Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lietuvos vaikų chirurgų draugijos konferencija
Lietuvos vaikų chirurgija 2019
Pranešimų tezės
Paruošė: R.Kasauskaitė. © LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinika 2019 m.
3
Turinys
Vaikų chirurgija Lietuvoje 2018 .........................................................4 Miniinvazyvios vaikų chirurgijos plėtra: tulžies latakai, užkrūčio
liauka ...................................................................................................6
Kasos vėžio epigenetinė reguliacija ....................................................7 Netipinis sėklidės darinys – Dirofilaria repens cista ..........................9 Sėklidės cista. Klinikinis atvejis. ......................................................10
Ūminis apendicitas naujagimystėje: klinikiniai atvejai ir literatūros
apžvalga ............................................................................................11 Priešoperacinio vaikų badavimo ESPA rekomendacijos ..................13
Biomedicininis tyrimas: įgimtų anomalijų gydymas ir rezultatai
mažų, vidutinių ir didelių pajamų šalyse ..........................................15
Antibakteriniai siūlai – operacinių žaizdų infekcijos prevencijos
priemonė ...........................................................................................16
Senas ir naujas požiūris į vaikų plokščiapėdystės etiologiją ............17 Portinė hipertenzija: quo vadis? ........................................................19 Klubo sąnario ankštumas. Klinikinis atvejis.....................................20
Vaikų plokščiapėdystė: sąsajos su skausmu, nutukimu, kojų ašinėmis
deformacijomis .................................................................................21
Ilgalaikių centrinių venų kateterių implantavimo apžvalga ..............23 Mekelio divertikulas, sukėlęs dvigubą žarnos invaginaciją. Klinikinis
atvejis. ...............................................................................................24 Indijos vaikų chirurgų patirtis ...........................................................25 Trachėjos trauma: galimos komplikacijos ........................................26
Pooperacinio skausmo malšinimas vaikams: ESPA rekomendacijos
..........................................................................................................27
4
Vaikų chirurgija Lietuvoje 2018
V.Barauskas,
LSMU MA Vaikų chirurgijos klinika, Lietuvos vaikų chirurgų
draugija
Darbo tikslas. Išanalizuoti vaikų chirurgijos būklę Lietuvoje 2018
metais.
Darbo medžiaga ir metodai. Lietuvos vaikų chirurgų 2018 metų
darbo analizė atlikta anketinės apklausos būdu. Į klausimus apie
atliktą darbą pagal specialiai paruoštą anketą atsakė 6 vaikų
chirurgijos centrų ir 26 RCL vadovai (tik 17 jų atliekamos operacijos
vaikams).
Darbo rezultatai. Lietuvos Vaikų Chirurgijos Draugijoje registruoti
97 nariai, Lietuvoje šiuo metu dirba 77 vaikų chirurgai, 71 iš jų
stacionariniuose vaikų chirurgijos skyriuose. Per metus Lietuvoje
stacionaro lovų skaičius padaugėjo iki 248 (buvo 224).
Stacionaruose gydytų ligonių skaičius lieka stabilus - 16444 ( 2017
m. – 16680), padaugėjo atliekamų operacijų skaičius - 13713
(2017m. - 12405) operacijų. Visuose vaikų chirurgijos centruose
operacinis aktyvumas didėja, sumažėjo vidutinė gulėjimo trukmė.
Daugiausiai operacijų atlikta VUVL 5718 ir Kauno Klinikų 4035
vaikų chirurgijos centruose. Ne vaikų chirurgijos centruose atlikta
556 operacijų (2017m. - 612). Daugiausiai operacijų vaikams RCL
atlikta Utenoje (84), Telšiuose (62), Plungėje (51). Vaikų chirurgai
Lietuvoje 2018 metais ambulatoriškai konsultavo 105518 (2017m.-
101642). Ambulatorinių konsultacijų skaičius nėra tikslus, nes ne
visi centrai pateikė duomenis. Lietuvoje 2018 metais dėl ūminių
pilvaplėvės ertmės ligų nemirė nė vienas ligonis. Dėl ūminio
apendicito gydyti 1063, mechaninio žarnyno nepraeinamumo 79
ligoniai. Pilvo, krūtinės, urogenitalinės sistemos traumų buvo 118,
dauguma jų nesudėtingos, dažniausiai gydytos konservatyviai, bet
kelios jų buvo ypač sudėtingos, dauginės, gyvybei pavojingos.
Mažėja ūminio hematogeninio osteomielito atvejų – 27 (2017 m.-
35, 2016m. - 41, 2013m.- 84), jų operuota 29,6 proc (2017 m.- 22,9,
2016m. – 34 proc.). Naujagimių, operuotų dėl įgimtų anomalijų
skaičius mažėja. Dėl įvairių įgimtų anomalijų 2018 m. Lietuvoje
5
operuota 77 (2017 m. – 98, 2016 m.- 118) naujagimių (34 VUVL ir
43 Kauno Klinikose). Dėl sudėtingų įgimtų anomalijų mirė 3
naujagimiai (VUVL -?, Kauno klinikose – 3). Įgimtų naujagimių
anomalijų gydymo rezultatai taip pat nėra tikslūs. Minimaliai
invazinių operacijų skaičius lieka panašus - 952 (2017 m. –
1034,2016 m. - 883).
Lietuvos vaikų chirurgai aktyviai dalyvavo, skaitė pranešimus
svarbiausiuose metų vaikų chirurgijos kongresuose, paskelbė
nemažai straipsnių įvairiuose tarptautiniuose žurnaluose.
15 – oje Baltijos Šalių Vaikų Chirurgų Asociacijos Konferencijoje
vadovavimas asociacijai 2018-2020 m. perduotas Lietuvos vaikų
chirurgams. Prezidentu išrinktas Vidmantas Barauskas,
Viceprezidentu – Dalius Malcius.
