Utilidad de la inyección de trombina dirigida por ecografía en los seudoaneurismas femorales iatrogénicos después del fracaso de la compresión

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Los seudoaneurismas de la arteria femo-ral son una complicación infrecuente delos cateterismos cardíacos1. Tras la an-giografía diagnóstica aparecen seudoa-neurismas entre el 0,2 y el 0,5% de loscasos. Sin embargo, el creciente uso delas técnicas de angioplastia coronaria ycolocación de prótesis endovasculares,junto al uso de anticoagulantes en el pro-cedimiento de revascularización, estáprovocando un incremento en la inciden-cia de la formación de seudoaneurismasiatrogénicos, que en algunas series hasupuesto hasta un 7,7%2.Los seudoaneurismas tradicionalmentehabían sido tratados mediante cirugía. Enla actualidad la compresión dirigida porecografía es el método de elección parasu tratamiento, desde su descripción porFellmeth et al en 19913. Esta técnica al-canza una efectividad de más del 90%en los pacientes que no han recibido tra-tamiento anticoagulante en el momentode la compresión. Sin embargo, se preci-sa más tiempo de compresión y el éxitodesciende a cifras del 62-73% si se haadministrado tratamiento anticoagulanteo se practican manipulaciones prolonga-das con catéteres gruesos3-5. Esta técni-ca, aunque segura y efectiva, tiene variaslimitaciones importantes. El proceso esdoloroso y el tiempo de compresión, pro-longado, por lo que se requiere sedación,y puede estar contraindicada en numero-sos pacientes6.La inyección de trombina dirigida porecografía es una técnica de aparición re-ciente que representa una alternativa alos tratamientos habituales para los seu-doaneurismas. Esto es debido a que aso-cia una elevada eficacia (superior al94%)7-15 y un bajo grado de complicacio-nes (2%). Presenta ventajas comparadacon la técnica de compresión11,12,16,18. Losresultados son mejores, es una técnicaefectiva, eficiente y bien tolerada por surapidez, y puede utilizarse en los casosen que la compresión no está indicadapor la localización del seudoaneurisma,por el excesivo dolor, por el uso de anti-coagulantes, y en aquellos en los queuna compresión prolongada no ha sido

ORIGINALES

Utilidad de la inyección de trombina dirigida por ecografía en los seudoaneurismas femoralesiatrogénicos después del fracaso de la compresión

Victoria Vázqueza, Manuel Reusa, M. Dolores Moralesa, José Abellána, Antonio Piñerob, Federico Soriac y Pascual Parrillab

aServicio de Radiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. bServicio de Cirugía General. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.cServicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Correspondencia: Dra. V. Vázquez Sáez.Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca.Ctra. Madrid-Cartagena. 30120 El Palmar. Murcia. España.

Recibido el 26-9-2002; aceptado para su publicación el 21-1-2003.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: En diciembre de 2000, en nuestro hospital se comenzó a tratar los seu-doaneurismas iatrogénicos femorales mediante la inyección percutánea de trombina dirigidapor ecografía dentro del saco seudoaneurismático en pacientes en los que previamente habíafracasado la técnica de compresión. El objetivo de este estudio fue establecer la eficacia y lascomplicaciones de esta técnica.PACIENTES Y MÉTODO: Se trató a 50 pacientes mediante inyección percutánea de trombina tras elfracaso de la compresión. Se introdujo trombina bovina (dosis media, 1.200 U; extremos, 200-7.000 U) mediante una aguja espinal de 22 G en la luz del seudoaneurisma con guía ecográfi-ca continua, monitorizando el flujo en el interior del seudoaneurisma. Se recogieron los datosdemográficos de los pacientes, las variables clínicas y las características de los seudoaneuris-mas.RESULTADOS: La eficacia fue del 98% (49/50). En 30 pacientes sólo fue precisa una inyecciónde trombina, con un tiempo medio de trombosis de 4 s. En los que precisaron más de una in-yección el tiempo medio aumentó a 9,5 s. Se apreciaron correlaciones estadísticas (p < 0,005)entre el tiempo de trombosis y el tamaño del seudoaneurima, y entre el tamaño de éste y la do-sis de trombina. Ningún paciente precisó sedación, ni se han constatado recurrencias. Salvo laaparición de un eritema local en un paciente, no hubo ningún tipo de complicaciones.CONCLUSIÓN: La inyección percutánea de trombina bajo control ecográfico es un método rápido,eficaz y seguro para el tratamiento de seudoaneurismas iatrogénicos femorales. Los fallos y lascomplicaciones de esta técnica son raros. En nuestro hospital la inyección de trombina dirigidapor ecografía ha reemplazado a la terapia por compresión.

