PANDÈMIA PEL VIRUS GRIPAL A(H1N1):

VACUNACIÓ

Antecedents

Plans europeus davant el risc de pandèmia gripal

Desembre de 2003

Casos humans de grip

aviar (soca H5N1)

¡¡¡Alarma científica!!!

OMS

Vacuna model “mock-up”Abril de 2004

VACUNES EN ÈPOCA DE PANDÈMIA

AUTORIZACIÓ DE

COMERCIALITZACIÓ PER

PROCEDIMENT

DESCENTRALITZAT

AUTORIZACIÓ DE

COMERCIALITZACIÓ PER

PROCEDIMENT

DESCENTRALITZAT

(Reconeixement mutu

o Estatal)

CHMP

A Europa hi ha diferents procediments d’autorització

Preparació per a la pandèmia de grip a Europa

Desenvolupament de vacunes davant el risc d’una pandèmia gripal

• Mock-up vaccines (vacunes model)

Per tal de aconseguir escurçar el temps necessari per tenir vacunes en cas de

pandèmia, durant el desenvolupament de la vacuna contenen una soca a la no ha

estat exposada la població, posteriorment es substitueix per la soca pandèmica.

• Pre-pandemic vaccines (vacunes prepandèmiques)

Per poder fer-les servir abans de la pandèmia. Fan servir soques que potencialment

poden causar una pandèmia. Les desenvolupades han estat amb soques de grip

A/H5N1 (grip aviar)

Vacunes pandèmiques A (H1N1) “des de cero” (from “Scratch”).

El procediment d’autorització s’inicia amb la soca de virus causant de la pandèmia.

Malgrat els procediment es fan per la via d’urgència, aquest procés és més llarg.

Hi ha dues vacunes que han iniciat aquest procediment.

http://www.emea.europa.eu/htms/human/pandemicinfluenza/vaccines.htm

Dossier Pandémico

Mock-up vaccines

(Mock-up Dossier)

Calidad

Preclínica

Clínica

EvaluaciónPre-autorización

Pandemia

Inserción de la cepa

responsable

AUTORIZACIÓN DE

LA VARIACIÓNEVALUACIÓN ACELERADA

Rolling ReviewFont: Dr. Gonzalo Calvo. H. Clínic. CHMP/EMEA

Principios básicos

1. La vacuna mock-up es idéntica en todo (contenido antigénico, excipientes, adyuvantes) a la vacuna pandémica, excepto en la cepa (H5N1 vs. H1N1v).

2. Pruebas clínicas realizadas en sujetos inmunológicamente naïve a la cepa contenida en el mock-up.

3. En una población comparable, la seguridad de una vacuna antigripal no tendría por qué cambiar cuando sólo se cambia la cepa.

Font: Dr. Gonzalo Calvo. H. Clínic. CHMP/EMEA

Vacunes pandèmiques autoritzades a la UE per procediment centralitzat

24 d’abril de 2009. Aparició de casos humans per un nou virus gripal

L’OMS comunica la existència de casos humans d’infecció per virus de grip A

(H1N1) d’origen porcí relacionat amb un brot comunitari de malaltia respiratòria greu

a Mèxic

25 d’abril de 2009

L’OMS considera el brot com a Emergència de Salut Pública d'Importància

Internacional (ESPII)

27 d’abril de 2009

Declaració de la fase 4 de pandèmia

29 d’abril de 2009

Declaració de la fase 5 de pandèmia

11 de juny de 2009

Declaració de la fase 6 de pandèmia. Informant que això no implica major gravetat,

sinó l’increment de la disseminació per la transmissió elevada i sostinguda en varies

regions del mon

SITUACIÓ ACTUAL DE LES VACUNES PANDEMIQUES A (H1N1)

Vacunes pandèmiques A (H1N1) basades en vacunes model

Després de la declaració de la pandèmia els titulars de de les vacunes Celvapan,

Focetria i Pandemrix van presentar dades amb la nova soca A (H1N1), per tal de

realitzar la variació que implica el canvi de soca i poder comercialitzar les vacunes.

