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1
UTILIDAD DE LA FLUJOMETRIA
DOPPLER EN DIAGNOSTICO Y
SEGUIMIENTO DE RCIU
Mónica Laura Goicoechea
CURSO BIANUAL DE FORMACION ESPECIALIZADA EN ECOGRAFIA Y
ULTRASONOGRAFIA
MODULO GINECO-OBSTETRICIA
SEGUNDO INICIO
AÑO 2.011
2
INDICE GENERAL
INDICE DE FOTOS TABLAS Y FIGURAS Pag. 3
PROLOGO Pag. 5
INTRODUCCION Pag. 6
DESARROLLO
1- Evaluación de las arterias uterinas Pag. 7
- Anatomía de la circulación uterina Pag. 7
- Cambios vasculares fisiológicos durante el embarazo Pag.7
- Evaluación Doppler de la arteria uterina Pag.8
- Tamizaje de RCIU y otras patologías Pag.9
2- Evaluación de la arteria umbilical Pag.11
- Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical Pag.11
- Fisiopatología Pag.12
3- Evaluación de la arteria cerebral media Pag.14
- Anatomía de la circulación del cerebro fetal Pag.14
- Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media Pag.14
- Fisiopatología Pag.15
- Relación cerebral/umbilical Pag.16
4- Itsmo aórtico Pag.18
- OVF del itsmo aórtico Pag.18
- Hipoxia Pag.18
5- Flujos venosos fetales Pag.20
-Circulación venosa umbilico-portal-ductal Pag.20
-Ondas de velocidad de flujo Pag.21
-Cambios de las OVF en respuesta a la hipoxia fetal Pag.22
6- Secuencia de eventos en el feto hipóxico Pag.23
CONCLUSION Pag.24
BIBLIOGRAFIA Pag.25
ANEXO BIBLIOGRAFICO Pag.27
3
INDICE DE FOTOS, TABLAS Y FIGURAS
FOTOS
- Foto Nº1: OVF de arteria uterina en embarazo de 10 semanas. Con notch
protodiastólico. Foto propia. Pag. 8
- Foto Nº 2: OVF de arteria uterina en embarazo de tercer trimestre.
Cafici, Daniel.Doppler en Obstetricia. Rev Chil Ultrasonog. 2009 Pag. 9
- Foto Nª 3: OVF de arteria y vena umbilical en embarazo de 11 semanas.
Foto propia. Pag.11
- Foto Nª 4: OVF de arteria umbilical en embarazo de 17 semanas. Foto
propia Pag.12
- Foto Nª 5: OVF de arteria umbilical en embarazo de 31 semanas. Foto
propia. Pag.12
- Foto Nª 6: Flujo diastólico reverso en la forma de onda de velocidad de
flujo de la arteria umbilical. Cafici, D. Doppler en Obstetricia. Rev Chil
Ultrasonog.2.009. Pag.13
- Foto Nª 7: Polígono de Willis con Doppler power 3D con sustracción
digital de escala de grises. Nicolaide,K y col. Doppler in Obstetrics.
2.002 Pag.14
- Foto Nº 8: OVF de arteria cerebral media en embarazo de 31 semanas.
Foto propia. Pag.15
- Foto Nª 9: OVF de arteria cerebral media con elevada cantidad de flujo
diastólico. Cafici, D.Doppler en obstetricia. Rev Chil Ultrasonog.2.009
Pag.16
- Foto Nª 10: Relación cerebral/umbilical en embarazo de 27 semanas con
RCIU. Cafici, D. Ultrasonografía Doppler en Obstetricia. 2.011 Pag.17
- Foto Nª 11: OVF del itsmo aórtico con flujo anterógrado en embarazo de
22 sem. Cafici, D. Ultrasonografía Doppler en Obstetricia. 2.011 Pag.19
- Foto Nª 12: OVF del ductus venoso. Cafici, D. Doppler en Obstetricia.
Rev Chil Ultrasonog. 2.009 Pag.21
- Foto Nª 13: Flujo ausente durante la contracción auricular en ductus
venoso. Cafici, D.Doppler en Obstetricia. Rev Chil. Ultrasonog. 2.009
Pag.22
4
- Foto Nª 14: Flujo reverso durante la contracción auricular en ductus
venoso. Cafici, D. Doppler en obstetricia. Rev Chil. Ultrasonog. 2.009
Pag.22
- Foto Nª 15: Deterioro hemodinámico del feto por ultrasonografía
Doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media y el ductus
venoso.Sosa Olavarría, A. Avances en el Doppler en Obstetricia. Rev.
Per. Ginecol. Obstet. 2.009 Pag.23
TABLAS
- Tabla Nª 1: Predicción de distintas complicaciones utilizando el percentil
95 del índice de pulsatilidad de la arteria uterina. Cafici,D. Doppler en
Obstetricia. Rev. Chil. Ultrasonog. 2.009 Pag.10
FIGURAS
- Figura Nª 1: Curva de valores medios del índice de pulsatilidad de la
arteria cerebral media en embarazo normal y feto con RCIU. Cafici, D.
Ultrasonografía Doppler en Obstetricia. 2.001 Pag.17
- Figura Nª 2: Esquema flujo diastólico anterógrado a nivel del itsmo
aórtico en embarazo normal. Cafici, D. Ultrasonografía Doppler en
Obstetricia. 2.011 Pag.19
- Figura Nª 3: Esquema inversión de flujo a nivel del itsmo aórtico en fetos
con RCIU de causa hipóxica-placentaria con aumento de resistencia
placentaria y de otros territorios dependientes de la aorta. Cafici, D.
Ultrasonografía Doppler en Obstetricia. 2.011 Pag.19
5
PROLOGO
Desarrollo mi actividad en Embarcación, ciudad situada al norte de la provincia de
Salta. Cuenta con una población de 27.841 habitantes distribuidas en un área de 3.808
km cuadrados.
