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UNIVERSIDAD DE SEVILLAFACULTAD DE MEDICINA
Departamento de Medicina
Valor del estudio de la reserva de flujo fraccional para guiar laindicación de angioplastia percutánea en las lesiones
coronarias intermedias previamente evaluadas medianteecocardiografía intracoronaria
Memoria presentada por Rosa María Cardenal Piris para optar al grado de Doctoren Medicina y Cirugía
Sevilla, Octubre 2015
Valor del estudio de la reserva de flujo fraccional para guiar laindicación de angioplastia percutánea en las lesiones
coronarias intermedias previamente evaluadas medianteecocardiografía intracoronaria
Memoria presentada por Rosa María Cardenal Piris para optar al grado de Doctor en Medicina yCirugía
Sevilla, Octubre 2015
Directores
Enrique CalderónSandubete
Profesor Asociado de MedicinaDepartamento de Medicinia
Universidad de Sevilla
Rafael Melgares MorenoDoctor en Medicina y Cirugía
Especialista en CardiologíaHospital Universitario Virgen de las
Nieves, Granada
AGRADECIMIENTOS
A mis directores, Enrique Calderón Sandubete y Rafael Melgares
Moreno, por la dirección de este trabajo, por la confianza que desde el
primer momento depositaron en mí y en el proyecto y por su paciencia
infinita.
A mis companeros cardiólogos intervencionistas, enfermeras,
auxiliares y celadores, por su ánimo y colaboración.
A mis padres y hermanos por su comprensión y apoyo durante la
elaboración de este trabajo. Gracias a ellos he llegado hasta aquí.
A mis amigos por estar siempre ahí.
A mis padres
4
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
1. INTRODUCCIÓN.......................................................................... 17
1.1 Importancia de la cardiopatía isquémica estable …....................... 17
1.2 Valoración anatómica de las lesiones coronarias …...................... 20
1.2.1 Análisis cuantitativo de la angiografía coronaria............... 20
1.2.2 Ecografía intracoronaria..................................................... 22
1.2.3 Tomografía de coherencia óptica ….................................. 24
5
1.3 Valoración funcional de las lesiones coronarias............................... 25
1.3.1 Estudio de perfusión miocárdica.......................................... 25
1.3.2 Reserva de flujo fraccional................................................... 26
1.4 Uso en Espana de las técnicas de diagnóstico intracoronario.......... 29
1.5 Tratamiento de la cardiopatía isquémica estable............................. 30
1.5.1 Tratamiento médico frente a revascularización................... 31
1.5.2 Revascularización percutánea frente a
revascularización quirúrgica................................................................ 35
1.5.3 Tratamiento revascularizador guiado por valoración
anatómica o funcional............................................................................ 42
2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO................................................ 55
3. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO......................................................... 56
6
4. OBJETIVOS.................................................................................... 57
4.1 Objetivo principal.................................................................. 57
4.2 Objetivos secundarios............................................................ 57
5. MATERIAL Y MÉTODO.............................................................. 58
5.1 Diseno del estudio.......................................................................... 58
5.2 Población de estudio....................................................................... 58
5.2.1 Criterios de inclusión.......................................................... 59
5.2.2 Criterios de exclusión......................................................... 59
5.3 Metodología................................................................................... 60
5.3.1 Procedimiento.................................................................... 62
a) Análisis angiográfico..................................................... 62
b) Estudio por ecografía intracoronaria............................. 62
c) Estudio de la reserva de flujo fraccional....................... 63
7
5.4 Definición de variables................................................................ .. 65
5.5 Estimación del tamano muestral.................................................... 68
5.6 Análisis estadístico.......................................................................... 68
5.7 Aspectos éticos.................................................................................70
6. RESULTADOS................................................................................ 71
6.1 Características clínicas de los pacientes.......................................... 71
6.2 Descripción del cateterismo cardiaco y de la ecografia
intracoronaria........................................................................................ 79
6.3 Datos del estudio por guía de presión intracoronaria...................... 81
8
6.4 Datos de la angioplastia coronaria................................................ 82
6.5 Seguimiento clínico al ano. Incidencia de eventos....................... 84
6.5.1. Población global.............................................................. 84
6.5.2. Grupo asignado a ACTP en función del IVUS
vs grupo con ACTP diferida por RFF mayor de 0,80......................... 87
7. DISCUSIÓN.................................................................................. 89
7.1 Características clínicas de los pacientes....................................... 90
7.2 Complicaciones del procedimiento.............................................. 93
7.3 Descripción del cateterismo cardiaco y de la ecografía
intracoronaria..................................................................................... 94
7.4 Datos del estudio por guía de presión intracoronaria.................. 98
9
7.5 Seguimiento clínico al ano. Incidencia de eventos....................... 99
7.5.1 Población global............................................................... 99
7.5.2 Grupo asignado a ACTP en función del IVUS vs
grupo con ACTP diferida por RFF mayor de 0,80............................ 102
8. CONCLUSIONES....................................................................... 107
9. LIMITACIONES DEL ESTUDIO............................................. 108
10. BIBLIOGRAFÍA....................................................................... 109
11. ANEXO (cuestionario de Rose)................................................. 137
10
RESUMEN
La enfermedad coronaria supone casi la mitad de las muertes en
Europa lo que conlleva un alto coste económico; dentro de la cardiopatía
isquémica estable es importante identificar a los pacientes de mayor riesgo
que son, a su vez, los que se benefician de la revascularización coronaria.