Les vacunes Focetria i Pandemrix van obtenir l’opinió positiva del Comité

d’Avaluació de Medicaments d’Us Huma de la EMEA (CHMP) el dia 25.09.09 i el

dia 29.09.09 van ser autoritzades per la Comissió Europea.

La vacuna Celvapan va obtinir l’opinió positiva del CHMP el 2 d’ octubre i el dia

12.10.09 la Comissió Europea va aprovar la seva comercialització

Vacunes pandèmiques A (H1N1) “des de cero” (from “Scratch”).

El procediment d’autorització s’inicia amb la soca de virus causant de la pandèmia.

Malgrat els procediment es fan per la via d’urgència, aquest procés és més llarg.

Hi ha dues vacunes que han iniciat aquest procediment.

Característiques de les vacunes

Taula adaptada del document “vacunas pandémicas: consideraciones y recomendaciones de su utilización en el contexto actual”, elaborat pel Grup de treball de la Ponencia de Vacunacions i el Grup de Vacunes i Antivirals.

EMEA empieza a

revisar datos relativos

a la fabricación de

vacunas lo antes

posible del comienzo

de la temporada en el

Hemisferio Norte

Las vacunas pandémicas han sido probados en más de 8.000 sujetos.

Décadas de experiencia con v estacionales indican que la inserción de una

nueva cepa de la vacuna, cambio de H5N1 a H1N1 en la vacuna prototipo,

“no debe afectar sustancialmente a la seguridad o el nivel de protección”

http://www.hemosleido.es/wp-content/uploads/2009/10/vacuna-gripe-a_hemos-leido.ppt

Avaluació de la immunogenicidad

Han de complir com a mínim 2 criteris. “Harmonisation of Requirements for

Influenza Vaccines” (CPMP/BWP/214/96)

Taula adaptada del document “vacunas pandémicas: consideraciones y recomendaciones de su utilización en el contexto actual”, elaborat pel Grup de treball de la Ponencia de Vacunacions i el Grup de Vacunes i Antivirals.

Nuevos datos y PGR

• Datos sobre estudios con H1N1 presumiblemente disponibles en las próximas semanas-meses

• PGR exigidos a cada compañía

– Estudio de seguimiento para cada cada vacuna de al menos 9000 sujetos, incluyendo todos los grupos de riesgo y edad.

– Seguimiento específico de RAM de especial interés.

– Seguimiento específico de mujeres embarazadas, niños y pacientes inmunodeprimidos

– PSUR mensual para cada producto

• Proyecto europeo colaborativo

Font: Dr. Gonzalo Calvo. H. Clínic. CHMP/EMEA

Vacunació a Catalunya i Espanya

Vacunació a Catalunya i Espanya

•La pandèmia activa els plans de preparació i resposta. La coordinació de les

estratègies a nivell estatal la lidera el “Centro de Coordinación de Alertas Y

Emergencias Sanitarias” (CCAES)

•Entre les mesures més efectives de control i prevenció de la infecció destaca

la vacunació amb una soca pandèmica especifica

•Les estratègies de vacunació es coordinen en el grup de vacunes i antivirals

juntament amb la ponència de vacunacions

•El Ministeri de Sanitat i Política Social (MSPS) ha fet la negociació amb els

laboratoris fabricants de vacunes pandèmiques per tal de garantir el

subministrament de vacunes per un 40% de la població amb possibilitat

d'ampliació fins al 60% es cas necessari

•Les vacunes reservades son dues:

