Utilisation de la pratique mentale par imagerie

motrice dans la rééducation du membre supérieur

après un AVC : illustration par la situation clinique

d’un jeune adulte en période de récupération.

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Willy ERUAM

Travail Écrit de Fin d'Études

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Année scolaire 2016-2017

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional

de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent

que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,

en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

Remerciements

Tout d’abord, je tiens à remercier mon directeur de mémoire, m’ayant beaucoup aiguillé et apporté son aide au cours de l’année. À mon cercle de travail et de parole la PPAC pour son aide et sa bombarde au cours de l’année. À ma famille, mon amie et mes amis pour leur soutien lors de ces trois ans d’études.

Résumé

Ce mémoire présente M.B qui est atteint d’une hémiplégie gauche complète sensitivo-

motrice, suite à un accident vasculaire cérébral. La prise en charge intègre la technique de

pratique mentale par imagerie motrice de manière à recréer des conditions nerveuses et

musculaires semblables à celles observées pendant la pratique physique. Elle permet ainsi

de garder les réseaux neuronaux actifs et de limiter le nombre de répétitions physiques. La

prise en charge s’est adaptée au sujet qui présente une commande motrice faible, une

fatigabilité aux mouvements et des difficultés de concentration. L’entrainement par imagerie

motrice s’est effectué sur une période de 3 semaines et a permis une amélioration du

schéma corporel du membre supérieur gauche ainsi qu’une amélioration de la commande

motrice volontaire. Au travers de ces résultats, nous avons confronté notre prise en charge

avec la littérature afin d’analyser la meilleure façon de mettre en œuvre cette technique

novatrice dans la pratique actuelle.

Mots Clés

Imagerie motrice

Pratique mentale

Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

Rééducation

Membre supérieur

Abstract

This thesis has for main interest the case of Mr. B, suffering from a complete left sensory-

motor hemiplegia, following a stroke. The medical care provided to this person includes

mental practice technic by motor imaging in order to recreate nerve activity and muscular

conditions similar to those observed during a physical activity. Indeed, this technic enables

the neural networks to stay active and limit the number of physical repetitions. Medical care

is managed in a certain fashion and designed for a subject with low motor control, move-

ment fatigability and chronic inability to concentrate. Motor imagery training was performed

over a 3-week period and enabled some improvements of the left upper limb body image

but also of the voluntary motor control. In light of those results, we confronted our decisions

with the literature in order to analyse the best way to implement this innovative technic in

the current practice.

Keywords

Motor imagery

Mental practice

Stroke

Rehabilitation

Upper Limb

Sommaire

1 Introduction .................................................................................................................................... 1

2 Cadre conceptuel ............................................................................................................................ 2

2.1 Accident Vasculaire Cérébral (AVC) ........................................................................................ 2

2.2 Rééducation de l’AVC ............................................................................................................. 3

2.3 Pratique mentale (PM) et imagerie motrice (IM) ................................................................... 4

2.3.1 Efficacité dans la rééducation de l’AVC .............................................................................. 4

2.3.2 Similarité entre action réelle et simulée : principes de base .............................................. 5

2.3.3 Méthode d’évaluation ........................................................................................................ 6

3 Cas clinique : M. B – 18ans – J172 post AVC ................................................................................... 7

3.1 Bilan masso-kinésithérapique ................................................................................................. 7

3.1.1 Bilan initial – J172 ............................................................................................................... 7

3.1.1.1 Contexte personnel et environnemental du patient .................................................. 7

3.1.1.2 Participation sociale de M. B ...................................................................................... 8

3.1.1.3 Activités de M. B ......................................................................................................... 8

3.1.1.4 Fonctions de M. B ..................................................................................................... 11

3.1.2 Diagnostic masso-kinésithérapique .................................................................................. 13

3.1.3 Les attentes du patient ..................................................................................................... 14

3.2 Objectifs de prise en charge ................................................................................................. 14

3.2.1 Objectifs à court terme .................................................................................................... 15

3.2.2 Objectifs à moyen terme ................................................................................................. 15

3.2.3 Objectifs à long terme .................................................................................................... 15

3.3 Moyens ................................................................................................................................. 15

3.4 Traitement masso-kinésithérapique ..................................................................................... 16

3.4.1 Principes de prise en charge ............................................................................................. 16

3.4.2 Organisation de la prise en charge ................................................................................... 16

3.4.2.1 Travail des membres inférieurs ................................................................................ 16

3.4.2.2 Imagerie motrice et pratique mentale ...................................................................... 17

3.4.2.3 Travail des sensibilités .............................................................................................. 19

3.4.2.4 Lutter contre les syncinésies ..................................................................................... 19

3.5 Bilan de fin de prise en charge – J-193 ................................................................................. 20

3.5.1 Fonction de M. B .............................................................................................................. 20

3.5.2 Activités de M. B ............................................................................................................... 21

4 Discussion ..................................................................................................................................... 22

4.1 Que pensez des résultats de la rééducation de M. B par IM ? .............................................. 22

4.1.1 Motricité fonctionnelle ..................................................................................................... 22

4.1.2 Motivation ........................................................................................................................ 22

4.1.3 Autonomie ........................................................................................................................ 23

4.1.4 Cognitif ............................................................................................................................. 23

4.1.5 Représentation – Schémas Corporel ................................................................................ 24

4.1.6 Pronostic de M. B ............................................................................................................. 24

4.2 Comment situer la rééducation de M. B par rapport à la littérature ? ................................. 25

4.2.1 Choix de l’approche .......................................................................................................... 25

4.2.2 Couplage PP et PM ........................................................................................................... 26

4.2.3 Perspective interne et externe ......................................................................................... 27

4.2.4 Durée de la thérapie ......................................................................................................... 28

4.3 Limites du mémoire .............................................................................................................. 28

5 Conclusion ..................................................................................................................................... 30

6 Références bibliographiques

7 Annexes

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

1

1 Introduction

La réalisation de ce mémoire fait suite à une expérience clinique et pratique frustrante, face

à un patient présentant une hémiplégie post AVC durant un premier stage. Au cours de la

prise en charge d’une hémiplégie complète persiste souvent un déficit de commande

volontaire majeur sur le membre supérieur. Comment améliorer, optimiser la récupération

motrice des membres supérieurs suite à un AVC ? Ce questionnement avait conduit à une

exploration de la littérature à l’issue du temps sur le terrain. De nouvelles perspectives

pratiques ont émergé des lectures. Des exercices orientés vers une tâche à accomplir,

détournés du but purement physiologique de contraction du muscle, permettent une

meilleure récupération motrice (1). Des techniques d’imagerie motrice (Grade B) permettent

également d’avoir une approche différente mais complémentaire de la prise en charge de

l’AVC d’après les recommandations de l’HAS (2).

La pratique mentale par imagerie motrice nous a semblé mériter d’être exploitée et utilisée

dans la pratique de kinésithérapie. Le stage 3 à l’hôpital Saint-Jacques, en service cérébraux-

lésés, nous a donné l’occasion de chercher à mettre en pratique la compréhension de la

pratique mentale par imagerie motrice appréhendée dans les articles lus. Avec accord de

l’équipe de kinésithérapeutes du service, elle a été utilisée chez M. B. Ce patient de 18 ans

présente une hémiplégie gauche complète sensitivo-motrice. La situation à 172 jours de

l’AVC initial est favorable pour expérimenter notre problématique : Quel mode opératoire

utiliser pour la pratique de l’imagerie motrice sur le membre supérieur des patients atteints

d’AVC ?

Les protocoles sur l’utilisation de la pratique mentale par imagerie motrice en rééducation

neurologique sont rares et varient fortement tant dans le fond que dans la forme. Reprenant

Jackson et al (3), « nous pensons que la question principale n'est plus de savoir si la pratique

mentale peut aider à la réadaptation des patients neurologiques, mais plutôt quelle est la

meilleure façon de mettre en œuvre cette technique rentable dans la pratique actuelle». La

méthodologie de l’analyse d’un cas clinique singulier aidera à répondre à la problématique

suivante :

Comment utiliser l’imagerie motrice chez un patient de 18 ans présentant une hémiplégie

gauche à J172 de l’AVC alors que les indications d’application pratique données par les

recommandations de bonnes pratiques restent encore imprécises ?

Ce mémoire se divise en 3 parties. Une première partie présente le cadre conceptuel

précisant la pratique mentale par imagerie motrice, la notion d’AVC et sa rééducation. Une

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

2

deuxième partie présente M. B : son bilan diagnostique kinésithérapique et la rééducation

associée. La dernière partie discute et analyse les résultats obtenus en les confrontant à ceux

proposés dans la littérature.

2 Cadre conceptuel

2.1 Accident Vasculaire Cérébral (AVC)

L’AVC est la cause principale de handicap chez l'adulte et la troisième cause de décès dans

les pays industrialisés. Suite à un AVC, jusqu’à 85% des patients présentent une hémiparésie,

une déficience de la perception sensorielle et de la fonction motrice du membre supérieur

au stade aigu. Six mois post AVC, seulement 5 à 20% de ces patients montrent une

récupération fonctionnelle complète et pour 30 à 60%, le bras parétique reste non

fonctionnel (4)(5). Un AVC survient lorsque l’irrigation sanguine n’arrive plus jusqu’au

cerveau qui est alors privé d’oxygène et d’éléments nutritifs. Le flux sanguin est stoppé, ce

qui entraîne un dysfonctionnement ou parfois même la mort des cellules nerveuses de

certaines zones en quelques minutes. Nous retrouvons deux origines :

Origine ischémique liée à l’occlusion d’une artère cérébrale, ce qui représente 80%

des AVC. Soit cette ischémie est réversible (Accident Ischémique Transitoire : AIT),

soit non réversible que l’on appelle infarctus cérébral (dans deux tiers des cas).

Origine hémorragique (20% des cas) liée à la rupture de l’artère. Nous distinguons les

hémorragies méningées où le saignement se fait au niveau des méninges, dues à des

ruptures d’anévrismes ou alors le cas d’un hématome intra cérébral (dans deux tiers

des cas)(6).

Les facteurs de risques de l’AVC sont principalement le tabagisme, l’obésité, l’hypertension

artérielle, l’hyperlipidémie, le diabète, la consommation d’alcool, les maladies cardiaques...

Les facteurs de risques non modifiables comprennent l’âge, le sexe ainsi que les

prédispositions génétiques (7).

Effectivement le tableau principal de l’AVC est l’hémiplégie. Mais l’hémiplégie s’accompagne

aussi de troubles neurophysiologiques (trouble du langage, parole, mémoire, attention…)

associés aux troubles de la motricité et de la sensibilité. Le pronostic est influencé par le

type de lésion, son étendue, la localisation de la zone du cerveau qui a été endommagée ou

encore la précocité de la prise en charge. Les séquelles et les fonctions neurologiques

touchées sont donc très différentes d’un individu à l’autre. L’ischémie de l’artère sylvienne

droite suite à l’occlusion du syphon carotidien droit chez M. B a donc causé des déficits

moteurs et sensitifs importants au niveau de son membre supérieur gauche.

En théorie, il existe deux phases dans l’hémiplégie: la phase flasque et la phase spastique. 3

formes d’hémiplégie sont recensées selon leur degré de gravité : hémiplégie frustre,

intermédiaire et profonde (8).

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

3

Dans l’évolution de l’hémiplégie, nous portons notre intérêt ici sur les différentes phases des

patients hémiplégiques :

Phase aiguë : phase qui fait directement suite à l’AVC, et qui s’étend de la survenue

de l’AVC jusqu'à la stabilisation des signes mettant en jeu le pronostic vital.