El 30% de sus habitantes son aborígenes en su mayoría de etnia Wichí y en menor
medida Tobas y Chané.
Es una población que obtiene sus recursos por medio de la pesca, artesanías, trabajos
temporales en agricultura y planes sociales.
En esta población observamos un alto índice de desnutrición, anemia, embarazo
adolescente, preeclampsia y bajo peso para edad gestacional. Así como también altos
índices de desnutrición y mortalidad infantil.
El área cuenta con un hospital de referencia, Hospital San roque, de complejidad 3 (
Clínica Médica, Cirugía, Tocoginecología y Pediatría)
No posee Sala de Terapia Neonatal. Por lo tanto debemos derivar a un centro de mayor
complejidad, distante 40 km todo aquel embarazo de alto riesgo que deba ser concluido
antes de las de las 37 semanas.
Efectuamos diagnóstico de RCIU por biometría fetal. La introducción de la flujometría
Doppler sería muy útil para nuestra población.
Agradezco al Dr Pianigiani por haberme transmitido con tanta claridad los pormenores
de este estudio y hacerme sentir que, con el entrenamiento adecuado, puedo efectuarlo.
6
INTRODUCCION
La exploración mediante flujometría Doppler ha constituido uno de los avances
tecnológicos mas importantes como técnica no invasiva de estudio de circulación fetal
permitiendo conocer los cambios de flujo sanguíneo tanto en el compartimiento
materno, mediante el estudio de la onda de velocidad de flujo de la arteria uterina, así
como también en el micromundo embrio-fetal en los que es posible explorar diferentes
sectores vasculares y cardíacos y obtener una visión del status hemodinamico materno
fetal, tanto en condiciones normales como patológicas.
La restricción de crecimiento intrauterino afecta aproximadamente un 10% de todos los
embarazos pero su prevalencia en medios con carencias nutricionales y en mujeres con
antecedente de RCIU o hipertensión arterial, puede llegar al 25%.
La problemática de este trastorno es significativa ya que no solo produce un aumento de
la morbimortalidad perinatal sino que está relacionada con trastornos de la vida adulta.
El objetivo del presente trabajo es describir la importancia de la flujometría Doppler en
los distintos vasos tanto del compartimiento materno como fetal que nos permitan
seleccionar población de riesgo para RCIU, diagnóstico de RCIU debido a insuficiencia
placentaria, seguimiento de los mismos y en que medida pueden ayudarnos a tomar
conductas de terminación de embarazo en fetos hemodinamicamente comprometidos.
7
EVALUACION DE LAS ARTERIAS UTERINAS MEDIANTE DOPPLER
ANATOMIA DE LA CIRCULACION UTERINA
El útero está irrigado por las arterias uterinas, ramas de la hipogástrica. Llegan al útero a
nivel del OCI, dan dos ramas descendentes, la arteria cervical y la arteria vesicovaginal,
luego asciende bordeando el útero y en su extremo superior se dirige al ovario como
arteria útero-ovárica que se anastomosa con la arteria ovárica para irrigar ovario y
trompa de Falopio.
Durante su trayecto ascendente da aproximadamente 10 ramas intraparietales llamadas
arterias arcuatas la que se introducen hasta la unión del tercio externo con los dos
tercios internos del miometrio, rodean ambas paredes del útero y se anastomosan con
las contralaterales.
De las arterias arcuatas emergen las arterias radiales que se dirigen al endometrio y una
vez que lo alcanzan dan origen a las arterias basales y a las arterias espiraladas.
Las arterias espiraladas ingresan al endometrio y forman capilares. Estas arterias nutren
al endometrio y experimentan cambios cíclicos.
CAMBIOS VASCULARES FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO
La transformación decidual de los tejidos se inicia alrededor del octavo día posterior a la
ovulación en las células del estroma, alrededor de las arteriolas y capilares espiralados
de la capa superficial del endometrio.
Este proceso es independiente de la presencia de un blastocisto implantado y continúa
ante un embarazo y se supone que regula la subsiguiente invasión trofoblástica y la
formación de la placenta.
Se estima que el proceso de decidualización involucra también la zona interna del
miometrio, también llamada zona de unión.
Durante la primera mitad del embarazo se producen cambios en las arterias espiraladas
por la penetración del trofoblasto en sus paredes(1). El proceso de invasión trofoblástica
se divide en dos etapas.
Una primera etapa que se inicia temprano ya que a las 8 semanas de amenorrea puede
observarse que el citotrofoblasto invade la pared de las arterias espiraladas en la decidua
y reemplazan el endotelio y la capa muscular de las mismas por una estructura
conformada por citotrofoblasto, tejido fibrinoso y material fibrinoide.
La invasión endovascular de la zona de la unión es más tardía, entre las 12 y 14 semanas
de gestación.
A las 18 semanas un tercio de las arterias posee trofoblasto incorporado en la pared
vascular, involucra la mayoría de las arterias espiraladas miometriales del centro de la
placenta.
Así las arterias espiraladas se transforman en arterias úteroplacentarias de amplio
calibre, deprivadas de su capa muscular.
Se estima que la pérdida de la capa musculoelástica determina que las arterias
espiraladas dejen de responder a sustancias vasoactivas. Esto asegura un flujo
preferencial al espacio intervelloso.
El fracaso de este proceso de invasión trofoblástica ha sido asociado con trastornos
como preclampsia y RCIU.
8
EVALUACION DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
La evaluación de la onda de velocidad de flujo de las arterias uterinas mediante Doppler
ha demostrado ser útil para detectar pacientes con riesgo elevado de padecer
preclampsia, RCIU, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Durante el primer trimestre como aún no se ha completado el proceso de invasión
trofoblástica, las arterias uterinas muestran el patrón típico de un vaso con alta
resistencia periférica con notch protodiastólico y valores elevados en los diferentes
índices de resistencia.
