Usodeantibióticosensindromefebrilenserviciode

urgenciaenpediatría

Dra.MaríaCarolinaRivacobaRojasPediatraInfectóloga

HospitaldeniñosExequielGonzálezCortésClínicaSantaMaría

XXIICursodeAntimicrobianosSOCHINF,viernes26dejulio2019

¿Quérevisaremos?

• Introducción• SituaciónactualrespectoalusodeABenSUpediátricos• ¿Adecuaciónoinadecuación

• Algoritmosdemanejodesindromefebrilenpediatría• Epidemiologíadelsíndromefebrilsinfoco:• Bacteriemiaocultaerapreypostvaccinal• Realidadinternacionalynacional

• Marcadoresdelaboratoriodeutilidad• Nuevosmarcadores

• Conclusiones

Introducción

• Losniños<3añospresentan3a6episodiosdefiebrealaño.• Granansiedadparentalà 20a40%consultamédica• Fiebreesprincipalsíntomadeconsultaenserviciodeurgenciaenpediatría• 20%delasconsultasenniñosentre2a24mesesesporfiebre• Apróximadamente20%delosniñosconsíndromefebrilnotienendiagnósticoetiológicoenlaevaluacióninicialà SFSF• SFSFà hasta70%etiologíaviralautolimitada• Enun5a10%sediagnosticaunainfecciónbacterianagrave

VandeVoortEMF,MintegiS,GervaixA,MollHAandOostenbrinkR(2018)AntibioticUseinFebrileChildrenPresentingtotheEmergencyDepartment:ASystematicReview.Front.Pediatr.2018:6:260Usingbiomarkerstoguidemanagementinemergencydepartment,ESPID2016,Brigthon

Introducción

• Prescripcióninadecuadaenatenciónprimaria30-50%• Prevalenciadelaprescripcióndeantimicrobianososciladel12al18%deltotaldelasurgenciaspediátricas• UsodeguíasclínicasayudaadisminuirusodeantibióticosenSU• Laboratoriodeapoyoenciertascondicionespodríamejorarindicacióndeusodeantimicrobianos

VandeVoortEMF,MintegiS,GervaixA,MollHAandOostenbrinkR(2018)AntibioticUseinFebrileChildrenPresentingtotheEmergencyDepartment:ASystematicReview.Front.Pediatr.2018:6:260

VandeVoortEMF,MintegiS,GervaixA,MollHAandOostenbrinkR(2018)AntibioticUseinFebrileChildrenPresentingtotheEmergencyDepartment:ASystematicReview.Front.Pediatr.2018:6:260

Adecuacióndelaprescripcióndeantimicrobianosenserviodeurgenciahospitalario.AnPediatr(Bar).2018,88

Posiblescausasdeinadecuaciónusodeantibióticos:• Cuadrosinfecciososrespiratorios• Altapresiónasistencial• Incertidumbrediagnóstico-etiológica• Dificultadpararealizarunposteriorseguimientodelospacientes• Escasadisponibilidaddepruebasdiagnósticasmicrobiológicasrápidas

Consecuencias:• Aumentoresistencia• Efectosadversosdelfármaco• Cambiosmicrobiota

Introducción

Front.Pediatr.2018:6:260

InadecuacióndetratamientoABsegúnpatología

¿Cuándoserequiereantimicrobianoenformainmediata?

• Niñosconsospechadeinfecciónbacterianasevera(IBS)• Shockséptico/sepsis• Bacteriemiaoculta• Meningitisbacteriana• Neumoníabacteriana• Infeccióndetractourinarioà Urosepsis• Gastroenteritisbacteriana• Infecciónosteoarticular:osteomielitis/artritisséptica

• Estratificaciónclínicaydelaboratorio

Gruposderiesgo<3mesesFactoresderiesgodeIBS:

ReduccióndeactividaddeopsonizaciónyactivacióndemacrófagosMenoractividaddeneutrófilos

Mayorfrecuenciadebacteriemiaoculta

3a36mesesDisminuyeriesgodebacteriemiaocultaCalendariodeinmunizaciónvacompletándose

>36meses

Tiempodeobservaciónyconductaexpectante

¿Quéessindromefebrilsinfoco?

• Fiebresincausaaparenteluegodeunaanamnesisyexamenclínicofísicocompleto• 1970-1990:“ruleofsepsis”conhospitalización,HC,PL,ATBempíricopor72horas• 1990desarrollodeScore:Boston,Philadelphia,Rochesterparaidentificaralosde“bajoriesgo”VPN>94%

BaraffLJ.AnnEmergMed1993;22(7)

Enfrentamientoclínico:criterios

¿CuálessonlosalgoritmosdeenfrentamientodelSFSF?

Estudioactualensdfebrilsinfoco

• Objetivoesidentificaralactantesfebrilesconbajoriesgodeinfecciónbacterianaseria

• Algoritmosdemanejoparasindromefebrilenniños

¿QuéexámenesdelaboratoriosolicitarenSFSF?

• Categorizacióndeacuerdoagrupoetáreo:• <1mes• 1a3meses• >3meses

¿CómotrataraniñosconSFSF?

