Välkomna!

Välkomna!

InformationsmöteSamordnad Indviduell Plan -

SIP och Bättre omhändertagande av

personer med demenssjukdom i Norrbotten

Dagordning

Stina – trygg i Norrbotten

Samordnad Individuell Plan – SIP

Bättre omhändertagande av personer med demenssjukdom i Norrbotten

Avslut och utvärdering

Syfte

Ge inblick, i en del, om vad som är på gång för de mest sjuka äldre i Norrbotten

Vår önskan, efter denna träff, är att ni som mottagare av projekten ska känna er informerade och som en del av processen.

Stina- Trygg i Norrbotten

Vård prevention

Palliativ vårdKvalitativ ut-värdering av demest sjuka äldre

Demens

Samordnad Individuell plan- SIP

Stroke

Evidensbaseradpraktik inomSocialtjänsten

Samordnad Individuell Plan - SIP

Karin SundströmKommunförbundet Norrbotten

Åsa EngströmNorrbottens Läns Landsting

Ändringar i HSL och SoL från 1 januari 2010 innebär att landstinget och kommunerna tillsammans ska upprätta en individuell plan –med helhetsperspektiv, om den behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda.

(3f§ HSL, 2 kap 7§ SoL)

Bakgrund

kort- och långsiktiga mål för insatserna

vilka insatser som behövs

vilka insatser respektive huvudman ska svara för

vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen

vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen

hur uppföljning och utvärdering ska ske

….fortsättning Bakgrund

Fastställda gemensammaSamverkansriktlinjer

Riktlinjerna har behandlats län- styrgruppen. Godkänts av landstingsdirektören och socialnämnden i respektive kommun. Åligger landstingets divisioner och respektive kommun att införa och följa upp riktlinjerna.

Ett gemensamt ansvarstagande för den enskildes hälso- och sjukvård och socialtjänst är ange- läget och nödvändigt En bristande kontinuitet i sam- hällets insatser skapar otrygghet för den enskilde

....forts. gemensammaSamverkansriktlinjer

Processen kring vård- och omsorgsplanering ska för- bättras

Personer med sammansatta behov ska få en individuellt anpassad plan

Om kommuner och landsting samarbetar minskar risken att personer hamnar mellan stolarna och ekonomiska oegentligheter kan undvikas. Cirkulär 09:66 från SKL,”Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten”

Anmälningar till Patientnämnden 2010/2011

Skickades hem trots dåligt allmäntillstånd

Brister i samordning och vård avseende vårdcentral och kommunen

Brister i kontinuitet och vårdplanering mellan kommun och sjukhus

Anhörig upplever brister i vården på boende som kommun anser att psykiatrin har ansvar för. Vem ansvarar?

Patienten efterfrågar vårdplanering och fast läkarkontakt

……fortsättning anmälningar……

Anhöriga upplever brister i samordning och planering mellan kommun och landsting

Patienten önskar samtal för information om hur man resonerat i samband med hennes utskrivning, av hennes vårdbehov, då hon anser att hon skrevs ut alldeles för tidigt. Vårdplanering?

Anhörig upplever brister i kommunikation mellan sjukhus och boende gällande svårt sjuk patient som avled.

Brister inom BUP -patienten ”bollas” runt, trots Norrbus möte (samverkan kommun/landsting) fortfarande brister

……fortsättning anmälningar.

Vårdplanering genomförd utan att patienten fick närvara

Brister inom BUP -patienten ”bollas” runt, trots Norrbus möte (samverkan kommun/landsting) fortfarande brister

Mål Mått1. Den enskilde med behov av insatser från landsting och kommun ska känna sig trygg och få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda.

1. Minska antal oplanerade återinläggningar – undvikbar slutenvård.2. Minskat antal ärenden till patientnämnden ang dålig planering och samordning.3. Minska antal oplanerade akuta insatser för socialtjänsten.4. Minska antal avvikelser relaterade till bristande samverkan mellan kommun och Landsting.

2. Närstående ska känna sig trygga med att det finns en plan över vilka insatser som ska utföras och vem som ska ansvara för – och samordna dessa.

3. Utveckla ett webbaserat verktyg för samordnad individuell planering – SIP, i Meddix öppenvård

4. Upprätta och säkerställa att det finns tydliga rutiner som gäller vid samordnad individuell planering – både externa och interna

Projektmål och Mått

Lättillgänglig statistik för verksamheterna

Uppgifter för Fast vårdkontakt i underlag för SIP

Uppgifter om erbjudan gällande kontakt med kommunens anhörigstöd

Indikator som visar att den som är i behov av SIP blivit erbjuden det

Att beakta…

Primärvård Kommun

Meddix – Utvecklings gruppIndivid- och närståendeperspektiv

Mottagare av projektetVerksamheter i länet

Focusgrupp

PilotgruppReferensgrupp - SIP

Arbetsgrupp - SIP

Länsstyrgrupp för samverkanVital i Norr

Tidsplan SIP - 2011

Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December

Individ- och närstående perspektiv

Information tillverksamheter i länet,(innan semester)

