Region Skånes händelseanalysledarutbildning Välkomna!

www.skane.se/Utvecklingscentrum

Region Skånes händelseanalysledarutbildning

Välkomna!


Utbildningens mål

Ge en teoretisk grund och praktisk övning i händelseanalysmetodik.

Deltagarna ska kunna leda arbetet med att göra analyser på sina förvaltningar.

Deltagarna ska även vid behov kunna göra analyser i samverkan med andra förvaltningar.


09.00 Varför behöver vi utveckla patientsäkerheten?Patientsäkerhet i Region SkåneVarför skadas patienterna?

10.00 ca Kaffe

Varför skadas patienterna? fortsättningHändelseanalysmetodik

12.30 Lunch

13.15 Händelseanalysmetodik fortsättning

14 30 ca. Kaffe

Händelseanalysmetodik fortsättning

16.00 Avslutning

Program


Svensk hälso- och sjukvård

8,6 % av patienterna fick vårdskador

9 % fick bestående men

3 % avled och vårdskadan var en bidragande orsak

En vårdskada medförde i snitt 6 extra vårddygn

Varannan vårdskada medförde ett eller flera besök i öppenvården

SoS studie



Region Skåne

Varje dag:

Får 45 patienter vårdskador (16 357/år)

Får 4 patienter bestående men (1 472/år)

Avlider minst 1 patient och vårskadan är en bidragande orsak (490/år)

Vårdskadorna medförde dagligen

269 extra vårddygn (98 142 vårddygn/år)

Minst 22 öppenvårdbesök (8 178/år)




God vård i Region Skåne

God vård dec2007

Region Skånes eget tillägg utifrån Hälsoinriktade strategier,

stödprocesser till Skånsk Livskraft – vård och hälsa 2005

SÄKER


Förvaltningarnas uppdrag 2009

Säker vård

Händelse- och riskanalys

Ett effektivt förebyggande arbete förutsätt att det inom varje verksamhet finns bland annat välfungerande rutiner för avvikelsehantering. Förvaltningarna ska använda risk och händelseanalyser som ett naturligt beslutsstöd till verksamhetsutveckling”

Uppföljning:

• Händelseanalyser på 75 % av Lex Maria fallen

• Minst två riskanalyser


Patientsäkerhet äratt skydda patienten mot vårdskada


Patientsäkerhetsterminologi

Avvikelser Samlingsbegrepp för tillbud och negativ händelse

negativ händelsehändelse som medfört vårdskada

tillbudhändelse som hade kunnat medföra vårdskada

vårdskadalidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd


Varför skadas patienter?

• Glömska• Situationen missuppfattas• Bristande uppmärksamhet

Att fel begås kan bero på den mänskliga faktorn exempelvis:


Eilngt en udneörnsking på ettegnskelt uivtnierset så seplar

det inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att

fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer

på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.

Källa SoS

Varför gör vi fel?


• Cefotaxim

• Ceftazidim

• Cefuroxim

• Claforan


• Fortum

• Zinacef




FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS



FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERINCE OF YEARS



Att göra fel är mänskligt och om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon att göra fel för eller senare

Prof em James Reason University of Manchester

Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade

Prof Lucian Leape Harvard School of Public Health



Man kan inte ändra den mänskliga naturen, men man kan ändra de omständigheter under vilka människor arbetar, så att felkällor minskar och fel upptäcks tidigare och kan åtgärdas innan de leder till skada.

Prof em James Reason University of Manchester


SOSFS 2005:12


Vad är en händelseanalys?

En händelseanalys svarar på frågorna:

• Vad hände?

• Varför hände det?

• Hur kan vi undvika att det händer igen?

Men aldrig på frågan vem eller vilka?