Généralement elle correspond aux 3 premières semaines où le patient est en UNV

(unité neuro-vasculaire) ou en soins intensifs.

Phase sub-aiguë : entre 21 jours et 6 mois, qui correspond à la période de

récupération de la motricité grâce au phénomène de plasticité cérébrale. Le patient

est levé et entre dans une période de rééducation intensive souvent en centre de

rééducation, avec prise en charge pluridisciplinaire.

Phase séquellaire : après 6 mois, qui correspond à la phase de retour à domicile ou de

placement en structure adaptée. L’objectif est d’entretenir voire de développer le

potentiel fonctionnel et la qualité de vie, d’éviter le déconditionnement physique et

de préserver l’intégration sociale.

2.2 Rééducation de l’AVC

Sur le plan des recommandations de l’HAS (2), la rééducation repose sur 3 points essentiels :

Précocité de la prise en charge : de nombreux travaux montrent qu’une prise en

charge rapide permet une réduction significative de la durée d’hospitalisation et une

augmentation progressive du niveau d'activité (9).

Intensité de la rééducation : composante importante de la récupération motrice.

Pour la phase chronique notamment, le temps d’exercices a un impact favorable sur

la performance de la marche (Grade B).

Continuité dans la rééducation.

De plus, des études prouvant que des exercices orientés vers une tâche à accomplir,

détournés du but purement physiologique de contraction du muscle, permettent une

meilleure récupération motrice. Le cerveau ignore le muscle, il ne connait que la fonction.

Réintégrer ainsi le mouvement dans un geste courant permet de détacher le patient de la

simple commande qu’il sait déficitaire (1).

Lors d'une lésion cérébrale, il est important de stimuler, contrôler et orienter la plasticité

naturelle du cerveau par le biais d'exercices adaptés, propres aux besoins et aux capacités du

patient. Il est aussi important de prévenir le développement de complications ainsi que de

rechercher l’autonomie maximale du patient (9).

Des interventions de type thérapie par contrainte, réalité virtuelle, thérapie par miroir ou

encore imagerie motrice permettent également d’appliquer les concepts précédents pour la

rééducation post AVC, notamment la répétition des tâches avec une forte intensité et

orientée vers une tâche précise. Nous retrouvons également une augmentation progressive

de la difficulté de la tâche (4).

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

4

2.3 Pratique mentale (PM) et imagerie motrice (IM)

La pratique mentale (PM) par imagerie motrice (IM) a d’abord été utilisée dans le domaine

du sport pour améliorer les performances motrices des athlètes. Puis, depuis quelques

années, elle est utilisée comme méthode de rééducation motrice grâce aux travaux de

neuroscience et des avancées de connaissance des processus neurophysiologiques impliqués

dans l’IM (10).

L'imagerie motrice peut être définie comme un état dynamique pendant lequel la

représentation d'une action motrice spécifique est réactivée intérieurement dans la

mémoire de travail sans mouvement physique et qui est régie par les principes du contrôle

moteur central (11) (12).

Contrairement au processus d'imagerie motrice, la pratique mentale consiste en une

méthode d'apprentissage par laquelle la reproduction interne d'un acte moteur donné est

répétée plusieurs fois dans l'intention d'améliorer la performance. Pour éviter toute

confusion avec l'imagerie motrice, nous croyons qu'il est important de rappeler la distinction

entre le processus d'imaginer un mouvement une ou quelques fois (c'est-à-dire l'imagerie

motrice) et l'acte de répéter les mouvements imaginés plusieurs fois avec l'intention

d'apprendre une nouvelle tâche, ou de perfectionner une compétence connue (c'est-à-dire

la pratique mentale). Ainsi, l'imagerie motrice se réfère à une technique cognitive spécifique,

tandis que la pratique mentale désigne une méthode de formation qui peut utiliser divers

processus cognitifs, incluant l'imagerie motrice (3).

La représentation du mouvement peut se faire selon deux perspectives :

Interne : à la première personne, de l’intérieur, le patient s’imagine lui même

marcher.

Externe : à la troisième personne, comme un spectateur, en imaginant une personne

marcher en face de nous.

Au sein de ces perspectives nous distinguons deux types de modalités : visuelle et

kinesthésique. Chaque point de vue présente des propriétés différentes. En effet, la

perspective externe implique une représentation visuelle de la tâche motrice alors que la

perspective interne comporte, en plus de la représentation visuelle, les sensations

kinesthésiques associées aux mouvements simulés, donc associe à la fois repères visuels et

kinesthésiques (11).

2.3.1 Efficacité dans la rééducation de l’AVC

Chez les patients recevant une rééducation hémiplégique de l'AVC, l'application de la

pratique mentale par imagerie motrice a été démontrée pour aider à la récupération de la

fonction unilatérale des membres supérieurs à faible coût et sans risques ou complications

(13). Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), l’état actuel des connaissances ne permet pas

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

5

Pas de rééducation < Imagerie motrice

seule < Rééducation physique seule <

Imagerie motrice + rééducation

physique

de conclure sur l’intérêt de l’imagerie motrice dans la phase subaiguë mais attribue un

grade B dans la phase chronique post-AVC (2).

D’après un article de Barclay et al issu de la base de données Cochrane en 2011 (6 essais, n =

119), l'utilisation de traitements de réadaptation classique combinés à la PM s'est révélée

plus efficace pour améliorer la fonction des membres supérieurs après un AVC que les

traitements de réadaptation sans PM (14). Bien que l'amélioration motrice puisse être

obtenue avec l'imagerie motrice seule, de meilleurs résultats sont obtenus lorsque l'on

combine les répétitions physiques et mentales d'une tâche (3) (10) (11):

La PM permet à un individu d'effectuer des tâches à plusieurs reprises sans épuisement

physique ou tout risque pour la sécurité (13) (15). Elle permet aux patients de pratiquer des

tâches physiques complexes que l'AVC avait rendues difficiles voire impossibles. La pratique

mentale par imagerie motrice offre cette possibilité d’amélioration d’une tâche motrice de

façon non invasive en recréant des conditions nerveuses et musculaires semblables à celles

observées pendant la pratique physique. Une thérapie basée sur l'imagerie motrice permet

de garder les réseaux neuronaux actifs et de promouvoir la réorganisation corticale (16), de

sorte que cette préparation motrice puisse faciliter les futures exécutions de mouvements

spécifiques pendant le programme de réadaptation (17).

Finalement, Jeannerod (2001) explique dans sa théorie de la simulation qu’il y a deux phases

dans le mouvement : invisible (d’anticipation) et visible (d’exécution). Dans l’imagerie

motrice, seule la phase d’anticipation est complète. Il montre une similarité fonctionnelle

entre l’imagination et l’exécution du mouvement. En d’autres termes : « imaginer faire c’est

déjà faire » (18).

2.3.2 Similarité entre action réelle et simulée : principes de base

Les résultats ci-dessus sembleraient s’expliquer par la similitude des systèmes neuronaux

activés conjointement par le mouvement volontaire et l’IM : « Les effets de la pratique

mentale sur la fonction motrice seraient explicables par la présence de mécanismes sous

jacents analogues entre l’exécution du mouvement et sa simulation » (19) (20). En effet, il

existe des similitudes entre :

- Les régions cérébrales activées (= isomorphisme) : à l’instar de l’exécution réelle, l’IM

entraine l’activation des zones de la préparation et de la planification motrice situées dans la

partie orbito-frontale du cortex. Il en est de même pour les zones dédiées à la

Figure 1: Effet de la combinaison imagerie motrice et pratique physique

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

6

programmation et au contrôle du mouvement. Les noyaux gris centraux et le cervelet sont

aussi activés lors de l’IM, mais les régions sont légèrement plus postérieures de celles actives

lors de l’exécution du mouvement (19)(20).

- Le recrutement du système nerveux autonome : lors de l’IM et de l’exécution du

mouvement, le système nerveux autonome donne des réponses similaires : augmentation

du rythme cardio-vasculaire et de la fréquence respiratoire par exemple (18).

- Le temps de réalisation et d’imagination du mouvement (= isochronie) : il semblerait qu’un

acte imaginé et un acte réel se produisent à la même vitesse. Effectivement, le temps

d’exécution est corrélé à son imagination, ce temps se modifie de manière identique lors de

la complexification de la tâche (20) (21).

Les données de la littérature ci-dessus apportent donc des preuves à la théorie de simulation

de Jeannerod (2001). Selon Kosslyn et al (2010), l’imagerie mentale et la perception ont de

70% à 90% de structures activées en commun. La pratique mentale peut donc améliorer la

performance réelle en exerçant les aires spécifiques du mouvement et en construisant des

associations parmi les processus impliqués dans les différentes aires.

2.3.3 Méthode d’évaluation

Comme vu précédemment, la pratique mentale par IM consiste à se représenter

mentalement un mouvement. Il est donc essentiel pour le rééducateur de s’assurer que le

patient arrive à générer ses représentations motrices. L'évaluation est rendue encore plus

complexe, car l’AVC peut endommager les capacités intrinsèques du patient à effectuer des

images motrices ou peut entraîner un désaccouplement temporel. Il faut donc évaluer les

capacités du patient du mieux possible malgré la subjectivité et la nature abstraite de

l’imagerie motrice (11).

L’aptitude à l’imagerie motrice ne peut pas être évaluée directement, donc pour objectiver

les capacités des patients à engager une action d’imagerie mentale, différents test sont

proposés :

Chronométrie mentale :

Elle permet de vérifier les caractéristiques temporelles des mouvements simulés. Selon le

principe d’isochronie, la durée d’exécution d’un mouvement physique devrait être identique

au même mouvement imaginé par le patient. De ce fait, le Time Dependant Motor Imagery

(TDMI) est un test que Malouin et al ont proposé pour évaluer la capacité à produire une

image motrice (22). C’est un test rapide qui consiste à imaginer un mouvement de steppage

du pied pendant 15s, 25s et enfin 45s. Le test est validé s’il y a une progression croissante

dans le nombre de steppages imaginés. Ce test permet d’évaluer si le patient a compris la

consigne et s’il est capable de réaliser de l’imagerie motrice.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

7

Questionnaire :

Il permet d’évaluer la vivacité des représentations motrices (clarté des images et intensité

des sensations). Le but est d’obtenir des indices sur la capacité des individus à se représenter

mentalement différents mouvements et d’indiquer la vivacité des représentations internes

du mouvement. Cela permet au praticien de savoir quelle est la méthode préférée du

patient : visuelle ou kinesthésique. Le questionnaire que nous retiendrons est le Kinesthetic

and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ) car validé pour les patient atteints d’AVC. Il s’agit

d’une évaluation quantitative. Le test s’effectue en position assise. Il comprend deux

échelles (kinesthésique et visuelle) et comporte 20 items. Chaque item est découpé en 4

étapes : position de départ, effectuer le mouvement, s’imaginer exécuter le même

mouvement et évaluer le mouvement. Le sujet évalue sur une échelle de 1 à 5 la clarté des

images et l’intensité des sensations kinesthésiques obtenues lors de l’imagination des

mouvements (23).

3 Cas clinique : M. B – 18ans – J172 post AVC

3.1 Bilan masso-kinésithérapique

3.1.1 Bilan initial – J172

3.1.1.1 Contexte personnel et environnemental du patient

M. B est un étudiant de 18 ans suivant une formation de conducteur de poids lourds en lycée

professionnel à Châteaubriant. Suite au décès de ses parents dans sa jeune enfance, M. B est

alors placé dans une famille d’accueil. Il habite à Saint-Laurent-des-Autels (49) dans une

maison avec étage et salle de bain équipée d’une douche. Depuis l’âge de 15 ans, il vit la

semaine à l’internat de son lycée et rentre le week-end dans sa famille d’accueil. Il pratiquait

régulièrement le handball en club à Ancenis (3 fois par semaine). Il voyait régulièrement ses

amis pour des parties de jeux vidéo et des sorties en VTT. M. B est en couple avec sa petite

amie depuis 1 an et demi.

