laki >750mg/24 jam) asam urat yang tinggi bertindak sebagai

inti batu. Tingginya asam urat dikarenakan intake tinggi purin atau produksi

asam urat endogen yang meningkat.

Hiperoksaluri : peningkatan oksalat urin lebih dari 40 mg/ 24 jam. Terjadi

pada pasien yang mengalami gangguan usus

Hipositraturi : Kadar sitrat < 340 mg/24 jam. Dalam urin sitrat bereaksi

dengan kalsium,sehingga menghalangi ikatan kalsium oksalat maupun fosfat.

Batu Struvit

Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini

disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah

kuman (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphilococci dan

Mycoplasma) golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan

enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea

menjadi amoniak. Suasana ini yang memudahkan garam-garam magnesium,

amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP).

Resiko wanita lebih banyak daripada laki-laki.

Batu Asam Urat

Batu asam urat merupakan 5% dari seluruh batu saluran kemih dan ditemukan pada

laki-laki. Batu ini banyak diderita oleh pasien-pasien penderita gout, penyakit

mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker yang menggunakan

obat cytotoxic memiliki insiden pembentukan asam urat. Pasien yang mengalami

batu asam urat tidak mengalami hiperurisemia. pH urin sekitar < 5,5. Sangat berbeda

dengan pasien batu kalsium hiperurikosuria yang memiliki pH >5,5.

12

Batu Lainnya

Batu jenis sistin, xanthin, indinavir dan silikat. Batu ini jarang ditemukan pada

pasien batu saluran kemih. Penyakit batu jenis ini adalah suatu penyakit yang

diturunkan.

Jenis batu menurut hasil radiologi :

Tanda dan Gejala

Batu saluran kemih traktus urinarius atas biasanya menimbulkan nyeri. Karakter nyeri

bergantung dari lokasi.

Nyeri kolik dan non kolik. Kolik disebabkan oleh peregangan ureter sedangan non kolik

disebabkan distensi kapsul ginjal.

Hematuria, Urinalisis lengkap membatu mengkonfirmasi diagnosis dari batu saluran

kemih dengan nilai hematuria dan kristaluria dan hasil pH urin. Pasien sering mengaku

gross hematuri kadang-kadang urin berwarna seperti teh (darah tua). Kebanyakan pasien

microhematuria minimal.

Infeksi, Batu magnesium amonium fosfat (struvite) identik dengan batu infeksi.

Umumnya terkait dengan Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, dan Staphylococcus.

13

Jarang berhubungan dengan infeksi E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua batu

yang terkait dengan infeksi . batu kalsium fosfat dengan pH urine < 6,6 sering disebut

batu brushite. Sedangkan pH > 6,6 jarang. Infeksi mungkin mempunyai factor kontribusi

persepsi nyeri

Demam, Asosiasi batu saluran kemih merupakan keadaan darurat yang relative. Tanda

klinis sepsis diantaranya demam, takikardia, hipotensi dan vasodilatasi kutaneous.

Mual dan muntah, obstruksi saluran kemih atas mempunyai frekunsi yang berhubungan

dengan muntah dan mual.

Batu Ginjal dan Ureter

Calyx ginjal, batu atau benda lain di calyx atau calicel diventrikula bisa menyebabkan

obstruksi dan kolik ginjal. Nyeri yang dirasakan dalam, nyeri dirasakan tumpul dibagian

panggul yang intensitanya dari berat hingga sedang.

Pelvis ginjal, batu di pelvis ginjal diameter > 1 cm biasanya menjadi sumbatan pada

ureteropelvicjunction, umumnya nyeri dirasakan berat di costovertebral angle, lateral otot

sacrospinalis tepat di bawah tulang rusuk ke 12.

14

Ureter bagian atas dan tengah, nyeri dirasakan hebat, tajam pada costovetebral angle atau

nyeri pinggang. Nyeri yang dirasakan lebih berat dan intermiten jika batu turun ke bawah

dan menyebabkan obstruksi intermiten.

Distal ureter, Batu dibawah ureter menimbulkan rasa sakit yang menjalar ke pangkal

paha atau testis pada laki-laki dan pada labia mayora pada perempuan. Nyeri alih ini

diperantarai oleh cabang saraf illioinguinal dari nervus genitofemoral.

Batu Vesika urinaria

Batu vesika urinaria biasanya menimbulkan gejala gangguan disfungsi saat berkemih.

Gangguan berkemih biasanya disebabkan oleh strictur uretra, BPH, contractur leher Vesica

Urinaria, kaku atau lemahnya neurogenic vesica urinaria. Kebanyakan batu vesika urinaria

terjadi pada laki-laki. Batu yang terdapat pada vesika urinaria biasanya asam urat, kalsium

oksalat. Pasien menunjukan gejala iritasi berkemih intermiten urinary stream, infeksi saluran

kemih, hematuria, dan nyeri pelvic. Pada pemeriksaan ultrasound batu vesika urinaria

menunjukkan karekteristik bayangan.

15

Batu prostat

Pada umumnya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd terdorong ke

dalam saluran prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya

batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase

kemih.

Batu uretra

Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang

oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar.

Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa dan

di fossa navikulare. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan di tempat lainnya. Gejala yang

ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri.