6
Miniinvazyvios vaikų chirurgijos plėtra: tulžies latakai, užkrūčio
liauka
A.Strumila, P.Gurskas, VUVL
Vis daugiau operacijų naujagimių ir vaikų chirurgijoje atliekama
laparoskopiškai ar torakoskopiškai. Kas metai Lietuvoje taip pat vis
daugiau operacijų atliekama minimaliai invazyviais metodais. Mes
norėtume pristatyti tris naujas minimaliai invazyvias operacijas,
kurios buvo atliktos pirmą kartą VUVL. Tai būtų bendro tulžies
latako cistos, tulžies atrezijos ir užkrūčio liaukos cistos operacijos.
7
Kasos vėžio epigenetinė reguliacija
A.Lukošiūtė-Urbonienė, V.Barauskas, A.Gulbinas, Ž.Dambrauskas,
LSMU Įvadas:
Nepaisant agresyvios gydymo taktikos, kasos vėžio gydymas iki šiol
išlieka sudėtinga problema onkologijoje, ypač dėl didelio atsparumo
chemoterpijai. Šiuo metu pasaulyje dominuoja naujų terapinių būdų
paieškos, bandant išsiaiškinti sutrikusios apoptozės reguliacijos
mechanizmus, kurie dažnai randami vėžinėse ląstelėse. Apoptozės
inhibitoriai IAP baltymai ir apoptozės proteazes aktyvinantis veiksnys
APAF-1, vaidina svarbią rolę lastelės proliferacijoje ir apotozėje. Nors
pasaulinėjė literatūroje yra nemažai publikacijų šių baltymų reikšmę ir
skirtingus jų veikimo mechanizmus piktybinėse ląstelėse, bet iki šiol nėra
aiški šių baltymų epigenetinė reguliacija ir jų tiesioginis veikimas į kasos
vėžio ląstelių apoptotinį potencialą ir proliferaciją.
Tikslas: Įvertinti inhibuojančių apoptozę baltymų IAP ir APAF-1 galimą
epigenetinį reguliacijos mechanizmą kasos vėžyje
Tyrimo metodai ir tiriamieji:
1. Tiriamų genų ir baltymų raiška tirta naudojant realaus laiko PGR bei
Western bloto metodiką metodais kasos vėžiniame audinyje gautame iš
operuotų pacientų ir kasos vėžio ląstelių kultūrose (MiaPaCa2, PANC-
1, Capan2).
2. Imunohistochemijos tyrimas įvertinant šių baltymų lokalizaciją
vėžiniame audinyje gautame iš operuotų pacientų.
3. Išgyvenamumo analizė atlikta naudojantis Vėžio registro duomenų
baze.
4. Imunoprepicitacijos tyrimais tirta, ar RNR stabilizuojantis baltymas
(HuR) tvirtinasi prie inhibuojančių apoptozę baltymų (IAP) iRNR ir
reguliuoja jų raišką.
5. siRNR transfekciją ir genų indukavimas panaudojant plazmidžių
transfekciją kasos vėžinių ląstelių kultūrose in vitro sąlygomis tirta.
6. Žmogaus kasos adenokarcinomos ląstelių linijos, buvo veikiamos
demetilinimo preparatu 5-aza-2'-deoksicitidinu (Decitabinu) ir tirta
APAF-1 raiška.
7. Kasos vėžinių ląstelių gyvybingumas tirtas MTT ir floucitometrijos
tyrimais.
8
Rezultatai:
Atliktame tyrime atrinkti viso 68 pacientų kasos vėžio audiniai surinkti
2011-2016 metais iš LSMU Chirurgijos klinikos biobanko ir 9 donorinės
kontrolinės sveikos kasos. Nustatyta, kad padidėjusi RNR stabilizuojančių
baltymų (HuR) ir inhibuojančių apoptozę baltymų (IAP) bei sumažėjusi
APAF-1 DNR raiška raiška siejasi su sumažėjusiu pacientų išgyvenamumu
ir blogesne paciento ligos prognoze. Western bloto tyrimas kasos vėžio
audinyje ir gautas ženklus IAP, IAP ir HuR baltyminės raiškos
padidėjimas, o APAF1 sumažėjimas lyginat su sveika kasa. Taip pat atlikta
IAP ir APAF-1 ekspresijos tyrimai (RL-PGR, Western blotas) kasos
navikinėse ląstelėse, kas patvirtino tokius pačius rezultatus kaip kasos
audinyje – IAP ir HuR raiškos padidėjimą, o APAF-1 sumažėjimą.
Papildomai atliktas imuprecipitacijos tyrimas, norint nustatyti ar HuR
tiesiogiai dalyvauja inhibuojančių apoptozę baltymų IAP epigenetinėje
regulacijoje kasos vėžinių ląstelių linijoje. RNR-imunoprecipitacijos
analizė patvirtino, kad HuR baltymas jungiasi prie IAP mRNR transkriptų
ir tiesiogiai sąlygoja IAP reguliacijos mechanizmus. Norint įsitikint kokį
efektą HuR turi šių baltymų raiškai, taikytas genų nutildymo tyrimas.
Kasos vėžinės ląstelėms PANC-1 atlikta trasnfekcija su anti-HuR siRNR.
RT-PCR ir Western Blot analizė parodė, kad sumažinus HuR baltymo
raišką, ženkliai sumažėja IAP1 baltymo ir RNR raiška, bet padidėja IAP2
raiška. Papildomai paveikus kasos adenokarcinomos linijines ląsteles
Decitabinu, įvertintas APAF-1 raiškos pokytis, apoptotinis aktyvumas ir
gyvybingumas. APAF-1 geno raiška kinta netolygiai, dėl nevisiškai ištirto
raiškos reguliacijos mechanizmo ar kitų genų veiklos. Kaspazių aktyvacija
priklauso nuo APAF-1 raiškos, ląstelių proliferacijos ir gyvybingumo.
Gyvybingumas sumažėja didinant Decitabino dozę ir ilginant inkubacijos
laiką.
Išvados:
Ši studija buvo pirmas žingsnis IAP ir APAF-1 kasos vėžio epigenetinio
reguliacijos mechanizmo išaiškinimo link. Tikimės, kad darbas suteiks
naujų žinių apie kasos vėžio chemorezistentiškumo mechanizmus ir atvers
galimybes kurti naujus gydymo būdus šiam ypatingai atspariam kasos
vėžiniam susirgimui.