M. B est gaucher. Il ne présente aucun antécédent médical grave. Facteur de risque cardio-

vasculaire retrouvé : tabagisme actif depuis 3 ans.

Le 06/03/16, alors qu’il est chez un ami, le patient a présenté brutalement une céphalée

temporale droite associée à une hémiplégie gauche. Ses amis ont contacté le SAMU et le

patient est rapidement pris en charge. Il est transféré au sein de l’Unité Neuro-Vasculaire du

CHU – Hôpital Nord Laennec. Il est diagnostiqué un AVC ischémique sylvien droit sur une

occlusion du syphon carotidien droit. Après l’échec clinicoradiologique de la fibrinolyse et de

la thrombectomie, une craniectomie frontopariétale droite est réalisée le 06/03/16.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

8

Il est transféré en service MPR (médecine physique et de réadaptation) à l’hôpital Saint-

Jacques le 01/04/16 pour la prise en charge rééducationnelle.

3.1.1.2 Participation sociale de M. B

Il est actuellement hospitalisé toute la semaine en chambre double dans le service cérébro-

lésé. Sur autorisation médicale, il a une permission pour rentrer tous les week-ends dans sa

famille d’accueil depuis 1 mois et demi. Il peut donc continuer à voir ses amis, sa famille et

sa petite amie. Au quotidien, le patient peut se débrouiller seul mais il a besoin de plus de

temps qu’avant son accident. De plus, cela nécessite des adaptations de l’environnement

(pour la marche, pour manger...). Il est parfaitement capable d’aider ses parents dans la

gestion de ses documents administratifs et de gérer son argent. Il a de bonnes relations avec

les autres jeunes patients du service avec lesquels il discute beaucoup.

Il ne peut plus réaliser ses principaux loisirs : le handball, les jeux vidéo et le VTT entre amis.

En revanche, il participe à des loisirs adaptés avec l’APA du service : tennis de table, billard

adapté et air hockey.

Il n’est pas possible pour le patient de reprendre la conduite automobile. M. B est inquiet

pour son projet professionnel et réfléchit à des idées de reconversion.

3.1.1.3 Activités de M. B

Transferts

Le patient est totalement autonome et indépendant dans tous ses transferts de la vie

quotidienne comme en séance de rééducation. En effet, il réalise ses transferts seul, sans

aide d’une tierce personne et en sécurité.

Habilité manuelle et préhension

Une grande sous-utilisation du membre supérieur (MS) gauche au quotidien est retrouvée.

Pas de préhension possible (papier, crayon, sphère) hormis la prise de cylindre sans résistance

appliquée. Lors de la prise de cylindre, il y a une mauvaise orientation de la main : la prise se

fait par-dessus l’objet et en position de pronation. Il n’y a pas d’ouverture active complète,

ni de lâchage actif. Pour le lâchage, le patient utilise un peu l’effet ténodèse mais s’aide

rapidement de sa main droite. Les travaux d’approche analytique d’objets et de prises sont

difficiles, impliquant un coût attentionnel important.

Les prises et déplacements d’objets avec les deux mains enlacées sont possibles. Lors des

prises bimanuelles, on constate une asymétrie : la prise est réalisée principalement avec le

MS droit, le MS gauche étant simplement utilisé comme soutien.

Mouvements globaux réalisés : main-bouche réalisé difficilement et main-tête impossible.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

9

Une syncinésie se met en place lors de la flexion d’épaule : en abduction, rotation médiale

(RM), flexion de coude. Cela signifie que M. B est coté à 1/6 dans la classification

fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert avec « une approche synergique en abduction-

rétropulsion d’épaule et flexion du coude ». Le patient est évalué à 0 sur 5 au Frenchay Arm

Test : stabiliser une règle pendant que l’autre main tire un trait n’est pas réalisable (Annexe

7).

M. B utilise beaucoup son membre supérieur droit qui va passer de membre assistant à

dominant. Il peut effectuer tous les types de prise sans difficulté et avec une force normale

(Annexe 3). Des gestes fonctionnels ne sont pas totalement maîtrisés comme l’utilisation

d’un « couteau/fourchette » pour couper sa viande et manger, ou encore écrire lisiblement

entre deux lignes avec la main droite.

Equilibre

- Indice d’équilibre postural assis (IEPA) de Bourges (Annexe 2): 5, le patient ne présente

aucune difficulté à tenir la position assise.

- Indice d’équilibre postural debout (IEPD) de Bourges (Annexe 2) : 4, le transfert du poids du

corps est correct en bipodal statique même avec des déséquilibrations intrinsèques

(mouvement de tête, du tronc et des membres supérieurs) mais l’unipodal n’est pas validé.

- Echelle d’équilibre de Berg : 53/56, le patient est déséquilibré lorsque son polygone de

sustentation est réduit et lors des passages unipodaux (Annexe 5).

- Evaluation kinésithérapique des performances posturales = Postural Assessment Structural

Scale (PASS) : 33/36 (Annexe 6).

L’équilibre debout peut être maintenu, avec déséquilibres intrinsèques et extrinsèques. Les

réactions parachutes sont présentes mais retardées sur le MI gauche. L’équilibre unipodal

gauche est tenté mais non maintenu (<5sec).

Dans les séquences de redressement (NEM), le patient tient facilement la position assise,

quatre pattes et genoux dressés seul, avec déséquilibres intrinsèque et extrinsèque associés.

La position chevalier servant droite est validée mais quelques soucis de réaction

d’adaptation posturale persistent lors des déséquilibres extrinsèques. En revanche, la

position chevalier servant gauche n’est pas validée. Le patient est capable de se relever seul

du sol, avec une simple supervision.

Locomotion

M. B est autorisé à marcher seul avec son bâton de marche (fabriqué manuellement :

manche à balais avec antidérapant au bout) toute la journée dans le respect de sa fatigabilité

et de sa sécurité. Les montées et descentes des escaliers sont possibles sur 1 étage sans

surveillance rapprochée et avec l’aide d’une rampe à droite.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

10

M. B marche seul en intérieur sur un périmètre supérieur à 500 mètres. En début de phase

oscillante, un déficit de flexion du genou gauche occasionne parfois une accroche du pas,

majorée par la fatigue. En fin de phase oscillante, il y a un mauvais placement du pied, dû à

un déficit des releveurs qui entraîne une mauvaise attaque du talon au début de la phase

d’appui. Ce défaut de marche est compensé et corrigé par le port d’un releveur dynamique

qui améliore l’attaque du pas par le talon, et qui évite que le pied parte en varus équin. Lors

de la marche le patient montre une boiterie d’esquive à gauche. Le temps d’appui à gauche

est ainsi diminué, ce qui entraine une baisse de la longueur du pas à droite. Le pas postérieur

gauche se retrouve diminué. La largeur du pas est significativement augmentée au cours de

la marche.

Le patient verrouille son genou en flexion, mais un récurvatum est présent lorsque la vitesse

de marche est augmentée ou l’attention sollicitée. Il n’y a pas de dissociation des ceintures

lors de la marche.

La marche sans canne est possible, sans douleurs, sur de petites distances, mais le patient

manque d’assurance et d’équilibre et il a des difficultés à gérer les sollicitations de

l’environnement. On retrouve par ailleurs une dépendance au contrôle visuel, notamment

pour le placement des pieds.

Capacité d’imagerie motrice

Time Dependant Motor Imagery (TDMI) (pour évaluer la chronométrie mentale) : M. B

est assis avec un dossier, yeux fermés, imagerie motrice en perspective interne, sans

mouvements physiques et le patient doit annoncer à haute voix chaque fois qu’il

s’imagine faire un mouvement de steppage. Ici le test est validé car il y a une

progression croissante dans le nombre de steppage imaginé par M. B.

Activités de la vie quotidienne

Pour les repas, il utilise un appareillage de type : « fourchette/couteau » avec sa main droite.

Il a besoin d’aide ponctuellement pour couper sa viande, beurrer ses tartines ou encore

éplucher des fruits.

Il est autonome pour l’habillage et la toilette, avec la mise en place d’adaptations (ex :

chaise dans la douche). Il a besoin d’aide pour l’installation des chaussettes de contention et

de l’attelle releveur. Il prend ses médicaments seul et est autonome dans la gestion de son

planning de rééducation en venant tout seul aux séances et en remontant seul dans sa

chambre. Il peut déambuler seul sans aide, ni surveillance dans le service.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

11

Objectivation :

MIF (Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle) : 118/126 (Annexe 4), M. B perd des

points sur les items « Soins personnels » et « Locomotion » car le patient n’a pas une

indépendance complète mais modifiée (appareil, adaptation).

Index de Barthel : 85/100 ; avec l’utilisation d’adaptations, d’appareillage et un peu

plus de temps qu’avant son accident, le patient est autonome pour les activités de la

vie quotidienne (toilette, habillage, repas, continence, transfert, déplacement...).

3.1.1.4 Fonctions de M. B

Morphostatique

M. B en position debout dans le plan sagittal présente un enroulement des épaules et un

hémi-bassin gauche en arrière par rapport à l’épaule gauche. Dans le plan frontal, une

rotation latérale de pied gauche est observée, associée à un léger varus-équin, avec un

hyper appui sur le membre inférieur droit.

M. B possède un releveur dynamique à la cheville gauche pour améliorer le passage du pas.

Il porte aussi des bas de contention toute la journée selon le protocole de l’Hôpital Saint-

Jacques. Le patient porte une écharpe pour éviter la chute de son membre supérieur gauche

(Annexe 1).

Fonctions cognitives :

M. B est un patient orienté qui a bien conscience des conséquences de son AVC. Il ne

présente pas de troubles de la compréhension et de l’expression.

Selon l’examen neuropsychologique, il présente des difficultés attentionnelles, en attention

divisée notamment, qui peuvent le perturber à la marche par exemple. Il persiste également

un léger déficit d’attention focalisée (patient distractible). Cependant, ses capacités sont

suffisantes pour se lancer dans une rééducation de type imagerie motrice. M. B ne présente

plus de signe d’hémi-négligence visuo-spatiale depuis deux mois, le test des cloches montre

quelques erreurs à gauche et à droite, plutôt de type oubli ou manque d’attention que de

type négligence.

Le patient n’a pas de trouble de la mémoire de travail et à court terme, cependant il

présente quelques troubles de la mémoire à long terme. Le patient a un comportement

adapté mais décrit une fatigabilité attentionnelle lors des exercices. Le patient est gaucher et

a tendance à sous utiliser spontanément ses capacités motrices gauches.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

12

Douleur :

La patient ne note aucune douleur spontanée, ni provoquée : échelle numérique (EN) =

0/10). Le patient ne prend donc aucun médicament ou traitement antalgique sauf à la

demande.

Fonction trophique circulatoire :

M. B porte des bas de contention. L’examen circulatoire ne révèle pas de signes de phlébite.

Il ne présente pas d’œdème (ni veineux, ni lymphatique).

M. B présente une cicatrice propre, fermée avec des fils bien en place sur la partie supéro-

latérale droite du crâne, suite à sa craniectomie fronto-pariétale droite (Annexe 1).

