Utblickar från ESPEN · 2018. 10. 9. · > En gemensam aktion av ASPEN, ESPEN, FELANPE, PENSA : Global Leadership Initiaitive on Malnutrition (GLIM) > Schema för diagnostisering

Utblickar från ESPENMadrid 1-4 September 2018

ESPEN, Madrid 1-4 sep 2018

> Maria Enge, Jakobsbergsgeriatriken> Stina Bodén, Östersund och Umeå

universitet

Utblickar från ESPEN 2018> NUTRITIONSASPEKTER PÅ FETMA, SARKOPENI OCH CANCER

> DIAGNOSTIK VID SJUKDOMSRELATERAD UNDERNÄRING

> DYSFAGI

> FYSISK AKTIVITET HOS SJUKA ÄLDRE

> KORT PAUS/BENSTRÄCKARE

> PROTEININTAG FÖR KRITISKT SJUKA

> PROTEIN LEUCIN OCH VITAMIN D

> NUTRICIA SYMPOSIUM OM NUTRITION TILL KRITISKT SJUKA

> KORT OM DYSGLYKEMI FÖR KRITISKT SJUKA

> KORT PAUS/BENSTRÄCKARE

> ESPEN GUIDELINES

> ERAS

> ÖVRIGT FRÅN ESPEN

> SAMMANFATTNING

FETMA OCH CANCERPaula Ravasco, Portugal (Dietist)

> Starkt samband till cancer och cancermortalitet> Sambandet ses för flera cancerformer> Bröst-, livmoderhals-, prostata-, kolorektal-, njur-, esofaguscancer

> Dubbel risk och mer enligt studier> I Europa >70 000 cancerfall/år bedöms förknippade med fetma> Rökning minskar men fetma ökar

> Flera mekanismer som t ex: ↑ blodtryck (njurcancer)

GER (esofaguscancer) Bukfetma – adipokiner och cytokiner → ↓insulinresistens → IGF1/IGF2 →

inflammation, → apoptos, cellproliferation Könshormoner (livmoderhalscancer)

FETMA OCH CANCERÖVERLEVAREPaula Ravasco, Portugal (Dietist) Sandra Beijer, Nederländerna (Dietist)

> Fler idag överlever en cancer efter behandling> Risken för recidiv och andra sjukdomar, däribland cancer fortsatt hög

> Övertygande evidens för kolorektal-, bröst-, och prostatacancer.

> Troligt samband vegetarisk kost och minskad risk cancer

> Troligt samband alkohol – ökad risk cancer (stark för huvud-hals)

> Efter cancerbehandling när patienten är “färdigbehandlad” bör nutritionsbehandlingen skifta till cancerprevention

Sammanfattande rekommendationer:• Var så smal som möjligt utan att vara underviktig• Var fysisk aktiv minst 30 min/dag. Undvik stillasittande• Canceröverlevare bör följa rekommendationer som gäller prevention av

cancer och andra sjukdomar för allmänheten

Blog About us

ContlnuousUpdate v

Project

CUP Expert Panel

CUP acknowledgements

Mechanisms research

Diet and Cancer Report Research wefund

Home - Diet and Cancer Report - About the Continuous Update Project

Cancer trends

Cup ContinuousUpdate Project

Analyslng research on cancer prevention andsurvival

About the Continuous Update ProjectWhat is the Continuous Update Project?

Our network

Policy

> Donate nowDRFOl(TIST(ltp, .fASI U I UFOl\aUND

Latest START VAD GÖR EN DIETIST? - DRF - KONGRESS 2018 - KALENDARIUM PROJEKT - PUBLIK

IN ENGLISH

The Continuous Update Project is an ongoing programme to analyse global research on how diet , nutrition and physical activity affect cancer risk and survival. Among experts worldwide it isa trusted , authoritative scientific resource, which informs current guidelines and policy for cancer prevention and survival.

The findings from the Continuous Update Project are used to update our Cancer Prevention Recom mendation,sensuring that everyone, from policymakers to members of the public, has access to the most up-to-date information on how to minimise the risk of developing the disease.

As part of the Continuous Update Project, scientific research from around the world is collated and added toa database on an ongoing basis and systematically reviewed by a team at lmperial College London. An independent panel of world-renowned experts then evaluate and interpret the evidence to make conclusions based on the body of scientific evidence. Their conclusions form the basis for reviewing, and where necessary revising, our Cancer Prevention Recommendation.s

On the basis of the Expert Panel's conclusions, the Cancer Prevention Recommendations were reviewed and updated as part of our Third Expert Report, Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective , which was published in May2018.

