USO DE VNI EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ...€¦ · 2005 a diciembre de 2008 que cumplieran con los criterios de inclusión. Criterios de inclusión Todos los pacientes que

VNI en UCI cardiovascular 345

TRABAJOSORIGINALES

USO DE VNI EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSCARDIOVASCULARES PEDIATRICOS. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL FRACASO

Lics. Bettina L. Ureta*, Julia R. Villalba*, Guillermo Moreno**, Analía Martín***

RE SU MENObjetivo: Describir el uso de Ventilación No Invasiva (VNI)en pacientes internados en una Unidad de CuidadosIntensivos (UCI) cardiovascular (CCV) pediátrica e identifi-car factores de riesgo que lleven al fracaso, definido comorequerimiento de ARM a las 72 hs. Diseño: Estudio obser-vacional analítico, de cohorte retrospectiva. Material yMétodo: Se estudiaron 340 niños internados en UCI 35 delHospital Garrahan durante el período 2005-2008 con indi-cación de VNI por insuficiencia cardiaca (IC), como resca-te en el fallo post-extubación y como destete de ARM: seregistraron datos demográficos, período pre (PREQ) o post-quirúrgico (POP), tipo de interfase, la presencia de atelec-tasias (ATL), paresia diafragmática (PD), hipertensión pul-monar (HTP), infecciones, defecto residual quirúrgico (DR),lesiones cutáneas (LC), disfunción ventricular (DV), síndro-mes genéticos (SG), y obstrucción de vías aéreas superio-res (VAS), tiempo de exposición a la VNI y fracaso de la VNI.Se utilizó fuente de datos primarios, las variables conti-nuas fueron tratadas con Test de Student o Wilcoxon deacuerdo a su distribución, las variables categóricas conChi2, se realizó análisis de regresión logística univariado(ARLU) con Wald Test y para el control simultáneo de con-fundidores, análisis de regresión logística multivariado(ARLM). En todos los casos se tomó como punto de corte0,05 para asociación estadísticamente significativa (AES).Resultados: Se estudiaron 182 niñas y 158 varones, edadmediana 4,2 meses (r 0,5-216), peso mediana 4,7 kilos(r 2-64). En el período prequirúrgico (PREQ) 20 y 320 en postquirúrgico(POP). La indicación más frecuente: destete enun 86,76%, la interfase más utilizada fue la cánula nasal(CN) 99,71%, el tiempo de VNI fue de 1 a 11 días con unamediana de 2 días. Se presentaron lesiones cutáneas enun 5,29% y se consideró fracaso en un 17,65%. En elmodelo de regresión logística multivariado (MRLM), fueronidentificadas como factores de riesgo de fracaso: ATL OR:2,99 (IC 95%1,23-7,25); edad<=6meses OR: 3,50 (IC95%1,59-7,73); infecciones OR: 6,93 (IC95% 1,77-27,14); DV,OR: 10,88 (IC 95% 4,44-26,68); el tener obstrucción de VASOR: 11,66 (IC 95% 4,47-26,68) Conclusiones: Los facto-res de riesgo que explicaron el fracaso de la VNI en el MRLMfueron la presencia de atelectasia, la edad menor o igual aseis meses, las comorbilidades infecciosas, así como ladisfunción ventricular y la obstrucción de VAS. Si bien fal-tan aún estudios controlados en pediatría, la consideramosuna alternativa terapéutica de soporte respiratorio útil y enexpansión tanto en el periodo pre como en el post quirúr-gico de CCV pediátrica y neonatal.

Palabras clave: fallo de extubación • cardiopatías congé-nitas • ventilación mecánica • ventilación no invasiva • des-tete.

Me di ci na In fan til 2010; XVII: 345 - 352.

