Uso Farmacos Tgd

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32

USO DE FARMACOS EN TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL

DESARROLLO

Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD), también denominados

trastornos del espectro autista (TEA), incluyen un grupo heterogéneo de procesos

que comparten una alteración de la interacción social recíproca y de los patrones

de lenguaje verbal y no verbal, así como la existencia de un repertorio restringido de

actividades e intereses.

Síndrome

autista

Síndrome de

Rett

Trastorno

desintegrativo

Síndrome de

asperger

Trastorno generalizado

del desarrollo no

especificado

Dificultades en

las siguientes

áreas del

comportamiento:

Interacción

social reciproca,

lenguaje,

comunicación y

juego, patrones

restringidos de

comportamiento

repetitivo y

estereotipado

Regresión del

lenguaje, de

funciones

motoras y de

comunicación;

perdida de la

función

manual

propositiva;

movimientos

estereotipados

de las manos;

retraso mental

y otros

problemas

neurológicos

asociados

Ocurre en

niños

previamente

normales que

sufren una

regresión

masiva de

sus funciones

corticales

entre los 2 y

10 años,

dando como

resultado una

regresión

autista grave

con pérdida

de

habilidades

cognitivas.

Presentan

una

interacción

social

reciproca

deficitaria y

un rango de

intereses

limitados,

pero

generalmente

no presentan

retraso

mental ni del

lenguaje.

Son niños con

comportamientos

autista que no cumplen

criterios para ser

incluidos en ninguno

de los trastornos

anteriormente

mencionados

32

SINTOMAS ASOCIADOS

El tratamiento de los TGD es generalmente sintomático. Los síntomas a resolver

pueden ser agresión, hiperactividad, conductas repetitivas, ansiedad, irritabilidad y

aislamiento social. Los fármacos habitualmente prescritos son los estimulantes,

antidepresivos, betabloqueantes, agonistas adrenérgicos, estabilizadores del

estado de ánimo, anticolinesterásicos, ansiolíticos y la naltrexona.

Lista de síntomas generalmente asociados a los TGD:

Hiperactividad (infancia)

Hiperactividad (adolescencia y edad adulta)

Humor lábil

Baja tolerancia a la frustración

Crisis de agitación (con o sin causa aparente)

Impulsividad

Autoagresividad

Heteroagresividad (menos frecuente que la autoagresividad)

Respuestas paradójicas a los estímulos auditivos

Alteraciones del sueño.

Trastornos de la alimentación (selectividad, pica)

Crisis epilépticas (20-25% de la población total)

32

INVESTIGACIONES SOBRE TGD

El pasado día 9 de Noviembre se publicaba el estudio “Psychotropic Medications

in Children with Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review and Synthesis

for Evidence-Based Practice”, una completa revisión sistemática de evaluación y

síntesis de evidencia empírica en el uso de medicamentos psicotrópicos en niños

con Trastornos del Espectro del Autismo (TEA). Mateo Siegel y Amy A. Beaulieu

han llevado a cabo este estudio, el cual ha revisado 33 ensayos de estudios

aleatorios publicados en revistas científicas. Los datos se procesaron y codificaron

mediante el sistema de evaluación específico para autismo desarrollado por

Reichow y colaboradores en el año 2008.

Se estima que el 45% de los niños con un diagnóstico de TEA toman algún tipo de

fármaco relacionado con el trastorno. Esto implica un gigantesco negocio con unas

cifras que oscilan entre los 2.200 a los 3.500 millones de dólares, eso sin contar la

gran cantidad de niños que reciben otro tipo de compuestos químicos fuera del

control médico.

Ciertamente el nivel de estudios realizados sobre el tema ha aumentado de forma

espectacular, tanto dentro de los estudios de fármacos como de otros compuestos

químicos fuera de la línea oficial.

Para la selección se incluyeron tan solo ensayos en los cuales los participantes

tuviesen de 0 a 18 años de edad, un diagnóstico

Según la conclusión de los autores del estudio de revisión, se abren nuevas

puertas al uso de la medicación para la intervención en los Trastornos del

Espectro del Autismo. Esta revisión aporta un poco más de luz sobre la gran

cantidad de fármacos destinados a la reducción de conductas indeseadas,

hiperactividad y agresividad. Según los datos del estudio, la Risperidona y el

Aripiprazol serían los dos fármacos de mayor calidad en el resultado, viniendo a

confirmar otros estudios previos.

32

No obstante, entendemos que el número de sujetos de los estudios era siempre

bajo, salvo un caso donde se incluyeron más de 160 sujetos. Entendemos que la

aparición de efectos secundarios adversos sigue siendo excesivamente alta, así

como el efecto placebo. Que no existen todavía estudios que evalúen a largo

plazo la administración de este tipo de fármacos. De toda la bibliografía que

hemos consultado, curiosamente, la información de mejor calidad referida a la

administración a largo plazo de risperidona (pero inyectada, no por vía oral) es un

caso clínico documentado por el Dr. José Manuel López y colaboradores (Lo

incluimos en la sección de anexos para su descarga).