9
Netipinis sėklidės darinys – Dirofilaria repens cista
V.Kazlauskas, V.Bilius, G.Verkauskas, VUVL
Atvejo pristatymas.
Centre operuotas berniukas dėl paratestikulinio darinio. Operacijos
metu rastas ir pašalintas parazitas. Pristatoma ir aptariama
radiologinė ir parazitologinė diagnostika bei gydymas. Pooperacinė
eiga sklandi. Dirofilaria repens - filarinis nematodas dažniausiai
parazituojantis šunyse, katėse ir kituose laukiniuose mėsėdžiuose
gyvūnuose. Retesniais atvejais šeimininku gali tapti ir žmogus
įkandus užkrėstam uodui. Didžiausias šio parazito paplitimas
registruojamas Viduržemio jūros regione, šiaurinėje Afrikos dalyje,
rytų Europos ir Azijos šalyse. Kliniškai Dirofilaria repens infekcija
pasireiškia lokaliu odos mazgu uodo įkandimo vietoje, retesniais
atvejais galima migracija į vidaus organus (smegenis, akis, plaučius).
10
Sėklidės cista. Klinikinis atvejis.
A.Miknevičiūtė, D.Malcius, R.Uktveris, V.Barauskas, LSMU
Įžanga: Sėklidės cista- reta patologija vaikams, ypač prieš brendimą,
diferencijuotina su hidrocele ar sėklidės naviku. Laiku ir tiksliai
diagnozavus šią patologiją, prognozė gera. Todėl esant kapšelio
patologijai ir neaiškiai klinikai, detalesnis paciento ištyrimas yra
labai svarbus.
Klinikinis atvejis: 4 mėnesių berniukas atsiųstas diagnozės
patikslinimui dėl padidėjusios kairės kapšelio pusės. Apžiūrint kairė
kapšelio pusė didesnė, dešinėje čiuopiama normali sėklidė, kairėje-
kiek didesnė, elastinga, kietoka. Echoskopiškai- kairės sėklidės
projekcijoje- cistinis darinys, apsuptas plonu sluoksniu audinio,
panašaus į sėklidės. Atliktuose tyrimuose- BKT, alfa fetoproteinas,
chorioninis gonadotropinas- amžiaus norma. Operuotas planine
tvarka bendrinėje nejautroje, atlikta kapšelio revizija. Rasta sėklidės
cista, pašalinta. Sėklidės audinys susiūtas. Histologinis atsakymas-
cistinis darinys, klojamas vienaeiliu ar dvieiliu kubiniu epiteliu. Po
vieno mėnesio abi sėklidės čiuopiamos kapšelyje. Echoskopiškai-
sėklidės vienodo dydžio, echogeniškumo, su normalia kraujotaka.
Išvados: Kapšelio echoskopija, esant hidrocelei, reikalinga, kai yra
abejotini klinikiniai simptomai (nečiuopiama sėklidė).
11
Ūminis apendicitas naujagimystėje: klinikiniai atvejai ir
literatūros apžvalga
J.Laurinaitytė, B.Vincel, S.Strupas, A.Strumila, K.Trainavičius,
VUVL
Darbo tikslas: Apžvelgti literatūros duomenis ir pristatyti
naujagimių gydytų dėl ūminio apendicito atvejus.
Medžiaga ir metodai: Išanalizuotos ligos istorijos vaikų, gydytų
Vaikų chirurgijos centre 2018 m. Atlikta 2000 - 2018 m.
apibendrinanti literatūros apžvalga MEDLINE duomenų bazėje rastų
straipsnių, kuriuose aprašomi naujagimių apendicitų atvejai, pagal
raktažodžių neonatal, newborn appendix, appendicitis derinius.
Rezultatai: Literatūroje dažniausiai aprašomi pavieniai atvejai. Yra
keletas nesisteminės apžvalgos straipsnių. Ūminis apendicitas
naujagimiams pasitaiko itin retai (0,04%), jo priežastys nėra iki galo
aiškios. Manoma, kad etiologija yra multifaktorinė. Dažniau serga
berniukai (iki 75%). Sergamumas neišnešiotų ir išnešiotų naujagimių
tarpe yra panašus. Dažniausiai pasitaikantys naujagimių apendicito
simptomai yra nespecifiniai.
Amyand išvarža – reta liga, sudaranti apie 1% visų kirkšnies išvaržų.
Šios išvaržos maiše randama kirmėlinė atauga. 0,1% atvejais kartu
pasitaiko ūminis apendicitas. Dažniausiai diagnozuojama atsitiktinai,
operacijos metu. Dažniau serga neišnešioti, mažo gimimo svorio
berniukai. Esant Amyand išvaržai su ūminiu apendicitu būdinga
ūminio kapšelio, įstrigusios kirkšnies išvaržos klinika.
Ūminio apendicito diagnozės nustatymas naujagimystėje yra
komplikuotas. Standartiškai atliekami tyrimai yra mažai
informatyvūs. Literatūros duomenimis, vienintelis tyrimas, padėjęs
ne diagnozuoti, bet apsispręsti dėl operacinio gydymo – pilvo
apžvalginė rentgenograma, kuomet matomas laisvas oras pilvo
ertmėje (~52% atvejų, kai kirmėlinė atauga buvo prakiurusi).
Naujagimių, sergančių ūminiu apendicitu, mirštamumas siekia iki
28%. Pavėluota diagnostika, naujagimių pilvaplėvės ertmės,
kirmėlinės ataugos, imuninės sistemos ypatumai lemia didelę
perforacijos riziką (iki 85% atvejų) bei greičiau ir labiau išplitusį
peritonitą su sisteminiais reiškiniais.