CUPdatabase

MATERIAL PRESS

MAT OCH CANCEROM PROJEKTET OMDRF OMW CRF AKTIVITETERNA

*Använd även webbplatsens huvudmeny för att navigera (rubrik: Mat och Cancer)

LATESTNEWS

Research, science& policy updates

Sign up here

The CUP database is being kept up to date with all relevant papers from randomised controlled trials and cohort studies published for 17 cancers and breast cancer survivors. The database now contains nearly

10 ,000 publications on these cancers, including publications from the Third Expert Report.

The CUP database is currently available to researchers on request.

Cancer är en komplex sjukdom där ingen enskild faktor är orsaken, men ungefär 1/3 avdevanligaste cancerformerna sku l le kunna förebyggas med kost, fysisk aktivitet & genom att hålla en hälsosam vikt. W or ld Cancer Research Fund är världsledande inom forskningsområdet cancerprevention i relation til l kost, vikt ochfysisk aktivitet. Organisationen arbetar med att ta fram evidensbaserade råd och rekommendationer för cancerprevention för att sprida kunskap inom området ti l l befolkning, hälso- ochsjukvårdspersonal. Dietisternas Riksförbund fick 2016 projektmedel från Socialstyrelsen för att under året översätta och sprida WCRFs mater ial om matvanors betydelse för cancerprevention i Sverige. I april 2017 fick DRF nyaprojektmedel från Socialstyrelsen för att fortsätta arbetet med kunskapsspridning om cancerprevention, utveckling av samarbeten med myndigheter, organisationer och patientföreningar,vidareutveckling av informationsmaterial samt framtagande av behandlingsriktlinjer för nutri t ion vid sekundärprevention för 2017.

I OVAN FLIKAR KAN DU LÄSA OM MEROM DRFS PROJEKT MAT OCH CANCER.

För mer information om World Cancer Research Fund och deras forskning, besök www .wcrf.org .

KROPPSSAMMANSÄTTNING HOS CANCERPATIENTERMaria-Cristina Gonzales, Brasilien

> Sämre prognos vid förlust av muskelmassa> Malnutrition är ett vanligt tillstånd vid cancerdiagnos

> Olika hypotetiska mekanismer för förlust av muskelmassa i samband med cancer

> Fetma och låg muskelmassa ännu sämre prognos> Kroppssammansättning kan bestämmas med CT-skanning

> Då kan man bestämma fettfri massa (FFM), skelettmuskelindex (SMI), muskeldensitet

> Fyra fenotyper baserat på CT-skanning:1. Normal: Normal fettmassa – normal muskelmassa

2. Obes: Hög fettmassa – normal muskelmassa

3. Sarkopen-obes: Hög fettmassa – låg muskelmassa

4. Sarkopen: Låg fettmassa – låg muskelmassa (myopen)



Figur med Restricted Cubic Splines som visar att sambandetmellan BMI, skelettmuskelindex, respektive index för visceralfetma och mortalitet ser olika ut

Figur med histogram som visar att de flesta med viss övervikt (BMI 25-30) också har en ”tillräcklig” muskelmassa och ”normal” fetma.

Dessa två figurer kan till stor del förklara den så kallade ”fetma-paradoxen” där man i observationsstudier sett att de med BMI 25-30 har lägst mortalitet

Sarkopen/Obes – sämre prognos både på kort och lång sikt Fetmaparadoxen – endast sann för de med tillräcklig muskelmassa? Muskeldensitet utöver muskelmassan verkar ha betydelse→ Muskelmassa och muskelfunktion är av största vikt och därmed en aktiv och väl monitorerad nutritionsbehandling

> Vid cancerkakexi kan aktiviteten i fettväv och energimetabolismen vara påverkad

> Om obalans i fettväv som vid kakexi kan det bidra till ökad energimetabolism> Vit vs brun fettväv

> Brun fettväv- fler mitokondrier och små fettdroppar, kan genererar värme

> Försök görs hur man kan modifiera fettväv hos patienter

KROPPSSAMMANSÄTTNING HOS CANCERPATIENTERAdipose tissue activity and energy metabolism in cancer cachexia, Annemie Schols, Nederländerna

1. Hur ska vi förhålla oss till sekundär prevention?2. Att mäta kroppssammansättning hos cancerpatienter

NUTRITION UNDER OCH EFTER CANCERBEHANDLINGDiskussionsfrågor

Diagnostik-UndernäringThe Arvid Wretlind lecture Tommy Cederholm

> Arvid Wretlind (1919-2002), en pionjär inom klinisk nutrition> Vad har hänt sedan Arvid Wretlinds dagar?> Mångfald, komplexitet och förstående för nutritionsdiagnoser har ökat och idag finns en rad

etablerade nutritionsdiagnoser:

Nutritonsdiagnoser och nutrionsrelaterade tillstånd

Malnutrition Sarkopeni och frailty

Övervikt och fetma

Mikronutrient-avvikelser

Refeeding syndrome

ESPEN Guidelines on Terminology and Definitions, Clin Nutr 2017

Tillstånden överlappar

Sjukdomsrelaterad malnutriton utan

inflammation

Frailty

Svält utanrelation tillsjukdom

Sjukdomsrelaterad malnutrition med

inflammationKakexi

Sarkopeni

Diagnostik

SarkopeniICD 10 kod M68.85 (2016)

