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“ Urticaria y Anafilaxia ”
Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.
UrticariaUrticaria
Hechos en UrticariaHechos en Urticaria
Debe considerarse como un
síndrome y no como una enfermedad
La célula participante principal es la
célula cebada (inclusive en
mecanismos “no inmunológicos”)
UrticariaUrticaria
Urticaria :
– Edema superficial de la dermis
Angioedema :
– Edema profundo de la Dermis
– Labios, lengua, párpados, palmas,
plantas, genitales
Urticaria y AngioedemaUrticaria y Angioedema
Angioedema : Piel más delgadaAngioedema : Piel más delgada
Urticaria : Urticaria : Piel más gruesaPiel más gruesa
UrticariaUrticaria
Degranuladores de Células Cebadas :
– Inmunológicos :
Alergeno
Anti IgE
Anti Fc RI
– Activación Directa
Diferentes Diferentes
formas para formas para
activar a la activar a la
célula cebada célula cebada
Integrated signalling pathways for mast-cell activationAlasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
Integrated signalling pathways for mast-cell activation
Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk
Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)
UrticariaUrticaria
Activación Directa :
– Compuestos endógenos :
Anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a)
Factor liberador de histamina
Hormonas (estrógenos)
Neuropéptidos (Subst. P, VIP)
Leucotrienos (LTC4)
Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr
Respiratory Research 2005, 6:19
IgG
IgE
Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr
Respiratory Research 2005, 6:19
Tryptase
IgE
Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr
Respiratory Research 2005, 6:19
Airway smooth muscle
Substancia P
Susan Leeman
UrticariaUrticaria
Activación Directa :
– Compuestos exógenos :
Medicamentos (AINEs, opiáceos, Vit
B)
Medios de contraste
Venenos (Abeja, mosquito, etc...)
Alimentos (Fresas, chocolate, alcohol)
Ionóforos de Ca++ (Comp. 40/80)
UrticariaUrticaria
Activación Directa :
– Agentes Físicos :
Calor
Frío
Presión
Vibración
Luz
ClasificaciónClasificación
Aguda
Crónica
Colinérgica
Física :
Dermografismo Presión Solar
Vibratoria Calor Frío
Aquagénica Ejercicio Contacto
Urticaria AgudaUrticaria Aguda
< 6 semanas de duración
10 – 20 % población mundial
Agentes desencadenantes :
Alimentos (Leche, mariscos, fresas)
Medicamentos (AINEs, antibióticos)
Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)
Urticaria AgudaUrticaria Aguda
Diarrea + FurazolidonaDiarrea + Furazolidona
Faringitis + CefaclorFaringitis + Cefaclor
Urticaria Aguda Urticaria Aguda
Faringoamigdalitis por Estreptococo Faringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina 7° día de Tx con Amoxicilina
AnafilaxiaAnafilaxia
Signos y síntomas cutáneos
Signos y síntomas respiratorios
Signos y síntomas cardiovasculares
Signos y síntomas gastrointestinales
Reacción AnafilácticaReacción Anafiláctica
Presentación súbita
Gran intensidad
Síntomas provocados por MQ liberados
por células cebadas y basófilos
Reacción anafilactoide = degranulación no
mediada por IgE
EtiologíaEtiología Medicamentos
Alimentos
Vacunas
Látex
Insectos
Ejercicio
Idiopática
MedicamentosMedicamentos
Antibióticos
Insulina
Anestésicos
Progesterona
AINEsAnafilactoide
Anafilaxia
vs
AlimentosAlimentos
Leche
Huevo
Cacahuate
Mariscos
S. alergia oral (frutas, pólenes)
VacunasVacunas Virus cultivados en embrión de pollo
– Sarampión, Influenza
Gelatina, Conservadores (Timerosal)
Extractos alergénicos
– Fase de incremento
– Cambios de lote o proveedor
– Aplicación en síntomas
LátexLátex Hevea brasiliensis
Chupones, globos, ligas, ¿llantas?