Nos sigue preocupando mucho la carencia de estudios sobre los efectos que este

tipo de medicamentos generan en el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso

de los niños cuando la administración de este tipo de fármacos se inicia en la

infancia y se prolonga por mucho tiempo. Aunque muchos de los fármacos que se

administran a la población pediátrica, no están recomendados antes de los 6 años

de edad, se administran a partir de los 3 años. Tenemos constancia de que esta

situación es así, y que muchos médicos restan importancia al hecho de que el niño

tome este tipo de fármacos. Entendemos que, tal y como se hacía constar en el

artículo anterior, el “Uso racional del medicamento” parece haber dejado de ser el

objetivo principal. El hecho de que desde determinadas consultas se pretenda

resolver una situación conductual o de desorden sensorial basándose única y

exclusivamente en la administración de fármacos, creemos que es un error. Si un

niño con autismo recibe terapia y sus conductas mejoran sin recibir ningún tipo de

medicación y otro niño que sí recibe medicación pero no terapia, no muestra los

avances esperados pero está “tranquilo” o sus conductas indeseadas, disminuyen,

hasta que se le retira la medicación. Entonces ¿Es el medicamento la solución?

¿Son las terapias la solución? ¿Sirve el medicamento como un coadyuvante para

la terapia en casos graves? Desde nuestra postura entendemos que el

medicamento debe de ser usado bajo un riguroso y estricto control médico y solo

como un coadyuvante para la terapia, y que debe de tener una fecha de

caducidad.

32

Es la reflexión que entendemos debe de realizarse no desde las familias, sino

desde el lado de la medicina.

Grandin

Aunque no existen medicamentos psiquiátricos para el “autismo”, sí hay muchos

medicamentos psiquiátricos que son útiles para el tratamiento de síntomas

específicos que con frecuencia se encuentran en el autismo, como la agresión,

autolesión, ansiedad, depresión, trastornos obsesivos/compulsivos, y trastorno de

déficit de atención/hiperactividad (ADHD). Estos medicamentos generalmente

funcionan alterando los niveles de neurotransmisores (mensajeros químicos) en el

cerebro. No existe ninguna prueba médica que pueda determinar si un

medicamento en particular es el indicado para la condición; la decisión se

fundamenta en la evaluación del psiquiatra según los síntomas del paciente. Éste

es un método de “ensayo y error” ya que es necesario modificar las dosis de forma

distinta para cada individuo y un medicamento podría ser ineficaz o surtir efectos

negativos mientras que otro podría ser útil.

En algunos grupos de fármacos, las dosis que surten efecto para reducir síntomas

como agresión o ansiedad son mucho más bajas para individuos con autismo que

para individuos normales. La dosis idónea para fármacos SSRI, como Prozac

(fluoxetina), Zoloft (sertralina) y otros antidepresivos, podría corresponder a

únicamente un tercio de la dosis inicial normal; una dosis demasiado alta podría

ocasionar agitación o insomnio. Si se desarrolla agitación, será necesario

disminuir la dosis. El principio de administrar dosis bajas también se aplica a todo

grupo de antipsicóticos atípicos o de tercera generación como Risperdal

(Risperiodona). La dosis eficaz variará mucho de un individuo a otro. Comience

con una dosis baja y use la dosis eficaz más baja. Otros grupos de fármacos,

como los anticonvulsivos, generalmente requieren las mismas dosis que surten

efecto en individuos normales.

Los fármacos antidepresivos como Prozac o Lexapro suelen ser más eficaces

para contrarrestar ataques de ansiedad y pánico. Los antidepresivos le pusieron

fin a mis constantes ataques de pánico y mi colitis se alivió y despareció. He

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tomado una dosis baja de desipramina, un antiguo tricíclico, por más de 30 años;

el medicamento me alivió por completo los debilitantes ataques de pánico. Los

antipsicóticos atípicos ocasionan muchos más efectos secundarios graves que los

antidepresivos. Los medicamentos como Risperdal y Abilify se han de reservar

para problemas graves de agresión en niños mayores y adultos. Éstos no se le

deberán administrar a niños pequeños como somníferos o para reducir la

hiperactividad. Los efectos secundarios del grupo de antipsicóticos atípicos son

un pronunciado aumento de peso, diabetes y disquinesia tardía (trastorno del

movimiento). Para más información, favor de consultar la segunda edición de mi

libro, “The Way I See It”.

Los medicamentos psiquiátricos se administran corrientemente para el tratamiento

de los síntomas del autismo y le podrían ser útil a muchos niños mayores y

adultos; no obstante, su uso es digno de inquietud ya que se han practicado

relativamente pocas investigaciones sobre su uso en niños con autismo y casi no

se han practicado estudios concernientes a los efectos a término largo de su uso,

especialmente referente a los medicamentos más nuevos. La inquietud es que su

uso en niños a término largo les pueda afectar el desarrollo ya que estos fármacos

contrarrestan los síntomas pero no las causas médicas subyacentes del autismo.

Será necesario sopesar los riesgos y las ventajas; un fármaco deberá rendir un

efecto obviamente positivo para que valga la pena el riesgo. Para poder observar

el efecto de un fármaco en particular, no inicie la administración del fármaco a la

misma vez que comience otro tratamiento; son demasiados los fármacos fuertes

que se le administran a los niños pequeños por razones insignificantes. A los

niños pequeños se les deberá primero tratar de administrar dietas especiales,

vitaminas y suplementos de aceite de pescado.