En un estudio efectuado por Sosa Olavarria y col (1) se reportó que la impedancia en las
arterias uterinas comenzó a disminuir desde la semana 10-12 donde el 49% de las
pacientes presentaron un índice S/D menor de 3 y en 66.7 % ya no existía notch
protodiastólico. Esto sugiere que además de los cambios producidos por el trofoblasto
hay otros factores que influyen. Este grupo de investigadores lo atribuye a la presencia
de anastomosis AV y AV presentes en el lecho vascular miometrial adyacente a la
superficie de inserción placentaria. La puesta en marcha de los shunts disminuiría la
resistencia del lecho vascular lo cual se traduciría en la aparición del patrón fisiológico
aún cuando los cambios inducidos por el trofoblasto no se hayan completado.
Hacia la semana 22 cuando ya están completas las dos oleadas de invasión trofoblástica,
en la mayoría de las pacientes se observa caída de la impedancia con desaparición del
notch protodiastólico
A partir de la semana 24 se producen pocos cambios en la forma de la onda de la arteria
uterina.
FOTO Nª1: OVF de arteria uterina en embarazo de 10 sem. Con notch protodiastólico
9
FOTO Nª 2: OVF arteria uterina en embarazo de tercer trimestre
Con respecto al índice de elección debe considerarse que el índice A/B y el índice de
resistencia tienen la ventaja de que su cálculo es sencillo pero el índice de pulsatilidad al
incluir la velocidad media refleja lo que ocurre durante toda la onda y no solo a nivel de
sus velocidades máxima y mínima.
Cuando la placenta tiene una localización asimétrica o sea cuando dos tercios o mas se
sitúan a un lado de la línea media, existen diferencias en la forma de la onda de la
arterias uterinas. Se ha reportado en varios trabajos un índice de resistencia menor en la
arteria uterina del lado placentario.
En la evaluación de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina deben
considerarse tanto el índice alterado como la presencia de notch protodiastólico.
El momento ideal para obtener la mejor combinación sensibilidad-especificidad es entre
las 20 y 24 semanas.
Identifica mejor las complicaciones graves que suelen manifestarse de manera
temprana, antes de la semana 34.
TAMIZAJE DE RCIU Y OTRAS PATOLOGIAS:
Uno de los objetivos principales del control prenatal consiste en individualizar aquellos
embarazos que presentan riesgos de padecer complicaciones relacionadas con flujo
úteroplacentario inadecuado.
De acuerdo a la bibliografia existente un 50% de las pacientes con Doppler “anormal”
en sus arterias uterinas experimentará un embarazo sin complicaciones. La información
mas útil estaría relacionada con los valores predictivos negativos, los cuales oscilan
entre el 97 y 99%.(2)
El Doppler de arteria uterina es un buen método cuando la paciente presenta un riesgo
elevado de padecer la enfermedad.
La efectividad de esta metodología aumenta considerablemente cuando el objetivo es la
detección de formas graves de preclampsia y los casos más severos de restricción de
crecimiento intrauterino.
A continuación se presenta tabla donde se muestran los resultados de una investigación
efectuada por Fetal Medicine Foundation, en la predicción de complicaciones de la
gestación utilizando el percentil 95 del índice de pulsatilidad de la arteria uterina (1.63)
y considerando una tasa de falsos positivos del5.1%
10
En un estudio efectuado por Sosa Olavarría y col(1) donde evaluaron las características
morfométricas de la arteria uterina en 317 pacientes entre la semana 10 y 24 de
embarazo, 27 presentaron RCIU, 21 de los cuales tuvieron OVF Doppler en arterias
uterinas consideradas como anormales, habiéndose presentado esta condición en 32
casos de los 290 que no tuvo RCIU.
La sensibilidad de OVF anormal para diagnóstico de RCIU fue de 77% con un valor
predictivo positivo de 39.6% y una capacidad diagnóstica excluyente de RCIU de
88.9% con un valor predictivo negativo de 97.7%
En un estudio efectuado por Melchiorre y col. Quienes evaluaron relación entre
resistencia de arteria uterina en primer trimestre y bajo peso al nacer y también con
RCIU demostraron que la sensibilidad del método iba en aumento de acuerdo a que
hubiese sido bajo peso al nacer, RCIU, RCIU y parto prematuro, bajo peso al nacer y
preclampsia.
El hallazgo de que la sensibilidad para pequeño para edad gestacional y preclampsia
fuera superior a la de RCIU sugiere que estas 2 entidades pueden tener anormalidades
diferentes en la placenta que son detectadas en forma variable por el estudio Doppler.(3)
11
ARTERIA UMBILICAL
El estudio Doppler de la arteria umbilical está muy difundido por su accesibilidad y su
utilidad en la evaluación de la vitalidad fetal.
FORMA DE ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE ARTERIA UMBILICAL
La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical refleja la resistencia de la
placenta.
La OVF de la arteria umbilical posee una morfología típica de una señal arterial bifásica
con un pico de máxima velocidad que coincide con la sístole ventricular fetal y una
progresiva disminución de velocidad hasta alcanzar el valor mas bajo al final de la
diástole. No presenta notch.
En el primer trimestre la OVF presenta ausencia de flujo durante la diástole.(2)
FOTO Nª 3: OVF arteria y vena umbilical en embarazo de 11 sem
En el segundo trimestre la OVF de la arteria umbilical se caracteriza por presentar flujo
diastólico relativamente elevado.
12
FOTO Nª 4: OVF arteria umbilcal en embarazo de 17 sem
En el tercer trimestre los índices continúan decreciendo hasta el final de la gestación.
A partir de la semana 30 el índice S/D debe ser menor a 3.