Exposición a múltiples cirugías
– Mielomeningocele
Uso frecuente de guantes
– Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB
InsectosInsectos
Veneno de Himenópteros
– Abejas
– Avispas
Hormigas de “Fuego”
Alergia a veneno de abejasAlergia a veneno de abejas
Abeja fallece al picar
Hormiga de Hormiga de FuegoFuego
EjercicioEjercicio
Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias
Angioedema, hipotensión, choque
Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes
Mediadas o no x IgE
Mayor riesgo: atopia personal o familiar
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Alergia a alimentos
Asma
Uso de beta bloqueadores
Antecedente de reacciones previas
Sensibilidad a medicamentos
Atopia familiar o personal
Reacciones AnafilactoidesReacciones Anafilactoides
No mediadas por IgE
No útiles las pruebas cutáneas
Pueden ocurrir en primera exposición
Cuadro clínico idéntico a anafilaxia
Requiere mayor dosis desencadenante
Desencadenantes de R. anafilactoidesDesencadenantes de R. anafilactoides
Medicamentos
– Inhibidores de la ECA, narcóticos,
anestésicos, AINEs
Transfusión de productos sanguíneos
– Gammaglobulina IV
Material para pruebas diagnósticas
– Medios de contraste radiológico
Signos y Síntomas inicialesSignos y Síntomas iniciales
Sensación de malestar
Calor generalizado
Hormigueo o prurito
Disfonía
Estridor
Sibilancias, disnea
Disfagia o sensación cuerpo extraño
Datos de AlarmaDatos de Alarma
Estridor, edema laringeo
Disnea, sibilancias
Hipotensión, síncope
Crisis convulsivas
Arritmias cardiacas, choque
EvoluciónEvolución Reacción monofásica habitual
– Cuadro inicia seg. a min. después
Reacción bifásica
– Cuadro aparece inmediato pero desaparece y
reaparece varias horas después
Reacción prolongada
– Cuadro refractario a pesar del tratamiento
Examen FísicoExamen Físico Enrojecimiento
Ronchas
Exantema eritematoso difuso
Edema de labios, lengua, úvula
Sibilancias espiratorias
Estridores inspiratorios
Cianosis, hipotensión
Pérdida de alerta
Ronchas
Edema de lengua
Alt. deglución
Edema de vías aéreas
Ronchas Ronchas
Edema Edema de de
lengualengua
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Reacción Vasodepresora
Infarto agudo al miocardio
Tromboembolia pulmonar
Mastocitosis sistémica
Aspiración de cuerpo extraño
Envenenamiento agudo
Crisis convulsivas
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
AnafilácticaAnafiláctica VasodepresoraVasodepresora
Color de PielColor de Piel Roja Pálida
UrticariaUrticaria +++ -
BroncoespasmoBroncoespasmo +++ -
FCFC Elevada Disminuida
T/AT/A Disminuida Nl o elevada
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
DiagnósticoDiagnóstico Diario de alimentos y actividades
Medicamentos “INOCENTES”
– Sin receta médica
– Laxantes
– Vitaminas
– Naturistas
Concentraciones séricas de Triptasa
Otras PruebasOtras Pruebas ¿Pruebas cutáneas?
– Solo en mediadas x IgE
– Riesgo elevado
– Vigilancia estrecha
¿Niveles séricos de Histamina?
– Detectables: 5 – 10 min
– Máximo: 30 min.
TriptaTriptasasa
Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda
Epinefrina
Antihistamínico
Esteroide
Evitar agente desencadenante
Tx específico a Infección
Dieta
Epinefrina (Adrenalina)Epinefrina (Adrenalina)
Tx de la AnafilaxiaTx de la Anafilaxia
Epinefrina
– Usar solo en anafilaxia
– Vía SC o IM– Dosis :
• Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min
• Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min
– Mejor usar de más y no de menos
– Precaución en cardiópatas
Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos
– AntiH1 de 1a. Generación
• Clorofeniramina, Hidroxicina
– AntiH1 de 2a. Generación
• Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina,
Epinastina, Ebastina.
– AntiH1 de 3a. Generación
• Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina
Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda
Esteroides
– Intramuscular : (1 sola dosis)
• Hidrocortisona
• Dexametasona, Betametasona
– Vía Oral :
• Deflazacort, Prednisona
• Usar en ciclo corto (< 7 días)
Tx de la Urticaria AgudaTx de la Urticaria Aguda
Dieta– Registro diario de alimentos
– Evitar alimentos sospechosos
– ¿Causantes o exacerbantes?