Sensibilité :

La sensibilité superficielle

Pour le tact grossier : il y a une hypoesthésie modérée au membre supérieur gauche

en distal. Le patient ressent la même chose des deux côtés lors des frottements et

tapotements globaux sur l’intégralité des membres supérieurs et inférieurs.

La sensibilité superficielle est également évaluée par le test du pique-touche. M. B

ressent bien le touché et le piqué au niveau du membre inférieur (1 erreur sur 10).

Pour le membre supérieur on retrouve des erreurs en distal, notamment au niveau

de la main (6 erreurs sur 10) (Annexe 3). L’évaluation par le test de sensibilité

thermique et pallesthésique montre que M. B fait bien la différence entre chaud et

froid (0 erreur sur 10) et ressent les vibrations (1 erreur sur 10).

La sensibilité profonde

L’évaluation STATESTHESIQUE montre une sensibilité profonde préservée sur les

deux membres inférieurs. Au niveau du membre supérieur, l’évaluation révèle un

déficit sur toutes les articulations au niveau des positions intermédiaires (Annexe 3).

L’évaluation KINESTHESIQUE montre une perturbation dans le sens du mouvement.

Cette perturbation est surtout présente au niveau du membre supérieur gauche (5

erreurs sur 10). Sur le membre inférieur gauche, le patient ne présente pas de

troubles de sensibilité profonde, en dehors d’un déficit de kinesthésie au genou

gauche dans les derniers degrés d’extension.

Articulaire :

Toutes les amplitudes articulaires sont physiologiques et fonctionnelles.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

13

Motricité :

Pour le membre supérieur : la récupération est proximo-distale, les muscles du

complexe de l’épaule sont globalement côtés à 3 voir 4 pour l’abduction d’épaule

(sur l’échelle de Held et Pierrot Desseilligny, Annexe 2). Le complexe du coude, du

poignet et des doigts sont globalement cotés entre 1 et 2 (Annexe 3).

La motricité retrouvée au niveau du membre supérieur n’est pas dissociée. Lors de la flexion

d’épaule, il y a une syncinésie en abduction d’épaule, rotation médiale, flexion de coude et

pronation qui se met en place.

Pour le membre inférieur : la récupération est également proximo-distale. Les

muscles de la hanche et du genou sont globalement côtés à 3 sauf pour la flexion

hanche et l’extension de genou côtées à 5. Les muscles de la cheville et des orteils

sont côtés à 0 sauf pour les releveurs et fléchisseurs plantaires de cheville (Annexe 3).

La motricité du membre inférieur n’est pas totalement dissociée. Il persiste quelques

syncinésies : la flexion plantaire n’est pas dissociée de la flexion de genou et la flexion de

genou non dissociée de la flexion de hanche.

Spasticité :

L’hypertonie pyramidale évaluée sur l’échelle d’Ashworth modifiée (Annexe 2), est côtée à

1+ sur les muscles pronateurs du poignet, biceps brachial et sur les fléchisseurs du poignet.

Au niveau du membre inférieur, le triceps sural est côté à 1+.

3.1.2 Diagnostic masso-kinésithérapique

Suite à un AVC ischémique sylvien droit, M. B présente une hémiplégie gauche avec des défi-

cits moteurs sur les deux membres (supérieur et inférieur). Le déficit de commande volon-

taire motrice est majoré sur le membre supérieur gauche. Les lésions cérébrales entrainent

des troubles sensitifs superficiels et profonds sur le membre supérieur gauche (dominant en

distal). Elles entrainent aussi des troubles cognitifs notamment sur la mémoire à long terme

et sur l’attention (divisée et focalisée). Cela entraîne une perturbation lors de la marche et

des activités de la vie quotidienne qui demandent de la concentration (double tâche, activité

de préhension…).

Au niveau du membre supérieur, un maintien de l’épaule contre pesanteur est possible,

sans déséquilibre, ni résistance, mais il y a très peu de motricité en distal. M. B a du mal à

dissocier les différents mouvements dans les trois articulations. Il ne peut ajuster correcte-

ment son bras gauche lors de l’exploration dans l’espace, ce qui entraîne des difficultés dans

l’approche et l’orientation du membre supérieur. Une grande sous-utilisation du membre

supérieur gauche est notée. De plus le déficit de sensibilité superficielle au niveau de la main

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

14

et sensibilité profonde du membre supérieur gauche le gêne dans son utilisation quoti-

dienne. L’utilisation volontaire du membre supérieur demande également une grande con-

centration de la part du patient. Tout cela entraîne des limitations d’activité majeure car les

préhensions uni-manuelles gauche, et bi-manuelles fines sont impossibles donc demandent

une adaptation lors des repas (utilisation d’un «couteau/fourchette», aide humaine pour

éplucher les fruits, ouvrir les opercules…) de l’habillage (mis en place de lacets qui se serrent

à une main, aide pour le boutonnage…), de la toilette et activités de la vie quotidienne. Une

attention particulière est portée sur le membre supérieur droit de M. B qui va passer de

membre assistant à membre dominant. Il ne présente pas assez de dextérité pour assurer

une écriture lisible et pour la manipulation de précision ce qui le limite dans ses activités de

la vie quotidienne.

Au niveau du membre inférieur, la motricité volontaire reste encore déficitaire, notamment

au niveau de la flexion de genou et des releveurs du pied gauche. Il persiste encore des

troubles des sensibilités profondes au niveau du genou gauche. Ces déficits entraînent d’une

part des troubles d’équilibre en position debout, avec un retard des réactions parachutes à

gauche et une station unipodale gauche non validée (<5sec). M. B est en difficulté lorsque

son polygone de sustentation est réduit. Les déficits retrouvés expliquent également les dé-

fauts de marche avec des compensations multiples : esquive du pas, augmentation de la

largeur du pas, accroche du pas, mauvaise attaque. Le patient marche avec un bâton de

marche et une attelle de type releveur dynamique pour sa sécurité et pour augmenter son

périmètre de marche. Cependant il reste indépendant à la marche avec aide technique sans

surveillance. Les escaliers sont possibles et favorisent donc son intégration sociale.

L’ensemble de ces déficits limitent l’indépendance du patient. Ses différents loisirs : le

handball, les jeux vidéo et le VTT entre amis ne sont plus réalisables.

3.1.3 Les attentes du patient

Elles sont principalement un retour à domicile. Pour cela il voudrait avoir récupéré de la mo-

tricité au niveau de la main et du bras, c’est-à-dire être capable de maintenir correctement

son épaule, son coude et son poignet pour la préhension d’objets. Le patient souhaite être

autonome pour ses repas « pouvoir couper seul les aliments » et être moins gêné pour les

différentes activités de la vie quotidienne (toilette, habillage…). A plus long terme, M. B sou-

haite surtout reprendre la conduite (pour son futur travail) et ses loisirs tels que le handball

ou encore les jeux vidéos.

3.2 Objectifs de prise en charge

L’objectif principal de la prise en charge est donc de s’axer sur la récupération du membre

supérieur gauche. La rééducation du patient étant pluridisciplinaire, la prise en charge du

membre supérieur est partagé avec l’ergothérapeute. Pour améliorer la récupération

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

15

motrice volontaire de M. B, l’utilisation de techniques de pratique mentale par imagerie

motrice, en complément de la rééducation conventionnelle, seront mises en place.

3.2.1 Objectifs à court terme

Stimuler la récupération motrice du membre supérieur gauche

Améliorer la qualité des préhensions et des prises au niveau du membre supérieur

gauche (prise uni-manuelle gauche et bi-manuelle fine)

Optimiser les capacités d’exploration fonctionnelle du membre supérieur gauche en

stimulant la motricité volontaire

Optimiser la sensibilité superficielle de la main et des doigts

Optimiser la sensibilité profonde du membre supérieur gauche

Améliorer le mouvement de flexion d’épaule en luttant contre les syncinésies asso-

ciées

Optimiser la sensibilité profonde du genou gauche pour éviter le récurvatum à la

marche.

Améliorer la répartition d’appuis sur les membres inférieurs pour améliorer la

marche.

Améliorer la motricité volontaire des muscles du genou et de la cheville gauche pour

perfectionner l’équilibre dynamique debout.

3.2.2 Objectifs à moyen terme

Sevrage total de l’écharpe

Améliorer l’équilibre unipodal (droite et gauche) pour arriver à un sevrage de la canne

3.2.3 Objectifs à long terme

Transformer le membre supérieur droit en membre dominant : amélioration de la

dextérité de la main droite (écriture, précision de petit mouvement).

Améliorer la qualité des préhensions et des prises au niveau du membre supérieur

gauche (prise uni-manuelle gauche et bi-manuelle fine).

3.3 Moyens

Les séances de M. B se déroulent sur le plateau technique du service MPR de Saint-Jacques, dans

une salle réservée au secteur cérébraux-lésés ou dans les couloirs et en extérieur pour le travail

de la marche sur sols variés.

Les outils proposés pour les exercices sont principalement les outils d’habilité manuelle et de

manipulation de kinésithérapie et d’ergothérapie pour le travail de la préhension et de

l’exploration fonctionnelle du membre supérieur.

Pour la pratique mentale, il nous faut un ballon de handball, de la colle, des balles de différentes

tailles et un adaptable pour soutenir la main pathologique.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

16

Les autres outils proposés pour les exercices sont des barres parallèles, un plan de Bobath, un

verticalisateur, un adaptable avec une grande planche fixée par-dessus, la plate-forme de postu-

rométrie, des bâtons, des élastiques, des balles, des poids et des objets de petites tailles.

3.4 Traitement masso-kinésithérapique

3.4.1 Principes de prise en charge

Prise en charge infra-douloureuse, respect des amplitudes physiologiques du patient

Respect de la fatigabilité

Travail orienté vers la tâche

Explication des principes et de l’intérêt de la pratique mentale et de l’imagerie motrice

Travailler la motricité du membre supérieur gauche en dissocié (lutter contre les syncinésies)

Stimuler son membre supérieur gauche

Favoriser l’autonomie du patient (ne pas faire à sa place)

Lutter contre les troubles attentionnels (ne pas le laisser avec d’autres patients autour...)

Adaptation des techniques aux objectifs du patient

Conservation de la motivation du patient

3.4.2 Organisation de la prise en charge

Après échange avec l’équipe pluridisciplinaire, nous avons décidé de nous répartir la prise en

charge de M. B de la manière la plus efficiente possible. De ce fait, la prise en charge du

membre supérieur est répartie entre les séances d’ergothérapie (30 mn le matin et 30 mn

l'après-midi) et de kinésithérapie (1 h le matin et 1 h l'après-midi).

L’ergothérapeute : s’occupe de tout le travail de préhension, d’approche fonctionnelle des

objets et d’exploration fonctionnelle de l’espace. Il va donc stimuler le maintien de l’épaule

et la motricité du coude et du poignet en dissocié lors de mouvements fonctionnels.

Le but est que les séances de kinésithérapie et d’ergothérapie soient complémentaires et en

accord avec les objectifs de rééducation établie.

3.4.2.1 Travail des membres inférieurs

Lors des séances de kinésithérapie, le travail porte sur l'équilibre : debout en statique et

dynamique, dans les différents niveaux d’évolution motrice (NEM), et sur plateforme de

stabilométrie. Afin d'améliorer cet équilibre, différents exercices sont effectués, axés sur la

sensibilité profonde du genou, sur la prise de conscience de la répartition du poids du corps

sur balances et par écrasement de différentes mousses.

Au vu du bilan de la marche, un travail sur les différents paramètres de marche est réalisé :

longueur du pas, temps d’appui, largeur et hauteur du pas et dissociation des ceintures.