Rimland y Edelson

Por muchos años ARI ha apoyado las investigaciones de intervenciones médicas

que le prestan tratamiento a los problemas subyacentes en vez de las terapias que

sencillamente enmascaran o inhiben los síntomas resultantes. El método médico

integral es el ideal ya que toma en cuenta la función general del cuerpo completo,

no sólo el cerebro. Este método muchas veces incluye dietas restringidas y

32

suplementos nutricionales, al igual que la reducción de la acumulación de toxinas

como pesticidas y metales pesados, a diferencia de la práctica “estándar” que

ofrecen los pediatras tradicionales, psiquiatras infantiles y neurólogos pediatras

casi siempre fundamentada en fármacos de receta que pueden ocasionar efectos

secundarios graves.

El Instituto de Investigaciones sobre el Autismo (ARI) ha recopilado datos

procedentes de miles de padres y sus experiencias con medicamentos

psiquiátricos y otros tratamientos. En general, los padres reportan que los

medicamentos cuentan con la misma probabilidad de ocasionar problemas como

de ayudar y que algunos son peores que otros, a diferencia de otros tratamientos

para los que ARI ha recopilado información, como suplementos nutritivos, dietas

especiales y detoxificación; estos tratamientos ofrecieron mayor probabilidad de

ayudar y raramente ocasionaron problemas.

A continuación se presentan las clasificaciones indicadas por los padres a partir de marzo del 2009

sobre los tres fármacos que se usan con más frecuencia y los tres nutrientes que se usan con más

frecuencia:

Los tres fármacos que se usan con más frecuencia

Empeoramiento Ningún efecto

Mejoramiento Mejor: Peor

No. de casos

Ritalin 45% 26% 29% 0.6:1 4256

Benadryl 24% 50% 26% 1.1:1 3230

Risperdal 21% 26% 54% 2.6:1 1216

Las tres vitaminas que se usan con más frecuencia

Empeoramiento Ningún efecto

Mejoramiento Mejor: Peor

No. de casos

Vit. B6 & Mag. 4% 46% 49% 11:1 7256

DMG 8% 50% 42% 5.3:1 6363

Vit. C 2% 52% 46% 20:1 3077

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Nota: Estos datos corresponden únicamente a los efectos conductuales. Los

fármacos, pero no las vitaminas, a menudo ocasionan problemas significativos

físicos. Estimamos que los psicoactivos no se le han de administrar en absoluto a

los niños, y únicamente se deberán administrar a jóvenes y adultos autistas como

último recurso, no como tratamiento inicial. ARI ha recopilado información

procedente de padres de niños autistas para las evaluaciones de varios

tratamientos, incluyendo fármacos, desde 1967.

Los antipsicóticos como Risperdal o antidepresivos como Tofranil les son útiles a

algunos adolescentes y adultos pero el riesgo de efectos secundarios es

significativo. Cuando se les administran psicoactivos a jóvenes o adultos autistas,

se ha encontrado que por lo general es suficiente administrar una dosis baja,

quizás un cuarto o un quinto de la dosis habitual.

Adams

Los medicamentos psiquiátricos no están bien probados en niños pequeños con

autismo, especialmente para uso a término largo y éstos a menudo ocasionan

efectos secundarios serios. Un método médico integral, (apoyo nutricional,

cambios en la dieta, detoxificación) es mucho más seguro y afronta los problemas

claves en vez de los síntomas. Los medicamentos psiquiátricos generalmente

funcionan modificando los niveles/función de los neurotransmisores, mientras que

la suplementación nutricional con vitaminas, minerales y aminoácidos le permiten

al cuerpo producir sus propios nutrientes. Por lo tanto, estimo que un método

médico integral se deberá poner a prueba primero, especialmente en niños

pequeños, ya que éste generalmente resulta en menos efectos secundarios y

aborda los problemas claves subyacentes; no obstante, algunos niños y adultos se

han beneficiado de medicamentos psiquiátricos y por consiguiente sería razonable

considerarlos después de haberse puesto a prueba un método médico integral.

En niños pequeños estos medicamentos se deberán administrar únicamente con

mucha cautela y la dosis inicial deberá ser baja.

32

Estudios de genética molecular.

El campo de la genética molecular está destinado a tener un papel importante en

el conocimiento de los factores genéticos. Sin embargo, los resultados son de

momento confusos pues se han implicado gran número de cromosomas y cuando

los estudios se intentan replicar los datos no son concluyentes. Genetistas de la

Universidad de Duke (Carolina del Sur) han estudiado el material genético de más

de 100 familias con al menos dos niños autistas informando que los niños autistas

presentaban una región muy pequeña del cromosoma 15 que estaba duplicada o

borrada; curiosamente la región alterada coincide con la que contiene los genes

del Prader Willi y el síndrome de Angelman. Dichos investigadores también

encontraron alteraciones en el cromosoma 7 y en concreto en el gen Hoxa1. Un

gen candidato a estudio por su implicación en la patogenia del cromosoma X frágil

ha sido el gen FMR1, pero no se ha encontrado ninguna relación entre este gen y

el autismo. Sin embargo el estudio de otros marcadores del cromosoma X sí

parece reforzar su implicación en el autismo. Estudios recientes exploran los

genes que codifican el transporte de la serotonina. Los datos anteriores lo que

indican, de momento, es que las alteraciones cromosómicas de los niños autistas

probablemente incluyan variaciones de muchos genes en interacción.

