Ví dụ các viết các loại đơn yêu cầu

1. Đơn yêu cầu trợ cấp điều trị (Mẫu số 5)2. Đơn yêu cầu trợ cấp chi phí điều dưỡng (Mẫu số 7)3. Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường nghỉ làm (Mẫu số 7)4. Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường tàn tật (Mẫu số 10)5. Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường người thân một lần

(Mẫu số 15)6. Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường người thân hàng năm

(Mẫu số 12)7. Đơn yêu cầu tiền phúng điếu (Mẫu số 16)8. Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường hí điều dưỡng

(Phần 2-2 mẫu số 16)

35

8

裏面に記載してある注意事項をよく読んだ上で、記入してください。

標準字体で記入してください。

（ ※印の欄は記入しないでください。

（

）

（男女

職員が記入します。

）

労

働

者

の

）

折り曲げる場合には

（ ▲ ）の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

（この欄は記入しないでください。

支

給

不支給 不

支給の理由

決定決議書

）

36

Ví dụ cách viết đơn yêu cầu trợ cấp điều trị（Mẫu số ５）

Họ tên

Địa chỉ nơi cư trúMã số bưu điện

Tuổi

Chức vụ

Họ tênNgành nghề

※Phần dành cho xác nhận của chủ sử dụng lao động

SángChiều

※Trường hợp Công ty không thể chứng nhận được thì tư vấn với nơi gửi đơn, Bộ phận Giám sát Tiêu chuẩn Lao động.

Địa chỉ

Họ tên

Mã số bưu điện Số điện thoại

Trườ ng hợp tự ký tên thì không cần đóng dấu.

Trưở ng Bộ phận Giám sát Tiêu chuẩn Lao động

Chữ ký

Ghi họ tên bằng chữ katakana, giữa tên và họ thì cách một ô.

Giờ phút bị thương hoặ c phát bệnh

Nguyên nhân tai nạn và hoàn cảnh xảy ra tai nạn

Tên bệnh viện

Ngày tháng năm sinh

Nam thì ghi số “1”, và nữ thì ghi số“ 3”.

Ghi rõ ho tên, nghề nghiệp của nhân chứng khi xảy ra tai nạn.

Nếu không rõ thì hãy nhờ cơ quan làm việc ghi vào.

Ngày tháng năm bị thương hay phát bệnh

Mã số bảo hiểm tai nạn lao động

Phần ngườ i yêu cầu phải tự viết

Phần xác nhận của công ty .

Name(Katakana)

Của ngườ i yêu cầu

①Ở đâu②Trong tình trạng như thế nào③Trong khi làm việc như thế nào④Nguyên nhân do đâu⑤Hãy xác nhận tai nạn đã xảy ra như thế nào?

Trườ ng hợp tai nạn trên đường đi làm thì dùng phần 3 của mẫu số 16.

Viết theo trình tự là niên hiệu Nhật Bản, năm, tháng.Niên hiệu ： Showa là số 5,

Heisei là số 7,Reiwa là số 9,

。いさだくでいなし入記は欄の印※

。すまし入記が員職

。いさだくでいなしりたしけづりの、りたげ曲り折く強に上以要必、りたけあを穴、りたし汚、でのう行をり取読接直で）ＲＣＯ（置装取読字文式学光、は字文るす入記に）。ういと枠入記、下以（枠たれさ示表で□□□、一

、しだた（。いさだくでん囲で○を項事当該はに合場るす択選を項事、しとままの欄空、は枠入記は又欄いなの項事きべす載記、二

（（

） ）

の者働労

◎

項事意注の面裏

（

を座口、は欄のでま⑲らか⑯び及欄の右

口た出け届、は又、合場る出け届に規新

。いさだくてし入記みの合場るす更変を座

。いさだくてし入記らかでん読を

望希を込振

機融金るす

称

名

の

関

）

人

義

名

座

口

はに合場るげ曲り折 ▲

明証の等師医科歯は又師医 ▲

。いさだくてしにり折つ２にらさり折に谷を所の

び及

にび並欄

び及

）。いさだくてし入記に枠入記を号番当該はていつに号元の欄

37

Showa là số 5,Heisei là số 7,Reiwa là số 9,

thương tật và bệnh tật

39

Showa là số 5,Heisei là số 7,Reiwa là số 9,

Ví dụ cách viết đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường người thân một lần （Mẫu số 15）

Phần dành cho xác nhận của chủ sử dụng lao động

Phần người yêu cầu phải tự viết

Phần xác nhận của công

Nếu không rõ thì nhơ cơ quan làm việc ghi vào.