L’objectif est d’améliorer la qualité de la marche, de sevrer le patient de son bâton et

d’augmenter son périmètre (endurance de marche) notamment sur terrain instable. Les

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

17

séances se font alors avec et sans la canne, avec et sans chaussures, sur terrain stable et

instable ou encore dans des environnements intérieurs et extérieurs.

3.4.2.2 Imagerie motrice et pratique mentale

Le patient est très fatigable lors des séances de travail physique du membre supérieur.

Effectivement, augmenter la fréquence et l’intensité des séances physiques n’est pas

toujours possible du fait de ses faiblesses musculaires. De ce fait, l’utilisation de l’imagerie

motrice s'avère pertinente pour le patient. Elle permet d’augmenter le nombre de

répétitions sans entraîner de pratique physique (20).

La pratique mentale chez M. B via l’imagerie motrice est utilisée trois fois par semaine,

pendant trois semaines. Les séances sont réparties de cette manière : 1h le lundi, 1h le

mercredi et 1h le vendredi.

3.4.2.2.1 Phase préparatoire

Les capacités d’imagerie motrice de M. B : selon les bilans des fonctions cognitives de M.

B, ses capacités d’attention, de mémoire de travail et de perception sont suffisantes pour

que M. B se lance dans ce type de rééducation.

Des résultats positifs sur le Time Dependant Motor Imagery – TDMI nous indiquent que M. B

est capable de s’engager dans un processus d’imagerie motrice.

Etablir la nature de la pratique mentale et le concept d’imagerie motrice :

- Dans un premier temps : faire comprendre à M. B ce qu’est l’imagerie motrice :

o La notion de perspective interne

o L’importance des sensations visuelles et kinesthésiques.

o L’alternance et la distinction entre la pratique physique et la pratique mentale

Il est important que M. B soit conscient que la pratique mentale est un ajout

complémentaire à l'exercice physique et à toute sa rééducation.

- Dans un second temps : faire un lien entre l'expérience du patient et la technique

d'imagerie. Nous avons commencé par échanger ensemble, pour choisir quel

mouvement M. B voudrait travailler avec l’imagerie motrice. Son choix s'est porté sur

un mouvement d’armé de bras gauche, en rapport avec son expérience de

handballeur. Il souhaite s’imaginer shooter au but avec un ballon.

- Dans un troisième temps : séquençage du mouvement. Il faut que M. B soit capable

d'énumérer précisément et dans le bon ordre les différentes actions et mouvements

qu’il va devoir exécuter (se représenter) pour arriver au bout de la tâche. La

description couvre toutes les actions et phases du mouvement et ne laisse aucune

interruption dans la séquence de mouvement. Il doit commencer par : « Quand je

m’imagine en train de faire un shoot : …». Plusieurs phases sont alors à distinguer :

Venir récupérer la balle dans le panier : extension de coude, abaissement de

l’épaule, pronation, ouverture de la main.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

18

Armer le bras : fermeture des doigts, extension du poignet, flexion de coude,

extension d’épaule, abduction horizontale, rotation latérale (R2)

Lancer la balle: flexion épaule, extension de coude, flexion de poignet,

ouverture des doigts

Cet exercice est très vite compris par M. B mais il a dû être recommencé plusieurs fois pour

être sûr que le séquençage soit clair et précis, sans oublier d'actions.

3.4.2.2.2 Entraînement

En séance de Kinésithérapie :

L’entraînement s’est déroulé sur trois semaines. Les différents mouvements imaginés ont

évolué avec les semaines. En effet, le mouvement complet est effectué à chaque fois par le

patient puis selon ses difficultés une partie du mouvement est sélectionné pour le travailler

en détail seul avant de le réintégrer au mouvement complet.

Lors de la 1ère semaine d’entraînement, le travail est centré sur la réalisation de

mouvements seuls et dissociés : flexion de coude (main – oreille), extension de coude, ex-

tension de poignet, flexion des doigts.

Lors de la deuxième semaine d’entraînement, le travail combine plusieurs mouve-

ments : extension de coude + abaissement de l’épaule, extension de poignet + ouverture des

doigts, flexion de coude + extension de poignet.

Lors de la troisième semaine d’entraînement, l’imagerie se fait sur toute une sé-

quence du mouvement, voire sur le mouvement en entier.

A partir de la position initiale du mouvement choisi, M. B doit se représenter faire le mou-

vement et revenir à la position initiale. Le mouvement est réalisé en perspective interne (le

but est de s’imaginer réaliser le mouvement et pas de s’observer faire le mouvement), assis

sur une chaise avec dossier, les deux mains sur les cuisses et les yeux fermés. Il est égale-

ment nécessaire de bien surveiller son membre gauche au cours de l’exercice pour éviter

qu’il ne réalise des mouvements avec celui-ci.

Une séance d’imagerie est composée de 2 séquences et dure environ 30 min. Le rythme

imposé est le suivant pour chacune des séquences : 4 séries de 5 mouvements, avec pause

de 20 secondes entre chaque série. Après chaque série, le patient essaie d’exécuter le mou-

vement réellement. L’objectif est d’obtenir une association entre les perceptions visuelles de

l’imagerie et les perceptions proprioceptives.

Au cours de l’entraînement, c’est la précision de l’imagerie qui prime (importance des sensa-

tions visuelles et kinesthésiques). Il est essentiel de connaître les éléments qui déclenchent

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

19

des sensations chez le patient ou les différents indices qui peuvent être utilisés pour faciliter

l’imagerie motrice. C'est pourquoi il est demandé à M. B, à la fin des séances d’imagerie, de

se rappeler ses sensations, de les décrire afin d'améliorer la vivacité de l'imagerie pour les

prochaines séquences.

En autonomie :

A partir de la 2ème semaine d’entraînement, M. B est de plus en plus à l’aise avec la tech-

nique et l’a bien comprise. Il arrive à visualiser correctement le mouvement et à décrire pré-

cisément ce qu’il ressent sur le plan visuel et kinesthésique. Il se rend bien compte des mou-

vements qui sont encore difficiles à visualiser et qu’il faut travailler davantage pour

s’approcher le plus possible de la réalité. Dès que possible, M. B est sollicité pour utiliser la

pratique mentale en dehors des séances de kinésithérapie. Cela permet d’augmenter l'inten-

sité de la thérapie et également de donner au patient un sentiment d'autonomisation. Un

suivi est mis en place. A chaque séance en autonomie, le patient est questionné sur : com-

bien de temps, combien de fois et sur quel mouvement les exercices sont réalisés. Cela per-

met de discuter des progrès et des difficultés rencontrées.

3.4.2.3 Travail des sensibilités

Sensibilité superficielle : les récepteurs sensoriels palmaires sont stimulés avec des

objets de différentes textures (balles, mousses, tissus, scratch…). L’exercice consiste à

les reconnaître avec la main gauche et les yeux fermés. Au départ, les objets utilisés

ne se ressemblent pas du tout (balle, tissus, stylo, trousseau de clé…). En progression,

des objets de forme et textures de plus en plus similaires sont utilisés (différentes

tailles de bille, différentes densités de mousse…).

Sensibilité profonde : elle est stimulée avec des exercices de reconnaissance de diffé-

rentes positions et de mouvements du membre supérieur et inférieur. Lors de ces

exercices, le patient garde les yeux fermés et doit placer le membre hémiplégique

dans la même position que l’autre membre qui est mobilisé et placé aléatoirement

dans l’espace (statesthésie). Il doit également reconnaître dans quel sens s’effectue

le mouvement (kinesthésie).

3.4.2.4 Lutter contre les syncinésies

Prise de conscience de la syncinésie en abduction/flexion de coude: exercice assis de-

vant un miroir. M. B tient un bâton avec ses deux mains, la consigne est de lever le

bâton en l’air. L’objectif est que M. B se rende compte que lors de la flexion d’épaule

son coude se lève.

Exercice de corrections :

Principe à respecter : faire l’exercice articulation par articulation, car travailler direc-

tement le contrôle de l’épaule et du coude en combiné est trop compliqué.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

20

a) Contrôle de l’épaule

M. B est assis, face à un adaptable. La consigne est de venir toucher un objet en face sans

élever le coude. Pour l’aider à réaliser l’exercice, une solution peut être de contraindre

l’abduction d’épaule manuellement pour avoir un mouvement de flexion seule. En progres-

sion, la même contrainte est réalisée mais de moins forte intensité et M. B doit faire le mou-

vement sans s’appuyer sur la contrainte. L’objectif final est d’arriver à faire cet exercice avec

des cônes sur les côtés sans les faire tomber.

Cet exercice s’avère compliqué pour M. B qui a du mal à lutter contre l’abduction d’épaule.

Des variantes ont été proposées. La consigne est la même sauf que cette fois, lors du mou-

vement, M. B va contracter volontairement les adducteurs. L’utilisation des muscles antago-

nistes va permettre de limiter la syncinésie. Autre exercice : demander à M. B de glisser son

avant bras sur la table et de toujours garder le contact avec la table sans lever le coude. Le

feedback sensitif et l’appui volontaire contre la table permettent de limiter les syncinésies.

b) Contrôle du coude

Vers la fin de la prise en charge, quand l’épaule arrive à être contrôlée, la table peut être

baissée afin de travailler en actif libre. Le travail au niveau du coude peut être fait allongé ou

assis avec dossier pour s’appuyer. Il s’agit aussi d’un exercice de pointage à une distance qui

oblige M. B à tendre complètement son coude. Lors des premiers essais, la syncinésie au

niveau du coude empêche M. B de le tendre au maximum donc il y a une compensation qui

se fait au niveau du tronc. Pour cela, une technique de contrainte du tronc est utilisée pour

limiter les compensations, utiliser au maximum la force du triceps et obtenir l’extension

complète.

3.5 Bilan de fin de prise en charge – J-193

Seules les modifications apparues au cours de la prise en charge sont reportées ici.

3.5.1 Fonction de M. B

Motricité

La motricité retrouvée au niveau du

membre supérieur n’est toujours pas

complètement dissociée. M. B arrive

à mieux contrôler sa flexion de bras.

En effet, les syncinésies en abduction

d’épaule, rotation médiale, flexion de

coude et pronation sont moins im-

portantes et peuvent être contrecar-

rées par une contraction volontaire

des antagonistes (adducteurs, exten-

seurs de bras…) lors des exercices et

des activités de la vie quotidienne.

Tableau 1: Comparaison de la fonction motrice entre J172 et J193

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

21

Pour le membre inférieur : les muscles de la hanche et du genou sont globalement côtés

entre 4 et 5. Les muscles de la cheville et des orteils côtés entre 0 et 3.

Sensibilité :

La sensibilité superficielle

Au test pique touche, le patient est passé de 7 à 5 erreurs sur 10 au niveau de la main.

La sensibilité profonde

Plus de troubles de sensibilité profonde au niveau des 4 membres.

3.5.2 Activités de M. B

Préhension

M. B note une amélioration, il déplace son membre supérieur gauche avec plus d’aisance

dans l’espace et sur une surface plus importante. L’utilisation du MS gauche seul est cepen-

dant non fonctionnelle. La prise d’objet est possible uniquement pour des objets assez gros

et très légers. Lors de la prise, l’orientation de la main et du bras se fait maintenant par

l’avant. L’ouverture de la main et le lâchage se font activement, de manière lente et difficile

en utilisant l’effet ténodèse. Un retard d’ouverture est observé, M. B dirige son membre vers

l’objet puis ouvre sa main lentement pour prendre l’objet. Mouvements globaux : main-

bouche et main-tête réalisés.