12
2018 m. VULSK Vaikų ligoninėje buvo operuoti 2 naujagimiai dėl
ūminio apendicito: 13 dienų amžiaus berniukas (gimęs 37 gestacijos
savaičių) įtariant įstrigusią dešinės kirkšnies išvaržą ir 8 dienų
amžiaus mergaitė (gimusi 33 gestacijos savaičių) dėl neaiškios
kilmės peritonito. Abiems vaikams operacijų metu rastos perforuotos
kirmėlinės ataugos, atliktos apendektomijos. Ūminis apendicitas nei
kliniškai, nei atlikus tyrimus, nebuvo įtartas, o vaikai buvo operuoti
įtariant kitas chirurgines ligas. Pooperacinė eiga ir atokieji rezultatai
buvo nekomplikuoti.
Išvados: Ūminis apendicitas naujagimių tarpe pasitaiko itin retai,
diagnozės nustatymas komplikuotas, o mirštamumas siekia iki 28%.
Esant neaiškios kilmės peritonitui, netipinei nekrotizuojančio
enterokolito eigai, ūminiam kapšeliui, reikia nepamiršti apie galimą
ūminį apendicitą. Greita diagnostika ir operacinis gydymas gali
pagerinti rezultatus.
13
Priešoperacinio vaikų badavimo ESPA rekomendacijos
R.Navickienė, R.Razlevičė, LSMU
Amžius
(metais)
Kietas maistas,
pieno mišiniai
Motinos pienas Skaidrūs
skysčiai
0-16 6 val. 4 val. 1 Val.
Sąlygos, didinančios aspiracijos rizikos tikimybę:
1. skubi operacija,
2. aukšta ASA klasė,
3. gastroezofaginis refliuksas,
4. neuroraumeninės ligos (sunkus cerebrinis paralyžius), 5. cukrinis diabetas su gastropareze,
6. stemplės achalazija,
7. enteropatija,
8. nutukimas,
9. lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas,
10. chirurginė patologija – viršutinio ir/ar apatinio virškinamojo
trakto patologija.
„6-4-1” rekomendacija
– Priskiriami vaikai nuo 0 iki 16 metų amžiaus. – Leidžiama vartoti skaidrius skysčius iki 1 val. prieš planuojamą
operaciją. – Rekomenduojamas maksimalus skaidrių skysčių tūris yra 3 ml/kg.
– Jei svoris nežinomas ar vaikas bus sveriamas vėliau nei 1 val.
prieš operaciją tai rekomenduojama skaidrių skysčių išgerti: – 1-5 metų vaikams – iki 55 ml; – 6-12 metų vaikams – iki 140 ml; – > 12 metų vaikams – iki 250 ml.
– Skaidriems skysčiams priklauso: – vanduo,
– vaisių sultys be minkštimo,
– vaisvandeniai/gaivieji gėrimai,
14
– negazuoti gėrimai.
– Neleidžiama gazuotų gėrimų, pieno ar jogurto.
– Motinos pieną rekomenduojama skirti ne trumpiau kaip 4 val.,
pieno mišinį, kietą maistą ne trumpiau kaip 6 val. iki planuojamos
operacijos pradžios. – Tėvai, kurių vaikai iki 12 mėnesių amžiaus yra maitinami motinos
pienu ar kūdikių mišiniu, skatinami prabusti 2-4 val. ryto ir
pamaitinti kūdikius, jei jų procedūra ar operacija yra planuojama
ryte. – Dauguma pacientų individualiai vertinami vaikų anesteziologo,
todėl kiekvienas badavimo intervalas gali būti pritaikytas
individualiai, jei įtariama didesnė aspiracijos rizika.
Gydytojas kartu su pacientu ir jo tėvais (globėjais), personalu bei gyd.
chirurgu pakankamai aiškiai turi aptarti badavimo ir mitybos planą iki
operacijos!
15
Biomedicininis tyrimas: įgimtų anomalijų gydymas ir rezultatai
mažų, vidutinių ir didelių pajamų šalyse
A.Miknevičiūtė, D.Malcius, G.Verkauskas, R.Dagilytė, A.Vinskaitė,
V.Barauskas, LSMU, VUVL
Biomedicininio tyrimo tikslas: Atlikti pirmąjį didelio masto,
geografiniu požiūriu išsamų daugiacentrinį kohortinį tyrimą, kuriame
būtų lyginama įgimtų anomalijų (stemplės atrezija, tracheozofaginė
fistulė, įgimta diafragminė išvarža, žarnyno atrezija, gastrošizė,
omfalocelė, anorektalinė malformacija, Hiršprungo liga) gydymo
taktika ir rezultatai mažose, vidutinėse ir didelių pajamų šalyse
visame pasaulyje.
Dalyvavimas: Lietuva, Didžioji Britanija, Prancūzija, Vokietija,
Ispanija, Portugalija, Italija, Turkija, ir kt. Lietuvoje dalyvauja du
centrai- VUL Santaros klinikų filialas Vaikų ligoninė bei LSMUL
Kauno klinikų Vaikų chirurgijos klinika.
Rezultatai: Nuo 2018 10 01 iki 2019 04 30 įtraukta 2453 pacientai,
iš jų- 14 Lietuvoje.
16
Antibakteriniai siūlai – operacinių žaizdų infekcijos prevencijos
priemonė
P.Valatka, V.Barauskas, LSMU
Antibakterinėmis medžiagomis padengti chirurginiai siūlai sukurti
siekiant sumažinti operacinės žaizdos infekcijos riziką. Šiuo metu
egzistuoja tiek pinti, tiek monofilamentiniai siūlai, kurie gali būti
padengti triklozanu arba chlorheksidinu.
Triklozanas, pažeisdamas operacinės žaizdos infkecijos sukėlėjų –
daugumos gram-teigiamų ir gram-neigiamų bakterijų membranas,
sustabdo jų kolonizaciją chirurginės žaizdos vietoje. Šių siūlų
antimikrobinis efektas pasireiškia prieš auksinį stafilokoką,
epidermio stafilokoką ir meticilinui atsparias jų atmainas bei
Escherichia coli ir Klebsiella pneumoniae, kolonizaciją.
Chlorheksidinas taip pat veikia prieš gram-teigiamus ir gram-
neigiamus mikroorganizmus, fakultatyvius anaerobus, aerobus ir
mieles. Šios medžiagos veikimas, priklausomai nuo jo
koncentracijos, jis gali būti bakteriostatinis arba bakteriocidinis.