Palabras clave: Seudoaneurisma femoral. Ecografía. Ecografía intervencionista. Complicacionescateterismo femoral.

Usefulness of sonographically guided thrombin injection of iatrogenic femoralpseudoaneurysms

BACKGROUND AND OBJECTIVE: In december 2000, we began to treat iatrogenic femoral pseudoa-neurysms with direct thrombin injection under sonographic guidance after failed sonographi-cally guided compression repair. Our purpose was to determine the success and complicationsrate of this technique.PATIENTS AND METHOD: We treated 50 patients who had iatrogenic femoral pseudoanerysms usingdirect thrombin injection. A 22-gauge spinal needle was placed into the psudoaneurysm lumenwith sonographic guidance, and bovine thrombin (mean dose, 1200 units; range 200-7000units) was injected under continous color Doppler sonographic visualization. Patient demograp-hics clinical variables, and pseudoaneurysms characteristics were collected.RESULTS: The overall success rate was 98% (49/50). 30 patiens only required one thrombin in-jection, with mean thrombosis time of 4 s. When more than one injection was required the meanthrombosis time increased to 9,5 s. There was correlation between thrombosis time and thepseudoaneurysm size (p < 0.005); and between pseudoaneurysm size and the dose of thrombinused. No mayor sedation was needed and no recurrent pseudoaneurysms were observed. Withthe exception of a mild local eritema in one patient no complications were found.CONCLUSION: The thrombin injection under sonographic guidance is a quick, effective and securemethod of therapy for the treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysms. Failures and com-plications are infrequents. At our hospital sonographically guided thrombin injection had repla-ced compression repair.

Key words: Femoral pseudoaneurysm. Ultrasound. Intervencional ultrasound. Procedures.Interventional complications.

50.528

efectiva. En la mayoría de los casos latrombosis ocurre en menos de 6 s8,14 ytan sólo se precisa una simple punciónen la piel sin necesidad de anestesia.La eficacia de la técnica no se ve modi-ficada por el uso de anticoagulantes, a

diferencia de lo que ocurre con la com-presión. Esta técnica también ha demos-trado ser efectiva en aquellos seudoaneu-rismas que no han podido comprimirse,bien por su tamaño o por su localizaciónpor encima del ligamento inguinal8,11.

El propósito del estudio fue evaluar laefectividad y seguridad de la inyecciónpercutánea de trombina dirigida por eco-grafía en los seudoaneurismas iatrogéni-cos femorales. Se ha utilizado un tipo dediseño observacional.

Pacientes y métodoDesde diciembre de 2000 hasta mayo de 2002 en elHospital Virgen de la Arrixaca (Murcia) se diagnostica-ron 90 seudoaneurismas femorales iatrogénicos des-pués de la realización por vía percutánea de arterio-grafías con fines terapéuticos o diagnósticos. Todosellos fueron tratados inicialmente mediante compre-sión dirigida por ecografía. Cuando la compresión nofue efectiva (40 casos), los pacientes fueron remitidosal Servicio de Radiología e incluidos en este estudio.El único criterio de inclusión requerido fue presentarun seudoaneurisma femoral iatrogénico en el que hu-biese fracasado, previamente, el tratamiento por me-dio de la compresión dirigida por ecografía. Un totalde 50 pacientes fueron incluidos en el estudio.Los criterios de exclusión establecidos fueron: infec-ción local de la zona, haber recibido tratamiento pre-vio con trombina para evitar posibles reacciones alér-gicas y rotura del seudoaneurisma (estos casosrequieren cirugía reparadora urgente). No fue nece-sario excluir a ningún paciente en el estudio.