FOTO Nª 5: OVF de arteria umbilical en embarazo de 31 sem
FISIOPATOLOGÍA
Una placenta que desarrolla progresivamente su árbol vascular provoca una disminución
de la resistencia en la arteria umbilical y esto se traduce en la OVF.
Cuando la vascularización es anormal la resistencia de la arteria umbilical aumenta.
Según el grado de oclusión vascular hay un aumento progresivo de los índices de
resistencia seguido de ausencia de flujo de fin de diástole hasta llegar al flujo reverso.
Una placenta insuficiente, con muchos de sus vasos trombosados, enviará a la vena
umbilical un caudal de sangre inadecuado, lo cual resultará en un feto con RCIU e
hipoxia.
13
Esta placenta con alteraciones vasculares determina el aumento de resistencia en la
arteria umbilical lo cual podrá verificarse mediante evaluación Doppler.
Ante la detección mediante un estudio ultrasonográfico de una biometría fetal
inadecuada para la edad gestacional, se debe determinar si la causa del bajo peso se
puede atribuir a una insuficiencia placentaria que derive en un déficit de nutrientes o
sencillamente un feto de bajo peso de origen constitucional, totalmente sano. El estudio
Doppler de la arteria umbilical nos ayudará en esta tarea diagnóstica y además será de
utilidad para monitorizar el grado de afectación de aquellos fetos identificados como
RCIU de causa hipóxica-placentaria(2).
Nicolaides y col, citado por Cafici evidenciaron a través de la medición de los gases en
sangre de 39 fetos que cuando las velocidades de fin de diástole, el 80% de los fetos se
encontraban hipóxicos y el 46% presentaba también acidemia. Por el contrario el 12 %
de los fetos con flujo diastólico presentó hipoxia y ninguno acidosis.
Esto evidencia que la placenta con vascularización alterada disminuye el transporte de
oxígeno y nutrientes hacia el feto provocando una RCIU. Además aumenta la resistecia
de la arteria umbilical, permitiendo descubrir el proceso a través de la evaluación
Doppler de la arteria umbilical.
Dentro del espectro de alteraciones en la OVF de la arteria umbilical deben establecerse
diferencias entre aumento de resistencia, flujo de fin de diástole ausente o flujo reverso.
El aumento de la resistencia es un indicador acerca del origen hipóxico del problema y
alerta a efectuar un seguimiento estricto del feto. Por lo general el compromiso es leve y
El feto no suele presentarse muy hipóxico.
La ausencia de flujo o flujo reverso son indicadores graves que se asocian con
resultados perinatales desfavorables, siendo un marcador claro de acidosis. Presenta alta
prevalencia de muerte fetal y neonatal.
El 98% de los fetos con flujo reverso requiere internación en sala de cuidados intensivos
neonatales.
FOTO Nª 6: Flujo diastólico reverso en OVF de arteria umbilical
Los índices de resistencia elevados de la arteria umbilical luego de la semana 32
convierte al feto en paciente de alto riesgo y su exploración hemodinámica debe ser
ampliada a otros territorios vasculares; arteria cerebral media, ductos venoso de Aranzio
e istmo de la aorta (Sosa Olavarria).
14
CIRCULACION CEREBRAL FETAL
ANATOMIA
La circulación cerebral fetal puede dividirse en dos territorios: anterior y posterior.
El territorio anterior corresponde a la arteria carótida interna y sus ramas: arteria
oftálmica, arteria comunicante posterior, arteria coroidea anterior y la arteria cerebral
media.
El territorio posterior depende de la circulación vértebro-basilar. Las dos arterias
vertebrales se unen para dar origen a la arteria basilar de la que se desprenden las
arterias cerebrales posteriores que contribuyen a la formación del polígono de Willis.
El polígono de Willis está conformado por arterias carótidas internas, arterias cerebrales
medias, arterias cerebrales anteriores, arteria comunicante anterior, las arterias
cerebrales posteriores y las arterias comunicantes posteriores.
La arteria cerebral media es muy importante para que el cerebro se desarrolle en forma
normal ya que posee el volumen de sangre más importante de los vasos que se originan
en el polígono de Willis, transportando aproximadamente el 80% del flujo de cada
hemisferio cerebral.
Por su accesibilidad el vaso estudiado con mayor frecuencia es la arteria cerebral media.
FOTO Nª 7: Polígono de Willis con Doppler power 3D y sustracción digital de escala de grises
ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA
La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media se caracteriza por
presentar un patrón altamente pulsátil.
Según algunos autores el flujo de fin de diástole se presenta en forma gradual en el
embarazo.
Cafici y col detectaron flujo constante entre la semana 20 y 40 de gestación.
Es posible evidenciar flujo de fin de diástole en la arteria cerebral media hacia las 10-11
semanas de gestación y al final de primer trimestre se detecta una importante cantidad
de flujo diastólico.
15
.
FOTO Nª 8: OVF de arteria cerebral media en embarazo de 31 sem
Mari y col, señalan que el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media presenta un
patrón parabólico con aumento de la resistencia desde la semana 15, alcanza los valores
mas elevados entre las semanas 25 y 30 y evidencia un descenso en el tercer trimestre.
FISIOPATOLOGIA
A partir de la semana 35 se produce una importante caída de la resistencia.
El feto reacciona frente a la hipoxia modificando su ritmo cardíaco, su presión arterial y
la distribución de sus flujos vasculares.
En casos de hipoxia fetal se origina un mecanismo de adaptación circulatoria que
prioriza la circulación cerebral y de otros parénquimas nobles (miocardio, bazo, gland.
Suprarrenales).
Este fenómeno de redistribución circulatoria se conoce como efecto preservador de la
circulación cerebral (brain-sparing effect) (2) y se logra en primer lugar mediante el
mecanismo de vasodilatación.
Existen fuertes evidencias acerca de que las OVF con velocidades de fin de diástole
elevadas y por lo tanto con un índice de resistencia bajo, representarán una impedancia
disminuida al flujo sanguíneo cerebral.