Pranešime apžvelgiami atlikti klinikiniai tyrimai vertinantys
antibakterinėmis medžiagomis padengtų siūlų veiksmingumą
užkertant kelią chirurginių žaizdų infekcijoms.
17
Senas ir naujas požiūris į vaikų plokščiapėdystės etiologiją
S.Žukauskas, E.Čekanauskas, V.Barauskas, LSMU
Įvadas: Diagnozuojant vaikų lanksčią plokščiapėdystę klinicistų
nustatymo kriterijai, etiologinis požiūris, kartais ir klasifikacija
plokščios pėdos dažnai išsiskiria. Nors ir tikimasi, kad viename ar
kitame vaiko vystymosi etape vaiko pėda bus plokščia, tačiau nėra
vieningos nuomonės, kiek plokščia turi būti pėda. Taip pat, žinoma,
kad su amžiuje pėdos plokščia forma mažėja, išilginis pėdos
skliautas ryškėja, tačiau nežinomas šios proceso etapiškumas
skirtame vaiko amžiuje. Ir vis dar nėra bendro sutarimo kokiame
vaiko amžiuje pėdos forma nusistovi, sustoja jos vystymasis, koks
etiologinis faktorius lemia pėdos formos kitimą/nekitimą, kad būtu
galima pradėti intervencines procedūras. Nuo seno, klinikinė
nusistovėjusi nuomonė, kad vaiko pėdos forma subręsta 7 arba 10
gyvenimo metais. Tačiau dėl paskelbtų rezultatų trūkumo arba jų
nebuvimo, dažnai gydyti vaikų lanksčią plokščiapėdystę ar negydyti
lemia patyrusio, eksperto klinicisto, nuomonė. Todėl sprendimas
gydyti ar negydyti vaikų lanksčią plokščiapėdystę yra
kontraversiškas bei tampriai susijęs su etiologinėmis šios problemos
žiniomis.
Tikslas: Įvertinti plokščios pėdos etiologiją, sąsajas su jos kitimu
skirtingame vaiko amžiuje bei žinomus ir galimus etiologinius
faktorius.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti vaikų plokščiapėdystės literatūroje aprašomą
etiologiją.
2. Įvertinti augančio vaiko lanksčios plokščios pėdos
etiologinius faktorius pagal amžių.
3. Įvertinti plokščios pėdos klasifikaciją.
4. Išanalizuoti literatūroje plokščiapėdystės etiologijos kitimą.
Metodika: Literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA
reikalavimais. Paieškos strategijoje buvo rasti 287 straipsniai pagal
nurodytus raktažodžių derinius ir jų kombinacijas. Iš jų į sisteminę
literatūros apžvalgą įtrauktos 36 studijos, atitikusios atrankos
kriterijus.
18
Rezultatai: Vaikų amžius, įtrauktų į studijas, buvo nuo 11 mėn. iki
16 metų amžiaus. 7 studijų sekimo periodas truko nuo 18 mėn. iki 10
metų amžiaus. Populiacijos surinktos iš 12 šalių. Nustatyta
dažniausia vaikų plokščiapėdystės etiologija: paveldimumas, raiščių
laisvumas, silpni blauzdos ir pėdos raumenys, netinkama avalynė,
viršsvoris, rigidiška plokščia pėda; lanksčios plokščiapėdystės iki 5
m. – vaiko natūralus pėdų fiziologinis vystimasis, nuo 5-8 m. –
viršsvoris, hiperlaksitetas, pakitimai kojų ašyse, nuo 9-14 m.
paveldimumas, hiperlaksitetas, viršsvoris, nuo 14-16 m.
paveldimumas. Rečiausiai vaikų amžiuje nustatomos
plokščiapėdystės priežastys: traumos (nuplyšę raiščiai, sulūžę pėdos
kaulai); reumatinės kilmės ligos, rachitinės kilmės, neurologinės
kilmės ligos, įgimtos pėdos anamolacijos, ilgas statininis pėdų
apkrovimas. Dažniausiai naudojama klasifikacija: įgimta ir įgyta
plokščiapėdystė. Lanksti plokščiapėdystė iki 1995 m., literatūros
duomenimis dažniausiai priskiriama prie įgytos; nuo 2000 m. prie
įgimtos. Naujausias etiologinis požiūris – kulnakaulio sąnarinių
paviršių nebuvimas/pakitimai ir hiperlaksitetas.
Išvados: Vaiko pėdos forma yra priklausoma nuo amžiaus ir kintanti
kiekvienais metais. Nėra vieningo sutarimo dėl lanksčios
plokščiapėdystės etiologinio faktoriaus. Ieškoma naujų ligos
priežasčių, atliekant išsamesnius instrumentinius tyrimus. Skiriasi
literatūroje lanksčios plokščiapėdystės apibrėžimas bei jos
klasifikacija.
19
Portinė hipertenzija: quo vadis?
J.Povilavičius, A.Rudokaitė, A.Čekuolis, V.Urbonas, G.Verkauskas,
VUVL
Tikslas: Pasidalinti savo patirtimi, diagnozuojant ir gydant portinę
hipertenziją.
Metodai: Retrospektyvi duomenų analizė.
Rezultatai: Šiuo metu devyni vaikai yra stebimi ir gydomi mūsų
centre. Keturi vaikai operuoti. Du iš jų mūsų centre, padedant
kolegoms iš Maskvos. Kiti du Vokietijoje. Trims atliktos REX
šuntavimo operacijos, vienam- mezenteriko-renalinio šunto. Dar
dviems vaikams suplanuotos operacijos, likusieji gydomi
konservatyviai, atliekamos endoskopijos, sklerozavimas (ligavimas)
ir radiologiniai tyrimai.
Išvados: Vaikų portinės hipertenzijos diagnostika, gydymas bei
stebėjimas reikalauja multidisciplininės (vaikų chirurgas,
gastroenterologas, endoskopuotojas, radiologas, angiochirurgas)
komandos darbo. Ankstyva portografija indikuotina visiems
vaikams.