Descripción del métodoLa compresión dirigida por ecografía se basa en elmétodo descrito por Fellmeth et al3, que consiste enlocalizar, mediante la ecografía Doppler color, el cue-llo del seudoaneurisma demostrando la presencia deflujo en su luz. Se realiza una compresión progresivacon la sonda ecográfica directamente sobre el cuello,hasta que se hace patente la ausencia de flujo Dop-

VÁZQUEZ V, ET AL. UTILIDAD DE LA INYECCIÓN DE TROMBINA DIRIGIDA POR ECOGRAFÍA EN LOS SEUDOANEURISMAS FEMORALES IATROGÉNICOS DESPUÉS DEL FRACASO DE LA COMPRESIÓN

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Fig. 1. Esquema que ilustrala inyección percutánea detrombina directamente den-tro de la luz del seudoaneu-risma. Usando la técnica de«mano libre», se introduceuna aguja espinal de 22 Gdentro de la luz, en el extre-mo más distal del cuello delseudoaneurisma. Cuando laaguja está bien situada, seinyecta la trombina lentamen-te y se controla el flujo en laluz con eco color o powerDoppler. La formación deltrombo generalmente ocu-rre en pocos segundos.

Fig 2. Varón de 65 años con masa pulsátil inguinal, detectada dos días después de una angioplastia coronaria. a: Doppler color en proyección transversal en el sitio dela punción, donde se observan un seudoaneurisma de 20 mm con flujo bidireccional (flechas), el cuello (asterisco) y la arteria femoral (A). b: con ecografía en modo Bse introduce una aguja dentro de la luz. Se observa la punta ecogénica de la aguja (flecha). c y d: Doppler color que pone de manifiesto la trombosis progresiva des-pués de la inyección de 200 U de trombina hasta obtener una trombosis completa de la luz (flechas) 6 s después de la inyección.

