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Raúl Rigo BonninLaboratori Clínic

Hospital Universitari de Bellvitge

MS Techonology DaysSesión Clínica

¿ Por qué decidimos implantar la tecnología UPLC-MS/MS en nuestro laboratorio?

• Motivos metrológicos y post-metrológicos• Problemas con everolimus

• Mejores características metrológicas que los inmunoanálisis

• Incoherencia de resultados de algunos pacientes debido a interferencias:

• Anticuerpos

• Hematocrito

• Reducir tiempos de respuesta de entrega de resultados• Permite medir, simultáneamente, la concentración de ciclosporina A, everolimus, sirolimus y tacrolimus

• Motivos organizativos

• Iniciativa de la directiva de nuestro hospital de apostar por nuevas tecnologías y potenciar la Investigación, Desarrollo e Innovación (I+D+i),

• Solicitud por parte de los clínicos para medir:• Antirretrovirales

• Hormonas (testosterona libre),

• Fármacos (voriconazol, meropenem, valproato y fenitoína libres, daptomicina, ganciclovir, gencitabina, fulvestrant, NVP-BEZ235)

• Proyecto conjunto con la Unidad de Trasplante de nuestro hospital

• Motivos económicos• Reducción de personal

•A medio-largo plazo sale más rentable: coste inicial elevado, coste/muestra reducido

2011 2012 2013 2014 2015

• Otros motivos

• Cada vez son más los laboratorios clínicos europeos que utilizan sistemas de medida basados en LC-MS/MS, debido a:

• Procedimiento de referencia

• Incremento de la automatización

• Existen mejoras en programas de gestión de datos que facilitan la interpretación de los resultados

• Existe un mayor número de protocolos de trabajo y reactivos validados (marca CE)

MassTrak Immunosuppressants XE(Waters)

tacrolimus + everolimus

MassTox Immunosuppressants(Chromsystems)

Ciclosporina A+everolimus+sirolimus+tacrolimus

ClinMass Immunosuppressants(Recipe)

Ciclosporina A+everolimus+sirolimus+tacrolimus

Reactivos con Marca CE IVD Directiva 98/79/EC

…pese a todos esos motivos, seguíamos teniendo dudas:

• ¿ Necesitaremos una persona especializada en HPLC y MS/MS, tal y como se comenta ?

• ¿ Por qué esta tecnología está poco implantada en la rutina de los laboratorios clínicos españoles ?

• ¿ Estará la industria del diagnostico in vitro que fabrica este tipo de analizadores a la altura de las necesidades de un laboratorio clínico de un hospital ?

• Tiempo de respuesta tras una avería ≤≤≤≤ 1 día

• Soporte técnico en todo momento

• ¿ Podremos asumir la carga asistencial de nuestro laboratorio ?

Durante 2011, se han solicitado en nuestro laboratorio…

15/día

4/día4/día

19/día

VENTAJAS

INCONVENIENTES

EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE MEDIDA Acquity UPLC®-TQD®

UPLC

MS/MS

MassTrak Immunosuppressants XE RUO(Waters)

• 7 materiales de calibración

• 3 materiales de control

• Mezcla de estándares internos

• Solución de ajuste de masas (tunning)

• Características metrológicas

• Imprecisión intraserial• Imprecisión interdiaria• Sesgo• Error de medida• Límites de detección y cuantificación• Intervalo de medida (linealidad)• Selectividad• Contaminación por arrastre• Recuperación, efecto matriz y eficiencia del proceso

• Estudio de intercambiabilidad

EVALUACIÓN REALIZADA

http://www.iupac.org/objID/Article/pac7405x0835

http://old.iupac.org/divisions/V/501/draftoct19.pdf

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplian ceRegulatoryInformation/Guidances/ucm070107.pdf

http://www.eurachem.org/guides/pdf/valid.pdf

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_librar y/Scientific_guideline/2011/08/WC500109686.pdf

EP10-A3__________

Preliminary Evaluation of QuantitativeClinical Laboratory Measurement

Procedures; Approved Guideline—ThirdEdition

C50-P___________

Mass Spectrometry in the ClinicalLaboratory: General Principles and

Guidance; Proposed Guideline

PREPARACIÓN DE LAS MUESTRAS

50 µL muestra + 200 µL ZnSO 4 0,1 M + 500 µL IS

20 s de agitación

11000 g durante 2 min

2 min por muestra

2,3 h para 50 muestras

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Imprecisión intraserial, imprecisión interdiaria y sesgo relativo

< 14 % < 14 %

Error de medida relativo

314 µg/L

-2,3 %

11,5 µg/L

-6,5 %

11,5 µg/L

-4,2 %

314 µg/L

4,7 %

< 30 %

8,7 µg/L

-3,3 %

8,5 µg/L

-3,4 %

8,5 µg/L

6,3 %

8,7 µg/L

-3,3 %

< 30 %

Límites de detección, límites de cuantificación e intervalos de medida

Límite de detección

Límite de Cuantificación

Intervalo de medida(linealidad)

Ciclosporina A 7,2 µµµµg/L 17 µµµµg/L (17-2290) µµµµg/L

Tacrolimus 0,4 µµµµg/L 0,7 µµµµg/L (0,7-35) µµµµg/L

Sirolimus 0,6 µµµµg/L 1,6 µµµµg/L (1,6-35) µµµµg/L

Everolimus 0,4 µµµµg/L 0,9 µµµµg/L (0,9-35) µµµµg/L

14 %

Selectividad, contaminación por arrastre

Recuperación, efecto matriz y eficiencia del proceso

Intercambiabilidad

Ciclosporina A

EMIT® 2000 Cyclosporin (Siemens Healthcare Diagnostics) adaptado al analizador Cobas Mira ® (Roche Diagnostics)