ABS TRACTIObjective: To assess the use of non-invasive ventilation(NIV) in patients in the pediatric cardiovascular intensive careunit (ICU) and to identify risk factors that lead to failure,defined as need for mechanical respiratory assistance wit-hin 72 hours. Study design: An observational analyticalretrospective cohort study. Material and Methods: We stu-died 340 children with heart failure hospitalized in the ICU35 of the Garrahan Hospital between 2005 and 2008 whoneeded NIV as rescue therapy for post-extubation failureand weaning from mechanical respiration. Demographicdata, pre- or postsurgical period, type of interface, pre-sence of atelectasis, diaphragmatic paresis, pulmonaryhypertension, infections, residual defect, skin lesions, ven-tricular dysfunction, genetic syndromes, and upper respi-ratory tract obstruction, time of NIV exposure and NIV fai-lure were recorded. A primary data source was used.According to their distribution, the continuous variableswere analyzed uzing the Student’s t test or the Wilcoxontest and for categorical variables the Chi-square test wasused. Univariate logistic regression analysis was performedusing the Wald Test and multivariate logistic regressionanalysis was done to simultaneously control for confoun-ding factors. In all cases, p< 0.05 was considered as sta-tistically significant. Results: 182 girls and 158 boys with amean age of 4.2 months (r 0.5-216) and a mean weight of4.7 kg (r 2- 64) were studied. The period was presurgical in10 and postsurgical in 320. The most frequent indicationwas weaning (86.76%), the most-frequently used interfacewas a nasal tube (99.71%), and time on NIV was between1 and 11 days with a median of 2 days. Skin lesion wereobserved in 5.29% and NIV was considered a failure in17.65%. In the model of multivariate logistic regression thefollowing risk factors were identified: atelectasis, OR: 2.99(95% CI 1.23-7.25); age ≤ 6 months OR: 3.50 (95% CI 1.59-7.73); infections, OR: 6.93 (95% CI 1.77-27.14); ventricu-lar dysfunction, OR: 10.88 (95% CI 4.44-26.68); upper res-piratory tract obstruction, OR: 11,66 (95% CI 4.47-26.68).Conclusions: Risk factors for NIV failure found with themultivariate logistic regression model were the presence ofatelectasis, age ≤ 6 months, infectious comorbidities, aswell as ventricular dysfunction and upper respiratory tractobstruction. Although controlled trials are lacking in thepediatric population, we consider NIV to be a useful thera-peutic alternative for respiratory support both pre- and post-surgically in pediatric and neonatal cardiovascular disease.

Key words: extubation failure • congenital cardiopathies •mechanical ventilation • non-invasive ventilation • wean-ing.

Me di ci na In fan til 2010; XVII: 345 - 352.

http://www.revistainfantil.org.ar

346 Medicina Infantil Vol. XVII N° 4 Diciembre 2010

INTRODUCCIONLa VNI surgió inicialmente como una terapia

alternativa en el soporte ventilatorio de los pacien-tes con insuficiencia respiratoria crónica debidaa enfermedad neuromuscular, síndrome de apne-as obstructivas de sueño y a hipoventilacionesdebidas a trastornos esqueléticos1. Utilizada enun comienzo en adultos, su uso se ha extendidocomo soporte ventilatorio domiciliario en niños,comprobándose una mejoría significativa en losgases en sangre, revirtiendo el cuadro de insufi-ciencia respiratoria2.

En la actualidad hay suficiente evidencia quesostiene su uso en las exacerbaciones agudas yseveras de la enfermedad pulmonar obstructivacrónica3, así como también hay estudios contro-lados, aleatorizados en pacientes inmunodepri-midos y en pacientes con insuficiencia respirato-ria aguda hipoxémica, que se vieron beneficiadoscon una estrategia precoz de aplicación de VNI,aumentando la sobrevida, reduciendo significati-vamente la frecuencia de intubación endotraque-al (IET) y los días de internación en la unidad decuidados intensivos4,5,6.

La VNI como estrategia de destete es analiza-da en un metanálisis que resume la evidencia dedoce ensayos clínicos de adultos intubados confallo respiratorio en los cuales se compara el des-tete de ARM con VNI versus el destete continuocon ventilación invasiva. Este estudio arrojó comoresultado que el destete con VNI estuvo asocia-do significativamente a la reducción de la morta-lidad y de la neumonía asociada a ARM, así comoa la reducción de la duración total de los días deventilación y de la ventilación invasiva7.

Si bien faltan estudios que muestren evidenciacientífica Clase I sobre la utilidad de la VNI en laliteratura pediátrica, hay en la actualidad reportesde su uso en la unidad de cuidados intensivospediátricos (UCIP) en diversas enfermedades,como la obstrucción de VAS, atelectasias y rea-gudizaciones respiratorias en pacientes neuro-musculares. También parecería de utilidad en eldestete de ARM8-11.

Asi como hay evidencia clase 1 de sus bene-ficios en el edema de pulmón cardiogénico enpacientes postquirúrgicos de CCV en adultos12,parecería reducir la tasa de reintubación en elniño post quirúrgico de CCV13.

Nuestra población de UCI CCV, cuya edad pre-valente es menor a los 6 meses, presenta múlti-ples factores de riesgo que pueden incidir nega-tivamente en su evolución. Cabe mencionar la

cantidad de pacientes desnutridos por insufi-ciencia cardíaca, que empeoran su cuadro clíni-co ya sea por intercurrencias respiratorias, razo-nes sociales o de disponibilidad de turnos qui-rúrgicos que deben ser internados en la UCI hastaque reciben el tratamiento quirúrgico adecuado.