> Sarkopeni är ett syndrom med progressiv förlust och muskelmassa och muskelfunktion som ger försämrat utfall

Frailty> Svaghet, uttröttbar, långsam, låg fysisk aktivitet, viktförlust

Diagnostik - UndernäringWhat has occured in clinical nutrition since the days of Arvid Wretlind? Tommy Cederholm

Individualisera kostbehandling utifrån kliniskt tillstånd:• Sarkopen, malnutrierad, katabol:

• Energirik formula >400 kcal/dag utöver vanlig mat, 1,2-1,5 g protein, låg volym/hög densitet på produkterna

• I huvudsak sarkopen eller sarkopen/obes:• Proteinrik och energilåg formula med 1.0-1.2 g protein/kg/dag

Nya behandlings alternativ i samband med :> protein, vassle, essentiella aminosyror, leucin, vitamin D

> probiotika? omega 3 fett? måltidmönster?

> Olika substanser som kan ha effekt på inflammationsdriven malnutrition: Omega 3, Megasterol acetat, Beta- blockerare, NSAID, ACE-inhibitioner (ännu inte god effekt i studier).

> Ghrelin agonsiter, Enobosarm och Myostatin inhibitorer. Ghrelin agnoist är studerat på lungcancer om man har sett positiva effekter på muskelmassa, HGS minskade symtom, anorexi och bättre allmäntillstånd.

Deutz et al. Clin Nutr. 2016

Diagnostik- UndernäringSpecial Lecture New International Criteria of Malnutrition (GLIM report)

> En gemensam aktion av ASPEN, ESPEN, FELANPE, PENSA : Global Leadership Initiaitive on Malnutrition (GLIM)

> Schema för diagnostisering av undernäring för vuxna på sjukhus.> Jämför NRS 2002, SF MNA, MUST, ESPEN, ASPEN/AND, SGA EVANS PEW och

Fearons screening och bedömning. Vilka faktorer beaktar dom och vad kan man därav identifiera.

Diagnostik-UndernäringThe Way Forward: Consensus Global Malnutrition Criteria G Jensen (USA)

Undernäring kräver minst ett etiologiskt kriterium och en fenotypiskt kriterier.

Diagnostik - Undernäring Diskussionsfrågor

> Hur använder vi begreppen idag?> Varför kan det vara bra att använda och differentiera?

> Muskelmassa och intervention i vården. Integrering av kroppssammansättning och funktion - Vad kan vi dietister göra?

DysfagiPhysiologi och patofysilogi vid sväljning. R Wirht Germay

> Sarkopeni är en oberoende riskfaktor för dysfagi hos äldre, ond cirkel.> Dysfagi är vanligt vid IVA vård, HHH cancer, stroke, skalltrauma, Parkinson,

Demens, ALS tex.> Kompensatorisk reserv och möjlighet till återhämtning mer troligt hos vissa

> Presbyfagi, försämrad sväljförmåga pga åldrade> Kortikal plasticitet, vävnads elasticitet, multisjuklighet, medicinering,

skelettförändringar, minskad sensorisk kapacitet, sittställning, tandstatus, saliv, GERD

> Demens, somnolens, delirium, mediciner

DysfagiNutritional consequences of dysfagia , Irene Breton (Spain)

> Prevales av dysfagi är troligen underdiagnostiserad, utvärdering med olika metoder, olika kriterier:

> Stroke 8,1-80%> Parkinson 11-81%> ALS 6-85%> MS 35-51%

> HHH under strålbehandling 4-70%, efter 0 år 24-70%> Äldre

> Hemma 11-34%

> På sjukhus 29-92%

> På Boende 40%


> Undernäring ökar risk för> Mortalitet

> Atrofi och dysfunktion

> Försämrad återhämtning och rehab

> Försämrat immunförsvar

> Pneumoni

> Trycksår

> Behandlingstoxicitet

> Funktionsbortfall/ handikapp och försämrad sväljförmåga efter stroke

> Livskvalitet

> Ökade kostnader


Ökat risk för dehydrering som kan ge:

> Konfusion

> Försämrad funktionsförmåga

> Njursvikt

> Biverkningar

> Sekretion- dysfagi och dyspné

> Förvärrad dysfagi, ökad risk för pneumoni (6-53% aspirations pneumoni)

DysfagiDiagnosisand management of orofaryngeal och esofagal dysfagi Nathalie Rommel (Belgien)

Syfte med sväljbedömning är att identifiera risk för dysfagi, minska effekt och kunna tillföra näring> Screening> Klinisk sväljbedömning

> Direkta symtom: Läckage från läppar, dreglande, hosta, regurgitation, mat fastnar i halsen, undvikande av vissa konsistenser, förändrad hållning, andfåddhet (tårögd).