20
Klubo sąnario ankštumas. Klinikinis atvejis.
I.Vansevičienė, P.Venckus, Respublikinė Šiaulių ligoninė Įvadas: Femoroacetabulinis ankštumas- tai būklė, kurios metu atsiranda
papildomos kaulinės išaugos viename ar abiejuose iš klubo sąnarį
sudarančių kaulų. Dėl atsirandančių nelygumų nekongruentiški
sąnariniai paviršiai trinasi tarpusavyje judesių metu ir pažeidžia sąnario
anatomines struktūras: sukelia įtrūkimus ar plyšimus sąnarinėje lūpoje,
kremzlėje, gali sukelti antrinį osteoartritą, dėl ko atsiranda skausmas ir
funkcijos sutrikimai.
Tikslas: pademonstruoti klinikinį atvejį bei išanalizuoti su tuo susijusią
medicininę literatūrą.
Rezultatai: 17 metų vaikinas kreipėsi ambulatorinei vaikų ortopedo
konsultacijai dėl 3 sav. laiko trunkančių deš. šlaunies skausmų, teigia,
kad skausmas atsirado po persirgto gripo. Skausmas stiprėjantis, eina
šlubuodamas, atsiranda ir naktimis. Lokaliai darinių nesičiuopia,
judesiai riboti, skausmingi. Tinimo išoriškai nestebima, skausminga
deš. klubo fleksija, ekstenzija, rotacija, ypač vidinė. Rentgenogramose
radiologas aprašo deš. šlaunikaulio kaklelio antkaulio reakciją,
echoskopiškai stebimi deš. klubo sąnario uždegimo požymiai, nelygus
šlaunikaulio kaklelio kontūras. Kraujo tyrimai be uždegiminių
pakitimų: leukocitų 8,7x10*9/l, neutrofilų 71,3 proc., Hgb 153 g/l,
CRB 0,5 mg/l. Paskirtas priešuždegiminis gydymas, o antibakterinis
gydymas neskirtas, kadangi uždegiminių pakitimų kraujo tyrimuose
nerasta. Išanalizavus ankstesnę medicininę dokumentaciją ir paciento
specifiškai užklausus, paaiškėja, kad: prieš 2 metus buvo autoįvykyje,
partrenktas automobilio, gulėjo skyriuje, rentgenologiškai įtartas deš.
šlaunikaulio kaklelio ar pertrochanterinis lužimas, patikslinimui atlikta
KT, kuri lūžio diagnozės nepatvirtino. Darytos klubo sąnario
echoskopijos: pakitimų nerasta. Iki 2019 m. jautėsi sveikas, žaidė
futbolą, praktikavo kovos menus, prieš 1 mėn. susirgo, laikėsi aukšta
temperatūra 4 d. į gydytojus nesikreipė, po pasveikimo nuėjo treniruotis
ir atsirado stiprus klubo sąnario skausmas. Atliktas MRT, kurio metu
nustatytas eksudacinis sinovitas ir Cam tipo deformacija. Paskirtas
reabilitacinis gydymas skyriuje, tęstas priešuždegiminis gydymas kelias
savaites- būklė pagerėjo, išleistas tolimesniam reabilitaciniam gydymui.
Išvados: Turint sportiškai aktyvų pacientą tikslinga pagalvoti apie šią
diagnozę, skirti pakankamai ilgą priešuždegiminį ir krūvį ribojantį
gydymą, bei apsvarstyti operacinio gydymo galimybę.
21
Vaikų plokščiapėdystė: sąsajos su skausmu, nutukimu, kojų
ašinėmis deformacijomis
S.Žukauskas, E.Čekanauskas, V.Barauskas, LSMU
Įvadas: Tipiškai besivystantiems vaikams per pirmąjį gyvenimo
dešimtmetį, išryškėja vidinis išilginis pėdos skliautas, X ir O formos
kojų deformacijos. Iki trejų metų amžiaus vaiko kojos per kelius
išlinkusios į šonus ir sudaro ,,O“ raidę. Vėliau kojų forma keičiasi ir
3– 4-erių metų vaiko - per kelius įlinksta, sudaro ,,X“ formą. Šis
fiziologinis kitimas gali išlikti iki 7-erių, kartais iki 10-ies metų
amžiaus. Nors ir žinoma, kad plokčiapėdystė, kojų ašinės
deformacijos yra tipiškai besivystančio vaiko etapas, tėvai vis tiek
yra sunerimę dėl vaiko pėdų, kojų formos ir dažnai kreipiasi
ortopedo traumatologo konsultacijai ieškodami medicininės
ortopedinės pagalbos, ypač jei atsiranda pėdų, kojų, skausmai. Yra
manoma, kad suagusiųjų lanksti plokščiapėdystė ženkliai padidina
tikimybę susirgti apatinės nugaros dalies skausmu, pėdų skausmu,
hallux valgus deformacija, plaktukinių pirštų deformacijomis,
artritine pėdos sąnarių liga, o kelių ašinės deformacijos ankstyvina
artrozės pasireiškimą. Literatūroje diskutuojama, vaiko kojų, pėdų
deformacijų priklausomybė ne tik nuo genetinių veiksnių, gyvenimo
sąlygų bet mitybos (svorio įtaką).
Tikslas: Įvertinti vaikų lanksčios plokščios pėdos sąsajas su kojų
ašinėmis deformacijomis, antsvoriu bei skausmo intensyvumu,
lokalizacija.
Uždaviniai:
1. Lanksti plokščiapėdystė ir kojų ašinės deformacijos
priklausomybė.
2. Lanksti plokščiapėdystė ir antsvorio priklausomybė.
3. Išanalizuoti nurodomą skausmo lokalizaciją, intensyvumą ir
kitimą keičiantis vaiko pėdų formai, svoriui, amžiui.
Metodika: Literatūros apžvalga atlikta remiantis PRISMA
reikalavimais. Paieškos strategijoje buvo rasti 641 straipsniai pagal
nurodytus raktažodžių derinius ir jų kombinacijas. Iš jų į sisteminę
literatūros apžvalgą įtrauktos 75 studijos, atitikusios atrankos
kriterijus.