Para ello disponemos de técnicas de imagen (ecocardiografía
intracoronaria y la tomografía de coherencia óptica) y el estudio funcional
de las lesiones coronarias (estudios de medicina nuclear y la reserva de
flujo coronario).
En la literatura existen varios estudios comparando la
ecocardiografía intracoronaria y la reserva de flujo fraccional para detectar
aquellas lesiones coronarias que producen isquemia miocárdica
proponiéndose diferentes puntos de corte del área luminal mínima medida
por ecocardiografía intracoronaria que detecta una reserva de flujo
fraccional positivo pero no existe ningún estudio aleatorizado comparando
ambas técnicas con un seguimiento clínico.
11
HIPÓTESIS
El tratamiento percutáneo de lesiones coronarias intermedias
evaluadas por angiografía (lesiones con estenosis entre el 50-70%) cuya
severidad ha sido confirmada por la ecocardiografía intracoronaria guiado
por la reserva de flujo fraccional es al menos igual de seguro y eficaz que
el guiado únicamente por ecocardiografía intracoronaria cuando se utilizan
stents farmacoactivos.
OBJETIVOS
Objetivo principal: Establecer la eficacia a medio plazo en términos
clínicos del tratamiento guiado con la reserva de flujo fraccional en
comparación con la realización de angioplastia coronaria directa para
aquellas lesiones coronarias intermedias por angiografía en las que se
determina la severidad por ecocardiografía intracoronaria. Objetivos
secundarios: Establecer la eficacia en términos de tiempo de
procedimiento, cantidad de contraste usado y coste económico del
tratamiento guiado por la reserva de flujo fraccional en comparación con la
12
realización de la angioplastia directa para aquellas lesiones coronarias
intermedias por angiografía en las que se determina la severidad por
ecocardiografía intracoronaria.
METODOLOGÍA
- Diseno: Estudio clínico aleatorizado con seguimiento prospectivo.
Se incluyen 72 pacientes con angina estable y lesiones intermedias por
angiografía y severas por ecocardiografía intracoronaria que se aleatorizan
a angioplastia en función de los parámetros del ecocardiografía
intracoronaria (38 pacientes) o por la reserva de flujo fraccional obtenido
por la guía de presión (34 pacientes)
- Análisis estadístico: Las variables cuantitativas se expresan como
media y desviación típica. Se ha utilizado la prueba de la T de Student o la
U de Mann-Whitney para comparar dos medias de variables cuantitativas y
la prueba χ2 o test exacto de Fisher en variables categóricas.
13
RESULTADOS
No se detectaron diferencias al ano en el objetivo principal entre los
dos grupos; tampoco se encontraron diferencias en el tiempo de escopia ni
en la cantidad de contraste analizado pero sí en el número de stents
necesarios para llevar a cabo la revascularización de los pacientes, siendo
menor en el grupo asignado a guía de presión Esto conlleva a un ahorro
significativo del coste del procedimiento.