> Indirekta symtom: viktförlust, återupprepade luftvägsinfektioner (bronkit eller pneumoni), långa måltider (över 30 minuter), hosta, förändrad röst, artikulation, tal eller språk

> Instrumentell bedömning- flera olika metoder som ser olika saker.

DysfagiDiagnosis and management of orofaryngeal och esofagal dysfagiaNathalie Rommel (Belgien)

Behandling:

> Intag per os, partiellt intag eller 0 per os> Konsistensanpassning, viscositet på dryck (IDDSI)

> Stimulering, träning, dilatering, botox, kirurgiska ingrepp, kompensatoriska strategier

> Espen guidelines in Neurology 2017

DysfagiDiagnosisand management of orofaryngeal och esofagal dysfagi Nathalie Rommel (Belgien)

Esofagal dysfagi

> High Resoulution Manometry (HRM) testar esofagus funktion. Mäter kontraktiva händelser, timing och amplitud.

> Kan i viss mån förbättras av justerad hållning, manövers för effektfull sväljning, endoskopiska och kirurgiska interventioner, farmakologisk behandling

DISKUSSIONSFRÅGOR

> IDDSI i Sverige? Hur fungerar det med ordination och följsamhet idag. Kan det blir bättre med IDDSI?

> Dysfagi hos svårt sjuka äldre, etiska dilemman. Hur gör vi?

FYSISK AKTIVITET HOS SJUKA ÄLDREIs Nutrition the Key To Postpone Disability In Old Age? A. Cruz-Jentoft, Spanien

Sarkopeni

1. Primär åldersrelaterad

2. Sekundär aktivitets- eller nutritionsrelaterad

3. Sjukdomsrelaterad

Alla relaterade till nutrition, för på ett eller annat sätt börjar det med nedsatt matintag

Frailty

En följd av ofrivillig viktnedgång. Trötthet, svaghet, långsam promenadtakt samt låg fysisk aktivitet

Reversibla tillstånd om nutritionsinsatser sätts in i tid

FYSISK AKTIVITET HOS SJUKA ÄLDREIs Nutrition the Key To Postpone Disability In Old Age? A. Cruz-Jentoft, Spanien

> RCT-studie på proteintillskott och frailty såg man förbättrad fysisk prestation och ökad muskelstyrka,. Men ingen skillnad i muskelmassa

> Allmän förbättring i muskelstyrka och muskelkvalitet man allra bäst effekt av ett högre proteinintag fick de med mindre allvarlig sarkopeni

> Vitamin D i kombination med leucin-berikat vassleprotein på sarkopena äldre gav ingen skillnad i muskelstyrka och fysisk prestation

> Supplementering gav dock bättre resultat i ”chair-stand test” och muskelmassa

Take home message:> Kroppssammansättning är en nyckelfråga i framtida forskning> Funktionell status snarare än total muskelmassa bör vara huvudutfallet när man utformar

studier> Och även i klinik?

Inflammation

> Muskelnedbrytning

> Kognitiv funktion

> Kroniska sjukdomar

> Åldrande

> Dödlighet

> Styrketräning bästa träningsformen för att minska inflammationen> I studie på unga vuxna såg man effekt både inom 24h liksom efter flera

veckor

FYSISK AKTIVITET HOS SJUKA ÄLDREEffects Of Physical Exercise On Markers Of Cellular Immuno Senescence I. Bautmans, Belgien

Fig. 2 a Acute response to resistance training (RT): Levels of IL-6 increase in response to acute bouts of resistance exercise. This triggers the release of anti-inflammatory markers (IL-10, IL-1RA and sTNFR1). b Changes in Basal levels of inflammatory mediators. Following chronic exercise, the acute bouts of IL-6 accumulates over time thus shifting from an inflamm-aging to an anti-inflamm-aging condition

Forti, Bautmans et al 2017

> ”Immunosenesence” = den gradvisa försämringen av immunförsvaret som sker genom naturlig åldring

> I en studie på friska gick ”immunosenesence” ner som mest för de som tränade aktivt (1-2 ggr/v) eller väldigt aktiva (3-4 ggr/v). Sämst resultat sågs för de som var helt inaktiva

Take home message:> Åldrande i kombination med stillasittande mer inflammation, högre risk för

sjukdomar

> Att bara föreslå ospecifik rörelse till äldre räcker inte

> Det finns en dos-responsrelation

> Typ av träning har också betydelse

FYSISK AKTIVITET HOS SJUKA ÄLDREEffects Of Physical Exercise On Markers Of Cellular Immuno Senescence I. Bautmans, Belgien

FYSISK AKTIVITET HOS SJUKA ÄLDRE

Diskussion om feta äldre med möjlig sarkopeni:> Studier bygger ofta på kroppssammansättning och inte på muskelfunktion.