16

Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis

Pada pasien dengan batu saluran kemih hasil urinalisis bisa didapatkan hematuri mikroskopik

atau gross hematuri.

Radiologi

o Computed Tomograpgy (CT Scan)

CT Scan Noncontras spiral sekarang menjadi pilihan pada pasien kolik ginjal akut.

Gambaran menunjukkan struktur peritoneal dan retroperitoneal dan dapat membantu

ketika diagnosis belum dipastikan.

o Intravenous pyelography (IVP)

Intravenous pyelography dapat memberikan gambaran nephrolitiasis dan anatomi bagian

atas. Pemeriksaan menggunakan kontras seperti iodium.

o Tomography

Berguna untuk mengidentifikasi kalkuli dalam ginjal ketika dengan posisi obliq tidak

membantu. Ginjal terlihat pada bidang koronal pada jarak tertentu dari tabel X Ray.

o KUB (Kidney, Ureter, Bladder) film atau BNO ( Blass Nier Overzicht)

Foto polos KUB merupakan pemeriksaan rutin radiograf pertama yang dilakukan. Foto

polos ini akan memperlihatkan densitas yang belum bisa dipastikan itu batu atau bukan.

Akan lebih baik ditambah dengan posisi lainnya seperti posterior oblique kanan, posterior

oblique kiri, atau posisi lateral. Jika didapatkan hasil radiodense kalkuli di sekitar ginjal

atau sepanjang ureter dengan gejala yang khas seperti nyeri kolik dan hematuri, dapat di

diagnosis batu saluran kemih bagian atas

o Retrograde pyelography

17

Kadang-kadang diperlukan untuk menggambarkan anatomi dan menentukan lokasi batu.

Melihat lokasi saluran kemih bagian atas dan lokasi kecil atau batu saluran kemih yang

radiolusen.

o MRI (Magnetic resonance imaging)

MRI tidak dianjurkan karena sangat buruk untuk mengidentifikasi batu saluran kemih

o Nuclear Scintigraphy

Marker bifosfat dapat mengidentifikasi bahkan batu kecil yang sulit dilihat dengan KUB

konvensional

Tatalaksana

Priroritas utama tatalaksana, untuk nyeri kolik renal atau ureter adalah pemberian anti

nyeri. Voltarol (OAINS) salah satu anti nyeri yang efektif. Pemberian asupan cairan yang tinggi

masih dipertanyakan efektifitasnya. Batu yang letaknya di ureter memiliki keberhasilan lebih

tinggi untuk dikeluarkan, karena 80% batu di ureter dapat lewat, biasanya pada 48 jam pertama.

Indikasi intervensi :

1. kegagalan manajemen konservatif

2. obstruksi

3. infeksi

Ukuran dan lokasi batu merupakan prediktor hasil dari manajemen konservatif. Batu yang

berukuran kurang dari 4 mm diameternya, biasanya hampir semua bisa melewati ureter. Jika

ukuran batu 4 – 6 mm diameternya, dapat lolos jika lokasi nya di ureter bagian bawah. Batu yang

berdiameter diatas 6mm, biasanya tidak bisa lewat. Selain itu,, batu pada ginjal yang

menyebabkan rasa nyeri atau sumbatan pada pelvic ureteral junction (PUJ) juga memerlukan

intervensi.

18

Intervensi

Observasi Konservatif , banyaknya batu uretra tidak perlu dilakukan intervensi. Dapat

bergerak secara spontan bergantung dari ukuran, bentuk, lokasi dan hal yang

berhubungan dengan adema uretra. Batu uretra ukuran 4-5mm sekitar 40 %- 50% berhail

karena pergerakan secara spontan.

Dissolution Agent, efektifitas dari dissolution agent tergantung pada permukaan batu,

jenis batu, dan jenis pemberian.

o Alkalinizing agent secara oral (sodium atau potassium bikarbonat dan

potassium sitrat)

o Alkalinisasi intrarenal

o Asidifikasi untuk batu struvite.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) , Alat ini dapat memecah batu ginjal,

batu ureter proksimal dan distal atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan

tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil

sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

Percutaneous Nephro Litholapax, Yaitu mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal

dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu

19

kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. Batu yang dikelluarkan cenderung

lebih besar dan resisten terhadap ESWL.

Open stone surgery , pembedahan terbuka merupakan cara klasik. Sebelum ada lithotripsi

pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan metodel terapi utama. Utuk saat ini

bedah dilakukan pada 1-2 % pasien. Intervensi bedah dilakukan jika batu tersebut tidak

berespon terhadap penaganan lain.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Emil A. Tanagho, MD , Jack W. McAninch, MD. 2003. Smith’s General Urology. 16th

Edition.,chapter 17.

2. Schwart’z : 2007Principles of Surgery 8th ed. New York. McGraw-Hill Companies

3. George W. Drach, MD. 1992. Urinary Lithiasis in Patrick C. Walsh MD. Campbell’s

Urology 6th edition : WB Saunders page 2085 -2147

4. Cushieri, Alfred. 2003. Clinical Surgery. 2nd edition. Blackwell Science Ltd.

5. Turk C. 2013. Guidline on urolithiasis. European association of urology.

6. Rizzo C. Donald. 2000. Delmar’s Fundamentals of Anatomy and physiology. Delmar

thomson learning.