Las cirugías tardías en enfermos con empeo-ramiento clínico, requerimientos de ARM prolon-gada y con una baja reserva miocárdica, contri-buye a que estos pacientes sean muy lábiles,incapaces de sostener el brusco aumento en laposcarga del ventrículo izquierdo que se generaal retirarles la presión positiva. Por ello creemosque la VNI, es una herramienta potencialmenteútil para el destete de la ARM, en este grupo par-ticular de pacientes, debiéndose extremar el moni-toreo hasta lograr su retirada14.

OBJETIVODescribir el uso de VNI en pacientes interna-

dos en UCI cardiovascular pediátrica e identificarfactores de riesgo que expliquen el fracaso, defi-nido como requerimiento de ARM a las 72 hs.

Diseño: Estudio observacional analítico decohorte retrospectiva.

PACIENTES Y METODOS:Población y muestra

Se estudiaron en forma consecutiva todos lospacientes internados en la Unidad de CCV (UCI 35)durante el período comprendido entre enero de2005 a diciembre de 2008 que cumplieran con loscriterios de inclusión.

Criter ios de inclusión Todos los pacientes que ingresaron a UCI 35

en el periodo pre o pos quirúrgico de cirugía car-diovascular pediátrica con requerimientos de VNIcuya indicación fue por IC, rescate en el fallo post-extubación o como estrategia de destete de ARM.Se incluyó sólo el primer episodio en VNI de cadapaciente.

Criter ios de exclusiónPacientes traqueostomizados, pacientes con

requerimientos de VNI que no presentaran car-diopatía.

Criter ios de eliminaciónPacientes con registros incompletos.

Variables medidasSe registraron datos demográficos de la pobla-

ción estudiada, como edad medida en meses,sexo, peso expresado en kilos. Se tuvo en cuen-ta si fueron tratados en el período pre (PREQ) opostquirúrgico (POP); tipo de interfase utilizada,cánula nasal (CN), máscara nasal (MN) o másca-

* Lics. en kinesiología y fisiatría, Kinesióloga asistente UCI 35 ytrasplante cardíaco. ** Médico asistente UCI 35. ***Cardióloga asis-tente UCI 35. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Recibido: 29/10/10 – Aceptado: 3/11/10Co rres pon den cia: Bettina L. Ureta - [email protected] de los Pozos 1881. C.A.B.A.



ra oronasal (MON); la presencia de atelectasias(ATL), verificables por radiografía de tórax ; pare-sia diafragmática uni o bilateral (PD), corrobora-da por ecografía diafragmática, signos ecocar-diográficos de hipertensión pulmonar (HTP); infec-ciones documentadas por hemocultivos, urocul-tivos, cultivo de secreciones pulmonares, de heri-da quirúrgica o puntas de catéter; defecto residual(DR) asociado a la técnica quirúrgica tales comocomunicación interventricular (CIV), insuficienciasvalvulares, obstrucciones al tracto de salida deventrículo derecho o ventrículo izquierdo, este-nosis de vasos, etc. informados en estudio hemo-dinámico o por ecocardiograma ; lesiones cutá-neas faciales o de mucosa nasal asociadas a lainterfase (LC), disfunción ventricular (DV) evalua-da por ecocardiograma, síndromes genéticos (SG);obstrucción de VAS y tiempo de exposición a laVNI medido en días.

Se definió como fracaso de la VNI a la nece-sidad de intubación endotraqueal, determinadapor claudicación respiratoria aguda, desaturacióno inestabilidad hemodinámica debida a distintascausas a las 72 hs. de colocada la VNI.

Se utilizaron fuentes de datos primarios comoregistros médicos en Historias Clínicas y regis-tros de evolución del Servicio de Kinesiología.

Elección del respirador, modo ventilator io e interfase

Se utilizaron respiradores convencionales(Sechrist IV 100 o 200®; Sechrist Industries, INC,Anaheim, CA, USA) o NEUMOVENT graph®, conoxígeno calentado y humidificado mediante uncalentador – humidificador de cascada (Fisher &Paykel MR 410).

La elección del modo ventilatorio dependióde cada paciente en particular. Se utilizaron losmodos: CPAP (presión positiva continua en la víaaérea), BiPAP (presión positiva en dos niveles)genuino y BIPAP con presión de soporte.

En aquellos pacientes que requirieron aporte deO2 suplementario, se aumentó la fracción inspi-rada de O2 lo suficiente como para mantener unaadecuada oxigenación arterial.

En caso de necesitar nebulizar medicación, secolocó un nebulizador “en línea”.

Las interfases utilizadas fueron cánulas nasa-les (CN) siliconadas y máscaras nasales (MN) uoronasales (MON) con su correspondiente siste-ma de fijación o arnés convencional.

