UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ YENİ SINIFLAMASI VE TANI KRİTERLERİ (ICSD-2)

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ

YENİ SINIFLAMASI VE TANI KRİTERLERİ (ICSD-2)

Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞUludağ Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku bozuklukları sınıflaması Ortak bilimsel dil kullanmak Standart tanı ve tedavi

yaklaşımları için uygun zemin

Hastalık kodlama sistemleri oluşturmak

ICSD-1 1991

1997

2001

ICSD-2 (2005)International Classification of Sleep Disorders, Version 2: Diagnostic and Coding Manual. AASM, Rochester, MN, 2005.

ICSD-1(Eski Sınıflama)DİSSOMNİLER

A. İntrensek uyku bozukluklarıB. Ekstrensek uyku bozukluklarıC. Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları

PARASOMNİLERA. Arousal bozukluklarıB. Uyku, uyanıklık değişim bozukluklarıC. Genellikle REM uykusu ile birlikte olan parasomnilerD. Diğer parasomniler, Basit HORLAMA

MEDİKAL / PSİKİYATRİK UYKU BOZUKLUKLARIA. Mental hastalıklarla birlikte olan uyku bozukluklarıB. Nörolojik hastalıklarla birlikte olan uyku bozukluklarıC. Diğer tıbbi sorunlarla birlikte olan uyku bozuklukları

SINIFLANDIRILAMAYANLAR

İntrensek Uyku Bozuklukları (ICSD-1) Psikofizyolojik insomni Uyku halinin algılanamaması İdiyopatik insomni Narkolepsi Reküren hipersomni İdiyopatik hipersomni Posttravmatik hipersomni Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Santral alveoler hipoventilasyon sendromu Periyodik ekstremite hareketi bozukluğu Huzursuz bacaklar sendromu

ICSD-2 (2005) I) İnsomniaII) Uyku ile ilişkili solunum bozukluklarıIII) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki)IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları

V) ParasomnilerVI) Uyku ile ilgili hareket

bozukluklarıVII) İzole semptomlar,

normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar

VIII) Diğer

ICSD-2 I) İnsomniaII) Uyku ile ilişkili solunum bozukluklarıIII) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki)IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları

V) ParasomnilerVI) Uyku ile ilgili hareket

bozukluklarıVII) İzole semptomlar,

normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar

VIII) Diğer

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları 1. Santral Uyku Apne Sendromu2. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu3. Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi

sendromları 4. Medikal duruma bağlı hipoksi/

hipoventilasyon5. Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları

Tanımlar- Apne Apne

Grekçe soluk alamama anlamına gelir. 10 saniye veya daha uzun süre ile ağız ve burunda hava akımının %90

veya daha fazla azalmasıdır Obstrüktif Apne

Solunum çabasının sürmesine rağmen, ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

Santral Apne Hem solunum çabasının, hem de ağız ve burunda hava akımının

olmamasıdır. Mikst Apne

Başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesidir

Mikst apneler obstrüktif apneler ile aynı kategoride değerlendirilmektedir

Obstrüktif Apne

Santral Apne

Mikst Apne

Tanımlar- Hipopne Tanım 1

10 saniye veya daha uzun süre, ağız ve burundaki hava akımında %50 veya daha fazla

azalma ile birlikte, oksijen saturasyonunda %3 düşme veya arousal gelişimi

Tanım 2 10 saniye veya daha uzun süre, ağız ve burundaki hava akımında %30 azalma ile birlikte, oksijen saturasyonunda %4 düşme

Tanımlar- Arousal (uyanayazma) Uyku sırasında uyanıklık durumuna ani ve

kısa süreli geçişlerdir. Genellikle uyuyan kişi tarafından fark

edilmez EEG dalgalarında teta, alfa veya 16 Hz.’den

büyük dalgalarla kendini gösteren 3-10 saniye süren uyanıklık hali

HipopneArousalArousal

Tanım- Apne hipopne indeksi (AHİ) AHİ

Uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile AHİ elde edilir

AHİ≥5 Uyku apne sendromu




a. Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS)b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUASc. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUASd. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUASe. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUASf. Primer infant uyku apne sendromu

Cheyne–Stokes Solunumu (CSS) Cheyne-stokes solunumu

Solunumda kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalmalar arasında santral apneler

siklus süresi uzundur (60-90 sn)