CONCLUSIONES
La estrategia de guiar la angioplastia por criterios funcionales
derivados de la guía de presión frente a criterios anatómicos de la
ecocardiografía intracoronaria es segura en términos clínicos, conlleva un
menor número de stents por procedimiento y un coste económico menor
sin conllevar peor pronóstico ni empeoramiento de los síntomas.
14
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
ACTP: Angioplastia coronaria trasluminal percutánea
ALM: Area luminal mínima
ARA II: Antagonistas de los receptores de angiotensina
AAS: Acido acetil salicilico
CD: Arteria coronaria derecha
CI: Cardiopatía isquémica
CRF: Reserva de flujo coronario
Cx: Arteria coronaria circunfleja
DA: Arteria coronaria descendente anterior
DES: Stent farmacoactivos
DM: Diabetes mellitus
EC: Enfermedad coronaria
ECAM: Eventos adversos mayores
FA: Fibrilación auricular
FEVI: Función de eyección ventricular izquierda
HTA: Hipertensión arterial
IAM: Infarto agudo de miocardio
15
IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
IMC: Indice de masa corporal
IRC: Insuficiencia renal crónica
IVUS: Ecografía intracoronaria
MLD: Diámetro luminal mínimo
OCT: Tomografía de coherencia ótica
QCA: Análisis cuantitativo de angiografía coronaria
RFF: Reserva de flujo fraccional
SCA: Síndrome coronario agudo
SPECT: Estudio de perfusión miocárdica mediante tomografía
computarizada por emisión de fotones
TAC: Tomografía axial computerizada
TCI: Tronco común izquierdo
VPN: Valor predictivo negativo
VPP: Valor predictivo positivo
16
1. INTRODUCCIÓN
1. 1 IMPORTANCIA DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE
Aunque la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica ha
descendido en las últimas cuatro décadas en los países desarrollados, sigue
siendo la causa de aproximadamente un tercio de todas las muertes de
sujetos de más de 35 anos1. Se estima que cada ano la enfermedad
cardiovascular causa, en total, unos cuatro millones de fallecimientos en
Europa y 1,9 millones en la Unión Europea, la mayor parte por
enfermedad coronaria (EC)2 ,lo que supone un 47% de todas las muertes
en Europa y el 40% en la Unión Europea. Ello conlleva un coste total
estimado de la enfermedad cardiovascular en Europa de 196.000 millones
de euros anuales, aproximadamente el 54% de la inversión total en salud, y
da lugar a un 24% de las pérdidas en productividad.
No se tiene datos de la prevalencia real de la enfermedad
cardiovascular en nuestro país. Solo un estudio de hace más de una década
analizó directamente la tasa de prevalencia de angina en la población
general, y la situó en el 7,3 en los varones y el 7,7% en las mujeres3.
17
Si bien la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria ha ido
disminuyendo en las últimas cuatro décadas en nuestro entorno, sigue
causando la mayoría de las muertes en ciertos grupos etarios. En todo caso,
se ha observado un descenso progresivo de la mortalidad en el que han
influido tanto los tratamientos del síndrome coronario agudo (SCA) en
fase aguda como las medidas de prevención4.
Se sabe que la tasa de eventos en pacientes con angina estable es, en
general, bajo con una mortalidad anual de 1,2 al 2,4% y una incidencia
anual de muerte cardiaca del 0,6 al 1,4% y de infarto agudo de miocardio
(IAM) no fatal del 0,6% según el estudio RITA-25 y del 2,7% según el
estudio COURAGE6, aunque se ha de reconocer a los pacientes que
presentan criterios anatómico, funcionales o demográficos de alto riesgo
en los que la tasa de eventos no es tan baja. Así en el registro REACH 7 que
incluyó pacientes de alto riesgo, la mayoría con enfermedad vascular
periférica o IAM previo y casi el 50% con diabetes mellitus (DM), se
observó que en los pacientes con estas características clínicas la
mortalidad anual era del 3,8% mientras que en aquellos pacientes sin
lesiones coronarias obstructivas fue solo del 0,63%.