Focetria (Novartis). Vacuna de subunitats adjuvada amb MF59

Pandemrix (GSK). Vacuna fraccionada adjuvada amb AS03

Estratègies de vacunació

La vacunació te per objectiu mitigar l’impacte de la pandèmia mitjançant la vacunació

de les persones amb risc elevat de malaltia greu, protegir i assegurar la capacitat de

resposta a la pandèmia i protegir les infrastructures crítiques per al funcionament

del país. Si es compleixen aquest objectius s’aconseguirà:

•Reduir la mortalitat

•Reduir el número de casos greus i les hospitalitzacions

•Reduir el risc de transmissió dels sanitaris als malalts de risc

•Assegurar el funcionament dels serveis sanitaris i altres serveis essencials

Factors que condicionen l’elecció de les estratègies

•El comportament que la pandèmia ha mostrat fins ara, especialment al hemisferi sud

•Les estratègies habituals contra la grip epidèmica

•Les característiques de les vacunes disponibles

En tot cas cal mantenir una actitud vigilant i adaptar la resposta a les circumstancies

epidemiològiques, que poden canviar.

Grups prioritaris per a la vacunació

Acord per fer les mateixes recomanacions a tot l’estat

•Persones majors de 6 mesos d’edat amb factors clínics de risc

•Embarassades*

•Treballadors sanitaris i socio-sanitaris

•Treballadors de serveis de emergències i seguretat

Si les circumstàncies ho aconsellen es podran incloure altres grups de

població als quals es recomani la vacunació

* Hi haurà disponibilitat de vacunes no adjuvades per a les embarassades

Persones majors de 6 mesos d’edat amb factors clínics de risc

Tot i que les dades es van revisant, ara per ara, sembla que les persones que tenen

més risc de patir complicacions de la grip nova en cas de infectar-se estarien més

habitualment dins d'algun d'aquest grups, anomenats «de risc»:

• Malaltia pulmonar crònica (inclosa displàsia bronco-pulmonar, fibrosi quística i

asma moderat-greu persistent).

• Malaltia cardiovascular crònica (exclosa la hipertensió).

• Diabetis mellitus tipus I i tipus II amb tractament farmacològic.

• Insuficiència renal moderada-greu, pacients en diàlisi.

• Hemoglobinopaties i anèmies moderades-greus.

• Asplènia (falta de la melsa).

• Malaltia hepàtica crònica avançada (hepatitis crònica, cirrosi hepàtica).

• Malalties neuromusculars greus (esclerosi múltiple, altres).

• Immunosupressió (inclosa l'originada per la infecció pel VIH o per fàrmacs o en els

receptors de transplantaments).

• Obesitat mòrbida (índex de massa corporal igual o superior a 40).

• Menors de 18 anys que reben tractament continuat amb àcid acetilsalicílic, per la

possibilitat de desenvolupar una síndrome de Reye.

•Dones embarassades

Treballadors sanitaris i socio-sanitaris

• Treballadors sanitaris i parasanitaris, de la atenció primària, hospitalària,

pública i privada.

• Personal de residències de gent gran i centres d’atenció de malalts crònics

Treballadors de serveis de emergències i seguretat

•Forces i cossos de seguretat estatals, autonòmics i locals

•Bombers

•Serveis de protecció civil

•Persones dels serveis d’atenció telefònica de emergències sanitàries

•Treballadors de institucions penitenciaries i centres d’atenció al refugiat i

immigrant

Vacunes disponibles. Indicacions de tipus i dosis

• Entre els 6 mesos i els 17 anys es recomana la vacuna Focetria. Pels menors

de 5 anys la presentació monodosi, sense tiomersal, serà la recomanada. De tota

manera, per simplificar el procés s’intentarà que tots els menors de 18 anys es

vacunin amb la presentació monodosis.

A finals d’octubre es disposarà de dades que permetran saber si es pot fer servir

una pauta d’una sola dosi en algun tram d’edat o en la totalitat d’aquest grup

d’edat.

• Als adults entre els 18 i els 60 anys d’edat se’ls recomana preferentment la

vacuna Pandemrix. Serà suficient administrar una única dosi.