• Aditivos (sulfitos, BHA, BHT)
• Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5)
• Alcohol, Fresas, Chocolate
• Salicilatos
Urticaria CrónicaUrticaria Crónica
> 6 semanas de duración
90% = “ idiopáticas ”
Agentes desencadenantes :
Alimentos (Aditivos, conservadores)
Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA)
Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory)
Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)
Inhibidores de ECAInhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina
– Cambia Angiotensina I a II
– Aumenta Presión arterial
Inhibidores = antihipertensivos
ECA también catabolismo de Bradiquinina
y Substancia P
Inhibidores ECA causan angioedema
Urticaria AutoinmuneUrticaria Autoinmune
Hasta un 60% de casos de “idiopática”
Anticuerpos antitiroideos
– Antitiroglobulina
– Antimicrosomales
Anticuerpos anti IgE
– IgG, IgM
Anticuerpos anti subunidad alfa Fc RI
Tx de Urticaria CrónicaTx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1
Evitar uso prolongado de esteroide
Antihistamínicos H2
Antidepresivos
– Doxepina
– Paroxetina
Dieta
Tx de Urticaria CrónicaTx de Urticaria Crónica Otros tratamientos :
– Bloqueadores canales de Calcio
– Sulfasalazina
– Ciclosporina, Metotrexate
– Tx anti Helicobacter pilory
– Danazol
– Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE
Historia Natural Historia Natural
Asintomáticos
1 Año Niños = 50 %
Adultos = 15 %
2 Años = 50 %
5 Años = 80 %
Dermografismo = 10 años
Adultos
DermografismoDermografismo
¿Prurito sin urticaria? ¿Prurito sin urticaria?
Xerosis senil
Embarazo
Diabetes mellitus
Hipertiroidismo
S. Carcinoide
Mastocitosis
Insuficiencia renal
Colestasis hepática
Policitemia vera
Enf. Hodgkin
Linfoma
Leucemia
Mastocitosis Mastocitosis
MastocitomaMastocitoma S. de DarierS. de Darier
Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce una pápula y un halo de eritema alrededor.una pápula y un halo de eritema alrededor.
Mastocitosis Mastocitosis
Urticaria Urticaria pigmentosapigmentosa
Al estimularlos pueden Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”, presentar “anafilaxia”,
síntomas abdominales, óseos.síntomas abdominales, óseos.
¿ Pruebas Cutáneas ?¿ Pruebas Cutáneas ?
Atopia familiar
Atopia personal
IgE elevada
Eosinofilia
Pruebas de ParchePruebas de Parche
Prueba con cubo de HieloPrueba con cubo de Hielo
Colocar un cubo de hielo durante Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min 10 min y esperar durante 10 min
más para ver si aparece una roncha.más para ver si aparece una roncha.
Prueba de Suero AutólogoPrueba de Suero Autólogo
Tomar 5 ml de sangre periférica
Centrifugar y separar suero
Aplicar en forma intradérmica
Comparar reacción con controles
Dx = Urticaria autoinmune (IgG Fc RI)
Dx Etiológico Dx Etiológico
Interrogatorio + E.F.
Son más Efectivos
Son menos Costosos
Ruta Crítica para Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria Diagnóstico de Urticaria
Evaluación Evaluación
Lesiones
– Típicas
– Atípicas
Lesiones Típicas :
– Ronchas
– Prurito
– Duran < 24 Horas
– Sin dejar cicatriz
– Confluentes
UrticariaUrticaria
Lesiones Atípicas :
– Duran > 24 horas
– Dejan cicatriz o hiperpigmentación
– Asociadas a púrpura
– Artralgias
– Signos / síntomas sistémicos
UrticariaUrticaria
BH + VSG
Crioglobulinas
Factor reumatoide, ANA, Ro, La,
tiroideos, CLP, DNAn
HIV
C3, C4, CH50
¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA?
Lesiones AtípicasLesiones Atípicas
Duración < 6 semanas
– Medicamentos
– Alimentos
– Infecciones
Duración > 6 semanas
– ¿ Síntomas asociados ?
– Enrojecimiento súbito
– Dolor óseo, síntomas abdominales
Lesiones TípicasLesiones Típicas
Interrogatorio
– Medicamentos “ inocentes ”
– ¿Factores físicos?
– ¿Menstruación?
– ¿Alergenos?
– ¿Alimentos?
Urticaria CrónicaUrticaria Crónica
Interrogatorio
– Historia de Atopia
– ¿Sinusitis?
– ¿Síntomas abdominales?
– ¿Micosis?
– ¿Caries?
– ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?
Urticaria CrónicaUrticaria Crónica
Exploración Física
– Apariencia de ronchas
– Localización
– Sinusitis, caries, micosis
– Hepatoesplenomegalia
– Linfadenopatías
– Dermografismo
Urticaria CrónicaUrticaria Crónica
Ruta DiagnósticaRuta Diagnóstica
Historia Clínica
ConclusionesConclusiones
No SugestivaTx Sintomático
+
Observación
Historia Clínica
ConclusionesConclusiones
SugestivaTx Sintomático
+
Dx y Tx dirigido
DudasDudas