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Umberto Simeoni
Service de pédiatrie & DOHaD Lab, DFME, CHUV & FBM-UNILLausanne, Suisse
Association Casablancaise des Pédiatres Privés
20ème Congrès, 11-13 Janvier 2019, Casablanca
Utiliser les courbes de croissance
des enfants prématurés et RCIU
Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford
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Gestat ional age (weeks)
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INTERGROWTH-21st
In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards
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50th
Non RCIU, non PAG
RCIU, non PAG
RCIU, PAG
PAG, non RCIU
RCIU*?
Petit pour l’AG**?
*Restriction de croissance intra-utérine
**Petit pour l’âge gestationnel
Croissance fœtale:
• Restriction de croissance
intra-utérine (RCIU): le
potentiel intrinsèque de
croissance du fœtus n’est
pas réalisé
Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford
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INTERGROWTH-21st
In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards
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• Petit pour l’âge gestationnel
(PAG; Small for Gestational Age
- SGA):
Poids ou taille de naissance < -2
DS, (< 3ème, 5ème ou 10ème
percentile)
RCIU, non PAG
RCIU, PAG
PAG, non RCIU
Définitions
Enfants petits pour l’âge gestationnel (PAG)
et/ou en restriction de croissance intra-utérine (RCIU)
D’après Ego A., JGOBR 2013
Number of births in 138 low- and middle-income countries in 2010
Lee et al, Lancet Global Health, 2013
Impact de la prématurité et du RCIU
sur le développement
Prématurité et/ou RCIU: croissance et développement cérébral*
RCIU: ↑ Index de pulsatilité artère ombilicale
↑ poids cerveau/poids corporel
Croissance asymétrique
↑ index de pulsatilité ombilical/cérérbal
(Doppler-US)
Protection du cerveau:
Réponse précoce: vasodilatation de l’artère cérébrale antérieure
Réponse prolongée: vasodilatation de l’artère cérébrale moyenne
pour préserver la matière grise
Le volume du cerveau d’un enfant de 35 semaines d’AG est égal aux 2/3 de celui d’un enfant de 40 SA.
RCIU Prématuré
*: 60% des apports énergétiques dans la première
enfance sont destinés au cerveau.
Quelles courbes choisir
pour la prématurité et la RCIU?
Courbes de référence, ou standards?
Courbes fœtales, ou néonatales?
Courbes en population, ou individualisées?
Exemples de standards:
courbes normatives Intergrowth 21st
Villar et al, Lancet Diabetes Endocrinol 2014
Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford
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INTERGROWTH-21st
In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards
Est im at ed Fet al Weight
3rd
97th
90th
10th
50th
Kiserud T et al PLOS Medicine 2017
WHO Fetal Growth Standards
CFEF / CNOGF (Salomon et al)
Courbes de référence, descriptives:
Courbes fœtales Courbes néonatales
Courbes fœtales et courbes néonatales
Salomon LJ et al, JGOBR 2007
Courbes fœtales
Courbes néonatales
Prise en compte du potentiel individuel de croissance:
Estimation individualisée du poids fœtal,
ajustée selon l’âge le poids, la taille maternels, la parité et l’ethnie
Gardosi J et al, Hormone Res 2006
« Ms Small » « Ms Large »
Conséquences périnatales selon
la référence choisie pour PAG/SGA
AGA SGAPN = 2500 g PN = 2500 g
Derived from Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sono- graphic weight
Gardosi et al, AJOG 2018
Comparaison des courbes de proportionalité selon Hadlock, Intergrowth & WHO
Quelle approche nutritionnelle postnatale
en cas de prématurité et/ou RCIU?
• Objectifs ?
• Reproduire la croissance in utero pour favoriser la croissance du cervequ et le
neuro-développement (prématurés et RCIU)
• Compenser le déficit nutritionnel prenatal en cas de RCIU?
• Eviter une restriction de croissance postnatale
• Limiter les effets à long terme d’une altération de la progrmmation développementale
• Principes?
• Optimiser les apports nutritionnels précoces (parentéraux, entéraux)
• Individualiser les apports nutritionnels en fonction de la croissance de référence
• Lait maternel
• Limites:
• Faible niveau de preuve scientifique disponible pour la nutrition des enfants
prématurés et surtout RCIU (consensus disponible pour les enfants prématurés)
Andrews et al, Arch Dis Child 2018
Extrauterine growth restriction in VLBW infants
Ehrenkranz et al, Pediatrics 1999
Weight by gestational age at birth Weight by gestational age at birth 1999 2018
The apparent breast feeding paradox: breast fed infants grow better
than non breast fed infants after discharge
Rozé JC, BMJ Open. 2012;2(2):e000834
The breast feeding apparent paradox
Rozé JC, et al. BMJ Open. 2012;2(2):e000834
Long term consequences of IUGR
Sharma et al 2016, adapted
Arterial Blood Pressure in
Young Adults Born Preterm
Postnatal growth
Systolic blood pressure
correlations
r p
Change in Z-score for weight (4-
12 months)
0.426 0.048
Weight gain : 6-21 years
(absolute)
0.419 0.03
Weight gain : 6-21 years
(relative)
0.582 0.001
Change in Z-score for weight (6-
21 years)
0.381 0.05
Change in BMI (6-21 years) 0.489 0.011
Systolic blood pressure
53*
89*
69*
122* 112
46
85
65
0
20
40
60
80
100
120
140
SBP DBP MBP PP
Arte
ria
l p
re
ss
ure
(m
mH
g)
Preterm Controls
Tauzin et al, JDOHaD 2014
Growth
Optimized Early
Nutrition
Favours:
- Organ function
- Growth
- Neuor-development
Risk for chronic diseases
at adulthood
Quelles courbes de référence/standards pour la croissance postnatale des prématurés et PAG?
Quel objectif de rattrapage?
Courbes de croissancedes prématurésd’après Fenton, 2013
Courbes de l’AUDIPOG
En cas de RCIU + RCEU
Objectif de rattrapage:
- 2 DS?
- Percentile individuel
initial de croissance fœtale?
• Restriction de croissance intra-utérine (RCIU): le potentiel intrinsèque de croissance du fœtus n’est pas réalisé
Stirnemann et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2016© University of Oxford
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Gestat ional age (weeks)
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INTERGROWTH-21st
In t er nat ional Fet al Gr ow t h St andards
Est im at ed Fet al Weight
3rd
97th
90th
10th
50th
• Petit pour l’âge gestationnel
(PAG; Small for Gestational Age
- SGA):
Poids ou taille de naissance < -2
DS, (< 3ème, 5ème ou 10ème
percentile)
RCIU, non PAG
RCIU, PAG
PAG, non RCIU
Définitions
Conclusions
La restriction de croissance intra-utérine et le fait d’être né petit pour l’âge gestationnel à la naissance (PAG) ne se superposent que partiellement
Une nutrition précoce adéquate est un facteur clé du développement neuro-cognitif et de la santé tout au long de la vie des enfants prématurés et PAG
En présence d’un trouble de la croissance chez l’enfant, il est important d’examiner la croissance prénatale et de choisir les références de croissance postnatale adaptées en cas de prématurité.
Une altération de la nutrition intra-uterine et/ou extrauterine, un excès de croissance de rattrapage postnatale sont autant que possible à éviter.
La cible d’une croissance linéaire, prénatale et postnatale, respectant le couloir individuel de croissance, semble raisonnable.
Le lait maternel est la préférence.
La recherche doit être poursuivie pour la bonne définition des standards de croissance des enfants et de leur nutrition.