a

c

b

d

*A

pler color en esa zona, y se mantiene la compresióndurante 10-20 min. Se considera que la técnica hafracasado cuando, después de una segunda compre-sión de 10-20 min, persiste el flujo en la luz del seu-doaneurisma, o ante la intolerancia del paciente pordolor a pesar de la analgesia. Las contraindicacionesincluyen isquemia o infección en el sitio de la com-presión, hemorragia incontrolable o riesgo de pérdidadel miembro por isquemia, que requieran una repa-ración quirúrgica urgente.Antes de la inyección de trombina, todos los pacien-tes fueron informados de la técnica, de sus potencia-les complicaciones y de las diversas opciones tera-péuticas, y se obtuvo su consentimiento informadopor escrito. En nuestro hospital el uso de trombinapara el sellado de los seudoaneurismas está aproba-do por el Comité Ético.La piel del paciente en la zona de la punción se de-sinfecta con povidona yodada (Betadine, ASTA ME-DICA, Madrid) y se colocan campos estériles en la re-gión inguinal. La sonda ecográfica se cubre con unabolsa plastificada estéril y se aplica sobre la piel gelestéril para evitar infecciones en el coágulo que seforma después de la inyección de trombina.Previa a la inyección de trombina se realizó una eco-grafía en el lugar de punción con un equipo Powervi-sion 6000 (Toshiba, Japón), con sonda multifrecuen-cia de 11 a 6 MHz. Cada examen fue realizado porecografistas experimentados (V.V., M.R.). Para eldiagnóstico ecográfico de seudoaneurisma se precisaencontrar una masa más o menos redondeada conflujo color bidireccional, separada de la pared de laarteria, y además, una señal de flujo color en un tra-yecto fino desde la masa hasta la arteria (correspon-diente al cuello del seudoaneurisma). Se estudiarontambién los tejidos blandos de alrededor para des-cartar la existencia de fístulas arteriovenosas o la evi-dencia de lóbulos interconectados al seudoaneuris-ma. Se confirmó la presencia de flujo color en laarteria y la vena femoral.La técnica consiste en la inyección percutánea detrombina, a través de una aguja espinal de 3,5 pulga-das 22G (B/Braun, Melsungen, AG) dirigida por eco-grafía mediante una sonda lineal multifrecuencia de116 MHz dentro del saco seudoaneurismático si-guiendo la técnica descrita por Kang et al7,10. Antesde la punción se realiza una exploración ecográficade la zona para confirmar la anatomía del seudoa-neurisma y de los grandes vasos, así como la presen-cia de los pulsos pedio y tibial posterior.Para la inyección utilizamos la técnica de la «mano li-bre»16 (fig. 1). Con una mano se sujeta la sonda eco-gráfica y con la mano libre se introduce la aguja, loque proporciona gran flexibilidad y permite cambiosde dirección de la aguja durante la punción. Se cargauna jeringuilla desechable de 1-2 ml con trombinabovina diluida (1 ml = 1.000 U), la cual se obtiene através del material comercializado como dispositivo decierre femoral (DUET, Vascular Solucion Inc., Minnea-polis, MN, EE.UU.). Se introduce la aguja cargadacon la jeringuilla en la cavidad del seudoaneurismabajo continuo control ecográfico y se comprueba enmodo B que el extremo de la aguja se encuentra en laperiferia del seudoaneurisma lo más distal posible delcuello (fig. 2). La inyección se realiza lentamente auna velocidad de 0,1-0,3 ml/s controlando el efectode la entrada de trombina con Doppler color en tiem-po real. Cuando la trombosis es incompleta despuésde la primera inyección, la aguja de punción vuelve acolocarse dentro del resto de la cavidad con flujo y seinyecta un segundo bolo de 0,1-0,3 ml/s hasta que elDoppler color objetiva la trombosis total del seudoa-neurisma. En los casos en los que el seudoaneurismaes lobulado, se trombosa primero el lóbulo más distaly sin comunicación con el cuello, y a continuación ellóbulo en comunicación directa con el cuello.Cuando se trombosa el seudoaneurisma se retira laaguja. Se vuelve a comprobar la presencia de pulsosarteriales pedio y tibial posterior después de la inyec-ción. No se realiza compresión tras la inyección.El método está limitado generalmente a una sola pun-ción con una aguja fina. No suele requerir sedación.Después de la inyección de trombina los pacientespermanecieron en cama durante al menos 6 h, concontroles de pulsos del miembro cada 4 h durante las24 h siguientes a la punción. Se prescribió coberturaantibiótica, con cefazolina, a dosis de 1 g, por vía in-travenosa en dosis única 1 h antes de la punción.

Se consideró que la técnica había tenido éxito cuan-do se trombosó toda la luz del seudoaneurisma (fig.3). A todos los pacientes se les realizó un nuevo con-trol ecográfico a las 24 h.

Análisis estadísticoPara el análisis estadístico se utilizó el paqueteSPSS/PC+. Las variables principales fueron la trombo-sis del seudoaneurisma y las complicaciones. Poste-riormente se llevó a cabo un estudio con los pacientesa los que se les realizó la trombolisis (49/50) y se in-trodujeron como covariables los posibles factores aso-ciados a respuesta al tratamiento: diámetro del seudo-aneurisma, localización, lobularidad, anchura delcuello, longitud del cuello, tipo de cateterización em-pleada, número de inyecciones utilizadas, dosis detrombina necesaria para trombosar el seudoaneuris-ma, anticoagulación o no de los pacientes, inciden-cias en el momento de la inyección e incidencias enlas 24 h siguientes. Se determinaron las medidas detendencia central y de dispersión, eligiendo la media-na y los límites por el número relativamente pequeñode casos y por la agrupación de los datos obtenidos(tablas 1 y 2). Para medir la asociación entre los re-sultados de las variables se utilizaron ecuaciones deregresión, coeficiente de correlación de Pearson y co-eficiente de determinación (R2). En las ecuaciones deregresión se utilizó el tamaño del seudoaneurismacomo variable independiente x sobre tiempo de trom-bosis, y las dosis de trombina utilizada como variablesdependientes y. Se consideró estadísticamente signifi-cativa cualquier medida obtenida con un valor de pinferior a 0,05.