Implementación de la VNISe inició el soporte con presiones bajas que

permitieran al paciente una adaptación gradual ala VNI. Un IPAP (nivel de presión superior) entre 6– 8 cm H2O y un EPAP (nivel de presión inferior) de4–5 cm H2O suelen resultar valores iniciales sufi-

cientes. Luego se fueron aumentando los valoresen incrementos de 2 cm H2O de IPAP hasta llegara la presión deseada o necesaria para la mejoría delniño. La EPAP se fue ajustando paralelamente si eltipo de patología del enfermo así lo sugería. Encualquier caso se limitó la IPAP a no más de 25cm H2O para prevenir la aparición de distensióngástrica15, dado que esta es la presión crítica deapertura del esfínter esofágico inferior. Valores deEPAP de más de 10 cm H2O son raramente nece-sarios, se ha reportado que al utilizar máscaras eluso de valores de EPAP < a 4 cm H2O se han rela-cionado con retención de CO2

16, por lo cual no seutilizaron presiones por debajo de este nivel.

Existen pacientes, especialmente los máspequeños, que requieren cierto tipo de sedaciónpara disminuir el grado de ansiedad y adaptarsea la VNI. La elección de las drogas utilizadas serealizó en cada caso de acuerdo al criterio delmédico tratante.

Tratamiento kinésicoEste grupo de pacientes fue tratado por el kine-

siólogo asistente de la UCI desde su ingreso a launidad, debiendo intensificar su monitoreo y tra-tamiento kinésico respiratorio (TKR) ante la exis-tencia de abundantes secreciones, la presencia deun patrón de tos insuficiente o frente a complica-ción respiratoria de resorte kinésico, al igual queaquellos pacientes que comienzan su proceso dedestete de ARM, sean extubados o no en VNI.(Figura 1)

El TKR intensivo consistió en maniobras kiné-sicas respiratorias tales como vibración torácicaen distintos decúbitos, drenaje postural selectivo,tos asistida y/o aspiración de secreciones anteun patrón de tos insuficiente. En los pacientescuya edad permitió la comprensión y colabora-ción, se realizaron ejercicios de expansión torá-cica y/o de espiración resistida. El kinesiólogorealizó el monitoreo y/o TKR durante las 24 hs.,visualizando el patrón respiratorio, constatandola presencia de posibles asimetrías en la excursióntorácica y/o en la auscultación, verificando lacorrecta colocación y adaptación del paciente ala interfase, la sincronía con el respirador y la pre-sencia de lesiones cutáneas o de mucosas pro-vocadas por la misma, de vital importancia en laprevención de complicaciones. En todos lospacientes se estimuló los cambios de decúbito, lamovilización precoz, el logro de las actividadesmotrices integradas y actividades de la vida dia-ria acorde a edad , nivel de complejidad y cuadroclínico.

Todos los pacientes fueron tratados y/o moni-toreados hasta el alta de la UCI del mismo modoque la totalidad de los pacientes postquirúrgicosde CCV.


Retirada de la VNISe disminuyó progresivamente la IPAP de

acuerdo a la mecánica respiratoria de los enfer-mos. Los tiempos se adaptaron en forma indivi-dual y teniendo en cuenta la patología, los días deexposición a la VNI, edad y otras variables rela-cionadas. En algunos niños con cierto grado deedema pulmonar o insuficiencia cardiaca residualse mantuvo un nivel de 4 – 5 cm H2O de EPAP oCPAP para favorecer el reclutamiento alveolar y /o disminuir la postcarga del ventrículo izquierdo.En otros casos donde la baja reserva miocárdicao el estado de hipotonía o debilidad musculargeneralizada fue predominante, se discontinuó laVNI en periodos progresivos durante el día, man-teniéndola durante la noche según la toleranciade los pacientes hasta la discontinuación total delsoporte ventilatorio.

Análisis estadísticoLas variables continuas se expresaron como

media y desvío standard o mediana y rango segúnsu distribución y se compararon con Test deStudent o Test de Wilcoxon de acuerdo al mismocriterio. Luego se dicotomizaron según punto decorte en tabla de frecuencias de eventos para sutratamiento estadístico. Las variables categóricasse expresaron como porcentajes y se compararoncon Test de Chi2 o Test exacto de Fisher. Se rea-lizó un análisis de regresión logística univariado

para evaluar la relación entre las variables inde-pendientes y el evento de interés y posteriormen-te un análisis de regresión logística multivariadoingresando al mismo las variables que tuvieronuna p<=0,2 asociada a Wald Test y aquellas conplausibilidad biológica. Se evaluaron las variablesingresándolas de a una en el MRLM quedandoen el mismo aquellas con AES (Wald test p< 0.05).Se evaluó la presencia de confundidores en unproceso iterativo hasta excluir todas las variablesbiológica y estadísticamente irrelevantes.

Las medidas de efecto se informaron comoodds ratio (OR) con sus respectivos intervalos deconfianza (IC) del 95%.

Se evaluó robustez del modelo con test deHosmer -Lemeshow y discriminación global conCurva ROC. También se realizó la búsqueda deprobables outliers y potenciales influyentes.