> Epigenetik och även metabolomik kan ge oss mer svar

> Nutrition och fysisk aktivitet måste kombineras när vi gör studier - individuella bedömningar när vi ger råd

> Vi behöver också ta hänsyn till aminosyrasammansättning, inte bara till fördelningen mellan fett, kolhydrater, proteiner

> Det är svårt att definiera fetma hos äldre. Viktigt att rekommendera en hälsosam kost men inte fokus på lägre energiintag, liksom kombinera med fysisk aktivitet

> Att vara fet behöver inte vara ett hinder för fysisk aktivitet. Motivation är viktigt!

PROTEININTAG HOS KRITISKT SJUKAExperimental and outcome-based approaches to optimal protein intake, Gianni Biolo, Italien

Högt proteinbehov

Anabolisk resistens

Sarkopeni

Minskad genomblödning i

musklerna

Mindre tillgängliga aminosyror

postprandiellt

Sjukdomsrelaterad proteinkatabolism

PROTEININTAG HOS KRITISKT SJUKAExperimental and outcome-based approaches to optimal protein intake, Gianni Biolo, Italien

> Sängliggande/ Inaktivitet förstärker det katabola svaret från skelettmuskulatur - Den ”anabola resistensen” ökar

> Minskat energiintag vid sjukdom ger samma negativa effekt> Extra tillförsel av aminosyror kan reducera förlusterna, men de kan knappast

bli noll> Med adekvat energiintag kan man minska förlusterna genom att ge ca

1,5g protein/kg/dag (Vid 2g/kg/dag inga ytterligare fördelar)> Tillväxthormoner för att stimulera proteinsyntes kan ge negativ effekt> Protein/aminosyrabehovet kan vara lägre hos septiska patienter> Bedöma risk för refeeding, vi saknar biomarkörer> Saknar verktyg för att mäta proteinbehovet bedside

> Kroppens egna ”protein turnover” minskar åldern - Normalt ca 3%> Vid akut sjukdom kan den vara så hög som 25-40% i vissa organ som tarm, lever

och njurar> Timingen för näringstillförsel viktig> Akut fas stor stor för overfeeding> PROTINVENT-studien visade att de första 1-3 dagar (upp till 5 dagar) är det

skede när protein och framförallt energiintaget ska vara lägre> Interventionsgrupp: Dag 1-3 <0.8g/kg/dag, Dag 4-7 >0.8g/kg/dag> De två grupperna som gavs antingen <0.8g hela tiden eller >0.8g hela tiden

hade båda signifikant lägre överlevnad> Individuella skillnader i kroppssammansättning, sjukdom, ålder osv> Grundlig individuell bedömning är alltid viktig

PROTEININTAG HOS KRITISKT SJUKAGianni Biolo, Italien/Pierre Singer, Israel

Take home message:> De flesta IVA-patienter får inte tillräckligt med proteiner

> Olika sjukdomar reagerar olika vid proteinadministration

> Rekommendationer ska anpassas utifrån vikt, ålder och metabol status> En tidig progressiv administration av energi och protein kan vara fördelaktig

men mer behöver studeras

> Gradvis ökning av proteiner och energi under den första veckan verkar vara fördelaktigt hos IVA-patienter

> Träning kan minska proteinkatabolism

PROTEININTAG HOS KRITISKT SJUKAGianni Biolo, Italien/Pierre Singer, Israel

Protein, leucin och vitamin D för återhämtningProtein for functional recovery in older adults: from the bench to the bedside, Elena Volpi (USA)

> Äldre har minskad känslighet för anabolisk stimulans, minskadmåltidsstimmulerad muskelproteinsyntes, insulinresistens, större muskelförlust vid inaktivitet.

> Ökat proteinintag förbättrar proteinsyntes (30 g, minst 3 ggr/ dag).> Proteintillskott (20 g protein, 3 leucin och 800 IU vitamin D) har positiv effekt på

muskelmassa, chaire- stand och gånghastighet> Kosttillägg (350 kcal, 20g protein, HMB, 160 vitamin D) minskar mortalitet och

återinskrivning till sjukhus inom 90 dgrÖkat proteinintag och / eller optimerat intagsmönster kan maximera anaboliskt svar till varje måltid. Kan minska anabol resistens, förbättra återhämtning efter inaktivitet och sjukhusvistelse och förbättra kliniska resultat.

Bauer et al. JAMDA 2015 Deutz et al. Clin Nutr. 2016

Protein, leucin, D-vitamin vid ParkinsonProtein, Leucin and vitamin D enhancing rehabilitation in patients with Parkinsons disease or Parkinsonism: A randomized clinical trialMatthew Scott Harris (United States)

Randomiserad studie som utreder potentiella fördelar av muskelinriktat nutritionsstöd till icke sarkopena patienter med Parkinson.