22
Rezultatai: Vaikų amžius, įtrauktų į studijas, buvo nuo 1 m. iki 17
metų amžiaus. 5 studijų sekimo periodas truko nuo iki 8 metų
amžiaus. Vaikų populiacija: 9 šalys. Nustatyta dažniausia „X“ vaikų
kojų deformacija 3-4 metų amžiaus grupėje, kuri rečiausiai
aptinkama 8-9 m.; 10-12 m., 12-14 m., 15-17 m. amžiaus grupėse. 3-
5 metų amžiaus grupėje dažniausia pėdos deformacija – lanksti
plokščiapėdystė. Dažniausiai antsvoris fiksuotas 7-12 m. amžiuje.
Kelių sąnarių, pėdų skausmus atžymėjo 37 proc. vaikų 6-8 m. gr.,
10-12 m. grupėje turėję lanksčią plokščiapėdystę ir antsvorį.
Išvados: Vaiko pėdos forma yra priklausoma nuo svorio, kojų ašinių
deformacijų ir kintanti su vaiko amžiumi. Vyresniems vaikams
literatūroje fiksuojamos sąsajos su antsvoriu, kojų, pėdų
deformacijomis ir skausmu pėdose, kelių sąnariuose.
23
Ilgalaikių centrinių venų kateterių implantavimo apžvalga
J.Puodžius, V.Daugelavičius, S.Strupas, G.Verkauskas, VUVL.
Tikslas: Apžvelgti centrinės venos kateterių (CVK) implantavimo
rezultatus ir pristatyti dabartinę taktiką esant CVK poreikiui.
Metodai: Retrospektyvinė duomenų analizė Vaikų ligoninėje, VULSK
filiale.
Rezultatai: Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje (VUVL) pacientams
įstatomi ilgalaikiai tuneliniai (Hickman tipo), implantuojami (Port-a-
cath tipo) arba PICC (periferiniai-centriniai) CVK. Per metus VUVL
įstatoma apie 50 ilgalaikių CVK. 2018 m. implantuoti 55, pašalinti 44
CVK, 2019 m. sausio-kovo mėn. implantuota 17, pašalinta 12 CVK.
Ištyrus 118 pacientų iki 18 metų, gydytų VUVL 2013-2014 m. dėl
onkologinių arba sunkių kraujo ligų, implantuojant ilgalaikius CVK,
didžiąją dalį sudarė berniukai (61 %), sergantys ūmine limfoblastine
leukemija arba solidiniais navikais. 80 pacientų (68 %) implantuoti 99
CVK. 38 pacientams (32 %) pakako trumpalaikio periferinės venos
kateterio (PVK). Ilgalaikiai tuneliniai CVK dažniau implantuoti ūmine
mieloblastine leukemija arba aplastine anemija sergantiems pacientams,
o ilgalaikiai implantuojami CVK – pacientams, kuriems yra solidiniai
navikai. Ilgalaikis CVK dažniau buvo implantuojamas jaunesniems
pacientams (vidutinis amžius 3 m. 10 mėn.), o PVK dažniau pakako
vyresniems vaikams (vidutinis amžius 11 m.). Vieną CVK turėjo 81 %,
du – 15 %, daugiau negu du – 4 % vaikų. 42 % ilgalaikių CVK pašalinti
baigus chemoterapiją, 35 % – išsivysčius bakteriemijai, 12 % – esant
CVK disfunkcijai. Dažniausiai (70 %) su CVK susijusią bakteriemiją
sukėlė gramteigiami mikroorganizmai, 27 % – gramneigiami. 3
pacientams kraujo pasėlyje nustatyti keli sukėlėjai. 40 % atvejų tas pats
sukėlėjas rastas kraujo pasėlyje, paimtame ir iš CVK, ir iš PVK.
Išvados: CVK ženkliai palengvina slaugą ir gydymą, tačiau
neišvengiama mechaninių, trombotinių ir infekcinių komplikacijų. CVK
sukeltos infekcijos diagnozei turi reikšmės tinkama kraujo pasėlio
paėmimo technika. Tiksliai kateterinio sepsio diagnostikai reikia atlikti
tiek iš CVK, tiek ir iš PVK paimto kraujo pasėlį, siekiant išvengti
netikslingo CVK pašalinimo. Komplikacijų sumažinimui svarbi
implantavimo patirtis ir slaugos kokybė.
24
Mekelio divertikulas, sukėlęs dvigubą žarnos invaginaciją.
Klinikinis atvejis.
I.Vansevičienė, P.Venckus, Respublikinė Šiaulių Ligoninė
Įvadas: Mekelio divertikulas yra dažniausia virškinamojo trakto
įgimta anomalija, kurią turi iki 2-3 proc. visos populiacijos. Iš jų tik
apie ketvirtadalį pasireiškia kliniškai, o komplikacijas patiria tik 4-6
procentai pacientų. Invaginacija, sukelta Mekelio divertikulo yra
pakankamai retas klinikinis atvejis, o dviguba invaginacija
sutinkama dar rečiau ir yra tik keli aprašyti jos atvejai literatūroje.
Tikslas: pademonstruoti retą klinikinį atvejį bei išanalizuoti su tuo
susijusią medicininę literatūrą.
Rezultatai: 2 m. 3 mėn. mergaitė kreipėsi į Vaikų priėmimo skyrių
dėl vėmimo ir pilvo skausmų. Atliktuose kraujo tyrimuose stebėta
saikinga anemija, leukocitozė, nedidelis kiekis leukocitų šlapime,
ketonurija. Parą laiko stebėta ir gydyta konservatyviai vaikų
priėmime, nekarščiavo, kelis kartus vėmė, nusiųsta vaikų chirurgo
konsultacijai. Apžiūrint stebimas papūstas pilvas, jautrus dešinėje
klubinėje srityje, lyg čiuopiamas skausmingas darinys prie bambos.