Los datos se analizaron con el programa STATA8.0 para Windows (Copyright 1984-2003 Statistics/Data Analysis Stata Corporation 4905 LakewayDrive College Station, Texas 77845 USA).

RESULTADOSSe estudiaron 158 niñas y 182 varones (Figura

2), con una mediana de edad: 4,2 meses (r 0,5-216), se dicotomizó en >6 meses y <= 6 meses(según tabla de frecuencia de eventos) resultan-do el 61% <= 6 meses (Figura 3), el peso con unamediana de 4,7 kilos(r 2-64), 20 en PREQ y 320en POP, la indicación más frecuente fue el deste-te de ARM en un 86,76% (Figura 4), la interfasemás utilizada, la CN 99,71%, el tiempo de expo-sición a la VNI fue de 1 a 11 días con una media-na de 2 días, presentaron LC un 5,29% de lospacientes y fracasó el 17,65%. (Tabla1).


Figura 2: Sexo.

Figura 1: Tratamiento kinésico en UCI.



En el ARLU, el tener <=6 meses de edad, lapresencia de ATL, HTP, infecciones, DV y la obs-

trucción de VAS demostraron tener AES con elfracaso de la VNI con una p<0,05 asociada al WaldTest. En cambio, el peso, sexo, la presencia de PD,LC, HTP y SG no estuvieron asociados al fraca-so de la VNI en la población estudiada. (Tabla 2).Al ser ingresadas a un modelo de regresión logís-tica multivariado, fueron identificadas como fac-tores de riesgo de fracaso: ATL OR: 2,99 (IC95%1,23-7,25); edad<=6meses OR: 3,50 (IC95%1,59-7,73); infecciones OR: 6,93 (IC95% 1,77-27,14); DV, OR: 10,88 (IC 95% 4,44-26,68); eltener obstrucción de VAS OR: 11,66 (IC 95% 4,47-26,68) (Tabla 3).

Figura 3: Distribución por edad.

Figura 4: Indicación de VNI %.

Pacientes en VNI enero 2005 / diciembre 2008 n=340

Variables Mediana (rango) / %

Edad Meses 4,2 (0,5- 216)

Sexo Varones 182 (53,5)

Peso Kilos 4,7 (2– 64)

Prequirúrgico Preq 20 (5,88)

IC 9 (2.65)Indicaciones rescate 36 (10.59)

destete 295 (86.76)

Interfase CN/MON 339 (99,71)

Atelectasia Presente 35 (10.29)

Paresia Diafrag. Presente 19 (5.59)

HTP Presente 21 (6.18)

Infecciones Presente 13 (3.82)

Defecto residual Presente 8 (2.35)

Disfunc. ventricular Presente 35 (10.32)

Les. cutáneas Presente 18 (5.29)

Sme. genético Presente 64 (18.82)

Obstrucc. de VAS Presente 20 (5.88)

Tiempo de VNI Días 2 (1 a 11)

Variable dependiente u Evento de Interés

Fracaso Presente 60 (17.65)

TABLA 1: CARACTERISTICAS BASALES DE LA POBLA-CION ESTUDIADA.

Variable p OR IC 95%

Edad <= 6 m 0.019 2.12 1.12 - 3.98

Peso 0.066 1.73 0.96 - 3.11

Sexo 0.241 0.71 0.41 - 1.25

Paresia diafragmática 0.31 1.72 0.59 - 4.99

Atelectasia 0.008 2.79 1.30 - 5.99

Hipertensión pulmonar 0.059 2.50 0.96 - 6.51

Infecciones 0.011 4.33 1.40 - 13.39

Lesiones cutáneas 0.26 2.90 0.34 - 2.00

Disfunción ventricular 0.000 7.62 3.62 - 15.99

Síndrome genético 0.234 1.72 0.27 - 1.37

Defecto residual 0.000 6.22 3.43 - 11.28

Obstrucción VAS 0.000 10.78 4.09 - 28.44

TABLA 2: RESULTADOS DEL ANALISIS UNIVARIADO.

Variable p OR IC 95%

Atelectasia 0.015 2.99 1.23 7.25

Edad <= 6 meses 0.002 3.50 1.59 7.73

Infecciones 0.005 6.93 1.77 27.14

Disfunción ventricular 0.000 10.88 4.44 26.68

Obstrucción de VAS 0.000 11.66 4.47 26.68

TABLA 3: MODELO DE REGRESION LOGISTICA MULTIVA -RIABLE.

Factores de riesgo asociados al fracaso de la VNI.


Se constató robustez del modelo con test deHosmer -Lemeshow p=0,77 y discriminación glo-bal con Curva Roc ABC=0,83, se realizó diag-nóstico de outliers y potenciales influyentes noconfirmándose como tales.