> Multidisciplinär intensiv rehabiliteringsprogram under 30 dagar.> MIRT, strukturerad träning (aerobisk och kognitiv), intensiv och målbaserad

rehabilitering med bevisad effekt.

> Patienter randomiserade till en kontrollgrupp (best local diet) och studiegrupp med tillägg av 2 p Fortifit powder (20 g vassle protein, 2,8 g leucin, 800 IU vit D och 500 mg Ca)/ dag .

> Signifikant förbättringar gällande gånghastighet (m/s), timed up and gotest (s), skelettmuskelmassa (kg) men även kaloriintag, proteinintag, ochvitaminstatus.

NUTRICIA SYMPOSIUMA Patient Centered Approach for Optimal Nutritional Care The Journey to RecoveryArthur Van Zanten, Nederländerna

> IVA-patienter har som patientgrupp hög risk för dödlighet

> Insulinresistens, GI-intolerans, oxidativ stress, inflammation, cellnedbrytning

> Tillräckligt energi och proteinintag kan minska risken på kort och lång sikt> Det handlar om muskelfunktion och inte om muskelmassan i sig> Att uppnå 100% av uppmätt/bedömt energibehov är sällan varken

nödvändigt eller optimalt

> Proteinstrategin – risk för overfeeding

> Energistrategin – risk för proteinbrist→Gradvis ökning till 25 kcal/kg/dag och till 1.5g protein/kg/dag?> EN produkter bör ha en proteininnehåll på >30% för att förebygga

overfeeding och samtidigt nå proteinmålet

NUTRICIA SYMPOSIUMA Patient Centered Approach for Optimal Nutritional Care The Journey to RecoveryElisabeth De Waele, Belgien

> En patient på IVA är först och främst inte en IVA-patient> Nutritionsbehandling ÄR en behandling

> Oralt, enteralt eller parenteralt - vem avgör?> Viktigt att monitorera noggrant

> Kroppsammansättning – vad säger vikten om vi inte vet hur insidan ser ut?

> Biomarkörer för nutritionsstatus saknas> Om vi saknar dessa verktyg - vad gör vi då?

> Studie: Tydligt bättre resultat på patienter med cancerkakexi som fick aktiv nutritionsbehandling jmf med ”vanliga kostråd”

NUTRICIA SYMPOSIUMA Patient Centered Approach for Optimal Nutritional Care The Journey to RecoveryPaul Wischmeyer, USA

> Ansvar för den kritiskt sjuke patienten under men också efter behandling> Under vårdtid kan man uppmäta 60-80% försämrade funktioner

> ”Minnesota Starvation Experiment”

> Rehabilitering kan inte ske med för litet energi- och proteinintag

> 2000 kcal/dag vs 4000 kcal/dag

> 1,2-2.0 g protein/kg/dag 30-35 kcal/kg/dag> Proteintillskott 6 mån efter IVA vårdtid

> Kombination av nutritionsbehandling och fysisk aktivitet> Vitamin D, Leucin, Karnitin, Zink, Selen, B-vitaminer

DYSGLYKEMI HOS KRITISKT SJUKAMiguel Léon-Sanz, Spanien

> På IVA hög andel med dysglykemi men få har diabetes> Hyperglykemi vanligast - 43% av alla patienter första beh.dagen> Hypoglykemier förekom hos 2%> Förknippat med minskad immunfunktion, sämre sårläkning, ökad oxidativ stress,

ökad inflammation, toxicitet, högre mortalitet> Ju bättre glykemisk kontroll desto bättre för patienten> Typ av kost, frekvens viktigt för blodglukoskontrollen> Med PN högre risk för högt BG> BG-mål inte alltid lätta att uppnå men med tanke på riskerna så är kontroll

viktigt> Men vad är optimalt BG? Vilka kan gynnas mest av insulinterapi? Optimalt intag

av KH i förhållande till sjukdom?

Take home message:• Sätt upp individuella mål utifrån patientens blodglukos• Typ av nutrition; mängd, frekvens. typ av kolhydrater

> Diabetesanpassade:- Högre andel fiber- Mer omättat fett

- Mer komplexa kolhydrater- Protein oftast liknande som i vanliga

> Liten RCT-studie (14 deltagare 12 produkter) visade stora skillnader i GI> ESPEN expertgrupp rekommenderar diabetesanpassade till sjuka med diabetes,

fetma, metabolt syndrom> Mer studier behövs för att stärka rekommendationerna, viktigt ta hänsyn till

malnutrition

DIABETESSPECIFIKA DRYCKERMelina Karipidou, Grekland (Dietist)

Hofman et al, Asia Pac J Clin Nutr 2006;15 (3):412- 417

ESPEN GUIDELINESIntroductionStephan Bishoff (Germany)

> Tredje omgången med nya guidelines> Geriatrik, IVA

> kommande HEN, HPN och Pankreas

> Kortversioner, översättningar till nationens språk, Appar och version för allmänheten/patienter

> Espen tar emot förslag och intresseanmälningar om man vill arbeta med översättningar:

[email protected]

mailto:[email protected]

ESPEN guidelinesConcensus process HENLori Pironi (Italy), Stephan Bishoff (Gemany)

Föreläsning visade sig vara konsensusprocess> 17 PICO frågor, SIGN gradering 59 rekommendationer.

