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IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
AUTORES:
PROF. O. VALLS.
PROF. M. PARRILLA.
VALOR DE LOS
ALGORITMOS
DIAGNÓSTICOS
URGRAV
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
Al inicio se empleo la anamnesis auxiliado por los
órganos de los sentidos.
Tacto.
Oído.
Vista.
Posteriormente. Introducción de las ordenadoras y
de nuevas técnicas diagnósticas con capacidad de
caracterización tisular, análisis fisiológico y
bioquímico de las afecciones: Ecografía, MN, TAC,
Angiografía e IRM.
BREVE HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE
EMERGENCIA
Hay un gran número de pacientes que fallecen dentro de las
primeras horas de su recepción en los C.G., especialmente en
los politraumatizados.
Se hace necesario un diagnóstico precoz y la toma de medidas
de urgencia.
Los métodos imagenológicos y su manejo adecuado juegan un
papel importante.
• POSIBLES SOLUCIONES
La instalación de equipos de TAC y US en los C.G. de la
mayoría de los hospitales que atienden a estos enfermos
parecen ser la solución al problema.
Se hace necesario un empleo lógico de las técnicasimagenológicas de urgencia: “LOS ALGORITMOS”.
PROBLEMA
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE
EMERGENCIA
Demostrar la importancia del empleo de los algoritmos
diagnósticos en los pacientes atendidos de urgencia en los C.G.,
precedidos de una breve información clínico-imagenológica.
Comprobar el papel que juegan en estos pacientes la
interpretación correcta de los signos incipientes de estas
afecciones, así como del empleo de las técnicas de
intervencionismo imagenológico.
Lograr que el personal que trabaja en los C.G. haga un uso
racional de las técnicas imagenológicas.
RESULTADOS ESPERADOS: Incorporación de los algoritmos
diagnósticos y/o terapéuticos imagenológicos en las normas
internacionales de atención a los pacientes graves atendidos en
los servicios de urgencia de los hospitales.
OBJETIVOS
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
Los estudios imagenológicos son la piedra angularde la investigación diagnóstica y en muchasocasiones el médico de urgencia tiene que interpretarlos resultados sin la ayuda del especialista enradiología.
Si bien el médico de urgencia debe desarrollar supropia filosofía en el empleo de los estudiosimagenológicos, dado que cada paciente requiere deuna actividad individual, existen ciertas normas a lahora de ordenar e interpretar los resultados y estafilosofía debe integrarse dentro de los principios delmédico de urgencia: empleo de los algoritmos.
BASAMENTO
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
En la medicina de urgencia se hace un usoexhaustivo de los métodos imagenológicos.
Se deben manejar adecuadamente los métodosimagenológicos sobre todo por los médicos noradiólogos.
Se deben evitar indicaciones incorrectas oinnecesarias.
Se debe decidir la modalidad diagnóstica a emplear ysus secuencias, para definir la conducta y laterapéutica.
NORMAS
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
Atención del paciente crítico.
Realización del examen necesario para el diagnóstico.
No interrumpir la atención al paciente.
Asegurar la integridad de las vías respiratoria y
circulatoria.
Valorar un posible traslado a las salas de Rx para la
realización de procedimientos imagenológicos especiales
(cistografía, angiografía, IRM, etc.)
ATENCIÓN DEL PACIENTE
Atención del paciente no crítico.
Empleo de los algoritmos diagnósticos y/o terapéuticos.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
Simplifican la complejidad del diagnóstico.
Orientan al médico de urgencia.
Evitan la duplicación de los estudios.
Eligen los métodos menos agresivos y menos costosos.
Permiten llegar a acuerdos entre las diferentes Especialidades.
VENTAJAS DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS.
DESVENTAJAS DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS.
Son rígidos y fuerzan a encasillar la patología.
Se vuelven rápidamente obsoletos.
Disminuyen la libertad del médico de urgencia en la toma de
decisiones.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
A. AIR.
B. BREATH.
C. CIRCULATION.
D. DISCAPACITY.
E. EXPOSITION.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS PACIENTES
GRAVES, ESPECIALMENTE POLITRAUMATIZADOS.
SECUENCIA CLÍNICA.
REANIMACIÓN DEL PACIENTE.
SECUENCIA IMAGENOLÓGICA.
MANEJO IMAGENOLÓGICO.
A. ESTUDIO AXIAL DEL
ESQUELETO (COL. CERVICAL).
B. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DEL
TÓRAX.
C. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE
LA PELVIS ÓSEA.
D. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
DEDICADOS.
E. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE
LAS EXTREMIDADES.
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
No se debe indicar ningún examen imagenológico sin
una exploración física adecuada.
Las vistas a realizar se deben hacer de acuerdo al
cuadro clínico y al examen físico del paciente.
Si bien hay reglas generales, no siempre se pueden
cumplir.
A veces se requieren exámenes imagenológicos
evolutivos o posteriores a una acción terapéutica.
SOLICITUD DE LOS ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
IMAGENOLOGÍA EN EL DIAGNÓSTICO
DE EMERGENCIA
Lo ideal es que se realice por un radiólogo experto en radiologíade urgencia o por un médico intensivista con experiencia enImagenología.
La participación del imagenólogo es esencial en las técnicasespecializadas.
Debe valorarse la calidad técnica del examen, que debe incluirtoda la zona afectada.
Buscar siempre patologías asociadas.
El médico que hace las indicaciones debe conocer los límites ocontraindicaciones de algunas de las técnicas imagenológicas.
En los niños es importante el estudio comparativo con el ladosano.
Se debe tratar al paciente y no al resultado de los exámenesimagenológicos.
INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES.
Las lesiones del hígado que ocurren durante los traumas
cerrados y penetrantes son responsables de una alta
morbimortalidad debido a su abundante riego sanguíneo y
frecuente afectación.
Debido a sus características anatómicas como localización,
modo de fijación y arquitectura intrínseca lo predisponen a sufrir
rupturas, laceraciones y desinserción de sus ligamentos,
afectándose en el 37% de los traumas penetrantes del abdomen y
en el 35-45% de los cerrados.
INTRODUCCIÓN
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS
PACIENTES CON UN TRAUMA HEPÁTICO
La mayoría de las lesiones traumáticas del hígado al igual que
las del bazo, se deben tratar, siempre que sea posible, de
manera conservadora y es aquí donde los métodos
imagenológicos tienen gran valor.
ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
CONDUCTA
1. Rx simple de tórax y abdomen.
2. US/DC.
3. TAC-H multicortes.
RX DE TÓRAX Y ABDOMEN (Son pocos fiables)
1. Aumento de tamaño de la sombra hepática.
2. Desplazamiento del intestino vecino.
3. Elevación del hemidiafragma.
4. Fractura de costillas, etc.
Ambas tienen gran valor y la TAC ha permitido clasificar laslesiones traumáticas del hígado en cinco grados.
Grado I. Avulsión capsular, laceración (es) menor de 1cm deprofundidad, hematoma subcapsular menor de 1cm, trayecto desangre periportal.
Grado II. Laceración (es) entre 1 - 3cm de profundidad, hematoma(s) central o subcapsular mayor de 3 cm de diámetro.
Grado III. Laceración (es) mayor de 3cm de profundidad, hematoma(s) central o subcapsular menor de 3cm de diámetro.
Grado IV. Hematoma masivo central o subcapsular mayor de 10cm.,destrucción o desvascularización de tejido lobular hepático.
Grado V. Destrucción tisular o desvascularización bilobular.
ECOGRAFÍA Y TAC
BILOMA
RUPTURA HEPÁTICA POR HERIDA PUNZANTE
ESTUDIO INICIAL
ESTUDIO
CONTROL
DRENAJE
PERCUTÁNEO
LACERACIÓN HEPÁTICA
RUPTURA HEPÁTICA
CON HEMOPERITONEO
LESIÓN HEPÁTICA PENETRANTE
RESUMEN
El hígado se lesiona en el 37% de los pacientes conun trauma abdominal severo, casi siempre asociado afracturas costales vecinas.
La Ecografía, y sobre todo la TAC Helicoidal seconsideran como las técnicas de elección de estospacientes.
Según la clasificación de las rupturas hepáticasbasada en los hallazgos de la TAC Helicoidal, solorequieren tratamiento quirúrgico inmediato los delGrado V.
Frecuentes en los traumas abdominales cerrados o
abiertos.
Aisladas o asociadas con otras lesiones.
Sospechar si existen fracturas costales.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS
PACIENTES CON UN TRAUMA ESPLÉNICO
MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS
Radiografía simple de abdomen.
Ecografía.
Tomografía axial computarizada.
Arteriografía.
RX SIMPLE DE ABDOMEN
Masa en hipocondrio izquierdo.
Elevación del hemidiafragma.
Derrame pleural.
Fracturas costales.
ECOGRAFÍA
Hematomas intraesplénicos.
Hematomas periesplénicos.