18
La extensión de la enfermedad coronaria también se asocia con un
peor pronóstico si son manejados médicamente frente a la
revascularización como demostró el meta-análisis de Yusuf8. En este meta-
análisis se incluyeron aquellos estudios con pacientes con angina estable
cuyo tratamiento fue aleatorizado a cirugía de revascularizción coronaria o
a tratamiento médico concluyendo que en pacientes de alto riesgo por la
gravedad de la angina, historia de hipertensión, IAM o depresión del
segmento ST en reposo obtenían la mayor reducción en mortalidad con la
revascularización, mientras que aquellos considerados de bajo riesgo se
podían manejar con tratamiento médico ya que el riesgo de mortalidad en
este grupo es bajo y no mejora con la revascularización.
Desde los inicio del estudio de las arterias coronarias mediante
cateterismo cardiaco se han ido mejorando las técnicas de valoración de
las estenosis coronarias; en un primer momento sólo se realizaba mediante
estimación visual pero posteriormente han aparecido nuevas técnicas para
la valoración anatómica de las mismas (cuantificación anatómica digital,
ecografía intracoronaria y la tomografía de coherencia óptica) para, en los
19
últimos anos cobrar mayor interés el estudio funcional de estas lesiones
coronarias que, al igual que las anteriores, han ido evolucionando desde el
estudio de perfusión miocárdica mediante cardiología nuclear hasta la guía
de presión.
1.2 VALORACIÓN ANATÓMICA DE LAS LESIONES CORONARIAS
1.2.1. Análisis cuantitativo de la angiografía coronaria (QCA)
Debido a las limitaciones inherentes a la estimación visual de las
estenosis coronarias se ha desarrollado la tecnología de la angiografía
cuantitativa asistida por ordenador.
Los programas de cuantificación coronaria realizan una medida
geométrica aplicando algoritmos de detección de bordes sobre imágenes
de angiografía, que son independientes del observador. Los sistemas que se
desarrollaron en primer lugar son los basados en la digitalización de las
imágenes de películas de 35 mm obtenidas durante el cateterismo.
20
La estenosis angiográfica vendría dada como la razón entre el
diámetro luminal mínimo en el lugar de la estenosis angiográfica y la del
segmento de referencia (segmento normal) dándonos lo que se conoce
como porcentaje de estenosis del diámetro.
La principal limitación del QCA es el poder identificar el segmento
sano del enfermo cuando existe enfermedad coronaria difusa y su principal
ventaja es la posibilidad de cuantificar las lesiones angiográficas de forma
retrospectiva. Sin embargo, la excentricidad de la placa puede producir
diferentes grados de estenosis angiográfica al observarla desde diferentes
proyecciones9. Por este motivo y otras desventajas como es la localización
ostial, presencia de calcificación, bifurcaciones, etc. la QCA tiene una
precisión diagnóstica limitada10
Un ejemplo de como se valora la estenosis de una arteria coronaria
por QCA viene dado en la figura siguiente. En el rectángulo rojo podemos
ver los datos más importantes que nos da este análisis: Porcentaje de
estenosis del diámetro y área, diámetro y área de referencia y el diámetro y
área en el punto de la lesión.
21
1.2.2. ECOGRAFÍA INTRACORONARIA (IVUS)
E l IVUS es una técnica invasiva que proporciona imágenes
tomográficas perpendiculares a la longitud del vaso. Su resolución lateral
es de 250 mm con frecuencias de 20 a 40 MHZs11.
Estudia la placa desde un punto de vista anatómico y proporciona
una vista tomográfica en dos dimensiones de la luz coronaria y de la
22
morfología de la pared arterial siendo posible el estudio de la composición
y distribución de la placa así como de los diámetros de la luz y del vaso
con una tasa de complicaciones muy baja12-13 , teniendo por ello ventajas
sobre la angiografía, sobre todo si existe una anatomía difícil del vaso; la
medida más precisa es el área luminal mínima (ALM) por encima del
diámetro luminal.
Su principal limitación es que hay que conseguir una posición
coaxial del catéter del IVUS pero es muy útil para estudiar los resultados
de la angioplastia coronaria14.
En la siguiente imagen se observa como obtener el parámetro más
importante del IVUS para identificar una lesión como severa, el área
luminal mínima, en la figura a la derecha representada en naranja con un
valor de 4,45 mm2 , a la izquierda la misma imagen sin mediciones).