SIP utvecklingsarbete

Utse Focus- och Pilotgrupper

Kontaktpersoner Meddix ÖV

Genomföra ”tester” mot Focus- ochPilotgrupper

-Länsgemensamma rutiner för SIP, interna/externa

- Länsgemensamt info- material till individen

- Allmänt info. Material

Utvärdera Focus-och Pilotgrupper

Sip-acceptanstest

- Utbilda pilotgrupper - Utbilda kontaktpersoner

Meddix ÖV

Används för att Samordna Individuell Planering mellan specialiserad öppenvård, primärvård och kommun

Skapa planeringsunderlag

Samordnad Individuell Plan

Kallelse till planering

Skicka meddelanden mellan vårdgivarna med eller utan koppling till personen

Information till användarna via anslagstavla på startsidan

Meddix Öppenvård

Kontakta oss gärna för ytterligare information!

Åsa Engström Karin Sundströ[email protected] [email protected]. 070-578 05 80 Tel. 070-693 54 18

Samordnad Individuell Plan -SIP

mailto:[email protected]

Bättre omhändertagande av personer med

demenssjukdom i Norrbotten

Fakta65+ 8%

90 år Ca 40-50%

Norrbotten 4000 personer

700 personer/ år nyinsjuknar

20- 26 nyinsjuknande/år på 10 000 invånare

Kostnad; ca 1 miljard /år

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom

-Stöd för styrning och ledning2010

Utredningdiagnos

Andel patienter med demensdiagnos som vårdcentralerna haft kontakt med under 2010

G20- Demens parkinsson

F03-P Demens & F105P Alkoholdemens

G30- Alzheimer & F01- Vaskulär demens

I Norrbotten innebär det vi i dagsläget inte har identifierat hälften av personerna

50%

16%

5%

29%

Utredningdiagnos

Läkemedels-behandling

Uppföljning

Multiprofessionelltarbete

Personcentreradomvårdnad

PersonalutbildningBPSD

Stöd till anhöriga

DagverksamhetSärskilt boende

VärdighetIntegritet

Respekt

TrygghetSjälvbestämmande

Välbefinnande

Vinster ur ett individ & ekonomiskt perspektiv

Möjliggöra kvarboende i sitt hem

Möjlighet för individen att påverka sin vård och omsorg

Minska stressen hos närstående samt öka förmågan att hantera beteendemässiga problem

Minskade akuta vårdbehov

I förlängningen minskade eller oförändrade kostnader för landsting och kommun

Specialiseradevården

PrimärvårdenOrdinärt boende

Särskilt boende

GAP

Mål

Ett gemensamt program där det tydligt framgår ansvarsfördelning och arbetsfördelning mellan specialist vård, primärvård och kommun.

Personer med demenssjukdom och deras närstående skall mötas av personal i vården och omsorgen som har kompetens och kunskap inom demens.

Att personer med kognitiv svikt identifieras och får en tidig demensdiagnos så att de kan ta del av de behandlingsåtgärder som gör att man kan fortsätta leva ett självständigt och tryggt liv.

Mål

Att personer med demens får en personcentrerad omvårdnad och blir bemött med värdighet och respekt.

Att personer med demens och deras närstående får det stöd de har behov av så att de kan fortsätta leva ett självständigt, tryggt och säkert liv.

Att personer med demens och deras närstående får en tydlig information så att de vet vad de kan förvänta sig av vården och omsorgen.

Skapa riktlinjer som beskriver ansvars- och arbetsfördelningen mellan kommun, primärvård och specialiserad vården.

• Implementera riktlinjerna i kommun och landsting

• Skapa information som beskriver vilket stöd personer med demenssjukdom och dennes anhörig/ närstående kan få under sjukdomens förlopp.

Skapa ett utbildningskoncept för kompetenshöjning av personal.

Steg 1

Steg 2

Steg 3

Översikt- arbetsprocessStina- Trygg i Norrbotten

Projekt organisation

Spec. vård

Primärvård

KommunProcessbärar

grupp

V-chef/ MASE-chef/ samord

Bistånd

AT

Länsarbetsgrupp/Processbärargrupp

Länsstyrgrupp och Styrgrupp Vital i Norr

ssk

Läk


Bistånd


Bistånd


Bistånd

Södra Kraftfält Norr

Östra Boden-LuleåArbets-grupp

Demensförbundet

Landstingschefer

Äldreomsorgschefer

Referensgrupper

Sluten vårdArbetsgrupp

Neuro psykLäkare

Sjuksköt.

Primärvårdens Arbetsgrupp

Läkare, arbetsterapeut, sjuksköterska

Tack för oss !

Sammanfattning STINA – trygg i Norrbotten.

Samarbete för äldres trygghet i Norrbotten – Allas ansvar

SIP – Gemensam planering, med den Äldres fokus!

För trygghet, kontinuitet och samordning av insatser.

Demens – Ett gott samarbete mellan kommun och landsting är en förutsättning för att kunna tillgodose individens behov utifrån ett helhetsperspektiv.

Utvärderingsfråga?

Upplever Du, som mottagare av projekten, att du har fått kännedom om vad som är på gång för äldre i Norrbotten?

Tack för er uppmärksamhet!

Ja Nej

Documents

Välkomna!