Resultados

Un total de 50 pacientes (55,6%) conseudoaneurismas femorales iatrógénicosfueron remitidos al Servicio de Radiologíadel Hospital Virgen de la Arrixaca para sertratados con inyección de trombina. Vein-tiséis eran varones (52%) y 24 mujeres(48%), con una edad media de 61,4 añosy una mediana de 64 años (extremos en-tre 36 y 84 años). En la tabla 1 se resu-men los datos demográficos. El porcentajetotal de éxitos fue del 98% (49/50), similara las series publicadas (tabla 3)9-14.En la tabla 2 se resumen los aspectos téc-nicos de la inyección de trombina. Una


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TABLA 1

Datos demográficos de los 50 pacientes con seudoaneurisma

Edad de los pacientes (años)a 64 (36-84)Sexo (mujer:varón) 24:26Tipo de cateterización

Diagnóstica 24Angioplastia 2Stent con angioplastia 14Stent sin angioplastia 3Otros 6

Lugar de punción femoral (derecho:izquierdo) 46:4

Diámetro de la luz (cm)a 3 (2-6)Longitud del cuello (mm)a 10 (2-25)Diámetro del cuello (mm)a 4,9 (0,5-12)Seudoaneurisma multilobulado 20 (20/50)

Estudios Año N.o de pacientes N.º de éxitos (%) N.º de complicaciones (%)

Kang et al10 2000 83 81 (98) 1 (1)Tamin et al11 2000 10 10 (100) 0 Brophy et al9 2000 15 15 (100) 0 Lennox et al12 2000 30 30 (100) 0 (0)La Perna et al13 2000 70 66 (94) 1 (1)Paulson et al14 2001 114 110 (96) 4 (4)Vázquez et al 2002 50 49 (96) 1 (1)Total 372 365 (97) 7 (2)

aLos datos están expresados como mediana (extremos).

TABLA 2

Aspectos técnicos de la inyección detrombina en los 50 pacientes

Tratamiento anticoagulantea 36 (36/50)Dosis de trombina (U)

Mediana 500Extremos 200-700

InyeccionesUna 30 (30/50)Dos o más 20 (20/50)

Tiempo de trombosis (s)Mediana 6Extremos 2-90

PuncionesUna 42 (42/50)Dos 8 (8/50)

Pacientes que recibían tratamiento sistémico anticoagulanteen el momento de la inyección de trombina.

TABLA 3

Resultados del tratamiento de los seudoaneurismas femorales iatrogénicos

Fig. 3. Varón de 72 añoscon masa pulsátil ingui-nal derecha en el sitio depunción. a: Doppler colortransversal inguinal dere-cho, donde se observan unpequeño seudoaneurisma,el cuello y la arteria femoral(A). b: Doppler color trans-versal después de la trom-bosis completa del seudoa-neurisma, donde se apreciala existencia de flujo Dop-pler color en la arteria fe-moral. ba