La circulación cerebral constituye uno de los primeros territorios en modificarse ante el
establecimiento de una RCIU.
16
FOTO Nª9: OVF de art cerebral media con elevada cantidad de flujo diastólico
Existen estudios prospectivos (2) que demuestran que el efecto de protección
circulatoria del cerebro fetal alcanza su máxima intensidad 2 a 3 semanas antes que
aparezcan desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal. Estos hallazgos sugieren que
mediante la evaluación Doppler de la arteria cerebral media se podría identificar a un
grupo de pacientes de riesgo antes de que ocurran cambios más severos.
Los fetos hipóxicos que sufren vasodilatación cerebral intrautero no muestran riesgo
elevado de sufrir un daño neurológico importante ya que la redistribución cerebral
constituye un fenómeno de adaptación benigno para el feto hipóxico.
Por lo tanto la vasodilatación cerebral no constituye un signo ominoso sino que es el
reflejo de una compensación hemodinámica que indica que debe existir una vigilancia
minuciosa de la salud fetal.
Se ha reportado la existencia de una meseta de vasodilatación en la circulación cerebral
que se alcanza alrededor de 2 semanas antes de la manifestación de desaceleraciones
tardías en el monitoreo fetal. Por esto no constituiría un método totalmente adecuado
para seguimiento de RCIU.
Un incremento significativo de la resistencia en la circulación periférica fetal o en la
arteria uterina puede anunciar un sufrimiento fetal inminente y resulta útil en la elección
del momento adecuado para la finalización del embarazo.
Está descripto que la velocidad máxima de la arteria cerebral media aumenta en fetos
con RCIU hipóxico y continúa en ascenso según la evolución de la hipoxia.
Recientemente Mari y cols(2) publicaron que las velocidades elevadas de la arteria
cerebral media predicen con mayor certeza la mortalidad perinatal que el índice de
pulsatilidad de la misma.
El mecanismo de aumento de la velocidad en fetos con RCIU es diferente al que se
produce en la anemia fetal y se vincularía con el mayor flujo de sangre hacia el cerebro
mediado por un aumento del gasto cardíaco izquierdo y el aumento de la resistencia
placentaria.
RELACION CEREBRAL/UMBILICAL
La arteria umbilical presenta un patrón de resistencia bajo mientras que la arteria
cerebral media se caracteriza por presentar una morfología de resistencia alta.
En condiciones normales si se calcula la relación C/U el resultado será superior a 1.
17
Si se instala una RCIU de origen placentario la arteria umbilical aumenta su resistencia,
luego la arteria cerebral media la disminuye en respuesta al trastorno hipóxico del feto
por lo tanto la relación cerebro-umbilical se alterará con tendencia a invertirse.
Si se efectúa el diagnóstico de hipoxia fetal solo mediante la evaluación del índice de
resistencia o pulsatilidad de la arteria cerebral media o de la arteria umbilical, el
momento de alerta será cuando la resistencia de la arteria umbilical supere el límite
superior o bien cuando la de la arteria cerebral media caiga por debajo de los límites
normales.
Si ante la progresión de la hipoxia se producen cambios simultáneos y progresivos en
ambas arterias, el punto en que ambos parámetros se hayan modificado parcialmente e
inviertan la relación normal será previo en el tiempo al momento en que alguno de ellos
alcance su valor límite en forma aislada.
El índice C/U según un estudio efectuado por Baschat y Gembruch no permanece
constante en toda la gestación y en vez de emplear un punto de corte único (1.1) sería
mas prudente emplear valores referidos para cada período de edad gestacional.
FIGURA Nª 1: Sobre la curva del indice de pulsatilidad de la art. cerebral media se representa la
manifestacion de la vasodilatación en respuesta a la hipoxia.Es menos ostensible hacia el final.
FOTO Nª 10: OVF de arteria cerebral media y arteria umbilical en embarazo de 27 semanas con
RCIU. La relación cerebro/umbilical es de 0.40
18
ITSMO AORTICO FETAL
La porción superior del cuerpo y el cerebro están irrigadas por la aorta ascendente
proveniente del ventrículo izquierdo.
Las porciones inferiores del cuerpo y la placenta reciben sangre del ventrículo derecho
que se dirige por la arteria pulmonar y el ductos arterioso hasta la aorta descendente.
El istmo aórtico es un segmento de la arteria aorta ubicado entre el origen de la
subclavia izquierda y el ingreso del ductos arterioso en la aorta y constituye el punto de
unión entre ambas circulaciones, derecha e izquierda.
La orientación del flujo en ese segmento refleja el balance entre las dos circulaciones.
ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO EN ITSMO AORTICO:
Es una onda de alta resistencia cuyo patrón sistólico está dado por las contribuciones de
los ventrículos derecho e izquierdo, así como el balance entre resistencia cerebral y la
sistémica umbilico placentaria.
En la diástole cuando las dos valvas semilunares se cierran, la dirección del flujo
sanguíneo a través del istmo dependerá de la diferencia en la resistencia entre la
circulación cerebral y la sistémico umbilical.
Debido que a nivel cerebral existe mayos resistencia que en la circulación
subdiafragmática se asegura un flujo siempre anterógrado. (5 )
Puede ser considerado el primer segmento que evidencia flujo reverso ante la presencia
de alteración placentaria progresiva y redistribución circulatoria fetal.
HIPOXIA FETAL:
En los fetos con RCIU de causa hipóxica placentaria este balance tiende a
invertirse debido al aumento de resistencia placentaria y de otros territorios
descendentes de la arteria aorta (Miembros inferiores, territorio esplácnico, etc) y a la
disminución de la resistencia en la circulación cerebral.
El istmo aórtico puede ser considerado el primer segmento que evidencia flujo reverso
ante la presencia de alteración placentaria progresiva y redistribución circulatoria fetal.