DISCUSIONLa indicación de VNI fue exitosa en el 73% de

los pacientes que cursaron el posquirúrgico deCCV con PD, lo cual se relaciona con lo publica-do en numerosos estudios. Brindar esta alternati-va ventilatoria parece importante en estas cir-cunstancias ya que hay reportes suficientes deprolongación de la ARM con sus efectos deleté-reos en pacientes con injuria del nervio frénico yparesia diafragmática en el posquirúrgico de CCVque, en algunos casos requirieron plicatura dia-fragmática17-20.

Un estudio de Davis S y cols sobre factoresasociados con el éxito de extubación tempranaluego de CCV en 203 niños, en el que evaluaronla asociación entre variables prequirúrgicas e intra-quirúrgicas y extubación temprana, encontraronque el tipo de cirugía compleja versus simple ypaliativa versus reparación completa no estuvie-ron asociadas con el éxito de extubación tempra-na, y en forma inversamente proporcional a nues-tro estudio, a la edad mayor de 6 meses asocia-da con extubación exitosa21.

A pesar de la falta de evidencia del beneficio dela kinesiterapia respiratoria en la población estu-diada, en nuestra experiencia, la combinación decambios de decúbito con técnicas de higiene bron-quial y tos provocada evita la obstrucción porsecreciones en pacientes tan pequeños, depen-dientes en su mayoría, de una cuidadosa aspira-ción de secreciones nasales.

Estos niños presentan con frecuencia obstruc-ción por tapones mucosos, sobretodo en aque-llos portadores de cardiopatía congénita cianóti-ca y en los que el uso de la VNI fue prolongada14.En niños de tan corta edad, al tener una baja reser-va tanto desde el punto de vista cardiológico comoun bajo umbral a la fatiga debido a la inmadurezde sus músculos respiratorios, se manifiesta enforma temprana la desaturación con signos de difi-cultad respiratoria en aumento, siendo pasiblesde ser intubados si no se logra revertir el cuadrode inmediato.

Las ATL, presentes en un 10% en nuestro estu-dio, aumentaron al triple el riesgo de fracaso de laVNI . Este resultado también se relaciona al fraca-so de extubación de ARM en un estudio publicadopor Manrique AM y cols. de factores de riesgo enextubación temprana en una unidad de cuidadosintensivos cardiovasculares pediátricos en el cual lapresencia de fallo respiratorio agudo relacionado aATL fue uno de los predictores de fracaso22.

En cambio, en un estudio publicado por MartíPons y cols sobre 29 episodios en 26 pacientesPOP de CCV pediátrica, reporta una eficacia del66% en evitar la reintubación en casos de ATL yedema agudo de pulmón23.

Un estudio descriptivo del uso de VNI de losaños 2000 al 2002 reportado por Landry L. y cols.sobre la totalidad de los pacientes internados enuna UCIP en quienes se utilizó, arrojó como resul-tados en el subgrupo de pacientes pos-quirúrgi-cos cardiovasculares: Doscientos ( 99 varones y101 niñas) pacientes utilizaron VNI, con un total de237 episodios diferentes que motivaron su aplica-ción. La edad mediana fue de 5 meses (r: 0.3 – 88meses). La suma de todos los episodios totalizó1185 días de VNI, siendo la mediana de 2 días (r:1- 26 días). En solo 12 episodios se utilizaron más-caras nasales, mientras que en las otras 225 opor-tunidades la CN de siliconas fue la interfase utili-zada. Entre las indicaciones de VNI, el destete dela ARM fue la más frecuente (202 casos), le siguie-ron la insuficiencia respiratoria aguda (18 casos) yla PD unilateral (17 casos). En el 25.3% de loscasos (60) se requirió IET por fracaso de la VNI.Entre las complicaciones figuraron 17 casos deATL, 4 con neumotórax y 5 con lesiones nasales,ninguna de las cuales requirió plástica reparadora14.

Como se expresó anteriormente, no hay en laliteratura estudios con suficiente nivel de eviden-cia que avalen la utilidad de la VNI en la retiradade la ventilación mecánica en población pediátri-ca y menos aún en el posquirúrgico de CCV. Segúnla Reunión Internacional de Documentos deConsenso en Ventilación Mecánica no Invasiva yCuidados Respiratorios realizada en Madrid enmayo de 2006, los datos retrospectivos actualesen pediatría apoyan sólo su potencial beneficio24.

Un estudio observacional, prospectivo y mul-ticéntrico, describió las características epide-miológicas del uso de la VNI en 45 UCI pediátri-cas de Argentina, España, Uruguay y Brasil en elcual se registraron datos epidemiológicos, enfer-medad de base, indicación, modos, interfase yparámetros de uso. Variables fisiológicas, seda-ción, complicaciones y evolución (éxito= no intu-bación -IET- 72 hs). Con los siguientes resulta-dos: 289 pacientes. Edad mediana 5 meses (r 20días a 17 años), 55% varones, peso mediana 5.5kg (r 2-90), 88% en UCIP; 63% con co-morbilidad.La indicación más frecuente fue IRA hipoxémica28%, seguida de destete 25% e IRA hipercápni-ca 24%.Etiologia: 32% bronquiolitis. Score de difi-cultad respiratoria: 8 mediana (r 0 -17).