• Lab-ScorecombinaPCR,procalcitoninaydipstickurinariocómométodopredictordeIBSenniñosconSFSF• Estudioretropesctivoen7serviciosdeurgenciapediátricoenEspañaeItalia• DefinicióndeIBS:aislamientodemicroorganismobacterianoenorina,sangre,LCRodeposiciones• DefinicióndeIBI:aislamientodemicroorganismobacterianoensangreoLCR

LabScore

23de287

LabScore

LabScore

MejorcombinaciónPCR+procalcitonina+orina

MejorutilidadpararulinginquerulingoutIBSSensibilidadmenorcomopredictordeIBI

Stepbystep

• EstudioprospectivoenSUpediátricosenEuropaincluyendoaniños<90díasentreseptiembre2012aagosto2014

• Objetivo:determinarlaSdeStepbyStep,CriteriosRochesreryLabScoreparaniñosbajoriesgodeIBS(aisladodepatógenoensangreoLCR)

Resultados:86de2185niñosfuerondiagnosticadosconIBSMayorprevalenciadeIBSenniñosdealtoriesgoSyVPNparaexcluiraIBS92%y99,3%StepbyStep81,6%y98,3%Rochester59,8%y98,1%LabScore

Númerodeniñosmalclasificados:7Stepbystep16Rochestes35LabScore

Stepbystep

Stepbystep

¿Cuálessonprincipalesetiologíasbacterianas

enSFSF?

• EstudioretrospectivodetodoslosHCenniñosentre3a36mesesdeKaiserPermanentenCaliforniaentreseptiembre1998aagosto2014tomadosenSUyenprimeras24hrsdehospitalización• Setomaronuntotal57.733HCenniñosentre3a36meses• IntroduccióndePCV-7enabril2000:

• Antesriesgodebacteriemia4,3a1,6%• Después0,16%a0,37%

Reducciónde74,5a3,5-10por1000.000niñosporañopost

PCV-1377%bacteriemiafueronporE.coli,SalmonellasppyS.aureus

PrincipalescausasdeSFSF¿Quépasaennuestropaís?

PrincipalescausasdeSFSF¿Quépasaennuestropaís?

PrincipalescausasdeSFSF¿Quépasaennuestropaís?

Principales causas deSFSF¿Qué pasa en nuestro país?

• Estudiodescriptivo,prospectivodiciembre2010adiciembre2013:• Niñosentre6semanasa36meses• DerivacióndesdeSUaUnidadInfectologíacondiagnósticodeBOposible:

• Fiebre>72hrs,sinfocoalexamen,PCR>90mg/lty/oleucocitosis>15000conHCtomado

• Deestospacientes64%totaloparcialmenteinmunizadosy35%noinmunizados• DelospacientesconS.pneumoniae 8noinmunizados

• 6eranserotiposcontenidosenPCV-10à ocurrieronenniñosnovacunados

• 6eranserotiposnovaccinales

PrincipalescausasdeSFSF¿QuépasaennuestropaíserapostvacunaPCV?

• En59,6%seencontrófocoinfecciosocausadeSF,diagnósticosfinalesmásfrecuentes:• Infecciónrespiratoriaviral65,2%

• ITU21,5%

• En124niñosconsospechadeinfecciónviralsetomópanelidentificandoseen74%ADV

PrincipalescausasdeSFSF¿QuépasaennuestropaíserapostvacunaPCV?

TotaldeBOenestegrupo3,8%

¿Cómodecidiraquiéntrataryquienno?

Anamnesiscompletayexamenfísicominucioso

Laboratorio

DecisiónclínicaTRATARONO

TRATAR

Usingbiomarkerstoguidemanagementinemergencydepartment,ESPID2016,Brigthon.ProfAlainGervaix

Nuevosbiomarcadores

Conclusionesyprincipalesdesafíos

• Importanciadehistoriayexamenclínicoacucioso• Categorizacióndepacientesdeacuerdoaedadydeacuerdoaaspectoclínico• DeloscriteriosclínicoslaTª>39ºCseríamayorpredictordeIBS• ParámetrosdelaboratoriodeutilidadenSFSF

• Leucocitos• PCR• Procalcitonina• Orinacompleta

• Cambiodeagentesetiológicosenbacteriemiaocultaluegodecalendariodevacunaciónactual• ¿nuevarealidadnacional?

• Usopromisorioenlosnuevosbiomarcadores

Conclusionesyprincipalesdesafíos

• Disminuirlainadecuaciónenelusodeantimicrobianosenserviciodeurgencia• Usoempíricodeceftriaxonasinelementosclínicosnidelaboratorionoconstituyeunantitérmico!!!Niparapacienteniparaelmédicotratante• Importanciadelseguimientodelpaciente• Incorporartécnicasdediagnósticoviralpodríaayudaraprecisaretiologíaydisminuirelconsumodeantimicrobianos• Biomarcadoresdenuevageneraciónpermitiránracionalizarusodeantimicrobianos

Usodeantibióticosensindromefebrilenserviciode

urgenciaenpediatría

Dra.MaríaCarolinaRivacobaRojasPediatraInfectóloga

HospitaldeniñosExequielGonzálezCortésClínicaSantaMaría

XXIICursodeAntimicrobianosSOCHINF,viernes26dejulio2019