Alteraciones neuroquímicas

Las investigaciones neuroquímicas del TEA se han desarrollado a partir de

estudios farmacológicos empíricos y se han centrado en neurotransmisores y

neuro-moduldores tales como los sistemas dopaminergicos mesolimbicos, los

sistemas de los opiáceos endógenos y oxitocina y los sistemas relacionados con

la serotonina.

Investigaciones sobre el uso de medicamentos

Una de las revisiones más exhaustivas realizadas por Haman estudio 838

pacientes afectados de TEA. Encontraron que el 30,5% de los sujetos tomaban

una o más de una medicación psiquiátrica.

32

En otra investigación realizada por Yale Child Center con 109 pacientes con TEA

se encontró que 55% estaban tomando medicamentos psiquiátricos y un 29%

tomaban, al menos, 2 fármacos. Los motivos por los que se prescribían eran muy

heterogéneos pero predonominaban los sintomas relacionados con la ansiedad

con, la inatención/distraibilidad/ hiperactividad y con conductas violentas y/o

autolesivas.

MEDICAMENTOS

Con frecuencia, se utilizan medicamentos para tratar problemas de

comportamiento o problemas emocionales que la gente con autismo pueda tener.

Dichos problemas abarcan: hiperactividad, impulsividad, problemas de atención,

irritabilidad, cambios anímicos, explosiones de ira o cólera, rabietas, agresión,

compulsiones extremas que el niño encuentra difícil de inhibir, dificultad para

dormir y ansiedad. Actualmente, sólo la risperidona está aprobada para el

tratamiento de niños de edades entre 5 y 16 años que presenten irritabilidad y

agresión asociadas con el autismo.

Durante muchos años se utilizaron los antipsicóticos conocidos como “típicos” o

tradicionales, para tratar la excitabilidad o comportamiento violento así como para

disminuir las estereotipias en el autismo. Sin embargo, su uso ha ido

disminuyendo ante la aparición de efectos secundarios molestos y la disponibilidad

de nuevos medicamentos.

El primero de ellos ha comprobado que la irritabilidad presente en los niños con

autismo es tratable con un fármaco (la Risperidona) que la mejora, hasta el punto

de tener un impacto positivo en la vida general del niño; el suspender el fármaco

hace que recurra el problema y que no aparecen problemas no identificados de

efectos secundarios – a excepción, principalmente, del aumento de peso que se

presenta, si lo hace, desde el inicio.

El segundo estudio, recientemente presentado aunque aún no publicado,

demuestra que el Metilfenidato (medicamento utilizado con alta eficacia en los

niños con Trastorno de Déficit de Atención con y sin Hiperactividad) puede ser

administrado en la población con autismo siempre que ambos trastornos ocurran

asociadamente.

32

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

No existe ningún tratamiento medicamentoso específico para el trastorno autista.

Sin embargo se utilizan fármacos psiquiatricos para combatir determinados

síntomas o grupos de síntomas y los trastornos comórbidos de cada paciente.

Cada sujeto presenta un perfil de respuesta que le es propio y no es extraño que

el fármaco que produce una respuesta excelente en algún paciente produzca en

otro respuestas paradójicas.

Se aconseja empezar siempre por la mínima dosis para ir progresivamente

aumentado hasta encontrar la dosis mínima eficaz. Tras algunos meses de

tratamiento siempre se debería efectuar una retirada del medicamento (salvo los

anticomiciales) para evaluar la respuesta al tratamiento y ésta siempre debe

realizarse de forma gradual.

ANTIPSICÓTICOS

Risperidona

• Hay estudio reportados en niños hasta de dos años.

• Efectos adversos: sedación, ganancia de peso (más en primeras 8

semanas) (RUPPAN).

• Aumento 4 veces la prolactina, tiende a disminuir a los 6 y 18 meses

(RUPPAN).

Olanzapina

• 3 estudios abiertos hasta 12 semanas de duración, entre 8 y 25 sujetos,

reportan tasas del respuesta del 12%, 75% y 83%.

• En todas las áreas de la Child Psychiatric rating scale, menos en lenguaje

productivo.

• Hollander, con 11 pacientes, mejoría en el 50% Ganancia de peso(8,4 Kg),

sedación, constipación

Quetiapina

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• Dos estudios abiertos de 6 y 9 sujetos, con gran sedación, una convulsión

reportada, ganancia de peso y tasas de respuesta de máximo 22%.

• Grandes tasas de descontinuación por intolerancia

• 2 series de casos más optimistas, tasas de respuesta entre el 40-60%.

Ziprazidona

• Dos estudios abiertos, máximo 12 sujetos, uno en adultos.

• Buenos resultados en agitación, agresión, irritabilidad en el 50% de los

pacientes.

• El estudio de switch desde clozapina, risperidona y quetiapina no reporta

cambios en conductas maladaptativas.

• Reportan sedación transitoria, mareo y taquicardia.

Aripiprazol

• Owen en el 2009, disminución significativa en la escala de irritabilidad.

• Tasas de descontinuación de 10,6% vs 5,9% en el placebo.

Extrapiramidalismo 14,9% vs 8% con placebo. Ganancia de peso 2 de

peso.