Görülme nedenleri Kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalıklar

Kalp Yetmezliği- Uykuda Solunum Obstrüktif uyku apnesi Santral uyku apnesi

Cheyne stokes solunumu

KKY

Obstrüktif uyku apnesi

Cheyne-stokes

Brenner S, et al. Trends Cardiovasc Med. 2008;18: 240-7

KKY Santral Uyku Apnesi KKY’li EF < %40 olan 105 olgu

%58 santral uyku apne sendromu (SUAS) %23 OUAS

SUAS olgularında pulmoner kapiller wedge basıncı ile AHİ arasında korelasyon saptanmış

Oldenburg O, et al. Sleep Med. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print]

Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji KKY’de santral apneleri tetikleyen faktörler

Pulmoner venöz konjesyon ile vagal irritan reseptör stimülasyonu Pulmoner gerim (J) reseptör stimülasyonu

Dolaşımın yavaşlaması kan gazı değişimlerinin santral algılaması gecikir

Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu

Cheyne-stokes solunumu-FizyopatolojiUyanıklık solunum kontrolününOrtadan kalkması

Uykuda sırtüstü pozisyonageçilmesi

Akciğerde konjesyon artar

Reseptör stimülasyonu

HiperventilasyonHipokapni

PaCO2 Apne eşiğinde artma

Santral Apne

Kalp yetmezliği

Cheyne-stokes solunumu Kalp yetmezlikli hastaların %36-57’sinde

CSS görülür Apnelere bağlı

Hipoksi Arousallar Artmış sempatik aktivite

DolaşımdaKatekolamin artışı

Nokturnal kan basıncı artışıİskemide artışMortalitede artış

Cheyne Stokes AASM Tanı Kriterleri

A. Polisomnografide bir saatlik uykuda en az 10 santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi

Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları veya boğulma hissi ile uyanma tarif ederler.

Cheyne Stokes Tanı KriterleriA. Kreşendo-dekreşendo paterniB. Kalp yetmezliği, inme veya böbrek

yetmezliği gibi ciddi bir medikal bozukluk ile ilişkili olması.

C. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Santral Uyku Apne Sendromua. Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS)

b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS

c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS

d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS

e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS

f. Primer infant uyku apne sendromu

Yüksek irtifada solunum

Yüksek irtifa hipoksi

Hiperventilasyon

Hipokapni

Santral apneler

19 sağlıklı erişkin0, 1400 m, 3500 m, 3900 m, 4200 m, 5000 m rakımPSG ve sabah arter kan gazı

Rakım arttıkça PaO2 değerlerinde düşmePSG de evre I-II artış, evre III azalma, REM farkı yokTüm bulgular >3500 m de p<0.001

19 olgunun 16’sında periyodik solunum ortaya çıkmış

Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS- AASMA. Yakın zamanda en 4.000 m. irtifaya çıkılmış

olmasıB. Polisomnografide özellikle NREM uykusunda,

saatte 5’den fazla tekrarlayan santral apnelerin gösterilmesi. Siklus uzunluğu 12-34 saniye olmalıdır.

Not: Yüksek irtifa periyodik solunumu irtifaya normal bir adaptasyon olduğu için, santral apnelerin sıklığı konusunda normal veya anormal olarak değerlendirilebilecek spesifik kriterler yoktur. Spesifik semptomlar şart değilse de, geceleyin sık uyanmalar ve gündüz yorgunluk hali olabilir.







Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Santral solunum uyarısının bozulması

Primer Tıbbi duruma bağlı

Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa İlaç yada maddeye bağlı Infantın Primer uyku apnesi

Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler ensefalit

tümörinfarkt kanama

Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Akut stroke veya TİA nedeni ile izlenen 43 olgu,

PSG çalışması 3 olgu (%11) santral uyku apnesi

Akut stroke tanılı 31 olgu Başlangıç, 1. ve 3.ayda PSG %18 periyodik solunum santral apneler Stroke gerileyen tüm olgularda 3. ayda solunum paterni

normale dönmüş

Wierzıbicka A, et al. J Phsiol Pharmakol 2006; 57: 385-90

Hermann DM , et al. Stroke 2007; 38: 1082-4.

Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS- AASM Medikal durumlara sekonder olarak geliştiğine

inanılan ve tipik Cheyne Stokes solunum paterni izlenmeyen santral apnelere bağlı tablolar bu grupta sınıflanır.