A

inyección (un bolo de 0,1-0,3 ml) fue su-ficiente para una trombosis completa en30 seudoaneurismas (66%); en 20 de los50 pacientes (33,4%) la trombosis fueparcial después de la primera inyección yprecisaron dos o más inyecciones. En estoscasos fue necesario, simplemente, avan-zar la aguja unos pocos milímetros dentrode la luz con flujo y volver a inyectar unbolo de trombina. Se precisó sólo unapunción en 42 seudoaneurismas (79,9%)y 8 pacientes (30,1%) necesitaron unasegunda punción en la piel para situarapropiadamente la aguja dentro de la luzcon flujo.La mediana total de volumen de trombinainyectado fue de 0,50 ml (500 U) y lamedia fue de 1,02 ml (1.200 U), con unintervalo de 0,2 ml (200 U) hasta 7 ml(7.000 U). El diámetro del seudoaneuris-ma varió de 2 a 6 cm. Existió una rela-ción significativa (p < 0,005, ecuación deregresión) entre el tamaño del seudoa-neurisma y la dosis de trombina utilizada.La longitud media del cuello del seudoa-neurisma fue de 10,5 mm (intervalo, 2-25 mm), con un diámetro medio del cue-llo de 4,8 mm.En los 30 pacientes con una sola inyec-ción de trombina el tiempo medio parauna trombosis completa fue de 4 s. Enlos pacientes que precisaron más inyec-ciones de trombina, el tiempo medio detrombosis aumentó a 9,5 s, lo que refleja eltiempo necesario para recolocar la aguja einyectar de nuevo la trombina. Hallamosuna correlación estadística (p < 0,005,ecuación de regresión) entre el tiempo detrombosis y el tamaño del seudoaneuris-ma, lo que refleja que los seudoaneuris-mas más grandes precisan más inyeccio-nes y, por tanto, aumenta el tiempo detrombosis.El uso de anticoagulantes no afectó a laeficacia de la técnica. Treinta y seis delos pacientes tratados mediante la inyec-ción de trombina recibían tratamiento an-ticoagulante. Todos fueron trombosadoscon éxito.La única complicación observada fue unareacción cutánea en la zona de la pun-ción, que consistió en un eritema y remi-tió en pocas horas. Ningún paciente pre-sentó una reacción anafiláctica a latrombina. Además, en el estudio Dopplerrealizado a las 24 h no se observaron re-currencias o complicaciones. Sólo un pa-ciente necesitó reparación quirúrgica.

Discusión

En esta serie se ha obtenido un éxito del98%. El único fracaso ocurrió en el pa-ciente número diez, en el que el tamañodel seudoaneurisma era el mayor de to-dos hasta ese momento (6 cm), y se utili-zó una dosis de 0,50 ml (500 U) en dosinyecciones. Con la experiencia hemos

llegado a la conclusión de que se trató deuna dosis insuficiente, ya que posterior-mente hemos utilizado dosis superiorescon éxito.No encontramos ninguna relación entrelas características del seudoaneurisma(longitud y anchura del cuello, localiza-ción), tipo de intervención vascular y usode anticoagulantes. Los seudoaneuris-mas de mayor tamaño y los lobuladosprecisaron más tiempo de trombosis(fueron necesarias más inyecciones) y,en general, más dosis de trombina.Las complicaciones de esta técnica sonraras. La complicación más grave es laembolización arterial, con una frecuenciade aproximadamente un 2%14. Esta bajaincidencia probablemente es debida aque, cuando se inyecta la trombina, eltrombo se forma muy rápidamente y ocu-pa toda la luz del seudoaneurisma, loque impide el paso de trombina a la luzarterial. En esta serie no hemos tenidoninguna complicación importante; tansólo un eritema cutáneo en el lugar de lapunción que remitió a las pocas horas sintratamiento.Como limitaciones de este estudio se puededestacar, por un lado, el relativo bajo nú-mero de casos y, por otro, la ausencia deun grupo control. No se trata de un estu-dio comparativo entre dos técnicas, conasignación aleatoria de grupo de trata-miento, sino que simplemente hacemosun estudio observacional para evaluar laeficacia y seguridad en nuestro medio deuna técnica ya contrastada en otras se-ries8-14. El número de pacientes sólo essuperado por tres series en la bibliografíaprevia y consideramos que es suficientepara poder extraer conclusiones operati-vas.La trombina es una potente enzima quetransforma el fibrinógeno en fibrina, elcomponente fundamental en la coagula-ción de la sangre. La trombina bovina seha utilizado ampliamente de forma tópicacomo aerosol después de la cirugía cardí-aca o vascular, y se ha usado para trom-bosar varices esofágicas con buenos re-sultados4.La inyección percutánea de trombinapara el tratamiento de seudoaneurismasde arterias periféricas fue descrita porprimera vez por Cope y Zeit18 en 1986, ydespués por Walker et al17. Realizaron lainyección de un volumen de 10 ml desuero salino con 1.000 U de trombina,bajo control fluoroscópico, a través de uncatéter intraluminal en un seudoaneuris-ma postraumático de la arteria femoralprofunda. Después de la inyección detrombina una angiografía objetivó un em-bolismo de la arteria femoral profunda.En 1997, Liau et al15 describieron 5 casosde seudoaneurismas tratados con la in-yección intravascular de trombina a tra-vés de un catéter, bajo continuo control