Para la cuantificación fue descripto el índice de velocidad de flujo en el istmo aórtico
(IFI) cociente que se obtiene entre la suma de velocidad de sístole más velocidad de
diástole y la velocidad de sístole.
De acuerdo a este índice podemos tener 3 patrones:
TIPO I: índice superior a 1. Flujo anterógrado en sístole y en diástole.
TIPO II: índice inferior a 1 pero superior a 0. Presencia de flujo diastólico reverso pero
con flujo anterógrado predominante en sístole.
TIPO III: índice inferior a 0, lo cual evidencia que el flujo neto a través del istmo
aórtico es retrógrado.
Existen estudios donde encontraron flujo de fin de diástole ausente o reverso en el
istmo aórtico sin alteraciones a nivel de la arteria umbilical (Cafici)
Estas consideraciones orientan a considerar al istmo aórtico como un sitio adecuado
para la detección precoz de trastornos hemodinámicas feto-placentarios.
19
FIGURA Nª 2: Flujo anterógrado en itsmo aórtico en
embarazo normal.
FIGURA Nª 3: Inversión de flujo en itsmo aórtico en fetos
con RCIU.
FOTO Nª 11: OVF del itsmo aórtico con flujo anterógrado en embarazo de 22 sem
20
FLUJOS VENOSOS FETALES
El Estudio de las OVF del sistema venoso fetal es muy útil para la comprensión de su
hemodinamia y permite identificar al feto con hipoxia grave que desarrolla acidemia e
insuficiencia cardíaca.
CIRCULACIÓN VENOSA UMBILICO-PORTAL-DUCTAL
Está conformado por la vena umbilical que ingresa al abdomen a través del anillo
umbilical, se dirige hacia el hígado donde se ensancha y forma el seno portal con 3
ramas: la vena portal intrahepática derecha y dos venas porta intrahepáticas izquierdas.
El seno portal tiene una rama terminal muy delgada, el ductus venoso de Aranzio, que
se reúne simultáneamente con la VCI terminal y las venas suprahepáticas en el vestíbulo
venoso subdiafragmático ubicado en la base de la aurícula derecha.
En el año 2.005 el grupo de investigación del Dr.Díaz Guerrero y col junto al
anátopatólogo Dr Reigoza se dedicó al estudio del seno portal y el ductus venoso.
Observaron en la pared anterior del istmo del ductos venoso la presencia de una
estructura triangular con su base en la pared y el vértice en la luz del vaso y la
denominaron válvula muscular ductal.
También evidenciaron que esta estructura es rica en músculo liso y se demostró
presencia de tejido nervioso y ganglionar en su composición.
Esta estructura moderaría el flujo venoso en las porciones terminales del seno portal,
modificaría su velocidad y proyectaría el caudal sanguíneo con el fin de atravesar la
aurícula derecha y pasar por el foramen oval a la aurícula izquierda y a través del
corazón izquierdo será distribuída al resto del organismo.
A esta estructura la denominaron órgano ductal. (4)
ONDAS DE VELOCIDAD DE FLUJO
La OVF de la vena umbilical consiste en un flujo constante, no pulsátil.La presencia de
pulsatilidad en la VU mas allá del primer trimestre se asocia con patología fetal, hipoxia
crónica o cardiopatías descompensadas.
En el seno portal también se encuentra flujo continuo hasta llegar al ductus venoso
donde se produce una importante modificación del flujo sanguíneo.
El ductus venoso llega a conducir hasta el 33% de la sangre que ingresa al feto a través
de la vena umbilical, llevándola al seno venoso subdiafragmático y evitando que el
hígado le extraiga oxígeno y nutrientes.(4)
La velocidad promedio de la vena umbilical es de 15 cm/seg mientras que en el ductus
es de 65 a 75 cm/seg, es decir velocidades arteriales. Es el único vaso venoso fetal con
esta característica.(4)
La OVF del ductus venoso tiene un patrón trifásico, este grupo de investigación
propone que la primera fase corresponde al llenado de la aurícula izquierda a través del
foramen oval abierto (precarga aurícula izquierda), cuando comienza la contracción
auricular se cierra el foramen oval, el ductus continúa aportando sangre al corazón
derecho hasta que ocurre la sístole atrial derecha que aumenta la presión intraauricular y
disminuye la entrada de sangre.
21
La OVF del ductus es trifásica, se destacan 3 elementos, una onda S por su relación con
la sístole ventricular, una onda D por diástole ventricular y una onda A por su relación
con la sístole atrial
. Foto Nª 12: OVF de ductus venoso donde S corresponde a sístole ventricular, D a diástole precoz y
la menor velocidad corresponde a contraccion auricular (a)
Las ondas S y D son de alta velocidad y la onda A o nadir es de velocidad intermedia o
baja pero nunca debe ser reversa en condiciones normales.
CAMBIOS EN LAS OVF EN RESPUESTA A LA HIPOXIA
En el feto sometido a un proceso hipóxico se produciría un aumento de las velocidades
a fin de suplir la disminución de oxígeno y nutrientes. De manera que la OVF se
mantiene aunque las velocidades en todas sus fases están aumentadas.
En la medida que este mecanismo no sea eficiente se producirá una disminución en las
velocidades de la onda A que traduce un aumento de resistencia de este vaso dado por
un músculo cardíaco hipóxico y rígido, incrementando así su disfunción llegando a la
pérdida de toda morfología normal en el ductus venoso que expresa el grave deterioro
de la función cardíaca en un ambiente de acidosis extrema y próxima muerte fetal.
En presencia de hipoxia aumenta el caudal de flujo en el ductus venoso. Por otro lado el
aumento de la presión venosa central se produce por el aumento de la resistencia
placentaria, periférica y pulmonar son transmitidas a través de la arteria aorta, el ductus
arterioso y la arteria pulmonar al ventrículo derecho.