M. B arrive désormais à contrôler ses syncinésies lors de la flexion d’épaule. Cela implique

que M. B est coté à 2/6 dans la classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert avec

« Approche analytique sans prise possible». Le Frenchay Arm Test est évalué à 1 sur 5 : stabi-

liser une règle pendant que l’autre main tire un trait.

Equilibre

- Indice d’équilibre postural assis (IEPA) de Bourges : 5 (Annexe 2).

- Indice d’équilibre postural debout (IEPD) de Bourges : 5 (Annexe 2).

- Echelle d’équilibre de Berg : 55/56 (Annexe 3).

- Evaluation kinésithérapique des performances posturales = Postural Assessment Structural

Scale (PASS) : 35/36 (Annexe 4).

Locomotion

L'utilisation de son bâton de marche a été retirée au bout de la deuxième semaine. En effet,

M. B est plus résistant à la fatigue et est plus attentif à son équilibre. Il est maintenant ca-

pable de marcher en extérieur, accompagné, sur une durée de 20min, soit environ 500m.

Activités de la vie quotidienne

Pour les repas, M. B a toujours les mêmes adaptations. L’utilisation de son membre gauche

n’est pas possible (demande des prises trop fine, entraîne une grande fatigabilité du MS G et

un temps de repas trop long). Par contre, il peut parfois s’aider de sa main gauche pour sta-

biliser les objets qu’il manipule avec la main droite (par exemple, pour l’ouverture d’une

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

22

bouteille d’eau ou encore de l’opercule de compote). Le patient se dit être un peu plus à

l’aise dans ses AVQ et essaye d’utiliser au maximum son membre supérieur gauche en de-

hors des séances de rééducation.

MIF (Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle) : 119/126. M. B gagne un point car il marche

désormais sans aide technique (Annexe 7).

Index de Barthel : 90/100. M. B gagne 5 points car il prend les escaliers sans surveillance.

4 Discussion

4.1 Que pensez des résultats de la rééducation de M. B par IM ?

La prise en charge de M. B s’est effectuée sur 3 semaines. La première semaine a permis de

faire les bilans et de mieux faire connaissance avec le patient. Au cours des deux dernières

semaines, le patient était de plus en plus participatif et acteur de sa rééducation.

4.1.1 Motricité fonctionnelle

Lors de l’évaluation finale, M. B présente une amélioration de la commande motrice du

membre supérieur gauche. Chez ce patient, la pratique mentale par imagerie motrice a

participé à l’amélioration d’une tâche motrice de façon non invasive. L’hypothèse

neurophysiologique est de recréer des conditions nerveuses et musculaires semblables à

celles observées pendant la pratique physique (20)(18), permettant ainsi de garder les

réseaux neuronaux actifs malgré une commande faible. Elle participe aussi à promouvoir la

réorganisation corticale (16), de sorte que cette préparation motrice puisse faciliter les

futures exécutions de mouvements spécifiques pendant le programme de réadaptation.

M. B peut utiliser son membre supérieur gauche lors des transferts (s’appuyer sur son coude

lors du transfert assis – allongé côté lésé) et dans certaines activités de la vie quotidienne

(comme l’habillage ou la douche par exemple). Le déficit moteur au niveau de la main

permet la prise d’objets (assez gros et très légers). Les deux dernières séances de PM se sont

axées sur le mouvement de la main et du poignet lors des mouvements d’ouverture et de

lâchage actif. En plus du travail mental, une prise de conscience de la qualité de mouvement

est recherchée, pour éviter les syncinésies lors du mouvement de flexion d’épaule.

4.1.2 Motivation

Une des inquiétudes lors de l’intégration de la PM à la prise en charge de M. B était sa

motivation. En effet, avant de commencer l’utilisation de la PM, le patient nous a confié ne

pas être pleinement convaincu et motivé à l’idée d’effectuer 3 séances par semaine en plus.

La première semaine fut alors déterminante pour lui expliquer les objectifs, les intérêts et les

buts précis de la pratique mentale par imagerie motrice. Sachant que l’engagement dans un

processus d’imagerie motrice est difficilement objectivable par une personne extérieure,

une relation de confiance est obligatoirement présente lors des séances. L’objectif était de

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

23

lui faire comprendre l’importance de son investissement personnel pour le bon déroulement

de cette technique.

Une des solutions envisagées a été de s’appuyer sur l’histoire et les expériences personnelles

du patient sur ses loisirs, ses envies. Le choix d’un mouvement de handball au cœur de la

pratique mentale par imagerie motrice a beaucoup plu à M. B et a suscité un maximum

d’intérêt et de motivation. Lors de la deuxième semaine, un ballon de hand avec de la colle a

été utilisé, et des vidéos de shoot lui ont été montrées pour rappeler à M. B les sensations

au niveau de la main et pour l’exécution du geste. De plus, les résultats constatés au cours

des séances ont permis d’entretenir la motivation du patient. Au cours de la 3ème semaine, le

patient est volontaire et pleinement engagé dans sa rééducation. Cette motivation a été le

moteur de la prise charge et a permis d’amener le patient vers une autonomie en dehors des

séances voire après les 3 semaines de prise en charge.

4.1.3 Autonomie

La pratique de la PM par IM en autonomie dans sa chambre a permis à M. B de progresser

davantage, au début de chaque séance il a fait un compte rendu de ses entraînements. Au

début de la 2ème semaine, le patient avait du mal à se mettre en condition et se rappeler de

tous les indices visuels et kinesthésiques. Puis pendant la 3ème semaine, il pratique de mieux

en mieux en autonomie et rapporte même au cours des séances de kiné de nouvelles

sensations et stratégies pour se rapprocher encore plus du mouvement réel. M. B distingue

plus facilement quelle partie du mouvement est intéressante à ralentir et à travailler pour

améliorer la tâche.

A la fin de la prise en charge, M. B est déjà familiarisé avec la méthode. Il devrait être en

mesure de continuer la formation d’ici la fin de son séjour au centre, voire chez lui à

domicile. Cela lui permettra peut-être d'optimiser davantage la performance physique de

tâche qu’il souhaite accomplir.

4.1.4 Cognitif

L’évaluation initiale de M. B a montré des capacités cognitives préservées malgré quelques

difficultés attentionnelles en attentions focalisée et divisée. En effet, il a été compliqué dans

la première semaine de trouver le meilleur moment de la journée pour prendre en charge

M. B. Finalement après différents essais, les séances de pratique mentale ont été effectuées

dans un espace semi-fermé par un rideau, sur le plateau de rééducation, face à un mur. De

plus, les séances étaient planifiées sur des périodes avec le moins d’activité, de présences et

de bruits possible sur le plateau : en tout début de journée ou en début d’après midi.

Suite aux 3 semaines de prise en charge, M. B dit avoir moins de mal à se concentrer, et ar-

rive plus facilement à faire abstraction de l’environnement qui l’entoure. Ceci est également

corrélé au fait qu’il soit plus performant et plus à l’aise avec la PM par IM. Malgré cela, M. B

trouve encore les exercices difficiles et fatigants mentalement à la fin des séances.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

24

4.1.5 Représentation – Schémas Corporel

D’après le résultat des évaluations des capacités d’imagerie motrice de M. B, nous observons

qu’il est un bon candidat à l’imagerie motrice. Il arrive à se projeter dans un processus de

simulation interne d’un mouvement. Lors du TDMI, il avoue que le nombre de steppage

effectué devenait très approximatif à rapporter lorsqu’on se rapprochait des 45 secondes.

Cela reflète les difficultés de représentation de son côté affecté au-delà de ses bonnes

capacités à effectuer l’imagerie motrice.

Au cours des semaines, M. B rapporte qu’il ressent moins son bras « comme un poids mort

lourd à déplacer ». Il se sent de plus en plus à l’aise dans la projection en perspective interne

et arrive à mobiliser des sensations kinesthésiques pour se rapprocher un maximum de la

réalité. Il arrive parfaitement à décrire les étapes qu’il effectue, les sensations qu’il ressent et

cible de lui-même les parties des mouvements qu’il veut travailler de nouveau. Ces séances

d’imagerie motrice ont permis de gagner au niveau du schéma corporel. Le patient rapporte

qu’il « oublie » de moins en moins son membre supérieur gauche et le trouve moins inutile.

M. B met en place des stratégies pour pouvoir le faire participer le plus possible. Par

exemple, il porte le moins possible son bras gauche avec sa main droite. L’utilisation

spontanée du bras est alors améliorée et lui demande moins de concentration lors de la

commande motrice volontaire.

Après 3 semaines, M. B est plus à l’écoute des sensations et des sollicitations sur son

membre supérieur gauche. Les résultats dans la récupération de la sensibilité superficielle et

profonde du membre se sont améliorés. Nous pouvons nous demander si cette amélioration

est due à la pratique mentale par imagerie motrice, aux autres techniques utilisées dans la

prise en charge ou les deux combinées.

4.1.6 Pronostic de M. B

L’équilibre de M. B s’est amélioré en statique et en dynamique : sevrage du bâton de marche

et équilibre unipodal possible des deux côtés. Il devrait être amené à rentrer à domicile rapi-

dement et ne revenir que ponctuellement en service d’hôpital de jour. Malgré la récupéra-

tion partielle de la motricité du membre supérieur gauche, M. B reste encore très déficitaire

en distal notamment (poignet et main). Cela entraîne une limitation fonctionnelle majeure

pour l’écriture, les repas et autres. M. B est à J172 de son accident, il va progressivement

rentrer en phase séquellaire. Même si cela ne marque pas l’arrêt de la récupération motrice,

il faudra adapter les objectifs de prise en charge. Au vu de la récupération, il semble peu

probable que M. B puisse retrouver un jour son bras gauche en tant que membre dominant.

En préparation du retour à domicile, il serait important de travailler davantage sur la trans-

formation du membre supérieur droit en membre dominant (dextérité, écriture, prises

fines…). Une visite à domicile par les ergothérapeutes est à prévoir pour adapter le domicile

de M. B et lui permettre le maximum d’autonomie.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

25

4.2 Comment situer la rééducation de M. B par rapport à la littérature ?

4.2.1 Choix de l’approche

Pour rappel, nous devons garder à l'esprit que la pratique mentale est un complément à la

thérapie habituelle et que la répétition mentale d’une tâche ne remplace pas la pratique

physique. Par conséquent, le choix de la stratégie pour combiner activités mentales et phy-

siques est primordial. Aujourd’hui, il n’existe pourtant pas de consensus précis sur la ma-

nière de les associer. En sachant que l’association des deux pratiques est plus efficiente, il

existe deux approches possibles pour les combiner :

Soit l’imagerie motrice est ajoutée après la séance de rééducation conventionnelle.

Soit l’imagerie motrice est directement incluse à la séance de rééducation.

La pratique mentale par imagerie motrice INCLUSE a été utilisée avec M. B. Cette approche

s’inspire du cadre « PETTLEP : Physical, Environment, Task, Timing, Learning, Emotion, Perspective»

publié par Holmes (24) et issu de la psychologie du sport. Il a été repris par l’équipe de

Schuster en 2011 (25) pour l’amélioration de la pratique de l’imagerie motrice. Dans ce pro-

gramme, il est demandé aux patients d'identifier les problèmes qu’ils pourraient rencontrer

lors de l’exécution de la tâche imaginée, de décrire ces problèmes verbalement, d'imaginer

une façon de les résoudre et enfin, d'exécuter physiquement la tâche corrigée après PM.

Physique et Emotionnel: l’imagination de la tâche doit se faire dans des conditions physiques

proches de celles de la tâche motrice réelle. L’imagination se fait sans relaxation préalable et

dans un état alerte et actif (proche des conditions réelles).