Sô bảo hiểm tai nạn lao động của người lao động

Của người lao động

Họ tên(Katakana)

Họ tên

Ngày tháng năm sinh

Địa chỉ

Nguyên nhân tai nạn và hoàn cảnh xảy ra tai nạn

Hãy xác nhận địa điểm, nội dung công việc, tình trạng khi xảy ra tai nạn.

Ngày bị thương hoặc phát bệnh

Ngày tử vong

Tiền lương trung bình

Tổng số tiền lương đặc biệt trong nămIn one year

Họ tên Ngày tháng năm sinh Quan hệ

với công nhân

Tên hồ sơ đính kèm

Mã số bưu địên Điện thoại

Thông tin của người yêu cầu

Địa chỉ

Họ tênChữ ký

Trường hợp tự ký tên thì không cần đóng dấu.

Ngày nộp đơn

Trường hợp tai nạn trên đường đi làm thì dùng phần 9 của mẫu số 16

Ngành nghề

Cơ quan tài chính hoặc bưu điện muốn nhận tiền trợ cấp

Tên Chi nhánh

Số tài khoản

Tên chủ tài khoản

Tuổi

Người yêu cầu,

người làm đơn

Hãy viết rõ họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ của người yêu cầu , quan hệ với người vị nạn, có tổn hại hay không.

Nam thì khoanh tròn vào “男”, và nữ thì khoanh tròn vào “女”.

42

※※印の欄は記入しないでください。

職員が記入します。

三、

二、

一、

タカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください。

記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式の右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカ

び

　欄については該当番号を記入枠に記入してください。）

記載すべき事項のない欄又は記入枠は空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。（ただし、

　、

　、

　及

たり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。

□□□で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学式文字読取装置（ＯＣＲ）で直接読取りを行いますので、汚し

労働者の氏名

住所

（ ◎裏面の注意事項

※）（

※）（ を

読んでから記入してください。

※）

折り曲げる場合には

▲

けた場所等

介護を受

▲

の所を谷に折りさらに２つ折りにしてください。

介護に従事した者

住

所

氏

名

電話番号

44

Showa là số 5,Heisei là số 7,Reiwa là số 9,

Các loại và nơi gửi các mẫu đơn yêu cầu của các trợ cấp

45

Loại trợ cấp Loại tai nạn khi đang làm việc / trên đường

đi làm

Tên đơn yêu cầu Mã số đơn Nơi gửi

Trợ cấp (bồi thường) điều trị

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu trợ cấp hí điều trị đủ điều kiện trợ cấp bồi

thường điều trị

Số 5 Trưởng Bộ phận Giám sát Tiêu

chuẩn Lao động có liên quan, thông

qua bệnh viện hay hiệu thuốc

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu trợ cấp phí điều trị đủ điều kiện trợ cấp bồi

thường điều trị

Phần 3 số 16

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu chi phí điều trị đủ điều kiện trợ cấp bồi

thường điều trị

Số 7

Bộ phận Giám sát Tiêu chuẩn Lao

động có liên quan

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu chi phí điều trị đủ điều kiện trợ cấp điều trị

Phần 5 số 16

Trợ cấp (bồi thường) nghỉ làm

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường nghỉ làm

Số 8

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường tàn tật

Phần6 số 16

Trợ cấp (bồi thường) tàn tật

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường tàn tật

Số 10

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường tàn tật

Phần 7 số 16

Trợ cấp (bồi thường) người thân

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường người thân hàng

năm

Số 12

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp hàng năm

Phần 8 số 16

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường người thân một

lần

Số 15

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp người thân một lần

Phần 9 số 16

Tiền húng điếu (trợ cấp mai táng)

Tai nạn khi đang làm việc Đơn yêu cầu tiền phúng đíếu Số 16

Tai nạn trên đường đi làm Đơn yêu cầu chi trả mai táng Phần 10 số16

Trợ cấp (bồi thường) điều dưỡng

Đơn yêu cầu chi trả trợ cấp bồi thường điều dưỡng, đơn yêu cầu chi trả trợ cấp điều

dưỡng

Mục 2 của phần 2 số 16

（R2.3）