> 20 uttalanden efter ”Delphi round” saknade koncensus

> 90 mentometer knappar till ESPEN medlemmar…> 5 minuters diskussion kring förslag av nya formuleringar för att kunna få

koncensus- omröstning- konsensus uttalanden

Strong concensus -över 90% agreement

Concensus 75-90% agreement

Majority agreement 50-75%- inte bra nog! Röstas om


Exempel:When is HEN not to be recomeded?If the life expectansy is estimated to be less than one month, HEN skal usually not be initiated (perforemed stryks). GPP- 86% concensus


Det finns intressanta uttalanden om:> Att gastrostomin ska roteras dagligen och flyttas inåt minst 1g/ v (2 cm-10

cm) efter att stomat läkt(0)

> Man ska monitorera kroppsvikt men kroppsammasättning, hydrering inkl. labbrover som serum albumin eller transthyeretin. Och komplikationer (GPP)

> Protonpumpshämmare kan användas för att minska läckage genom att minska sekretion (0).

> Modifierad formula med lägre kolhydratmängd och omättat fett kan användas vid diabetes (0)

> Sämre effekt och säkerhet på hemgjord sondmat och mixer (GPP/B)

ESPEN guidelineson clinical nurtrition and hydration in Geriatrics. D Volkert

Sammanfattande riktlinje för att förebygga och behandling av malnutrition och dehydrering; kosttillägg, EN, PN och vätska

Vad var nytt för mig:> Råd om stödjande interventioner, rådgivning för patient och vårdgivare av

kvalificerad dietist, flera individ anpassade tillfällen under längre tid. – över 8 v (GPP)

> Kosttillägg, minst 400 kcal, 30 g protein, minst 1 månad, uppföljning av smak, tolerans.

> EN/PN resonlig prognos och energiintag förväntas vara omöjligt upp till 3 daga eller under 50% av behov över 7 dag trots insatser.


Rekommendationer vid olika sjukdomstillstånd:> Efter höftfraktur med ortopedisk kirurgi rekommenderas kosttillägg för att

förbättra intag och minska risk för komplikationer (A)

Oavsätt nutritionstillstånd!

> Gällande obesitas; om viktrelaterade hälsoproblem föreligger, kan viktminskningsdieter bara övervägas efter noggrann individuell vägning av för och nackdelar (GPP)


Hydrering>Vilka riskerar lågt intag>Screening och identifiering av lågt intag>Förebyggande och behandling>Volymförlust Exempel:Äldre kvinnor ska erbjudas minst 1,6 l vätska varje dag medan äldre män ska erbjdas minst 2 l dryck/ dag om inte det finns ett klinisikt tillstånd som kräver annat (B)Dehydrering ska mätas genom P-/ S- osmolalitet förr att identifiera lågt intag, dehydrering hos äldre vuxna (B)

ESPEN guidelinesICUPeter Singer (Israel)

Bygger på meta analyser av artiklar från 2000 talet.> Om oralt intag inte är möjligt, tidig EN inom 48 timmar ska påbörjas (B).

> Om kontraindikationer till EN ska PN ska implementeras inom 3-7 dagar (B).> Tidig och progressiv PN kan tillföras istället för ingen nutrition om kontraindikationer för

EN finns hos allvarligt undernärda patienter (O).

> Om prediktiva ekvationer används istället för indirekt kalirometri, ska hypokalorisk näring föredras framöver isokalorisk nutrition om man är i tidigt skede.

> Det finns risk för refeeding syndrome (hypokalemi, hypomagnesemi, tiaminbrist, salt och vattenretention . Patienter med hypofosfatemi (< 0,65mmol/l eller en sänkning med > 0,16 mmol/l, elektrolyter ska mätas 2-3 ggr/ dag eller supplementeras om det behövs)(GPP).

> Till patienter med refeeding och hypofasfatemi ska energitillförseln sänkas (50%) i 48 timmar innan den gradvis ökas.


> Patienter med brännskador över 20% av kroppsytan s bör få extra glutamin (0,3-0,5 g/ kg/ dag) under 10-15 dagar så snart EN påbörjas (B).

> Höga doser av omega 3 berikad formula ska inte ges rutinmässigt (B).> Parenterala nutritionslösningar berikade med EPA och DHA (fiskolja 0,1-0,2

g/ kg/d) kan användas till patienter med PN (0).