Los autores concluyeron que el uso de VNI esamplio y extendido en las UCIP de Iberoamérica,sólo un pequeño número se realiza fuera de lasmismas. Las indicaciones más comunes se agru-pan en IRA y destete. La mayoría de los pacien-



tes tuvo co-morbilidad, la patología más frecuentefue la bronquiolitis. El CPAP fue el modo más uti-lizado. En forma similar a nuestro estudio, la mitadde los pacientes tuvieron menos de 5 meses. Lascánulas nasales fueron las interfases más usa-das. En el 75% de los casos se usaron respira-dores convencionales. En el 75% de los casos seevitó la IET. Se observaron un 15% de complica-ciones, la mayoría leves y no hubo mortalidad atri-buible al método25.

Por último, en un artículo original publicadopor Cooper y cols. sobre “los desafíos actuales enCCV: estrategias óptimas en ARM y el timing enla extubación”, cita dos trabajos publicados porWernovsky y Harrison en los cuales hacen refe-rencia a la incidencia de fracaso de extubaciónluego de cirugía cardiaca pediátrica siendo estaúltima muy alta comparada con la población tra-tada en las UCI pediátricas, aproximadamenteuno de cinco pacientes en algunos grupos de altoriesgo, En forma similar a lo observado en nues-tra población, los autores sostienen que estospacientes tienen con frecuencia una combinaciónde fallo respiratorio y cardiovascular, lesiones car-diacas residuales, enfermedad pulmonar conco-mitante, pobre mecánica respiratoria, disfuncióndiafragmática, que suelen contribuir a desarrollareste cuadro clínico por lo que son pacientes par-ticularmente vulnerables al incremento de lasdemandas metabólicas impuestas por la respira-ción espontánea26-28.

Las limitaciones de nuestro estudio están vin-culadas a la toma retrospectiva de los datos, laexistencia de sesgos de medición y en la posibleomisión de variables de relevancia clínica.

En cuanto a los resultados, no son aplicablesa otra población, requiriéndose para ello la vali-dación de los mismos en estudios prospectivos.

CONCLUSIONLa VNI es de uso habitual en UCI 35 cardio-

vascular, la indicación más frecuente fue la dedestete de ARM, la interfase más utilizada fue laCN, teniendo muy bajas complicaciones relacio-nadas a la misma, con un fracaso de un 17,65 %.

Los factores de riesgo identificados en el MRLMque explicaron el fracaso de la VNI fueron la pre-sencia de ATL, la edad igual o menor a seis meses,que representan el 61% de nuestra población, lascomorbilidades infecciosas, asi como la disfunciónventricular y la obstrucción de VAS, estas últimascon una fuerte asociación al evento de interés.

Si bien faltan aún estudios controlados enpediatría, la consideramos una alternativa tera-péutica de soporte respiratorio útil y en expan-sión tanto en el periodo pre como en el post qui-rúrgico de CCV pediátrica y neonatal.

REFERENCIAS1. American Respiratory Care Foundation. Consensus Conference:

Noninvasive Pressure Ventilation. Respir Care 1997, 42: 364-449.2. Esquinas Rodríguez A, Gonzalez Díaz G, Grunauer M, Alcántara

M y cols. Metodología de la ventilación no invasiva. RevIberoamericana de VMNI. Marzo 2003, 1ª ed. 1:9-14.

3. Simonds AK, Ward S, Heather S, Bus A, Muntoni F. Outcome ofpaediatric domiciliary mask ventilation in neuromuscular andskeletal disease. Eur Respir J. 2000 Sep;16(3):476-81.

4. Keenan SP, Brake D. An evidence-based approach to noninva-sive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Clin. 1998Jul;14 (3):359-72.

5. Núñez Copo A, Rodríguez Fernández A, Quintela Rodríguez R.Ventilación Mecánica no Invasiva en la EPOC ReagudizadaHipercápnica. Rev.Iberoamericana de VMNI. Marzo 2003, 1º ed.:22-28.

6. Lightowler J, Wedzicha J, Elliot M, Ram F. Non-invasive positi-ve pressure Ventilation to treat respiratory failure resulting fromexacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis.BMJ. 2003January 25; 326 (7382): 185.

7. Karen E A Burns, Neill K J Adhikari, Sean P Keenan, MaureenMeade Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adultsoff invasive ventilation: meta-analysis and systematic review.BMJ 2009;338;b1574; doi:10.1136/bmj.b1574.