ESTIMULANTES

Los psicoestimulantes potencian la acción de distintos neurotransmisores

induciendo su liberación de la neurona presináptica, bloqueando su recaptación

y/o inhibiendo la acción de la monoamino-oxidasa. Estimulan el sistema reticular,

el sistema límbico, el núcleo estriado y otras regiones del cerebro relacionadas

con la atención, la activación y los procesos de inhibición. Empleamos el

metilfenidato que es un estimulante leve del SNC con propiedades similares a las

anfetaminas, con predominante actividad central y mínimo efecto sobre el sistema

cardiovascular. El mecanismo de acción, por el cual el metilfenidato ejerce un

efecto en la conducta de los niños no es todavía bien conocido. Se piensa que

reduce el umbral de los sistemas de alerta dejando al individuo en disposición de

responder con más facilidad o prontitud a los estímulos exógenos y endógenos,

32

posiblemente porque inhibe el transporte de la dopamina incrementándose el

tiempo de actuación de la misma.

La dosis estaría comprendida entre 0,3 y 0,5 mg/Kg./día, administrada en dos

dosis (mañana y mediodía), unos 30-40 minutos antes del inicio de las clases. La

instauración se debe hacer de forma progresiva con incrementos cada 3 días

hasta alcanzar la dosis óptima. Generalmente sólo se administra los días con

actividad escolar, descansando los fines de semana y los periodos vacacionales.

En algunos casos empleado en los niños autistas mejoran la concentración, la

hiperactividad y los movimientos estereotipados, pero en hay que administrarlo

con precaución pues se han descrito casos de agitación psicomotora. Si existe

epilepsia asociada no está indicado salvo que ya no existan crisis y se mantenga

el tratamiento anticonvulsivante de base.

Metilfenidato

• Handen (2000), 62% mostraron respuesta (disminución del 50% en la

Teacher Connors Hyperactivity Index). Los efectos adversos reportados con

dosis más altas fueron irritabilidad, letargia, tristeza, palidez y aislamiento

social.

• No muestra mayor respuesta en los pacientes con autismo de alto

funcionamiento (Handen 2000, RUPPAN 2005).

ANTIDEPRESIVOS

Fluvoxamina

• Un estudio, controlado en 30 adultos, por 12 semanas mostró reducción de

pensamientos y comportamientos repetitivos, conductas maladaptativas y

agresión.

• Martin en 2003 en un estudio abierto, prospectivo en18 sujetos de 7 – 18

años, no mostró mejoría en el funcionamiento global, comportamientos

repetitivos o síntomas de ansiedad. La tasa de fue del 100% en las mujeres

del estudio que eran 4 y 29% en los hombres.

32

• Agitación, activación comportamental e insomnio en el 50% de los sujetos.

5 estudios en Japón soportan estos resultados, documentando en los

respondedores la variante larga del gen del transportador de serotonina.

Fluoxetina

• Hollander, (2005) reduce comportamientos repetitivos, hubo un 56% de

mejoría en el funcionamiento pero no fue significativo. Los efectos adversos

no fueron significativos pero se reportaron sedación, agitación.

• 4 estudios abiertos de hasta 129 pacientes, han reportado buena respuesta

en depresión y autismo.

Escitalopram

• Owley 2005, en estudio abierto, a 10 semanas en 28 sujetos, reporta

mejoría significativa en la funcionalidad (61%), también los cambios en

irritabilidad (47%), letargia(65%), estereotipias (48%), hiperactividad (35%)

y lenguaje inapropiado (37%).

• Se reportaron irritabilidad e hiperactividad dosis dependientes.

• 41% no toleraron 10 mg/día.

•

Sertralina

• A dosis bajas (25-50 mg/día) puede ser eficaz para tratar la ansiedad, la

respuesta clínica puede demorar entre 2 y 8 semanas y puede haber

efectos adversos si se dan más de 75 mg/día.

• Disminuye la irritabilidad y rigidez en las rutinas en revisión retrospectiva de

historias (Henry 2006)

Citalopram

• Dos estudios de revisión retrospectiva de historias (Couturier2002,

Namerow 2003) muestran que podría ser útil en el tratamiento de la

agresión, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, comportamientos

repetitivos y preocupaciones.

32

PAROXETINA

• En revisiones retrospectivas de historias (Henry 1999) ha reportado

respuesta moderada en irritabilidad, autolesionismo y pataletas.

ANTICONVULSIVANTES

Un porcentaje significativo con TEA desarrolla convulsiones, que frecuentemente

empieza durante la adolescencia temprana. El porcentaje de epilepsia en el

autismo oscila entre el 8% y el 30%, en función de la gravedad del trastorno y la

edad de las personas. En los casos en los que existen alteraciones en la actividad

eléctrica cerebral sin crisis epilépticas se puede plantear un tratamiento con

fármacos antiepilépticos si existen problemas de lenguaje o alteraciones graves de

la conducta. En estos casos se suele emplear el valproato sódico observándose

una mejoría del niño a medida que mejora el trazado del EEG.

Valproato De Sodio

• Hollander, 2005, con 13 niños y adolescentes, reportó mejoría significativa

en el tiempo invertido en compulsiones, comportamientos repetitivos se

correlacionó significativamente con la mejoría global. Efectos adversos

mínimos.

Atomoxetina

• Un estudio con 13 sujetos, la tasa de respuesta del 43%. Hubo mejoría

significativa en inatención, hiperactividad/impulsividad, comportamiento

oposicionista, aislamiento social, estereotipias, comportamiento

maladaptativo.

