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St. Gallen, 05.06.2014. Urologische Eingriffe beim Hochbetagten: Präoperative Abklärung und Optimierung. Miodrag Filipovic [email protected]. Anästhesiologie & Intensivmedizin. Fallbeispiel A. 89 -jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ - PowerPoint PPT Presentation
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Miodrag Filipovic [email protected]
Anästhesiologie & Intensivmedizin
Urologische Eingriffebeim Hochbetagten:
Präoperative Abklärungund Optimierung
St. Gallen, 05.06.2014
Fallbeispiel A
• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage
• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%
• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)– BNP 3500 ng/ml
• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “
Fallbeispiel A
Fallbeispiel A
Albert Anker, 1893
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungenOptimierungs-
möglichkeit BenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
HeilungLebensverlängerungSymptommilderung
Verbesserte Mobilität
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
BenefitDring-lichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
Optimierungs-möglichkeit
Vorzeitiger TodDelir
Kognitive DysfunktionVerlust an FunktionPflegebedürftigkeit
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
BenefitDring-lichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
Optimierungs-möglichkeit
KardialPulmonal
InfektEndokrinologisch Thromboembolie
Hämatologisch
Dringlichkeit
OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
OperativeMachbarkeit
Optimierungs-möglichkeit
Benefit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
0
10
20
30
40
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0
Weibliches Geschlecht (14.4%)
Hypertonie (25.2%)
Diabetes mellitus (4.0%)
COPD (7.6%)
Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%)
Herzinsuffizienz (3.8%)
Chronische Niereninsuffizienz (3.6%)
1.0Odds Ratio (OR)
Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen
11388 elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA)
Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 226-31
Albert Anker
Albert Anker
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungenOptimierungs-
möglichkeit BenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
Präoperative Abklärungen - umfassend
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003
Präoperative Abklärungen - umfassend
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003
Präoperative Abklärungen - umfassend
http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung Indikation
EKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffeHöheres Alter
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung Indikation
EKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffeHöheres Alter
Thorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“Indikation
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung Indikation
EKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffeHöheres Alter
Thorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“Indikation
Labor
Gerinnungsparameter 1. Anamnese!Renale Retentionsparameter Bei entsprechender KlinikLeberparameter Bei entsprechender KlinkHämoglobin Vor jeder grösseren
OP
Präoperative Abklärungen – Anämie
Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407
Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten• Anämie: 69‘229 (30.4%)
Präoperative Abklärungen – Anämie
Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407
Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten• Anämie: 69‘229 (30.4%): Mortalität 4.6% vs. 0.8%
Präoperative Abklärungen - zusammenfassend
Untersuchung Indikation
EKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffeHöheres Alter
Thorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“Indikation
Labor
Gerinnungsparameter 1. Anamnese!Renale Retentionsparameter Bei entsprechender KlinikLeberparameter Bei entsprechender KlinikHämoglobin Vor jeder grösseren
OP
Anamnese: Körperlic
he Leistungsfähigkeit
ACC/AHA Guidelines;Circulation 2007;116:1971-96
Modifiziert:
Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD.
Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938
Ziel der präoperativen Evaluation
Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzterkardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser
prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität
ACC/AHA Guidelines;Circulation 2007;116:1971-96
Modifiziert:
Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD.
Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938
van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96
Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung
30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation
Herzinsuffizienz(nicht-KHK)
Herzinsuffizienz(KHK)
Pro
zent
van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96
Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung
30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation
Herzinsuffizienz(nicht-KHK)
Herzinsuffizienz(KHK)
KHK ohneHerzinsuffizienz
Vorhoff-flimmern
Pro
zent
McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847
Herzinsuffizienz:Abklärung
McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847
Herzinsuffizienz:Abklärung
EKGThorax-Rx
BNP
Echo
Klinik & Symptome
McKie PM, Burnett JC. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1029-36Wilkins MR, et al. Lancet 1997; 349: 1307-10
Natriuretische Peptide: BNP
proBNP
NT-proBNP
BNP
BNP: Präoperative Wertigkeit
Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33
Gepoolte Odds ratio
(Mortalität < 6 Monte postop):
4.97 (3.06-8.07)
Positiver prädiktiver Wert
0.24 (0.14-0.38)
Negativer prädiktiver Wert:
0.94 (0.88-0.97)
BNP: Präoperative Wertigkeit
Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33
Gepoolte Odds ratio
(Mortalität < 6 Monte postop):
4.97 (3.06-8.07)
Positiver prädiktiver Wert
0.24 (0.14-0.38)
Negativer prädiktiver Wert:
0.94 (0.88-0.97)
Neuauflage ab 19.06.2014 verfügbar:Sekretariat Kardiologie: Frau Claudia Hofmann
Albert Anker
Perfekt
Tot
Leb
en
squ
alitä
tM
orb
iditä
t
Albert Anker
Perfekt
Tot
Leb
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squ
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tM
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t
Zeit
Perfekt
Tot
Leb
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squ
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t
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Gebrechlichkeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Gebrechlichkeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty
Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56
Gebrechlichkeit
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungen
Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
Frailty
OperativeMachbarkeit OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungenOptimierungs-möglichkeit
BenefitDringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
Frailty
Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Tot
Leb
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Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Tot
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Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Tot
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Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Tot
„Best Outcome“
Leb
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Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Tot
Leb
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Zeit
Lebensqualität, Krankheit und Tod
Perfekt
Tot
„Best Outcome“
Leb
en
squ
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Frailty
Clegg A, et al. Lancet 2013;381:752-62
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Filipovic M, persönliches Vorgehen
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“
Filipovic M, persönliches Vorgehen
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Patientenwille
Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“
Therapieentscheidung
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Patientenwille
Entscheidungsablauf – JAMA
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Entscheidungsablauf – Optimierung
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“
Therapieentscheidung
ReevaluationVerlauf / Komplikationen
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Patientenwille
Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf
„Best Outcome“
Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“
Patientenwille
Therapieentscheidung
ReevaluationVerlauf / Komplikationen
Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen
Outcome (TURP)
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
30-
Tage
-Mor
talit
ät (
%)
TURPn=38674
Alter > 80 J.Alter < 80 J.
Komplikationen – outcome
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
30-
Tage
-Mor
talit
ät (
%)
Keine Komplikationn=463‘974
Alter > 80 J.Alter < 80 J.
Komplikationen – outcome
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Hä
ufig
keit
(%)
≥ 1Komplikation
Alter > 80 J.Alter < 80 J.
Komplikationen – outcome
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
30-
Tage
-Mor
talit
ät (
%)
Alter > 80 J.Alter < 80 J.
≥ 1Komplikationn=130‘937
Keine Komplikationn=463‘974
Komplikationen – outcome
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Reintubation
Hä
ufig
keit
(%)
Myokard-infarkt
CVI Sepsis Nieren-versagen
Komplikationen – outcome
Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.
Reintubation Myokard-infarkt
CVI Sepsis Nieren-versagen
30-
Tage
-Mor
talit
ät (
%)
Nephrektomie – Komplikationen
Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.
Hä
ufig
keit
(%)
Altersgruppe
Nephrektomie – Komplikationen
Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.
Hä
ufig
keit
(%)
Altersgruppe
Lokale Komplikationen
Kardiale Komplikationen
Fallbeispiel A
• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage
• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%
• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)– BNP 3500 ng/ml
• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “
Benefit
OperativeMachbarkeit
OP-Risiko
SchwereBegleiter-
krankungenOptimierungs-
möglichkeit
Dringlichkeit
Operieren!Optimieren!
Alternativen?
Entscheidungsablauf – WER?
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Entscheidungsablauf – Risiko-Benefit I
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Entscheidungsablauf – Assessment
Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.
Chirurgie
OUTCOME
RISIKOAnästhesie
Begleiter-krankungen
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
Chirurgie
OUTCOME
RISIKOAnästhesie
Begleiter-krankungen
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
- Lokalbefund/Krankheitsstadium- Wahl des chirurgischen
Vorgehens- Durchführung des Eingriffs
Chirurgie
OUTCOME
RISIKOAnästhesie
Begleiter-krankungen
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
- Präoperative Vorbereitung und Anästhesieplan- Durchführung der Anästhesie- Perioperative Behandlung
Chirurgie
OUTCOME
RISIKOAnästhesie
Begleiter-krankungen
Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41
Elemente des perioperativen Risikos
- Koronare Herzkrankheit- Herzinsuffizienz- Hypertonie- Diabetes mellitus- Niereninsuffizienz- Lungenkrankheiten- Übergewicht- Alter, Geschlecht