> Antioxidanter i högdos monoterapi ska inte administreras om det inte finns en brist (B).

> Vid övervikt, om inte indriekt kalorimetri används beräkna på justerad vikt.Om kväve i urin inte kan fastställas beräknas 1,3 g/ kg (justerad kroppsvikt)(GPP).


> I guidelines saknas; personaliserad/ individualiserad medicinsk behandling,vad gäller på vård avdelningar och klara distinktioner mellan faser av kritisksjukdomens.

> Det finns inte något om vad som är optimal balans mellan kolhydrater, fett och protein.

> Monitorering finns i separat artikel.> Tyvärr saknas rekommendationer för långtidsuppföljning och

överrapportering gällande nutritionen då det saknas studier.

> Nu börjar implementeringsarbetet med riktlinjen. Uppdateringar finns på websidan.

ESPEN guidelines DISKUSSIONSFRÅGOR> Erfarenheter av enteral nutrition på vårdavdelning> Vätskebehov och uppföljning

> Guidelines för IVA-patienter - reflektioner

ERASWhat is ERAS? Olle Ljungqvist (Sweden)

> 25% av alla som opereras får komplikationer pga att bästa möjliga vård inte används.

> ERAS evidensbaserade struktur för hela periooperativa förloppet startade 2001 för kolorektalkirurgi

> Multimodalt process som är uppbyggt kring: teamwork, evidens, forskning, utbildning, nätverk, implementering, granskning och guidelines

> ERAS finns nu även för Pakcreas, Gastrektomi, Anestesi, Gynekologi, Bariatrisk kirurgi, Bröst och Lever resektion. 2018 Thorax och Esofagus resektion, Hjärtkirurgi samt Kolorektal update

Fearon et al. Clin Nutr 2005

Ljungkvist JPEN 2014

ERASThe ERAS approach in GI surgeri, Dileep Lobo (United Kingdom)

Undernäring vid kirurgi ger behov av mer intensiv behandling, stort omvårdnadsbehov, ökade antal vårddagar, ökade kostnader, ökad morbiditet, mortalitet och minskad livskvalitetGällande nutrition:> Screening,> Preop. nutritionsbehandling v.b,> Preoperativ kolhydratladdning (minskad törst, hunger och postoperativ insulinresistens),> Ingen laxering> Preop. vätskeintag till 2 timmar före kirurgi, fast föda 6 timmar innan,> Metabolisk kontroll,> Ingen intravenös vätska under operation?> Strategi för ileus problematik> Vanlig mat postop.

ERASThe ERAS approach in GI surgeri,Dileep Lobo (United Kingdom)

Vilka har nytta av preoperativ nutrition:> Viktförlust över 10-15% på 6 månader> BMI under 18,5> SGA grad C eller NRS över 5> Serumalbumin under 30g/l> Kanske dom med sarkopeni eller myosteatosis

Weiman a et al. Clin Nutr 2017

ERASThe ERAS approach in GI surgeri, Dileep Lobo (United Kingdom)

> Perioperativ nutrition, störst behov hos Esofagus cancer, Pancreas, Lungcancer, Porstatcancer, Koloncancer

> Energi: 1,3-1,3 ggr RMR (35-40 kcal/ kg) för att åstadkomma viktökning> Protein 1,2-1, 5 g/ kg

> ONS, neoadjuvant

> 1-2 telefonsamtal/ vecka dietistiuppföljning> EN Nasojejunal sond v.b

> Dietistuppföljning postop. 2 ggr/ vecka till s utskrivning> Dietistuppföljning efter utskrivning varje el varannan vecka, 3 månader.

Därefter 1 g/ månad under första året.

Övrigt från ESPEN

> Hjärnans behov av näring> Intervention för att bromsa Alzheimers, påverka kognition och depression.

Synergieffekt av flera näringsämnen

> Internationella samarbeten> Nutritionsindustrin samverkar för att beskriva nutritionsproblem, relevans,

hälsoekonomi för olika typer av nutritionsbehandling.

> Kvalitetsstandarder, kvalitetsindikatorer

> Patientorganisationer behöver inkluderas

> Multicenterstudier

Sammanfattning

> Fetma, kroppssammansättning, nutrition & cancer> Diagnoserna vid undernäring –GLIM, implementering och framtiden

> Dysfagi

> Fysisk aktivitet hos sjuka äldre och feta

> Protein- och energiintag hos kritiskt sjuka

> Protein, Leucin, Vitamin D för återhämtning> ESPEN guidelines

TACK FÖR OSS!

Documents

Utblickar från ESPEN · 2018. 10. 9. · > En gemensam aktion av ASPEN, ESPEN, FELANPE, PENSA : Global Leadership Initiaitive on Malnutrition (GLIM) > Schema för diagnostisering