Timing/Durée : le temps d’imagination ne doit pas dépasser le temps de pratique réelle

(principe d’isochronie).

Environnement : il doit être judicieusement choisi en fonction de la tâche à réaliser, c'est-à-

dire spécifique et personnalisé. L’objectif est d’utiliser un maximum d’indices multisensoriels

pour se rapprocher du mouvement réel. Par exemple pour une patineuse sur glace, il peut

être intéressant de visualiser ses enchainements debout sur la glace en tunique.

Tâche, Apprentissage et Perspective : la tâche à imaginer doit lui être familière. Les tâches

peu connues sont plus difficiles à imaginer. La perspective doit se faire selon la modalité in-

terne puis évoluer vers une imagerie kinesthésique en se concentrant sur les sensations res-

senties pendant l’acte physique. La connaissance de la tâche, de l’apprentissage et de la

perspective doit absolument être revue régulièrement et bien intégrée par le patient.

Une étude de Schuster et al (26) a comparé l’effet des deux approches (incluse et ajoutée)

en complément d’une prise en charge conventionnelle chez des patients atteints d’AVC. Les

résultats suggèrent que le choix de l’approche (ajoutée ou intégrée) n'a aucune influence sur

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

26

l'effet de l'IM pour apprendre la tâche motrice. Donc nous aurions également pu utiliser une

approche AJOUTEE d’après le protocole de Page et al (27) avec M. B.

Selon eux, la pratique mentale est ajoutée directement après la séance de kinésithérapie sur

une période de 30 minutes en s’appuyant sur l’écoute d’un enregistrement audio. Les pa-

tients sont assis dans une pièce calme avec un lecteur mp3 et des écouteurs.

L’enregistrement se compose de 3 phases. La première est une phase de relaxation durant 3

à 5 minutes, pendant lesquelles on demande aux patients de s'imaginer dans un endroit cha-

leureux. La seconde dure 20 minutes au cours desquelles les patients font la répétition men-

tale de la tâche physiquement pratiquée au cours des séances de rééducation en perspective

interne. L’enregistrement donne des informations précises comme la description, le suivi de

l’image visuelle de l’action ainsi que les sensations associées. Enfin, les patients disposent de

3 à 5 minutes pour revenir au réel. Ces études ont montré des résultats significatifs dans des

études randomisées contrôlées(16).

Dans ce mémoire, l’utilisation de l’imagerie motrice ajoutée n’a pas été utilisée. Tout

d’abord des difficultés matérielles ont été retrouvées : nous n’avions pas de format audio

disponible pour le faire écouter au patient selon l’approche additionnelle de Page.

L’approche d’IM incluse a permis de rester avec M. B, de personnaliser les séances, de le

stimuler dans la recherche de sensations kinesthésiques et de lui apporter un maximum

d’indices et d’informations sensorielles. En effet, l’utilisation de cassette audio est plus com-

pliquée car cela limite le choix du mouvement. Il est moins centré sur la personnalité, les

stratégies du patient. De plus, dans l’étude de Schuster et al (26) les patients qui utilisent

l’IM ajoutée décrivent une perte de motivation (lassitude) au fur à mesure des sessions, ce

qui était une des appréhensions à l’utilisation de la PM par IM chez M. B.

4.2.2 Couplage PP et PM

Nous avons donc choisi d’inclure l’imagerie motrice à la rééducation classique de M. B plutôt

que de l’ajouter car elle nous est apparue plus pratique et plus pertinente. Nous avons utilisé

un ratio de 1 PP pour 5 PM tout au long de la prise en charge. Ce ratio raisonnable est inspiré

du protocole de Stevens (28). Il permet à M. B de rester concentré sur la PM tout en ayant

une PP régulière pour lui rappeler des sensations kinesthésiques difficiles à mobiliser au dé-

part. Ce ratio est essentiellement justifié par la fatigue et les difficultés de concentration de

M. B au début de la prise en charge.

La littérature est assez divergente à ce sujet. L’équipe de Malouin montre des résultats satis-

faisants sur le plan de l’apprentissage moteur par imagerie motrice. Ils proposent de combi-

ner de 1 exécution physique pour 5 répétitions mentales (29)(30) jusqu'à 1 exécution phy-

sique pour 10 répétitions mentales (31). Ces derniers suggèrent au cours de la prise en

charge d'augmenter progressivement le nombre de répétitions mentales entre les répéti-

tions physiques. En effet chez M. B, le nombre de PM aurait pu être augmenté de 1/5 à 1/10

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

27

car à la fin de la prise en charge, la formation d’images lui demandait beaucoup moins d'at-

tention et de concentration.

Ils indiquent également dans un article plus récent qu’il est important de conserver une ré-

pétition physique régulière entre chaque simulation mentale, c'est-à-dire pas plus de 10 PM

à la suite, pour maintenir les sensations visuelles et kinesthésiques (11).

4.2.3 Perspective interne et externe

Dans la prise en charge, M. B a été sollicité pour réaliser l’imagerie motrice en perspective

interne plutôt dans sa modalité kinesthésique, pendant 3 semaines. En effet, des résultats

de neurosciences ont montré que la perspective interne active des régions qui se chevau-

chent partiellement avec l'exécution réelle du comportement moteur(32).

Quelle perspective utilisée est à privilégier lors des séances de rééducation et comment les

mettre en place dans la pratique mentale par imagerie motrice ?

Une étude intéressante de Malouin et al (29) utilisant la PM chez des sujets sains et des pa-

tients, montre que le groupe de patients affichait un score visuel moyen plus élevé que leur

score kinesthésique (sur l’échelle du KVIQ). Cela indique que, contrairement aux sujets sains,

il était plus facile pour les patients d'obtenir des images visuelles que des images kinesthé-

siques. Malouin et al (29) conclut que la perspective externe (troisième personne) devrait

être utilisée initialement pour la pratique mentale par imagerie motrice car plus facile pour

le patient. Puis dans la suite de la rééducation, l’objectif est de progressivement utiliser des

perspectives internes : visuelles d’abord puis kinesthésiques afin d’améliorer le contrôle mo-

teur une fois que le patient a bien compris le principe de l’imagerie motrice. Il serait perti-

nent d’utiliser cette progression de perspectives pour des patients présentant de faibles ca-

pacités d’imagerie motrice au vu des résultats du TDMI et des questionnaires. M. B s’est as-

sez naturellement projeté dans une perspective interne dès le début. La difficulté a plutôt

été de rendre les sensations visuelles et kinesthésiques les plus proches de la réalité. Nous

avons dû trouver ensemble des stratégies et des indices pour se rapprocher le plus possible

du geste réel.

Les perspectives d'imagerie doivent être déterminées par le type de tâche, le but

d’utilisation de l’imagerie motrice, l'environnement et les caractéristiques individuelles (10).

Fery (33) a en effet démontré que l'imagerie visuelle était plus adaptée aux tâches qui met-

taient l'accent sur la forme du mouvement, alors que l’imagerie kinesthésique était meil-

leure pour les tâches impliquant la coordination ou le contrôle moteur. Dans le domaine de

la rééducation neurologique, nous n’avons pas retrouvé d’articles cherchant à préciser si

l’utilisation de l’une ou l’autre des perspectives favorise la récupération motrice. Avec M. B,

la perspective interne utilisée comprenait à la fois un aspect visuel et kinesthésique.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

28

4.2.4 Durée de la thérapie

Face à l’absence de protocole clair, la durée optimale quotidienne de pratique mentale par

imagerie motrice à effectuer reste inconnue et variée dans les différentes études portant sur

le membre supérieur : 20 minutes (13) , 30 minutes(27)(30) , 60 minutes(34). La prise en

charge de M. B a été effectuée sur un usage de 30 minutes de PM, inspirée du protocole de

Stevens et al (28).

Pour les personnes atteintes de troubles neurologiques, la durée d’imagerie pourrait être

plus courte, puisque des protocoles indiquant des temps de formation de 12 à 17 minutes

pour les individus après un AVC présente de bon résultats (10)(25).

Une étude de Page et al(35) a comparé des groupes de patients qui ont pratiqué la PM pour

des durées de 20, 40 ou 60 minutes. L’article indique qu'une pratique répétitive, spécifique à

une tâche, est efficace indépendamment de la durée de PM lorsqu’elle est combinée à la PP.

Il faudrait moins de 360 minutes de pratique mentale pour améliorer la fonction du membre

supérieur et plus de 360 minutes pour induire un effet sur le niveau de récupération d’après

une méta-analyse Cochrane de Barclay (14). Ces 360 minutes sont réparties sur 4 à 6 se-

maines ce qui fait en moyenne 25 minutes de PM par séance (sur une base de 3 séances par

semaine).

Ce constat intéressant est également retrouvé chez Page et al (35). L’article met en avant

que la durée optimale de PM peut être différente selon que les mouvements demandés

soient bruts, isolés, analytiques, centrés sur la déficience (évalué par le test du FuglMeyer)

ou qu’ils soient centrés sur l’activité fonctionnelle (évalué par l'Action Research Arm Test -

ARAT). Les résultats montrent qu’une durée importante (ici de 60 minutes) entraîne une

amélioration sur le test FuglMeyer mais pas sur l’ARAT, qui lui présente des résultats plus

élevés lors d’une courte durée (ici 20 minutes). Ainsi, selon eux, les thérapeutes doivent être

attentifs à la durée avec laquelle ils utilisent la pratique mentale en fonction de la nature du

mouvement à exécuter.

4.3 Limites du mémoire

Une des premières difficultés dans la réalisation de cette prise en charge a été de mettre en

place la PM par IM car nous ne l’avions jamais réalisée auparavant. De plus, nous n’avions

pas de protocole précis validé par la littérature à suivre. L’élaboration de la prise en charge

s’est faite en s’appuyant sur l’exploration des données de la littérature (36)(25) et en

s’inspirant d’un protocole défini (28) combinant PM par imagerie et par thérapie miroir.

Cette utilisation a pu conduire à de nombreux biais et inconnus et notre démarche n’offre

pas de preuves de son efficacité.

Elle donne cependant à voir que la technique est utilisable en pratique quotidienne et per-

sonnalisable au patient, selon ses capacités, sa fatigue ou encore sa motivation. Cette utilisa-

tion a été ACCEPTEE et BIEN ACCUEILLIE par le patient.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

29

Le choix de la tâche nous interroge également a posteriori : l’armé de bras est-il un mouve-

ment pertinent ? En effet, même si c’est un geste qui motive et qui tient à cœur à M. B, il ne

pourra certainement jamais le faire seul avec son bras gauche qui va devenir son membre

assistant. Il offre cependant l’avantage d’une mémoire du mouvement car la tâche était au-

tomatisée par le patient avant la lésion.

L’évaluation des capacités de préhension et de récupération motrice apparait comme une

des grandes limites de la prise en charge. L’analyse des résultats et l’élaboration du pronos-

tic reposent sur trop peu de données d’évaluation et présentent le risque d’être trop subjec-

tives. L’utilisation d’échelles plus précises, plus sensibles et spécifiques aurait permis de faire

un suivi plus professionnel de l’évolution de la récupération motrice du membre supérieur

gauche de M. B. Le FuglMeyer ou encore l'Action Research Arm Test (ARAT) semblent les

outils les plus adaptés. De même, des évaluations plus précises des capacités fonctionnelles

et de préhension du membre supérieur droit auraient pu être effectuées pour apporter des

informations complémentaires au pronostic du patient. Nous mesurons aujourd’hui qu’il est

appelé à passer de membre assistant à dominant.