• Per les persones majors de 60 anys es recomana preferentment la vacuna

Focetria. Hi ha molta experiència en la utilització de vacuna adjuvada amb MF59

(Chiromas) amb molt bons resultats quan a la seguretat.

Hi ha estudis en marxa que permetran decidir sobre l’utilització de pautes d’una o

de dues dosis en aquest tram d’edat.

Vacunació de les embarassades

Es recomana una vacuna pandèmica sense adjuvant, i si és possible, sense

tiomersal.

En l’actualitat hi ha tres possibilitats:

• Vacuna de Novartis procedent dels EEUU, mitjançant la via de “medicació

estrangera”.

• Vacuna de Sanofi Pasteur MSD, mitjançant un procediment accelerat de

reconeixement mutu ha presentat la sol·licitud d’autorització i es troba en fase

d’assaig clínic.

• Adquisició de la vacuna pandèmica Celvapan

Aspectes logístics i model de vacunació

Molt semblant a la vacunació antigripal estacional. La majoria de vacunes

administrades als serveis d’atenció primària públics. No es distribuiran vacunes

per als pacients amb patologia de risc a les consultes privades. Els no

assegurats pel CatSalut (Muface, Mujeju, ISFAS...) es podran vacunar en els

centres vacunals de les mútues asseguradores que els hi donen cobertura

sanitària

• Previsió de dosis

La població prioritària representa aproximadament el 20% de la població de

Catalunya.

• Subministrament de les vacunes a Catalunya mitjançant FEDEFAR

• Distribució de les vacunes als centres sanitaris privats

Per la vacunació del personal sanitari mitjançant els serveis de prevenció i/o de

medicina preventiva

• Registre de vacunacións i monitorització de la vacunació

Registre a la història clínica informatitzada de la AP (p.ex. eCAP). Potenciar

l’utilització de la HCCC.

• Plans de gestions de riscos dissenyats per la EMEA i el ECDC

Vacunació dels professionals sanitaris

Cada any es recomana la vacunació antigripal als

professionals sanitaris per tres raons principals:

•Proporcionar protecció individual contra la grip

•Evitar que propaguin la grip, especialment als

malalts amb més risc de complicacions

•Disminuir la possibilitat de manca de professionals

si la incidència de grip és alta i ocasiona molt

absentisme laboral

Amb la vacunació també es pot disminuir el

“presentisme” (que els professionals malalts continuïn

treballant) amb els efectes col·laterals negatius que

comporta.

Els motius de vacunació contra la grip pandèmica A

(H1N1)v son els mateixos que els de cada any, amb

l’afegit de trobar-se davant d’un nou virus, i en

conseqüència amb malalts, sanitaris i població general

amb major susceptibilitat a la infecció.

La cobertura vacunal antigripal dels sanitaris és baixa

En el cas de la grip estacional, la majoria dels sanitaris consultats mostren una

bona predisposició per vacunar-se, pel contrari, en la pràctica només una tercera

part aproximadament es vacuna cada any.

Entre els motius per no vacunar-se es troben:

•Manca de percepció de risc individual davant la grip i de benefici personal per la

vacunació

•Manca de motivació per anar a vacunar-se. Poca fidelització per fer-ho cada any

•Por a les punxades i/o possibles reaccions adverses. Haver passat la grip una

vegada que es van vacunar

•També hi ha un petit percentatge que rebutgen la vacunació perquè no creuen o

estan en contra de les vacunes

En el cas de les vacunes contra la grip pandèmica els dubtes principals que

tenen els professionals sanitaris es relacionen amb la seguretat de les vacunes,

concretament amb :

•La presencia de adjuvants

•La presencia de conservants amb mercuri (tiomersal)

•El risc de reaccions adverses com la síndrome de Guillain Barré

Seguretat de les vacunes antigripals. Quins son el fets?