El ductus venoso durante la sístole y la diástole precoz vierte su sangre en el corazón
izquierdo y el ventrículo izquierdo lo hace en parénquimas que disminuyen su
resistencia en respuesta a la hipoxia. La presión del ventrículo izquierdo no está
modificada y de esta manera las ondas S y D no resultan muy afectadas.
Durante la sístole auricular, el cierre del foramen oval, impide el pasaje de sangre lo
cual provoca una disminución de la velocidad de flujo o flujo reverso en la onda A del
ductus venoso.
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Foto Nª 13: Flujo ausente durante la contraccion auricular en ductus venoso
Foto Nª 14: Flujo reverso durante la contracción auricular en ductus venoso
Estos fetos que presentan disminución de la velocidad de flujo o flujo reverso en la onda
de contracción auricular del ductus venoso son los que poseen un aumento superior de
la postcarga ventricular derecha debido al mayor compromiso hipóxico miocárdico y
son los mas afectados.
La OVF de la vena cava inferior tiene una morfología trifásica pero a diferencia de lo
que ocurre en el ductos venoso la onda muestra habitualmente flujo reverso durante la
contracción auricular (2)
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SECUENCIA DE EVENTOS EN EL FETO HIPOXICO
La patología primaria es la alteración que se observa en las arterias espiraladas al existir
una falla en la conversión de vasos de alta resistencia a vasos de baja resistencia por la
invasión del trofoblasto. Esto lleva a un disbalance entre la oferta y la demanda. La
oferta está representada por la PO 2 en las vellosidades de la placenta y la demanda está
determinada por los requerimientos de oxígeno del feto.
Cuando el desequilibrio es grave, el resultado es la muerte fetal. Sin embargo cuando el
desequilibrio es moderado el feto mediante una serie de adaptaciones puede superarlo.
El deterioro progresivo de la función placentaria determina un aumento en la postcarga
del ventrículo derecho debido al aumento de la resistencia de la arteria umbilical y una
disminución en la postcarga del ventrículo izquierdo debido a la disminución de la
resistencia cerebral. Esto da lugar a una mayor derivación de sangre del ventrículo
derecho a la circulación cerebral por inversión del flujo en el itsmo aórtico, esto
disminuye la PO 2 de la sangre que llega al cerebro causando daño.
El feto aumenta el suministro de sangre rica en oxígeno al cerebro mediante el aumento
de flujo en el ductus venoso de Aranzio a expensas del flujo hepático.
Esto se expresa clínicamente por reducción del tamaño del hígado fetal lo cual conduce
a una disminución de la circunferencia abdominal fetal.
Si los cambios de la placenta no son progresivos y si el feto es capaz de reducir sus
necesidades, entonces la oferta y la demanda están en equilibrio y el feto es capaz de
superar la situación.
Cuando la demanda crece más que la oferta el feto experimenta hipoxia. Determina una
acumulación de acido láctico por disminución de la actividad del miocardio, una
inversión de la onda “a” en el ductus venoso. Si no se controla puede conducir a la
muerte fetal.
FOTO Nª 16: Deterioro hemodinámico del feto por ultrasonografía Doppler de la arteria umbilical,
arteria cerebral media y ductus venoso
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CONCLUSION
El Doppler de las arterias uterinas es una herramienta que permite seleccionar pacientes
con riesgo aumentado de desarrollar durante su embarazo complicaciones como RCIU y
también preclampsia, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta entre otros.
El Doppler de arterias uterinas no es una técnica útil para evaluar la hipoxia fetal, sino
para predecir el desarrollo de la patología.
Aún en grupos de riesgo su valor predictivo negativo es muy superior.
El Doppler de arteria umbilical es un procedimiento sencillo y muy útil en el manejo de
embarazos de alto riesgo. Permite identificar a un grupo de fetos de bajo peso para la
edad gestacional cuya causa obedece a una restricción de crecimiento intrauterino de
origen placentario y en los cuales se infiere una hipoxia de grado diverso.
Su uso debe combinarse con otras metodologías de evaluación de la hipoxia fetal, como
monitoreo fetal, cantidad de liquido amniótico, etc, a fin de obtener una evaluación clara
de la salud fetal y poder decidir con mayor certeza el momento en que se debe intervenir
en los embarazos de alto riesgo.
El Doppler de la arteria cerebral media muestra la caída de la resistencia que se produce
en el feto con hipoxia que constituye un mecanismo de protección cerebral y constituye
un mecanismo relativamente precoz, luego se instala una meseta y a partir de allí no se
puede efectuar un seguimiento longitudinal del deterioro subsecuente.
La vasodilatación cerebral se evidencia de manera más franca en fetos con RCIU de
menos de 32 semanas de gestación.
La velocidad máxima de la arteria cerebral media aumenta progresivamente en casos de
hipoxia fetal mas grave y puede evidenciar un descenso leve previo al nacimiento o
muerte fetal.
La alteración de la relación C/U precede en muchas ocasiones a la alteración límite
individual de arteria umbilical o arteria cerebral media.
La información mas concreta que brinda la evaluación Doppler en la VU es un trazado
con morfología normal. La pulsatilidad en la VU en el segundo trimestre se vincula con
hipoxia grave, academia, insuficiencia cardíaca y muerte fetal inminente.
Los fetos que presentan disminución de la velocidad o flujo reverso en la onda de
contracción auricular del ductus venoso son los que presentan un aumento superior de
la postcarga ventricular derecha debido al mayor compromiso hipóxico miocárdico.
En presencia de RCIU se produce disminución de las velocidades en la vena cava
inferior con aumento del porcentaje de flujo reverso y de los índices de resistencia.
La presencia de anomalías en los flujos venosos fetales implica una situación mas grave
y permite inferir que se trata de un feto hipóxico y con acidosis que está perdiendo su
capacidad compensatoria hemodinamica fetal y ha comenzado a comprometer su
función cardíaca.