Bu hastaların çoğunluğu muhtemelen vasküler, neoplastik, dejeneratif, demyelinizan veya

travmatik orijinli beyin sapı lezyonlarına sahip kişilerdir. Diğer etyolojiler olarak kardiyak ve renal bozukluklar

sayılabilir.







İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS Kronik opioid kullanıcılarının %70’inde

uykuda solunum bozukluğu ortaya çıkar. En sık santral uyku apne sendromu

Olgu sunumları opioid kesildiğinde apnelerin düzeldiğini bildirmektedir

Heinzer R. Rev Med Suisse 2009; 5: 2322-4

Ramar K. Pain Prack 2009; 9: 394-8.

Kronik opioid kullanan 60 olguKontrol grubu 60 olguTüm olgulara PSG

Opioidlere bağlı SUAS Opioide bağlı santral apne

Uyku bölünmeleriİnsomni,Uyku düzensizliği

Genel vücut ağrılarında artış

Daha fazla opioid ihtiyacı

İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS- AASMA. Hastanın en az iki aydır düzenli olarak uzun etkili

opioid alıyor olması.B. Polisomnografide 5 veya daha fazla santral apne

indeksi veya periyodik solunumun (Bir saatlik uykuda 10 veya daha fazla santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi) gösterilmesi.

C. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk ile açıklanamaması.







AASM- Primer santral uyku apne sendromuA. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı:

i. Gündüz aşırı uyku haliii. Uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar veya insomni

yakınmalarıiii. Boğulma hissi ile uyanma

B. Polisomnografide bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla santral apne gösterilmesi.


Santral uyku apne tanısal algoritim

Cheyne-stokes solunum paterni araştır

Yüksek irtifa, ilaç ve madde bağımlılığı sorgula

Diğer tıbbi nedenler, nöroloji konsultasyonu

Primer santral uyku apne sendromu




A. ErişkinB. Çocuk

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu

Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları sıklıkla arteryel oksijen saturasyonunda azalma ile

karakterize bir sendromdur

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM

A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı;i. Uyanıkken istem dışı uyku epizodları, gündüz

uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomniya yakınmaları

ii. Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanmaiii. Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk

kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi


A. ….B. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin

gösterilmesi;i. Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir

solunumsal olay (apne, hipopne veya RERA)ii. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında

solunum çabasının varlığı (RERA varlığı, en iyi özofagus manometrisinin kullanımı ile görülür)


A. …B. …C. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin

gösterilmesi;i. Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir

solunumsal olay (apne, hipopne veya RERA)ii. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında

solunum çabasının varlığı (RERA varlığı, en iyi özofagus manometrisinin kullanımı ile görülür)

D. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması


A+B+D veya C+D

Tipik semptomları olan olgularda AHİ>5Tipik semptomlar olmasa bile AHİ>15




Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif hipoventilasyonKonjenital santral alveolar hipoventilasyon

AASM- Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif alveolar hipoventilasyonA. Polisomnografik izlemde

10 saniyeden daha uzun süreyle, arteriyel oksijen desatürasyonunun eşlik ettiği yüzeyel solunum ve solunum bozukluğu ilişkili sık arousal veya bradi-taşikardi epizodlarının gösterilmesi.

Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları tarif ederler.

AASM- Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif alveolar hipoventilasyonA. …B. Solunumu etkileyen akciğer hastalığı,

iskelet malformasyonları veya periferik nöromüsküler bozuklukların olmaması


Konjenital santral alveolar hipoventilasyon sendromu Çoğunlukla yaşamın ilk 1 ayında Belirgin bir kardiyopulmoner veya

nöromüsküler hastalık olmaksızın ortaya çıkan epizodik hipoventilasyon ve hipoksemi atakları ile karakterize bir hastalıktır

Hipoventilasyon atakları sıklıkla uyku sırasında ortaya çıkar

Erişkinlerde çok nadir görülür

(Ondine’s Curse)

http://en.wikipedia.org/wiki/File:John_William_Waterhouse_-_Undine.JPG

Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu Solunum merkezinde

Otonomik kontrol bozukluğu

istemli kontrol normal Uyku sırasında

solunumu unutmak !!!