• Los efectos adversos fueron mínimos

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Clonidina

• La Clonidina en parche transdermico que demostró efectividad en la

disminución de comportamientos repetitivos. Como efectos adversos

reportaron somnolencia e hipotensión.

CUADRO DE FÁRMACOS Y SU SINTOMATOLOGÍA

Agonistas alfa-2

Clonidina Jaselskis et al. ( 1992 ) (Débil)

Hiperactividad, irritabilidad, habla inadecuada, la estereotipia

0.15-0.20 mg tres veces al día divididos

8 niños 5-13 años de edad

Hipotensión, somnolencia

Reducción estadística y clínicamente relevante en la subescala de irritabilidad ABC

Guanfacina

*** Handen et al. ( 2008 ) (Débil)

Hiperactividad, falta de atención

1-3 mg tres veces al día divididos

7 niños con TEA, 9.5 años de edad

Somnolencia, irritabilidad

45% con una disminución> 50% en la subescala ABC de Hiperactividad

Los antipsicóticos

Aripirazole

** Marcus et al. ( 2009 ) (Fuerte)

Irritabilidad, hiperactividad, habla estereotipia, la retirada sociales inapropiadas

5, 10 o 15 mg por día, dosis fija

218 niños 6-17 años

Somnolencia, aumento de peso, babeo, temblores, fatiga, vómitos

* 56% de respuesta positiva de 5 mg de aripiprazol en comparación con el 35% en el grupo placebo. Mejora significativa en las subescalas de irritabilidad,

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hiperactividad y estereotipias

** Owen et al. ( 2009 ) (Fuerte)


5-15 mg por día, dosis flexible


Somnolencia, aumento de peso, babeo, temblores, fatiga, vómitos

* 52% de respuesta positiva para el aripiprazol en comparación con el 14% en el grupo placebo. Mejora significativa en las subescalas de irritabilidad, hiperactividad y estereotipias

Haloperidol

Anderson et al. ( 1989 ) (Fuerte)

Múltiples síntomas de comportamiento, el funcionamiento global

0.25-4 mg por día

45 niños 2-7 años

Sedación, síntomas extrapiramidales

Los síntomas de comportamiento mejorado con disminución significativa en siete de los 14 elementos de las CPR

Olanzapina

** Hollander et al. ( 2006 ) (Débil)

Funcionamiento global, la agresión, compulsiones, irritabilidad

7,5-12,5 mg por día


El aumento de peso, sedación

50% de los olanzapina en grande o muy grande mejora en el funcionamiento global frente al 20% en el grupo

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placeboRisperidona

Rupp ( 2002 ) (Fuerte)

Irritabilidad, hiperactividad, aislamiento estereotipia, social, lenguaje inapropiado

0.5-3.5 mg por día


El aumento de peso, aumento del apetito, fatiga, somnolencia, babeo, mareo

69% tenía una respuesta positiva * con risperidona frente al 12% * respuesta positiva en el grupo placebo. Importantes resultados positivos para la hiperactividad y estereotipia

** Shea et al. ( 2004 ) (Fuerte)


0.02-0.06 mg / kg / día


El aumento de peso, somnolencia,

64% de mejora en Irritabilidad ABC de risperidona frente a 31% de mejoría en el grupo placebo. Hallazgo positivo y significativo para la hiperactividad

McDougle et al. ( 2005 ) (Fuerte)

Deterioro social y la comunicación, comportamiento repetitivo y estereotipias

0.5-3.5 mg por día


El aumento de peso, aumento del apetito, fatiga, somnolencia, babeo, mareo

Respuesta significativa **** de comportamientos repetitivos y estereotipados de risperidona

Risperidona frente a

** Miral et al.

Comportamiento,

0.01-0.08

30 niños

EPS, el aumento de

Risperidona se mostró

32

haloperidol

( 2008 ) (Débil)

social, lenguaje sensorial,

mg / kg / día

8-18 años

peso. ginecomastia

superior al haloperidol sólo en la puntuación de ABC Total, no hay escalas sub-reportadas

Los estabilizadores del humor

El ácido valproico

Hellings et al. ( 2005 ) (Fuerte)

Irritabilidad 20 mg / kg / día El nivel medio del VPA 75-78

30 sujetos

60-20 años

Aumento del apetito, erupciones en la piel

No hubo diferencias significativas para la sub-escala de irritabilidad ABC

** Hollander et al. ( 2005a , b ) (Débil)

Comportamiento repetitivo

500-1500 mg por día

12 niños 5-17 años, y un adulto, de 40 años

Irritabilidad, agresión

Estadísticamente, pero no clínicamente significativa disminución en el comportamiento repetitivo en C-YBOCS

Hollander et al. ( 2010 ) (Fuerte)

Irritabilidad mundial

Dosificado a un nivel promedio de 89,8 microgramos por ml


Erupciones en la piel, irritabilidad

62,5% de respuesta positiva de la irritabilidad en el CGI en divalproex vs 9,09% en el grupo placebo