Arbetsgången

1. Initiera händelseanalysen

2. Samla in fakta

3. Beskriva händelseförloppet

4. Identifiera bakomliggande orsaker

5. Ta fram åtgärdsförslag och uppföljningsmetod

6. Utarbeta slutrapport

7. Besluta om åtgärder och tidplan för genomförande

8. Återföra resultatet till berörda

9. Följa upp att åtgärder genomförts och att de haft avsedd


Initiera

• Ledningsansvarig fattar beslut


Analysteamet

• Analysledare

• Teamledare

• Dokumentationsansvarig

• Analysteam - tvärprofessionellt sammansatt


Datainsamling

• Journalhandlingar, avvikelse

• Rutiner, manualer, föreskrifter

• Intervjuer

• Besök på enheten

• Fotografier


• Ta fram en preliminär händelsekedja innan intervjuerna

• Bestäm vem i teamet som ska genomföra intervjuerna och fördela roller

• Kontakta de som ska intervjuas, bestäm tid och informera om syftet

Intervjuer förberedelser


• Förklara syftet med händelseanalysen

• Förklara vad som händer efter intervjun

• Börja med en öppen fråga exv: Beskriv vad som hände vid det aktuella tillfället

Beskriv din roll i händelsen

• Fortsätt med frågor som: - Kunde du ha handlat annorlunda? - Kan ni arbeta på ett annat sätt för att förhindra liknande händelser?

• Sammanfatta och stäm av att ni uppfattat rätt

Intervjun


Händelseförloppet

• Kronologisk sekvens av delhändelser/felhändelser

• Varje händelse återger något som inträffat och som varit av betydelse för händelseutvecklingen

• Varje felhändelse formuleras så att en orsakskedja kan utgå från händelsen, dvs att frågan ”Varför” kan ställas


Förutsättning

Patient med antikoagulantiabehandling

ord på medklin

24 juni kl 02.30

Läkaren ordinerade

NSAID

Pat undersöks av läkare

24 juni kl 02.30

Patientenhämtade ut lkm

25juni kl 10.00

Patient söker akut

för ryggskott

23 juni kl 23.00

Pat åt ord lkm

25 – 27juni

Pat fickhuvudvärk,

gick till sängs. Hustrun hittade

patienten medvetslös

28juni kl 14.00

Patienten avled pga hjärnblödniong

Vårdskada

X X X

Läkaren ordinerade

NSAID trotsantikoagulantia-

behandling

Patient med Antikoagulantiabehandling,ord på medklin, sökte akut

för ryggskott

Pat undersöktes av läkare

utan att pågående antikoagulantia-

behandling framkom

Pat åt ord lkm trots interaktions-

varning

Patienten avled pga hjärnblödniong


Varför?

Därför att…

Varför?

Därför att….

Varför?

Därför att….

Identifiering av bakomliggande orsaker

Källa Landstinget i Östergötland


Identifiering av orsaksområden

Möjliga orsaksområden

• Kommunikation & information

• Utbildning & kompetens

• Omgivning & organisation

• Teknik, utrustning & apparatur

• Procedurer, rutiner & riktlinjer


• Bakomliggande orsaker • finns oftast på systemnivå• om den åtgärdas minskar risken att den negativa

händelsen upprepas

• Varje mänskligt fel ska ha en eller flera bakomliggande orsaker

• Överträdelse av riktlinjer är i sig inte en orsak – överträdelsen har i sin tur en orsak.

Identifiering av bakomliggande orsaker

Källa Landstinget i Östergötland


Förutsättning

2. Läkaren ordinerar


behandling

24 juni kl 02.30

25 – 27juni

Vårdskada

Patient med antikoagulantiabehandlingord på medklin söker akut

f´ör ryggskott

1. Pat undersöktes av läkare


behandling framkom

3. Pat äter ord lkm trots interaktions-

varning

Patienten avlider pga hjärnblödniong

Varför gick det fel?

Läk tog inte fullständig anamnes

Läk glömde ta fullständig anamnes

Se akt 1De journaluppgifter

Som fanns om ak-behandling

var inte tillräckliga

Pat var inte medveten om interaktionsrisk

Pat hade inte förståttinformationen.

Vilket inte upptäcktes?