8. Teague WG. Non invasive ventilation in the pediatric intensivecare unit for children with acute respiratory failure. PediatrPulmonol. 2003;35:418–26.

9 Padman R, Lawless S, Von Nessen S. Use of BiPAP by nasalmask in the treatment of respiratory insufficiency in pediatricpatients: Preliminary investigation. Pediatr Pulmonol. 1994;17:119–23.

10. Needleman J, Sykes J, Schroeder S, Singer L. Noninvasive posi-tive-pressure ventilation in pediatric status asthmaticus. CritCare Med.2001;163:540–77.

11. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Warn D. Non invasiveventilation in acute respiratory failure: A meta-analysis update.Crit Care Med.2002;30:555–62.

12. Vital Flávia MR, Saconato Humberto, Ladeira Magdaline y cols.Non-invasive positive pressure ventilation (cpap or bilevel nppv)for cardiogenic pulmonary edema. (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford: Update Software.

13. Wakeman R, Pike SE, Halley G, Macrae D.A retrospective reviewof the use of non-invasive ventilatory support for children inintensive care following cardiac surgery.Pediatr Crit Care Med.2005;6:401.

14. Landry LM, Olguín G, Ureta B. Ventilación no invasiva con pre-sión positiva en la insuficiencia respiratoria. Nuestra experien-cia en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Pediatría“Prof Juan P. Garrahan” de Buenos Aires. Rev. Iberoamericanade VMNI. 2006; 4 (6): 40-44.

15. Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N et al. Noninvasive positi-ve pressure ventilation via face mask: First line intervention inpatients with acute hypercarbic and hypoxemic respiratory fai-lure. Chest 1996; 109: 179- 193.

16. Lofaso F, Brochard L, Touchard D et al. Evaluation of carbonDioxide rebreathing during pressure support ventilation with air-way management system (BiPAP) devices. Chest 1995; 108 (3):772- 778.

17. Tokuda Y, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J. Nasal mask bile-vel positive airway pressure ventilation for diaphragmatic paraly-sis after pediatric open-heart surgery. Pediatr Cardiol. 2004 Sep-Oct;25(5):552-3.

18. Fischer JE, Allen P, Fanconi S. Delay of extubation in neonatesand children after cardiac surgery: impact of ventilator-asso-ciated pneumonia. : Intensive Care Med. 2000 Jul;26(7):942-9.

19. Vázquez Lopez P y cols. Diaphragmatic paralysis in the posto-perative period after heart surgery in children. An Esp Pediatr.1996 Dec;45(6):591-6.

20. Tonz M, von Segesser LK y cols. Clinical implications of phre-nic nerve injury after pediatric cardiac surgery. J Pediatr Surg.1996 Sep;31(9):1265-7.

21. Davis S, Worley S, Mee RB, Harrison AM. Factors associated withearly extubation after cardiac surgery in young children. PediatrCrit Care Med. 2004 32.

22. Manrique AM et cols. Extubation after cardiothoracic surgery inneonates, children, and young adults: one year of institutionalexperience. Pediatr Crit Care Med. 2007 Nov;8(6):552-5.



23. Pons Odena M, Piqueras Marimbaldo I, y cols. Aplicación deventilación no invasiva en pacientes postoperados cardıacos.Estudio retrospectivo. An Pediatr. (Barc).2009;71(1):13–19.

24. Gigghi M, Ureta B, Chede C. Ventilación mecánica no invasivaen la retirada de la ventilación mecánica o weaning. ReuniónInternacional de Documentos de Consenso en VentilaciónMecánica no Invasiva y Cuidados Respiratorios. Madrid, 3 a 5de mayo de 2006. Alianza Internacional de CuidadosRespiratorios y Tecnología Aplicada. Editorial Aula Médica. 2007(12).79-83.

25. Vassallo, J. C.; Landry, L.; Esquinas Rodriguez, A. y cols. 6toCongreso Argentino de Emergencias y Cuidados Criticos,Sociedad Argentina de Pediatría, mayo 2008. Buenos Aires.Argentina.

26. David S. Cooper, J M. Costello, Ronald A. Bronicki, Arabela C.Stock, Jeffrey Phillip Jacobs. Current challenges in cardiac inten-sive care: optimal strategies for mechanical ventilation and timingof extubation. Cardiol Young 2008; 18(Suppl. 3): 72–83.

27. Wernovsky G, Kuijpers M, Van Rossem MC, et al. Postoperativecourse in the cardiac intensive care unit following the first stageof Norwood reconstruction. Cardiol Young 2007; 17: 652–665.

28. Harrison AMM. Failed extubation after cardiac surgery in youngchildren: Prevalence, pathogenesis, and risk factors. PediatrCritCare Med 2002; 3: 148–152.



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