ecográfico, sin evidencia de complicacio-nes. Este método fue modificado porKang et al7,10, que describieron el trata-miento de seudoaneurismas poscateteri-zación con la inyección percutánea detrombina a través de una aguja espinalde 22 G dentro del saco del seudoaneu-risma bajo control ecográfico.El estudio actual se basa en la técnica deKang et al7, pero modificada, ya que elmismo explorador realiza la inyección detrombina y el manejo del ecógrafo me-diante la técnica de «manos libres»16.En la serie de Sheiman et al19 todos losseudoaneurismas fueron tratados con0,5-1 ml (500-1.000 U) de trombina bo-vina, independientemente del tamaño, yaque si persistía algo de flujo tras la inyec-ción esperaban su resolución espontáneaen 10 min, sin necesidad de inyectarmás trombina. En su experiencia, conclu-yen que la trombina, atrapada dentro deltrombo, sigue activada y continúa siendoefectiva en la formación del trombo. Ennuestro estudio, al igual que en el dePaulson et al8, inyectamos lentamente latrombina a velocidad de 0,1-0,3 ml/sbajo monitorización continua, compro-bando la presencia de flujo en la luz e in-yectando trombina de nuevo hasta quese produce la trombosis total, por lo quela cantidad de trombina inyectada varíaen cada caso.La trombina bovina es una sustancia ex-traña que, como tal, puede inducir reac-ciones alérgicas después de repetidasexposiciones20. Por ello se recomiendarealizar una prueba cutánea con una so-lución de trombina antes de su inyec-ción. En este estudio se ha excluido a lospacientes con inyecciones previas detrombina para evitar posibles reaccionesalérgicas.Por otro lado, los pacientes que recibeninyecciones de trombina pueden desarro-llar anticuerpos a la proteína bovina, in-cluyendo el factor V de coagulación, quepuede producir una reacción cruzadacon el factor V humano y dar lugar a alte-raciones de la hemostasia21,22.En EE.UU. se ha aprobado un derivadohumano llamado fibrin sealant, que seusa como agente hemostásico21. Teóri-camente el empleo de este producto hu-mano debe disminuir la posibilidad dereacciones alérgicas. También se ha pu-blicado con éxito la inyección de autólo-gos de trombina humanos en seudoa-neurismas femorales23.Los seudoaneurismas iatrogénicos pue-den tener otras causas de producción24-26.En estos últimos años el uso de la inyec-ción percutánea de trombina dirigida porecografía en seudoaneurismas ha aumen-tado sus indicaciones en diversas locali-zaciones y por distintas causas27,28.Debido a los excelentes resultados obte-nidos y a la simplicidad de la técnica, he-


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mos abandonado la compresión dirigidapor ecografía salvo en casos muy concre-tos de pequeños seudoaneurismas enpacientes que no hayan recibido trata-miento anticoagulante.En definitiva, la inyección percutánea detrombina bajo control ecográfico es unmétodo rápido, eficaz y seguro para eltratamiento de seudoaneurismas iatrogé-nicos femorales. Los fallos y las compli-caciones son raros. En nuestro hospital lainyección de trombina dirigida por eco-grafía ha reemplazado a la compresión yes la primera pauta de tratamiento anteun seudoaneurisma iatrogénico.

AgradecimientoDeseamos expresar nuestro sincero agradeci-miento a los Dres. Fernando Galván Olivares yÁngel Pérez Sempere por la realización del es-tudio estadístico.

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Utilidad de la inyección de trombina dirigida por ecografía en los seudoaneurismas femorales iatrogénicos después del fracaso de la compresión