Bakom-liggande orsak

Tek, utrust & appDet fanns inget

gemensamt Dokumentations-

system

Proc, rutin & riktlinjerDet saknades rutiner för att

följa upp att patienterna erhållit och förstått informationen

Läk var trött

Läk hade arbetat långt pass med ord arbtid + jour

Omgiv & OrgSchemaläggning tog inte

hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande

På förmågan att utföraarbete

Läk var stressad

Arbetsbelastning var hög

Verksamheten var inte dimensionerad för helgbelastning

Omgiv & OrgBemanningsplanering

tog inte hänsyn till den höga helgbemanningen

24 juni kl 02.30


• Föreslå åtgärder som är kopplade till de bakomliggande orsakerna

• Avgör om åtgärden är omedelbar, kortsiktig eller långsiktig

• Avgör om den bakomliggande orsaken kan elimineras, begränsas eller bevakas/accepteras

• Ge förslag till prioritering

• Föreslå metod för uppföljning

Åtgärdsförslag


• Åtgärderna ska ge nya barriärer/skydd eller förstärka befintliga barriärer

• Typ av barriärer• Tekniska• Symboliska• Administrativa

Åtgärdsförslag


• Avsluta med att analysera åtgärdsföslagen/barriärena:

- Är åtgärderna tillförlitliga? - Kommer åtgärderna att förhindra liknade händelser?- Kan åtgärderna innebära att nya, icke acceptabla, risker

införs?

• och förslå metod för uppföljning- har åtgärderna genomförts?- har de haft avsedd effekt?

Åtgärdsförslag


Förutsättning

2. Läkaren ordinerar


behandling

24 juni kl 02.30

25 – 27juni

Vårdskada

Patient med antikoagulantiabehandlingord på medklin söker akut

f´ör ryggskott

1. Pat undersöktes av läkare


behandling framkom

3. Pat äter ord lkm trots interaktions-

varning

Patienten avlider pga hjärnblödniong

Bakomliggande orsak

Omgiv & OrgBemanningsplanering

Tog inte hänsyn till den höga helgbemanningen

Omgiv & OrgSchemaläggning tog inte

hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande

På förmågan att utföraarbete

Tek, utrust & appDet fanns inget

gemensamt dokumentations-

system

Proc, rutin & riktlinjerDet saknades rutiner för att

följa upp att patienterna erhållit och förstått informationen

Vad förhindrar åter-upprepning

Bemanningsplanering ska göras med hänsyn till hög helgbelastning

Bemanningsplanering ska göras med hänsyn till kunskap om arbets-

tidens påverkan på förmågan att utföra

arbete

Gemensamt dokumentations-

system

Ta fram rutiner för att följa upp att pat förstått information

24 juni kl 02.30


Den skrivna rapporten

• Formalia• Händelsekedjan förtydligas• De bakomliggande orsakerna förtydligas• Åtgärdsförslag förtydligas • Metod för uppföljning föreslås• Bifynd presenteras• Vårdskadekostnader uppges• Bilagor


Den skrivna rapporten

Viktigt att tänka på:• Slutrapporten är en offentlig handling• Var objektiv – lägg inte in några personliga värderingar• Har olika uppfattningar framkommit under intervjuerna ska dessa redovisas• Ska kunna förstås av icke sjukvårdskunniga• Rapporten ska vara avidentifierad • Relevanta bilagor ska bifogas


Uppdragsgivaren:• Bedömer åtgärdsförslag samt prioriteringar och gör ev omprioriteringar• Fattar beslut om vilka åtgärder som ska vidtas • Fattar beslut om tidplan för genomförande av åtgärder samt uppföljning• Utser ansvariga för genomförandet• Återför resultatet till de som varit involverade i händelsen.

Uppdragsgivarens ansvar



• Gör en händelseanalys med grafisk beskrivning och skriftlig rapport – klar 28 oktober Skicka till [email protected] eller ing 24 plan 3 UMAS

Hemarbetsuppgiften

• Mallar finns på: www.skane.se/handelseanalys

• Använd papper och penna, power point eller Excel/Flow Breeze till den grafiska beskrivningen. Flow breeze kan hämtas gratis från http://www.patientforsakring.se/patientsakerhet/

• Behöver ni hjälp ring eller e-posta till Pia: 040-33 63 31. [email protected]

Documents

Region Skånes händelseanalysledarutbildning Välkomna!