Los fetos con RCIU deben ser manejados teniendo en cuenta diferentes factores pero
sobretodo edad gestacional, capacidad de asistencia neonatal, evaluación Doppler de los
parámetros hemodinámicas y estudio de indicadores biofísicos.
Las alteraciones en la circulación arterial nos advierten sobre el estado de evidente
hipoxia fetal. Si la edad gestacional nos garantiza la viabilidad fetal no es necesario
prolongar la gestación y correr riesgos de enfrentar las potenciales complicaciones de un
estado de hipoxia crónica. Sin embargo en aquellos fetos donde la inmadurez es
altamente probable se debe esperar a la ocurrencia de trastornos más severos vinculados
con las alteraciones en el sistema venoso fetal.
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BIBLIOGRAFIA
LIBROS CONSULTADOS
Cafici,Daniel.Ultrasonografía Doppler en Obstetricia..Ediciones Journal,2.011. Cap:
3,4,5,6,7,8,9,10,11,12 y 13.
Palermo Mario, Lidjens Eduardo y col.Ecodoppler en Perinatología. Ed Ascune 1.997.
Cap 2,3,4 y 6.
Kipros Nicolaides, Giuseppe Rizzo, Kurt Hecher and Renato Ximenes. Doppler in
Obstetrics Cap 3,4 y 5
ARTICULOS CONSULTADOS
1- Flujometría Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo. A. Sosa Olavarría,
J. Zurita Peralta, N. Larrazabal Hernandez, M. Huaman Guerrero. Ultrasonografía
Embrio-Fetal 2.005, Vol 1, 1-6.
2- Doppler en Obstetricia. Cafici Daniel.Rev Chilena Ultrasonografía.2.009;12: 4-17
3- Melchiorre, K., Leslie, K., Prefumo, F., Bhide, A. and Thilaganathan,B. (2.009), First
trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age
pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,
33:524-529.
4- Díaz Guerrero, Luis. Circulación venosa Umbilico-Porto-Ductal. Ultrasonografía
Embrio-Fetal,2.010, 5:61-70
5- Bermúdez Zorrilla, Alberto. Itsmo Aórtico Fetal. Ultrasonografía Embrio-Fetal
2.010,5:80-83
6- Dikshit S. Fresh look at the Doppler changes in pregnancies hith placental-based
complications.J Postgrad Med (serial online) 2011;57:138-40
7-Oros, D., Figueras, F., Cruz-Martinez, R., Meler, E., Munmany, M. and Gratacos,E.
(2.011) Longitudinal changes in uterine,umbilical and fetal cerebral Doppler indices in
late-onset small-for-gestational age fetuses. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,
3:191-195.
8-Ghosh,G and Gudmundsson, S(2.009) BJOG. International Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 116:424-430.
9- Turan, O.M., Turan, S.,Gungor, S., Berg, C., Moyano, D., Grembuch, U., Nicolaides,
K.H.,Harmann, C.B. and Baschat, A.A (2.008). Progression of Doppler abnormalities in
intrauterine growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 32:160-167.
26
10- Gomez, O., Figueras, F., Fernandez, S., Bennasar, M., Martinez, J.M., Puerto, B.
andGratacos, E. (2.008) Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-
41 of gestation. Ultrasound in Obstetrics & Ginecology,32:128-132.
11- Lau, W., Lam,H.S.W. and Leung, W.C.(2.007). Reversed diastolic flow in the
uterine artery- a new Doppler finding related to placental insufficiency? Ultrasound in
Obstetrics & Ginecology, 29:232-235.
12- Sosa Olavarria, A. Avances en el Doppler en Obstetricia. Rev Per. Ginecol Obstet
2.009;55:163-166
13- Bermúdez Zorrilla,A. Arteria Cerebral Media. Ultrasonografía Embrio-
Fetal,2.010,5:71-79
14- Sosa Olavarría, A.,Giugni Chalbaud, G., Diaz Guerrero, L.Ondas de velocidad de
flujo Doppler en venas fetales centrales en embarazos normales. Ultrasonografía
Embrio-Fetal 2.006,Vol 2,15-21
15- Sanin Blair, J.E., Gomez diaz, J., Ramírez, J., Mejía, C.A., Medina, O.,Velez, J.
Consenso nacional de expertos. Diagnóstico y seguimiento del feto con Restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) y del pequeño para edad gestacional (PEG). Consenso
Colombiano. Rev Colombiana de Obstetricia y Ginecología vol 60 Nº 3. 2.009. (247-
261
16- Mari, G., Hanif, F., Kruger, M., Cosmi, E., Santolaya-Forja, J. and Treadwell, M.C.
(2.007). Middle cerebral artery peak systolic velocity: a new Doppler parameter in the
assessment of growth restricted fetuses.Ultrasound in Obstetrics & Ginecology, 29:310-
316
27
28
29
First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-
gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction
1. K. Melchiorre,
2. K. Leslie,
3. F. Prefumo,
4. A. Bhide,
5. B. Thilaganathan*
Article first published online: 21 APR 2009
DOI: 10.1002/uog.6368
Copyright © 2009 ISUOG. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Issue
Ultrasound in Obstetrics & Gynecology
Volume 33, Issue 5, pages 524–529, May 2009
Additional Information(Show All)(Show All)
How to CiteAuthor InformationPublication History
How to CiteAuthor InformationPublication History
How to Cite
Melchiorre, K., Leslie, K., Prefumo, F., Bhide, A. and Thilaganathan, B. (2009), First-
trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age
pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,
33: 524–529. doi: 10.1002/uog.6368
Author Information
1. Fetal Medicine Unit, Academic Department of Obstetrics and Gynaecology, St
George's University of London, London, UK
Email: B. Thilaganathan ([email protected])
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