Mayor sensibilidad con el DC.
COLECCIÓN
SUBCAPSULAR
HEMATOMA
TRAUMÁTICO
CLASIFICACIÓN POR TAC DE LAS LESIONES
ESPLÉNICAS
Grado I: Avulsión capsular, laceración (es) superficial (es),hematoma subcapsular <1cm.
Grado II: Laceración (es) del parénquima 1-3cm. de profundidad,hematoma (s) central o subcapsular <3cm.
Grado III: Laceración (es) del parénquima >3cm., hematoma (s)central o subcapsular >3cm.
Grado IV: Fragmentación de 3 o más segmentos del bazo que nocapta el contraste.
NOTA. El grado IV requiere tto. urgente.
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Permite una mejor clasificación de los traumas
esplénicos.
Se puede evaluar la evolución de los traumas
esplénicos seguidos con tratamiento conservador.
RUPTURA ESPLÉNICA
OBSERVACIÓN
CLÍNICA-IMAGENOLÓGICA
TRAUMA ESPLÉNICO
PENETRANTE
US
Y
TAC (opcional)
EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA
RX (COSTILLAS INFERIORES
IZQUIERDAS)
US -ABDOMINAL
GRADO I GRADO IVGRADO IIIGRADO II
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
EMBOLIZACIÓN
TERAPEÚTICA
CERRADO
RESUMEN
De todos los métodos imagenológicos
el ideal es la tomografía axial
computarizada ya que permite evaluar
los grados del trauma esplénico.
EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS
PACIENTES CON UN DOLOR AGUDO EN EL
CSD. (COLECISTITIS AGUDA)
En las urgencias hospitalarias es la causa más
frecuente de dolor agudo en el CSD.
Se define como la inflamación aguda de la vesícula
biliar provocada, en el 90% de los casos, por la
obstrucción litiásica del conducto cístico.
La variedad de colecistitis no litiásica, que representa
entre el 5-10%, ocurre casi siempre en pacientes con
condiciones de riesgo: Postrauma, Posquemadura,
Posoperatorio y Trastornos en la nutrición.
1. Dolor en hipocondrio derecho o
epigastrio.
2. Náuseas.
3. Vómitos.
4. Fiebre.
5. Signos de peritonitis localizadas.
6. Alteración del estado de alerta.
CUADRO CLÍNICO
1. Radiografía simple del abdomen.
2. Ecografía.
3. Colecistogammagrafía.
4. TAC.
MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS
RADIOGRAFÍA SIMPLE DEL ABDOMEN
HALLAZGOS
1. Cálculos radiopacos (10-15%).
2. Gas en las paredes de la vesícula (colecistitis
enfisematosa).
3. Opacidad en el HD por dilatación vesicular.
COLECISTOGRAFÍA ORAL Y EV: Han sido
reemplazadas por la Ecografía.
ECOGRAFÍA
HALLAZGOS
1. Signo de Murphy positivo a la palpación con el
transductor.
2. Dilatación de la vesícula (diámetro transversal > de 5
cm), con material espeso en su interior (barro biliar).
3. Presencia de cálculos en el interior de la vesícula, cuello
o conducto cístico.
4. Engrosamiento de la pared mayor de 3 mm.
5. Edema de la pared vesicular (halo ecolúcido intramural y
líquido perivesicular).
La combinación de litiasis, engrosamiento de
la pared y el signo US de Murphy +, son los
signos de más valor para el diagnóstico.
COLECISTOGAMMAGRAFÍA
Solo se indica cuando la Ecografía no sea concluyente
y sobre todo en la colecistitis alitiásica.
Es una exploración morfofuncional que permite
demostrar la obstrucción o no del conducto cístico.
El diagnóstico de colecistitis aguda se hace cuando no
se ve la vesícula a las 4 h de la administración del
radiofármaco, lo que dificulta diferenciar la colecistitis
aguda de la crónica.
TAC. HALLAZGOS
1. Demostración de un cálculo radiopaco.
2. Distensión de la vesícula.
3. Engrosamiento de la pared vesicular.
4. Bilis densa.
5. Edema subseroso.
6. Membranas intraluminales desprendidas.
7. Líquido perivesicular.
8. Alteraciones de los tejidos blandos
perivesiculares.
COMPLICACIONES
1. Colecistitis gangrenosa:
Irregularidad de la mucosa y engrosamiento
asimétrico de la pared, apreciándose
múltiples capas..
2. Perforación vesicular:
Colección perivesicular y signos de
peritonitis.