Dans l’évaluation des capacités motrices du patient, seul le TDMI a été effectué. Il aurait

également été pertinent d’utiliser le Questionnaire KVIQ (23). Cela nous aurait permis de

visualiser plus facilement les forces et les faiblesses du patient face à la technique. De plus, il

permet d’identifier directement la modalité préférentielle du patient (visuelle ou kinesthé-

sique) afin de s’adapter plus facilement dans les indices et les exercices proposés dans la

suite de la prise en charge.

Les difficultés d’évaluation rencontrées nous amènent également à se poser la question sui-

vante : les améliorations observées chez M. B sont elles vraiment liées à la pratique mentale

par imagerie motrice ? En sachant que l’utilisation de la PM sur 3 semaines est également

couplée à un travail physique lors des séances de kinésithérapie et d’ergothérapie, les résul-

tats obtenus suite aux différentes prises en charge restent globaux et ne permettent pas de

mettre en évidence les effets d’une seule technique. Sans oublier les différentes activités de

M. B en dehors de la rééducation, il est difficile d’évaluer les progrès dus uniquement à

l’utilisation de la pratique mentale par imagerie motrice.

IFM3R – IFMK 2016/2017 Travail écrit de fin d’études Willy ERUAM

30

5 Conclusion

La rééducation du membre supérieur gauche de M. B en intégrant la pratique mentale par

imagerie motrice, durant 3 semaines à amélioré la commande motrice volontaire. Nous re-

trouvons une amélioration du schéma moteur et de la représentation que se fait M. B de son

membre supérieur gauche. Cette évaluation qui reste malheureusement trop subjective

montre que M. B sous utilise moins son membre supérieur gauche lors de ses activités de la

vie quotidienne. Des gains de motricité fonctionnelle sont retrouvés pour l’épaule, le coude,

le poignet et les doigts. Ils sont objectivés par l’échelle de motricité volontaire de Held et

Pierrot-Desseiligny, la classification de la préhension d’Enjalbert et le Frenchay Arm Test.

Une progression est également perçue au niveau des performances cognitives lors des

séances d’imagerie. Cette amélioration couplée à une augmentation de la motivation a per-

mis au patient de développer progressivement la technique en autonomie et en dehors des

séances de rééducation. Les limites rencontrées dans la réalisation de ce mémoire se situent

au niveau de l’évaluation et l’analyse des résultats. Les moyens pour évaluer le membre su-

périeur ne sont pas assez précis, sensibles et pertinents pour permettre un pronostic précis

du patient et adapter les objectifs.

L'utilisation de la pratique mentale comme un complément à la pratique physique dans la

rééducation neurologique est encore relativement récente. De nombreuses questions de-

meurent quant à l'optimisation des stratégies d’utilisation et donc de formation. Depuis ces

premières applications dans le contexte de la récupération neurologique, peu d’expériences

ont été réalisées en combinant rééducation motrice conventionnelle et PM par imagerie

motrice. Il n'était donc pas possible de standardiser l'utilisation de la PM comme une pra-

tique de réadaptation dans le rétablissement neurologique des patients post-AVC. Il n'y a

pas encore de consensus sur la fréquence, la durée, le type, les modalités d’application et le

moment approprié d'application de PM.

Compte tenu des avantages potentiels de la pratique mentale dans la rééducation et de

l'augmentation de l’intérêt clinicien dans son utilisation, plus d'informations sur les straté-

gies et lignes directrices cliniques qui répondent aux questions soulevées dans ce mémoire

devraient être disponibles dans un avenir proche.

Références bibliographiques

1. Shepherd, R et Carr, J. Rééducation neurologique: les données de la science pour la pratique

clinique. Kinésithérapie, Les Annales. Mars 2005, pp. pp. 42-49.

2. Gouilly, P et Dubard, V. Présentation de recommandations professionnelles. Accident vasculaire

cérébral (AVC) : méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l'adulte. Kinésithérapie La

Revue. Février 2013, Vol. 13, 134, pp. 2-4.

3. Jackson, PL, Lafleur, MF et Malouin, F. Potential role of mental practice using motor imagery in

neurologic Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2001, Vol. 82.

4. Opsomer, E; Ferchichi, S. Traitement de la fonction du membre supérieur du patient

hémiparétique. Synthèse de recommandations dans le cadre de l’accident vasculaire cérébral.

Kinesither Rev. 2013, Vol. 13, 133, pp. 25-31.

5. Doyle, S et Bennett, S. Interventions for sensory impairment in the upper limb after stroke.

Cochrane Database Syst Rev (Online) . 2010, Vol. 6.

6. Daviet, JC, Dudognon, PJ et Salle, JY. Rééducation des accidentés vasculaires cérérbraux. Bilan et

prise en charge. Encyclopédie Médico-Chirurgicale (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,

Paris, tous droits réservés). Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation. 2002, Vol. Vol. 26-455-

A-10.

7. Bejot, Y. Epidémiologie des accidents vasculaires cérébraux. Impacts sur la décision thérapeutique.

Presse Med. 2007, Vol. 36.

8. Albert, A. Reeducation neuromusculaire de l'adute hémiplégique . Paris : Masson, 1980.

9. Yelnik, A.-P. Rééducation après accident vasculaire cérébral. EMC -Neurologie. Elsevier Masson.

2008.

10. Dickstein, R et Deutsch, JE. Motor imagery in physical therapist practice. Physical Therapy. 2007,

Vol. 87, 7, pp. 942-953.

11. Malouin, F et Richards, CL. Mental practice for relearning locomotor skills. Physical Therapy.

2010, Vol. 90, 2.

12. Sharma, N, Pomeroy, VM et Baron, JC. Motor imagery: A Backdoor to the Motor System After

Stroke? Stroke. 2006, Vol. 37, pp. 1941-1952.

13. Oh, Hyun Seung, Kim, Eun Joo et Kim, Doo Young. Effects of Adjuvant Mental Practice on

Affected Upper Limb Function Following a Stroke: Results of Three-Dimensional Motion Analysis,

Fugl-Meyer Assessment of the Upper Extremity and Motor Activity Logs. Ann Rehabil Med. . 2016,

Vol. 40, 3, pp. 401-411.

14. Barclay-Goddard, RE et Stevenson, TJ. Mental practice for treating upper extremity deficits in

individuals with hemiparesis after stroke. The Cochrane Collaboration. Wiley. 2011, Vol. 8.

15. Malouin, F, Jackson, PL et Richards, CL. Towards the integration of mental practice in

rehabilitation programs. A critical review. Frontiers in Human neuroscience. 2013, Vol. 7.

16. Page, SJ, Szaflarski, JP et Eliassen, JC. Cortical plasticity following motor skill learning during

mental practice in stroke. Neurorehabil Neural Repair . 2009, Vol. 23, 4.

17. Machado, S, Lattari, E et Paes, Flavia. Mental Practice Combined with Motor Rehabilitation to

Treat Upper Limb Hemiparesis of Post-Stroke Patients: Clinical and Experimental Evidence. Clinical

Practice and Epidemiology in Mental Health. . 2016, Vol. 12, pp. 9-13.

18. Jeannerod, M. Neural simulation of action : a unifying mechanism for motor cognition.

Neuroimage. 2001, Vol. 14, pp. S103-109.

19. Ferchichi, S et Opsommer, E. La pratique mentale dans la rééducation suite à un accident

vasculaire cérébral. Un complément aux interventions conventionnelles pour la récupération

motrice. Kinesith Rev. 2015, Vol. 15, 160, pp. 38-44.

20. Gueugneau, N, Pozzo, T et Papaxanthis, C. La simulation mentale du mouvement : données

expérimentales et implications cliniques. Kinesither Sci . 2007, Vol. 475.

21. Grangeon, M. Effets de l’imagerie motrice dans la rééducation de lésions du système nerveux

central et des atteintes musculo-articulaires. Mouvement et Sport Sciences. EDP Sciences. 2009, Vol.

67.

22. Malouin, F, Richards, CL et Durand, A. Reliability of mental chronometry for assessing motor

imagery ability after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2008, Vol. 89.

23. Malouin, F, Richards, CL et Jackson, PL. The Kinesthesic and Visual Imagery Questionnaire (KVIQ)

fo rassessing motor imagery in persons with physical disabilities: a reliability and construct validity

study. Neurol Phys Ther. 2007, Vol. 31, pp. 20-9.

24. Holmes, PS et Collins, DJ. The PETTLEP Approach to Motor Imagery: A Functional Equivalence

Model for Sport Psychologists. Journal of Applied Sport Psychology. 2001, Vol. 13.

25. Schuster, C, Hilfiker, R et Amft, O. Best practice for motor imagery: a systematic literature review

on motor imagery training elements in five different disciplines. BMC Medicine. 2011, Vol. 9, 75.

26. Schuster, C, Butler, J et Andrews, B. Comparison of embedded and added motor imagery training

in patients after stroke: results of a randomised controlled pilot trial. Trials. 2012, Vol. 13, 11.

27. Page, JS; Peters, H. Mental Practice Applying Motor PRACTICE and Neuroplasticity Principles to

Increase Upper Extremity Function. Stroke. 2014, Vol. 45.

28. Stevens, JA et Stoykov, MEP. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys

Med Rehabil. 2003, Vol. 84, pp. 1090-2.

29. Malouin, F, Belleville, S et Richards, CL. Working memory and mental practice outcomes after

stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004, Vol. 85, pp. 177-183.

30. Malouin, F, Richards, CL et Doyon, J. Training Mobility Tasks after Stroke with Combined Mental

and Physical Practice: A Feasibility Study. Neurorehabil Neural Repair. 2004, Vol. 18, 2, pp. 66-75.

31. Malouin, F, Richards, CL et Durand, A. Added Value of Mental Practice Combined with a Small

Amount of Physical Practice on the Relearning of Rising and Sitting Post-Stroke: A Pilot Study. Journal

of Neurologic Physical Therapy. 2009, Vol. 33.

32. Ruby, P; Decety, J. Effect of subjective perspective taking during simulation of action: a PET

investigation of agency. Nature Neuroscience. 2001, Vol. 4, 5.

33. Fery, YA. Differentiating visual and kinesthetic imagery in mental practice. Canadian Journal of

Experimental Psychology. 2003, Vol. 57, 1, pp. 1-10.

34. Riccio, I, Iolascon, G et Barillari, M.R. Mental practice is effective in upper limb recovery after

stroke : a randomized single-blind cross-over study. European journal of physical and rehabilitation

medicine. 2010, Vol. 46, 1.

35. Page, SJ, Dunning, K et Hermann, V. Longer versus shorter mental practice sessions for affected

upper extremity movement after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011, Vol. 25, 7,

pp. 627-637.

36. Braun, S, Kleynen, M et Schols, J. Using mental practice in stroke rehabilitation: a framework.

Clin Rehabil. 2008, Vol. 22, 579.

I

Annexe 1 : Photos de M. B

Figure2 : Crâne de M. B Figure 3: Position de M.B au fauteuil

Figure 4 : Position de M.B pour travail de l’extension de coude

Figure 5 : Travail de la préhension du MS gauche

Figure 6 : Travail de préhension du MS gauche au stand

II

Annexes 2 : Echelles d’évaluation de la motricité, de la spasticité et de l’équilibre.

III

Annexe3 : Evaluation de la commande motrice et des sensibilités profonde et superficielle

IV

V

Annexe 4 : Mesure de l’indépendance Fonctionelle

VI

VII

Annexe 5 : Echelle d’équilibre de BERG

VIII

IX

Annexe 6 : Echelle de PASS

X

Annexe 7 : Frenchay Arm Test et Classification de la préhension d’Enjalbert

XI