Lamotrigina

** Belsito et al. ( 2001 ) (Fuerte)

Irritabilidad, comportamiento social

5 mg por kg por día


Insomnio, hiperactividad

No hubo diferencias significativas en la irritabilidad

32

o el comportamiento social en múltiples instrumentos

Levitiracetam

** Wasserman et al. 2006 (Fuerte)

Irritabilidad Funcionamiento global

20-30 mg por kg por día


Agresión No hubo diferencias significativas en el funcionamiento global o irritabilidad

Inhibidores de la recaptación de norepinefrina

Atomoxetina HCI

** Arnold et al. 2006 (Adecuado)

Falta de atención e hiperactividad

20-100 mg divididos oferta (media de 44 mg / día)


Los síntomas gastrointestinales superiores, el corazón de la fatiga, las carreras de

* 57% de respuesta positiva de los padres de clasificación ABC subescala de hiperactividad frente a un 25% con placebo

Recaptación de serotonina

Citalopram

King et al. ( 2009 ) (Fuerte)


2,5-20 mg al día (Media de 16 mg / día)


Hiperactividad, insomnio, falta de atención, impulsividad, diarrea, piel seca y estereotipia

No hubo diferencias significativas en el comportamiento repetitivo en CGI-I y PDD CY-BOCS

Fluoxetina Hollander et al. ( 2005a , b ) (Débil)


2,4-20 mg al día (Media de 9,9 mg / día)


Nada importante

Estadísticamente, pero no una disminución clínicamente significativa en el

32

comportamiento repetitivo en la escala CY-BOCS compulsiones

Clomipramina

Gordon et al. 1993 (Débil)

El comportamiento de la estereotipia, repetitivo, compulsiones

25-250 mg / día (Media 152)


Insomnio, estreñimiento, espasmos musculares, temblores

Disminución de la conducta repetitiva de los recursos comunes

Remington et al. 2001 (Adecuado)

Irritabilidad estereotipias, hiperactividad

100-150 mg al día (media de 128,4 mg / día)

31 sujetos menores de 20 años de edad

Letargo, temblores, taquicardia, insomnio, sudoración, náuseas

No hubo diferencias significativas en la irritabilidad estereotipia, o hiperactividad de la clomipramina en el ABC

Estimulantes

Metilfenidato

RUPP 2005 (Fuerte)

Hiperactividad

7.5-50 mg por día, dividido tres veces al día


Disminución del apetito, insomnio, irritabilidad, emotividad

49% de respuesta positiva * para la hiperactividad en comparación con el 15,5% en el grupo placebo

Handen et al. ( 2000 ) (Adecuado)

Hiperactividad

0.3-0.6 mg por kg por dosis, la oferta de tres veces al día-


Aislamiento social, irritabilidad

8 de 13 niños con una disminución> 50% de la hiperactividad en el índice de Conners

32

Teacher Hiperactividad

*** Quintana et al. ( 1995 )(Adecuado)

Hiperactividad

10-20 mg dos veces


Irritabilidad, disminución del apetito, insomnio

Disminución de la hiperactividad ABC subescala de 8 puntos> placebo

Misceláneo

La amantadina

** King et al. ( 2001 ) (Adecuado)

Hiperactividad, irritabilidad

2.5-5.0 mg por kg por día


Insomnio No hubo diferencia estadística por los padres ABC hiperactividad o irritabilidad sub escalas, la mejora estadística de clasificación clínica de hiperactividad y subescalas inapropiado del habla.

Ciproheptadina(En combinación con haloperidol)

*** Akhondzadeh et al. ( 2004 ) (Débil)

ABC puntuación total CARS

Dosis de hasta 0,2 mg / kg por día


Nada importante, la tendencia hacia el aumento del apetito

Diferencia estadísticamente significativa en ABC – herramienta Puntuación total y CARS de detección y diagnóstico, con importancia clínica desconocid

32

aDonepezilo

*** Chez et al. ( 2003 ) (Débil)

“Comportamiento autista” Expresivo-receptivo de comunicación

1,25 a 2,5 mg por día


Diarrea, calambres de estómago, irritabilidad

“Comportamiento autista” estadísticamente, pero no clínicamente, herramienta de mejora en el diagnóstico de detección CARS

La naltrexona

Willemsen-Swinkels, et al. ( 1995 ) (Débil)

“El comportamiento social” irritabilidad

Dosis única de 40 mg

20 niños 3-7 años

Sedación, aumento de la estereotipia

Ningún efecto sobre la reducción de los comportamientos sociales significativos en Irritabilidad ABC en comparación con placebo

** Kolmen et al. ( 1995 ) (Débil)

Hiperactividad la comunicación de iniciación

1 mg / kg por día

13 niños 3-8 años

Sedación transitoria

No hubo diferencias significativas en la comunicación de inicio

** Feldman et al. ( 1999 ) (Adecuado)

Comunicación

1 mg / kg por día

24 niños, 3-8 años

Sedación transitoria

No hubo diferencias significativas en la comunicación a través de múltiples medidas.