3. Colecistitis enfisematosa:
Gas en el interior o en la pared vesicular.
VESICULA DISTENDIDA CON BILIS ESPESA
COLECISTITIS ALITIÁSICA
COLECISTITIS ALITIÁSICA COMPLICADA CON
ABSCESO
COLECISTITIS LITIÁSICA CON IMPACTO DEL
CÍSTICO
PARED
LITO
LITO
COLECISTITIS LITIÁSICA
COLECISTITIS AGUDA
ECOGRAFÍA
POSITIVANEGATIVA
ODUDOSA
PERSISTEEL CUADRO
CLÍNICO
TACGAMMAGRAFÍA
ECOGRAFÍA DE CONTROL
CON LITIASIS SIN LITIASIS
CIRUGÍA TAC
POSITIVA NEGATIVA
STOP
POSITIVA
NUEVAVALORACIÓN
NEGATIVA
RECOMENDACIONES
1. Los pacientes en que se sospeche una
colecistitis aguda, debe ser manejado en
un inicio con US, para confirmar la litiasis
vesicular asociado al cuadro clínico, sobre
todo en presencia de alguna de sus
complicaciones.
2. La TAC puede emplearse en casos de
dudas y en especial en la colecistitis
acalculosa o complicada.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
26.04.04 Mujer de 52 años que ingresa porsangramiento digestivo alto con una Hb. quedescendió a 6 g/l y antecedentes de asma bronquial,actualmente descompensada.
27.04.04 A pesar del tratamiento específico persistecon dificultad respiratoria.
28.04.04 Rx Tórax infiltrado algodonoso másevidente en el pulmón derecho. La disnea se vuelveintensa, hace dos paros cardiorrespiratorios yfallece.
DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
DEL ADULTO
FASE
AGUDA
FASE
CRÓNICA
PIEZA ANATÓMICA
Fase exudativa: paredes conmembranas hialinas, sin revestimientoepitelial residual.
Fase fibroproliferativa temprana:lesión alveolar difusa, engrosamientointersticial, células inflamatorias,hiperplasia regenerativa delrevestimiento alveolar.
Fase fibroproliferativa avanzada:fibrosis intersticial extensa y escasosalvéolos residuales revestidos porneumocitos tipo II.
HISTOLOGÍA
CONCEPTO
Síndrome agudo multicausal provocado por
alteración de la permeabilidad de la
membrana capilar pulmonar y que se
caracteriza por insuficiencia respiratoria
grave, infiltrado pulmonar bilateral difuso y
disminución extrema de la distensibilidad
pulmonar en ausencia de fallo ventricular
izquierdo.
ETIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
El fenómeno patogénico básico es laalteración de la microcirculación pulmonarque provoca la extravasación de plasma ricoen proteínas, el desarrollo de edema y lapuesta en marcha de los sistemasactivadores del complemento y de lacoagulación, así como de las células queparticipan en los procesos inflamatorios.
FASE
EXUDATIVA
FASE
PROLIFERATIVA
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
ESTADIO 1
Las placas se hacen patológicas entre las 12 y 24 horas deiniciada la disnea, mostrando opacidades periféricas en parchesde los espacios aéreos los cuales tienden a coalescer durante lossiguientes días llegando a formar opacidades bilaterales yconfluentes en presencia de broncograma aéreo.
ESTADIO 2
Puede existir una aparente mejoría en la primera semana enrelación con los efectos de la ventilación a presión positiva.
ESTADIO 3
Después de la primera semana las opacidades de los espaciosaéreos se transforman paulatinamente y producen un patrónreticuolonodular grosero, que puede resolver en vario meses opermanecer invariable y producir, finalmente, un patrón defibrosis pulmonar irreversible.
DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO
Rx TóraxTAC opcional
Estadio 1(12-24 horas)
Estadio 2(Dentro de la primera semana)
Estadio 3(Posterior a la primera
semana)
Opacidades periféricas Y broncograma aéreo
Aparente mejoría por la ventilación
a presión positiva
Patrón retículo-nodulargrosero que regresa oproduce un patrón en panalde abeja. Neumotórax,neumomediastino y derramepleural tardío.
CONCLUSIÓN
En este caso el desarrollo del DistrésRespiratorio Agudo se atribuyó a lahipoxemia causada por el asma bronquialdescompensada y por la anemia severaque llevó a un daño de la microcirculaciónprovocando el edema pulmonar y demáscambios propios de la patología.
La radiografía y la TAC de Tórax orientaronel diagnóstico.