Šlapimo tyrimo pakartoti neišėjo, kadangi mergaitė atsisakė
šlapintis, verkė. Kraujo tyrimai dinamikoje kiek pablogėjo:
Leukocitų skaičius nuo 13->15,4 x 10*9/l, CRB 0,3-> 8 mg/l;
Neutrofilų 63,3 proc., limfocitų 30 proc., Hkt 0,31, Hgb 107->114
g/l. Apžiūrėti echoskopu gana sudėtinga, mergaitė priešinasi, juda.
Lyg stebėtas darinys dešinėje, kirmelinės ataugos vizualizuoti
nepavyko. Operuota tą pačią dieną bendrinėje nejautroje-rasta
fiksuota plonoji žarna viršuje, iškėlus ją stebimas plonosios žarnos
invaginatas, kurį dezinvaginavus viduje rastas invaginavęs darinys –
mekelio divertikulas su uždegiminiais sienelės pokyčiais, atlikta jo
kylinė rezekcija. Pooperacinė eiga sklandi, skirtas antibakterinis
gydymas, po savaitės laiko mergaitė išleista į namus.
Išvados: Mekelio divertikulas kaip ir ūminis apendicitas gali turėti
skirtingą klinikinį vaizdą bei turėti komplikacijų, kurios apsunkina
ankstyvą diagnostiką ir tolimesnį gydymą, ypač mažiems vaikams.
25
Indijos vaikų chirurgų patirtis
R.Dagilytė, VUVL
Stažuotės Narayana ligoninėje, Bengalūre (Indija) 2018.10.01-
2018.10.30 apžvalga ir vaikų chirurgijos ypatumai besivystančioje
industrinėje šalyje.
26
Trachėjos trauma: galimos komplikacijos
I.Dekerytė, A.Lukošiūtė-Urbonienė, A.Kilda, LSMU
Įžanga: Trachėjos-bronchų pažeidimas yra viena rečiausių vaikų
traumų, sudaranti mažiau nei 3 procentus visų krūtinės sužalojimų.
Ši trauma visuomet yra pavojinga, o mirtingumas siekia net 25 proc.
Dažniausia priežastis – didelės energijos trauma, todėl kartu dažnai
patiriami ir kitų kūno vietų sužalojimai. Gydymo galimybės apima
endoskopinę dilataciją, stentavimą, inciziją bei trachėjos rezekciją su
anostomoze. Metodo pasirinkimas priklauso nuo daug veiksnių.
Tikslas: išanalizuoti turimą patirtį gydant trachėjos traumą ir
apžvelgti literatūros rekomendacijas šia tema.
Metodika: retrospektyviai išanalizuota LSMUL KK Vaikų
chirurgijos klinikoje gydytos traumą patyrusios pacientės ligos
istorijos duomenys. Surinkti duomenys apie ligos eigą, atliktus
tyrimus, taikytą gydymą, būklę šiuo metu. Taip pat apžvelgti
literatūros duomenys apie trachėjos traumos ir komplikacijų gydymo
taktikas.
Rezultatai: 2017 m. į LSMU KK VSPS atvežta nesąmoninga,
intubuota 13 m. pacientė, neaiškiomis aplinkybėmis kritusi nuo
arklio. Gydymo metu atsirado trachėjos stenozė netipinėje trachėjos
vietoje. Suformuota tracheostoma, rastas susiaurėjimas žemiau
tracheostominio vamzdelio. Įvestas biodegraduojantis stentas, tačiau
po 3 mėn. stebėta restenozės klinika. Atlikta siaurinančio trachėjos
spindį segmento rezekcija, tačiau nepakankamo ilgio ir stenozės
klinika kartojosi – restentuota kelis kartus. Analizuojant literatūros
duomenis, apžvelgta trachėjos traumos ligos eiga, galimos gydymo
taktikos ir komplikacijos.
Išvada: trachėjos stenozė yra daug iššūkių kelianti problema vaikų
chirurgijoje, tačiau taikant pažangius kombinuotus gydymo metodus,
galima pasiekti gerų gydymo rezultatų.
27
Pooperacinio skausmo malšinimas vaikams: ESPA
rekomendacijos
L.Lukošienė, U.Gaidžiūnienė, LSMU
Vaikų anestezijos praktika visoje Europoje labai skiriasi, įskaitant
pooperacinės analgezijos valdymą. Net ir ekonomiškai pajėgesnėse
įstaigose vaikų pooperacinis skausmo malšinimas yra labai
nevienodas ir daugelyje centrų vis dar nepakankamas. Atsižvelgiant į
tai, Europos vaikų anesteziologijos draugija (ESPA - The European
Society for Paediatric Anaesthesiology) parengė minimalius
(bazinius), tarpinius ir išplėstinius pooperacinio skausmo malšinimo
standartus, kuriuos galėtų taikyti skirtingas pooperacinio skausmo
malšinimo metodų naudojimo galimybes turinčios įstaigos po vaikų
chirurginių procedūrų. Taikant baziniame lygyje nurodytus metodus
daugeliu atvejų galima pasiekti gerus skausmo malšinimo rezultatus.
Tarpiniame ir išplėstiniame lygyje palaipsniui didinamas metodų
sudėtingumas ir atsiranda specialios įrangos ir infrastruktūros
įdiegimo poreikis. Svarbus pokytis, norint pasiekti sėkmingą
skausmo valdymą - yra personalo mokymas, o ne nauji
medikamentai ar aukštųjų technologijų sistemos.
Remiantis ESPA rekomendacijomis, Pasaulio sveikatos organizacijos
(PSO) skausmo malšinimo pakopomis ir daugiakomponentinio
skausmo malšinimo metodais parengtos LSMUL KK bendrosios
vaikų ūmaus pooperacinio/pointervencinio skausmo valdymo
rekomendacijos. Šiose rekomendacijose aptariami pooperacinio
skausmo vertinimo, monitoravimo ir valdymo ypatumai, įskaitant
alternatyvių metodų tokių kaip tėvų (vaiko atstovo)/slaugytojos
kontroliuojamą analgeziją ir kt. naudojimą.