23
1.2.3. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT)
La OCT es una técnica de imagen introducida en los últimos anos en
el campo del diagnóstico intracoronario. A diferencia del IVUS, la OCT
emite luz en vez de ultrasonidos.
Su principal ventaja frente al IVUS es su alta resolución y una
definición sin precedentes de las arterias coronarias pero tiene como
limitación su escasa penetración (1-3 mm) que permite estudiar la
caracterización de la placa y su composición distinguiendo entre placa
fibrosa, lipídica o fibrocalcificada pero no permite estudiar el remodelado
positivo del vaso15-16.
24
1.3 VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS LESIONES CORONARIAS
1.3.1 ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA (SPECT
MIOCÁRDICO)
La cardiología nuclear tiene un protagonismo fundamental dentro de
las técnicas para la detección de enfermedad coronaria. El estudio de
perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada por emisión de
fotones individuales (SPECT), también llamado prueba de esfuerzo-
reposo, se utiliza para evaluar la irrigación sanguínea del corazón. Se
obtienen dos conjuntos de imágenes que muestran el flujo sanguíneo: el
primero después de un periodo de descanso y el segundo tras un periodo
de esfuerzo, que consiste en caminar en una cinta sinfín o sobrecarga
farmacológica.
Se inyecta una sustancia radiotrazadora en el sistema venoso. Una
molécula radiotrazadora es un compuesto formado por un isótopo
radioactivo y un fármaco. En la molécula radiotrazadora usada para una
perfusión miocárdica SPECT, el fármaco mantiene dicha sustancia en el
25
torrente sanguíneo hasta que es filtrada por los rinones. El isótopo
radioactivo libera energía, y una cámara especial genera imágenes de
forma que, dependiendo de si existe o no isquemia miocárdica, se
detectará más o menos captación del trazador17.
La perfusión miocárdica SPECT se utiliza para evaluar el dano
causado por un infarto de miocardio y para determinar la presencia y
gravedad de una cardiopatía isquémica (flujo sanguíneo reducido debido a
una obstrucción en los vasos coronarios)18.
1.3.2. RESERVA DE FLUJO FRACCIONAL (RFF)
El estudio de la RFF es una técnica invasiva que se puede realizar en
la sala de hemodinámica con el fin de valorar la significación funcional de
las lesiones moderadas, es decir, si son capaces de producir isquemia 19-21.
Su realización es fácil y rápida mediante la guía de presión. La RFF
expresa la relación entre la capacidad de máximo flujo al miocardio de una
arteria estenótica y el flujo máximo normal. En definitiva es la relación
entre la presión coronaria distal medida con la guía de presión dividida por
la presión aórtica medida simultáneamente con el catéter guía22 .
26
Q max (estenosis) Pd
RFF= _________________ = ______
Q max (normal) Pa
Q max (estenosis) = Flujo máximo en arteria coronaria estenótica
Q max (normal= Flujo máximo coronario normal
Pd= Presión coronaria distal a la lesión
Pa= Presión aórtica
Su valor normal es de uno y no está influenciada por cambios
hemodinámicos como la frecuencia cardiaca, presión arterial o
contractilidad. Una RFF < 0,75 siempre indica estenosis asociada a
isquemia inducible (especificidad 100%) mientras que una RFF > 0,75
excluye isquemia relativa a esa estenosis en un alto porcentaje de casos
(sensibilidad 90%)23.
La información obtenida es similar a la de los estudio de perfusión
pero con mayor especificidad y resolución espacial dado que cada arteria o
segmento es estudiado individualmente.
27
En la siguiente figura vemos la realización de la guía de presión en
un paciente; en rojo la Pa o presión aórtica y en verde la Pd o presión distal
a la estenosis coronaria y el valor de la RFF de 0, 85 y, por tanto,
claramente negativo, por lo que podemos decir que la lesión coronaria
estudiada no produce isquemia miocárdica.
28
1.4. USO EN ESPAÑA DE LAS TECNICAS DE DIAGNÓSTICO
INTRACORONARIO
Según el registro del ano 2014 de la Sección de Hemodinámica de la
Sociedad Espanola de Cardiología en Espana, aún no publicado pero
disponible en su página web (www. hemodinamica.com/actividad
científica), ha aumentado también el uso de dispositivos de diagnóstico
intracoronario siendo la ecografía intracoronaria (IVUS) la técnica más
frecuentemente utilizada, seguida de la guía de presión durante los anos
2011-2013 mientras que en el ano 2014 la guía de presión supera al IVUS.