SanCiclosporina; c.massa (µ g/L)

0 200 400 600 800 1000 12000

200

400

600

800

1000

1200

1400

UPLC ACQUITY TQD

CO

BA

S M

IRA

Ciclosporina A

Cobas Mira (Immunoanàlisi) = 1,26·ACQUITY (UPLC-MS/MS)

• Existe un sesgo proporcional entre los resultados

• Los resultados del UPLC-MS/MS son un 26 % más bajos

Everolimus

Innofluor Certican ® (Seradyn Inc.) adaptado al analizador TDx FLx (Abbott Diagnostics)

TDx FLx (Immunoanàlisi) = ACQUITY (UPLC-MS/MS)

SanEverolimus; c.massa (µ g/L)

1 3 5 7 9 11 131

3

5

7

9

11

13

UPLC ACQUITY TQD

TD

x

Everolimus

• Los resultados son intercambiables

Sirolimus y tacrolimus

Architect i1000 ® (Abbott Diagnostics)

Architect i1000 (Immunoanàlisi) = ACQUITY (UPLC-MS/MS)

SanSirolimus; c.massa (µ g/L)

2 4 6 8 10 12 14 16 182

4

6

8

10

12

14

16

18

UPLC ACQUITY TQD

AR

CH

ITE

CT Sirolimus

• Los resultados son intercambiables

Architect i1000 (Immunoanálisis) = 1,11·ACQUITY (UPLC-MS/MS)

SanTacrolimus; c.massa (µ g/L)

0 5 10 15 20 25 300

5

10

15

20

25

30

UPLC ACQUITY TQD

AR

CH

ITE

CT Tacrolimus

• Existe un sesgo proporcional entre los resultados

• Los resultados del UPLC-MS/MS son un 11 % más bajos

Ventajas de la utilización de UPLC-MS/MS

• Mejora en la calidad de los resultados (más fiables):• CV, sesgos y errores de medida menores

• Mayor capacidad de detección e intervalos de medida más amplios.

• Mayor selectividad y especificidad (reducción de posibles interferencias con otros fármacos, “Hematocrito”, …)

• Se consigue disminuir la variabilidad asociada a la medición de la concentración de los inmunosupresores (variabilidad metrológica)

• Es el procedimiento de referencia: • Se han establecido los intervalos terapéuticos vigentes

• Se realizan la mayoría de estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos.

• Permite medir la concentración de CSA, EVR, SRL y TAC simultáneamente.

• Permite reducir el tiempo de procesamiento de las muestras:• 50 muestras = 2,3 horas

• A medio-largo plazo es rentable

• En un año se amortiza el coste del analizador.

• Aplicabilidad no tan lejana en los laboratorio clínicos

• Existen equipos de reactivos que facilitan enormemente la aplicación en los laboratorios

• Permite incorporar nuevas magnitudes en el catálogo del laboratorio

• Promueve e incentiva la I+D+i• Colaboración con diversos servicios clínicos

Tras un año aplicando esta tecnología…

• ¿ Necesita esta tecnología personal especializado ?

• Más que una persona especialista en LC-MS/MS:

• Se necesita una persona dedicada con nociones básicas de cromatografía y MS/MS

• Protocolos de trabajo bien detallados

• Servicio técnico que de una respuesta inmediata y solucione con rapidez y eficacia los problemas que puedan surgir

• Un técnico de laboratorio y un facultativo especialista (Bioquímico clínico)

• ¿ Se han de revisar y visualizar los cromatogramas de todas las muestras ?• Sí, la intensidad de los picos (TIC), la forma de los picos, los tiempos de retención

• En un futuro, y con un software adecuado, quizás se pueda prescindir de este proceso

• ¿ Ha estado la industria del diagnóstico in vitro que fabrica este tipo de analizadores a la altura de las necesidades de nuestro laboratorio ?

• SI, hemos tenido soporte técnico en todo momento.

• Punto que más hemos valorado en nuestro servicio (rapidez y eficacia del servicio técnico)

• Tiempo de respuesta tras una avería ≤≤≤≤ 1 día

• ¿ Por qué en España esta tecnología está poco implementada en la rutina de los laboratorios ?

• En nuestra opinión es viable implementarla, eso sí, dependerá de cada laboratorio:

• Personal disponible

• Recursos económicos

• Número de muestras diarias

• Entrega de resultados diaria

Otras consideraciones de interés…

• ¿ Cuál ha sido el número de averías graves generadas durante un año ?

• Ninguna

• No hemos requerido del servicio técnico

• ¿ Y averías menores ? • Falta de cebado de circuitos y cánulas

• Obstrucciones menores en el circuito

• Pérdida del vacío del analizador de masas como consecuencia de apagones de luz

• ¿ Qué tipo de mantenimientos son necesarios ?DIARIO (≈≈≈≈ 30 min)

• Limpieza de cono de muestra

• Preparación de fases móviles

• Comprobación de las presiones y fluídicas del sistema

• Cebado del sistema

SEMANAL (≈≈≈≈ 30 min)

• Ventilación de la bomba de vacío

MENSUAL (≈≈≈≈ 20 min)

•Revisión de los niveles de aceite de la bomba de vacío

•Limpieza de los filtros metálicos de la fase móvil

ANUAL

GRACIAS