“Forget to breathe”

X

Primer= KonjenitalSekonder

Edinsel Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu Ciddi beyin ve spinal travmalar

Trafik kazası Stroke

Anterior spinal arter sendromu Beyin cerrahisi komplikasyonu

Servikal kordotomi Beyin tümörleri SSS enfeksiyonları


sendromları 4. Medikal duruma bağlı uyku ile ilişkili

hipoksi/ hipoventilasyon5. Diğer uyku ile ilişkili solunum bozukluklarıPulmoner parankimal veya vasküler patolojiye bağlı hipoven/hipoksi

Alt solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı hipoven/hipoksiNöromüsküler veya göğüs duvarı hastalıklarına bağlı hipoven/hipoksi

Pulmoner parankimal veya vasküler patolojiye bağlı uyku ile ilişkili hipovent/hipoksemi

A. Hipokseminin primer nedeni olduğuna inanılan parenkimal akciğer hastalığı veya pulmoner vasküler hastalığın varlığı.

B. Polisomnografide veya uykuda arteriyel kan gazlarında aşağıdakilerden en az birinin gösterilmesi.

i. Uyku sırasında SpO2’nin, en düşük değeri en az %85 olacak şekilde ve 5 dakikadan fazla süreyle %90’nın altına inmesi

ii. SpO2’nin, toplam uyku süresinin %30’dan fazlasında %90’nın altına inmesi

iii. Uykuda arteriyel kan gazlarında PaCO2’nin anormal yüksek veya uyanıklık değerleri ile kıyaslanamayacak kadar artmış olması

C. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması.

Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilişkili hipovent/hipoksemiA. Hipokseminin primer nedeni olduğuna inanılan obstrüktif

alt solunum yolu hastalığının varlığı (Solunum fonksiyon testlerinde FEV1 /FVC < %70 olduğunun kanıtlanması).





C. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması.

KOAH-OSAS Klinik Sonuçları KOAH olgularında

228 overlap sendromu- PAP tedavisi alan 213 overlap sendromu- PAP tedavisi almayan 210 OSAS olmayan KOAH

PAP tedavisi almayan Overlap grubunda, atak nedeni ile hastaneye yatış ve mortalite yalnız KOAH

olanlara göre anlamlı fazla PAP tedavisi alan Overlap grubunda ise

hastaneye yatış ve mortalite yalnız KOAH olanlardan farksız

Marin JM, et al.Am J Respir Crit Care Med 2010 (epub ahead)

Nöromüsküler ve Göğüs Duvarı Hastalıklarına bağlı uyku ile ilişkili hipovent/hipoksemi

A. Hipokseminin primer nedeni olduğuna inanılan nöromüsküler veya göğüs duvarı hastalığının varlığı.






Soru ? Obezite Hipoventilasyon Sendromu Overlap Sendromu

Sınıflamada Neredeler ?




Uyku/uykuda solunum bozukluğu tanımlanmamış Bu tanı uykuda solunum bozukluklarının (USB)

herhangi bir yerde sınıflanmamış veya bir sınıf ile tam olarak uyuşmayan, ancak uykuda solunum fonksiyon bozukluğu olduğuna

inanılan formları için kullanılır. Bazı olgularda USB tanısı uygun gibi görünmekle

birlikte, uykuda solunum bozukluğunun tipini belirlemek amacıyla

daha ileri değerlendirme gerektiğinde bu tanı geçici olarak konulabilir.

Üst solunum yolu rezistans sendromu (UARS) Apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst

solunum yolunda rezistans artışı sonucu, toraks içi başınçta belirgin artışla seyreden ve

kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz aşırı uyku hali ile karakterize klinik

tablodur

UARS AHİ<5 Epworth skoru>10 Arousal indeksi>10 Derin uyku ve REM azalmış Tanı

Üst hava yolu rezistans sendromu (Upper Airway Resistans Syndrome=UARS)

Kesin tanıÖzefagus balonu

Bir çalışmada uyku laboratuvarına başvuran hastaların %8.4’ünde UARS saptanmış, ilginç olarak %0.8 olguda horlama olmadığı gösterilmiştir Kristo DA, et al. Chest 2005;127: 1654-7

Üst hava yolu rezistans sendromu

TEŞEKKÜRLER

Documents

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ YENİ SINIFLAMASI VE TANI KRİTERLERİ (ICSD-2)