Campbell et al. ( 1990 )

CGI Los recursos

0.5-1 mg / kg por día

18 niños 3-8

Aumento de la agresividad

No hubo diferencias significativa

32

(Adecuado)

comunes Discriminante aprendizaje

Hiperactividad

años y la estereotipia

s en el CGI o recursos comunes o en el aprendizaje discriminante. Tendencia positiva para la hiperactividad

Campbell et al. ( 1993 ) (Adecuado)

Hiperactividad Discriminante aprendizaje

Las lesiones autoprovocadas

0.5-1 mg / kg por día

41 niños 3-8 años

Nada importante

Redujo significativamente la hiperactividad. Ningún efecto en el aprendizaje discriminante tendencia positiva de las lesiones autoprovocadas

Pentoxifilina (En combinación con risperidona)

Akhondzadeh et al. ( 2010 ) (Fuerte)

Irritabilidad,

Hiperactividad, la retirada de la estereotipia, social Discurso inadecuado

200-600 mg al día

40 años de edad children/4-12

Sedación, efectos gastrointestinales, aumento del apetito

Mejora estadística y clínicamente significativo en el ABC y las subescalas de irritabilidad social Retiro

PAUTAS GENERALES DEL TRATAMIENTO CON PSICOFARMACOS

Establecimiento del diagnóstico

32

Descripción del cuadro clínico

Definición de síntomas principal

Elección del tratamiento

Información al paciente y los padres

Consentimiento

Establecimiento de dosis óptima

Tiempo de administración

Evaluación de efectos adversos

Criterios y modos de suspensión

PRESCRIPCION DE FARMACOS

Antes de inclinarnos por la prescripción de un determinado fármaco siempre

debemos tener presente que:

Así, a la hora de plantear el posible uso de los medicamentos psicotrópicos en las

personas con Autismo, aplicaríamos el siguiente decálogo:

1. No existen medicamentos para "el Autismo". Se han intentado muchos

fármacos, pero ninguno cambia los problemas fundamentales que

denominamos Autismo.

2. Sí que hay medicamentos que pueden ser eficaces en el tratamiento de

los trastornos psiquiátricos asociados o en ciertos comportamientos de

las personas con Autismo.

3. No se deben utilizar los medicamentos porque aún no seamos capaces

de conseguir, con otros métodos, los avances deseados en una persona

con Autismo. El Autismo, hoy por hoy, no tiene cura y los medicamentos

pueden complicar aún más la situación.

4. Sí que los medicamentos pueden ser un complemento del programa de

tratamiento multimodal y facilitar el que otras intervenciones sean más

eficaces.

32

5. No hay que utilizar los medicamentos como sustitutos de

otros tratamientos sociales y educativos, ni por carencias estructurales

como, por ejemplo, escaso personal cualificado.

6. Sí que hay que pensar que siempre, cuando se da un medicamento,

estamos realizando una prueba, sin garantía de que vaya a funcionar.

Ningún medicamento debe ser, en principio, para toda la vida.

7. No se deben administrar psicofármacos sin haberse descartado

previamente que los problemas de comportamiento tengan un origen

físico, especialmente en niños pequeños y personas no verbales (la

agitación puede ser debida a un dolor de muelas, otitis, jaqueca, etc.).

8. Sí que hay que seguir siempre las instrucciones del personal sanitario:

no aumentar o disminuir la dosis sin permiso; no acortar o prolongar los

tratamientos sin el debido control.

9. No hay que esperar que los medicamentos psicotrópicos carezcan de

efectos secundarios. Casi todos los medicamentos tienen buenos y

malos efectos y generalmente hay que valorar si unos superan a los

otros.

10. Sí que hay que informar sobre las limitaciones, posibilidades y riesgos

de los medicamentos a los familiares, a los profesionales implicados y a

las propias personas con Autismo en la medida que ello sea posible. Los

tutores de la persona con Autismo, si es que por sus limitaciones los

tiene, tienen el derecho a otorgar su consentimiento al tratamiento,

siendo obligación de los profesionales el proporcionales los datos

necesarios para que lo hagan de manera informada.

32

INFORMACION A LOS PADRES

Indicaciones de la medicación

Ventajas de administrarla

Mejoría que cabe esperar

Inconvenientes de administrarla

Riesgos de no hacerlo

Otras alternativas terapéuticas

DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO CON PSICOFARMACOS EN LA

INFANCIA

Establecer el diagnóstico

Carácter impredecible del curso clínico

Frecuencia de patología asociada

Reacciones adversas que dificultan el cumplimiento y generan

desconfianza

Cambio de la respuesta a los fármacos en función de la edad

RECOMENDACIONES

Iniciar el tratamiento en monoterapia para evitar posibles interacciones

entre medicamentos, que pueden reducir o impedir la mejoría pretendida e

incrementar los efectos secundarios.

Comenzar con dosis bajas para luego ir ajustándolas según edad, peso y

respuestas.

Una vez seleccionado o seleccionados los medicamentos que pueden ser

eficaces para el problema específico que queremos eliminar (sea éste la

hiperactividad, los cambios llamativos de humor, el trastorno de] sueño o

las crisis de agresividad o cualquier otro), se trata de definir de manera

operativa el problema a tratar, formar a las personas que rodean al paciente

(familiares y profesores) sobre como anotar los cambios observados y,

posteriormente hacer el estudio individual con el medicamento.

32

BIBLIOGRAFIA

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trastornos del espectro autista. Revista neurología. Consultado en maro,

6,2013 en http://www.udg.edu/LinkClick.aspx?fileticket=Xg93rdmUNMQ

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autismo? Del desenlace clínico a la intervención. Revista neurología.

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Díaz, F.; Garcia, C. (2004). Patrón de uso de psicofármacos en el trastorno

del espectro autista. revista de psiquiatría y psicología del niño y del

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