1. Reactogenicitat

Les vacunes antigripals estacionals tenen un perfil de seguretat molt bo: Baixa

taxa de reaccions adverses locals i/o generals (dolor/inflamació en el punt

d’inoculació, febre, malestar, etc.).

La vacunació no sempre impedeix contraure la grip. L’efectivitat de les vacunes

per prevenir la grip varia segons el grau de coincidència entre les soques vacunals

i les soques gripal circulants. També és menor en les persones amb factors de risc

(amb graus variables de immunosupressió) que entre els professionals sanitaris

(que son en conjunt més sans i joves que els malalts). A més, en molts casos les

síndromes gripals que apareixen en els vacunats no son grip, sinó altres virasis

freqüents en la època que es fa la vacunació.

L’any 1976 es va realitzar una campanya de vacunació als USA davant el risc

d’aparició d’una pandemia gripal i es va observar un increment de risc de SGB (de

1 cas per 100.000) en les persones vacunades que va motivar la interrupció de la

campanya*. Aquesta associació no s’ha observat amb cap altra vacunació

antigripal.

* Sencer DJ, Millar JD. Reflections on the 1976 swine flu vaccination program. Emerg Infect Dis [serial on the Internet]. 2006

Jan [date cited]. Available from http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no01/05-1007.htm

Seguretat de les vacunes antigripals. Quins son el fets?

2. Utilització d’adjuvants

A la Unió Europea per a la prevenció de la grip pandèmica es va establir un

procediment (regulat per l’EMEA) per obtenir vacunes pandèmiques amb uns

objectius que pretenien:

•disposar de vacunes el més ràpidament possible una vegada iniciada la

pandèmia,

•disposar de la màxima quantitat de vacunes possible i

•intentar augmentar la efectivitat millorant la immunogenicitat de les

vacunes

Per aconseguir-ho es va potenciar el desenvolupament de vacunes amb adjuvants

que feien factible una millor resposta immune i un estalvi d’antigen i l’autorització

de vacunes “mock up” (vacunes model que durant el desenvolupament de la

vacuna contenen una soca a la no ha estat exposada la població que

posteriorment es substitueix per la soca pandèmica) per tal de aconseguir

escurçar el temps necessari per tenir vacunes en cas de pandèmia.

Els adjuvants utilitzats per les dues vacunes, MF59 i AS03, es basen en

emulsions oleo-acuoses de esqualè.

Una vacuna antigripal adjuvada (Chiromas) que porta MF59 està comercialitzada

des de 1997, s’han administrat milions de dosis sense observar associació amb

esdeveniments adverses greus, encara que hi ha un lleuger increment de

reaccions locals respecte a les vacunes no adjuvades. El AS03 no s’ha fet servir

fins ara en cap vacuna comercialitzada, però hi ha experiència d’utilització en

milers de persones pels assaigs clínics de vacunes antigripals i contra la malària.

L’esqualè és una substància natural que s’elabora en el fetge d’animals i

persones i circula per la sang. Esta present en molts aliments, productes

cosmètics, medicaments de lliure dispensació i complements alimentaris.

L’esqualè no és per si mateix un adjuvant, però les emulsions d’esqualè si que

milloren la resposta immunitària. A banda de les vacunes comercialitzades, s’han

realitzat estudis clínics de vacunes amb esqualè en lactants i nadons, i no s’han

trobat motius de preocupació per la seva seguretat.

http://www.who.int/vaccine_safety/topics/adjuvants/squalene/questions_and_answers/es/index.html

Seguretat de les vacunes antigripals. Quins son el fets?

3. Tiomersal

Algunes de les vacunes que es faran servir en la campanya de vacunació estaran

disponibles en presentacions multidosis, cosa que fa necessari incorporar un

conservant (tiomersal) per evitar la contaminació.

Aquest conservant es va fer servir des dels anys trenta del segle passat en les

vacunes (incloses les infantils) fins la aparició de les vacunes monodosis, i encara

es fa servir en molts països sobre tot per raons logístiques ja que el volum requerit

pel transport i emmagatzematge de les vacunes es molt inferior.

El tiomersal és un compost orgànic de mercuri. Hi ha altres compostos orgànics

de mercuri (en forma de metilmercuri) que son bioacumulatius i poden produir

malalties neurològiques. El mercuri del tiomersal està en forma de etilmercuri que

és eliminat amb més facilitat i no hi ha cap evidencia científica de dany causat pel

tiomersal utilitzat a les vacunes, amb l’excepció de reaccions menors com

envermelliment i edema en el lloc d’inoculació. L’us de productes amb tiomersal

pot produir sensibilització, les reaccions al·lèrgiques descrites son de tipus local i

retardat (envermelliment i edema) i normalment son lleus i no més duren uns dies.

Recomanacions de vacunació a països no europeus

Cal saber que no tots els països han triat les mateixes estratègies de vacunació

ni en disposen de les mateixes vacunes.

Les competències reguladores a la Unió Europea les te la EMEA amb les

agencies estatals, com per exemple la AGEMED.

Als EEUU l’organisme competent és la FDA. Països com Austràlia, Canada o

Japó tenen també les seves agencies i peculiaritats en l’elecció d'estratègies de

vacunació.

Altres recomanacions de vacunació

Vaccines against novel influenza A (H1N1)

virus infection are being produced using

methods similar to those used for seasonal

influenza vaccines. Licensure of vaccines

against novel influenza A (H1N1) virus will be

based on the same licensure standards used

for seasonal influenza vaccines, as is done

routinely each year when strains are changed

in the seasonal vaccine. Both live, attenuated

and inactivated influenza A (H1N1) 2009

monovalent vaccine formulations will be

available initially; as with seasonal influenza

vaccines, neither of these vaccines will

contain adjuvants. The Food and Drug

Administration (FDA) and WHO have selected

A/California/07/2009 (H1N1) for use as the

strain for the vaccines currently being

manufactured.

Initial Target Groups

When vaccine is first available, ACIP recommends that

programs and providers administer vaccine to persons

in the following five target groups (order of target

groups does not indicate priority):

•pregnant women,

•persons who live with or provide care for infants aged

<6 • months (e.g., parents, siblings, and daycare

providers),

•health-care and emergency medical services

personnel,

•persons aged 6 months–24 years, and persons aged

25–64 years who have medical conditions that put

them at higher risk for influenza-related complications.

La primera decisió política fatal: Renunciar als adjuvants

Aquests adjuvants s'inclouen en tot el món, però no en els EUA.

Segona: El Govern va exigir xeringues monodosis perquè

contenen menys quantitat de timerosal que els vials multidosi.

Aquesta vacuna conté un conservant amb mercuri que segueix

agitant preocupacions sobre el desencadenament de l'autisme

infantil, encara que això ha estat fermament desmentit

La tercera decisió política, mantenir-se durant massa temps,

amb un procés provat, però lent per fer vacunes contra la grip

que utilitza ous de gallina. Les vacunes poden fer-se molt més

ràpid utilitzant cèl·lules de mamífers per créixer la vacuna, i

aquest procés ja s'està utilitzant a Europa.

La nostra precaució quan es tracta de vacunes dificulta acceptar

les noves tecnologies, fins i tot si les europees podrien superar

les limitacions de la oferta.

On es pot trobar informació rigorosa?

•http://www.gripa.gencat.cat

•http://www.msps.es/

•http://www.maec.es/es/home/Paginas/HomeEs.aspx

•http://www.who.int/es/

•http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html

•http://espanol.cdc.gov/enes/h1n1flu/

•http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Infl

uenza_A(H1N1)_Outbreak.aspx

•http://www.emea.europa.eu/influenza/home.htm

•http://www.hemosleido.es/

•http://www.vacunas.org/index.php

Gràcies per la vostra atenció