29
1.5 TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE
Las dos principales razones para tratar a un paciente con angina
estable es por un lado mejorar el pronóstico y por otro, su calidad de vida.
Existen tres modalidades de tratamiento: El tratamiento médico
aislado, la revascularización percutánea y la revascularización quirúrgica.
30
El tratamiento médico incluye desde los cambios en el estilo de vida
hasta los fármacos necesarios para controlar síntomas y mejorar el
pronóstico de los pacientes con unos objetivos bien definidos por las guías
de práctica clínica24. La revascularización percutánea también ha ido
mejorando desde sus inicios con la angioplastia con balón hasta el
desarrollo de los nuevos stents farmacoactivos; esto mismo ocurre con la
cirugía coronaria con el uso de injertos arteriales y la cirugía sin
circulación extracorpórea.
Comparemos ahora estas tres estrategias de tratamiento:
1.5.1 TRATAMIENTO MÉDICO FRENTE A REVASCULARIZACIÓN
Uno de los primeros estudios comparando ambas estrategias fue el
RITA-25 que evaluó en 1.018 pacientes con angina y enfermedad coronaria
distribuidos aleatoriamente a angioplastia coronaria (ACTP) o a
tratamiento médico; la estrategia de ACTP se asoció con una reducción de
los síntomas anginosos en comparación con el tratamiento médico. Sin
embargo, debido a que la población estudiada era de bajo riesgo, en el
31
grupo sometido a ACTP se produjo casi el doble de muertes o IAM no
fatal (6,3% vs 3,3% a los 2,7 anos, p=0,02), aunque como contrapartida
una cuarta parte de los pacientes asignados a tratamiento médico
necesitaron un procedimiento de revacularización por empeoramiento de
los síntomas durante el seguimiento.
Uno de los estudios más actuales y de mayor trascendencia que
compara ambas estrategias es el estudio COURAGE6 que incluyó a más de
2.200 pacientes con angina estable y enfermedad coronaria significativa
que fueron asignados aleatoriamente a ACTP más tratamiento médico
óptimo o a tratamiento médico óptimo solo. Tras 4,6 anos de seguimiento
el resultado final (muerte total o IAM no fatal) se dio en el 19% de los
pacientes tratados mediante ACTP frente al 18,5% en el grupo de
tratamiento médico (p=0,62). No se obtuvieron tampoco diferencias entre
ambos grupos en el evento compuesto de muerte, IAM o accidente
cerebrovascular (20% vs 19,5%, p=0,62), hospitalización por síndrome
coronario agudo (12,4% vs 11,8%, p= 0,56) o IAM (13,2% vs 12,3%,
p=0,33). En ambos grupos se obtuvo una reducción en la frecuencia de los
episodios de angina, aunque la supervivencia libre de angina fue algo
32
mayor y estadísticamente significativa en el grupo tratado mediante ACTP
durante la mayor parte del seguimiento (74% vs 62%, p<0,001 a los tres
anos).
El estudio MASS-II25 aleatorizó a 611 pacientes con angina estable,
enfermedad coronaria multivaso y función ventricular conservada a
tratamiento médico, cirugía de revascularización coronaria o angioplastia
coronaria (ACTP); el objetivo primario fue la mortalidad, IAM o angina
refractaria que precisa revascularización. A los diez anos la tasa de
supervivencia fue de 74,9% con cirugía, 75,1% con ACTP y 69% con
tratamiento médico (p= 0,089), la tasa de nuevas revascularizaciones de
7,4% con cirugía, 41,9% con ACTP y 39,4% con tratamiento médico
(p<0,001). Comparando el tratamiento médico frente a cirugía se obtuvo
más eventos en el primero y, así como al comparar la ACTP frente a la
cirugía donde también hubo más eventos en el grupo asignado a ACTP. La
tasa de pacientes libres de angina a los diez anos fue del 64% con cirugía,
59% con ACTP y 43% con tratamiento médico (p<0,001). Por lo tanto, los
autores concluyen que si bien la supervivencia en los tres grupos fue
33
similar, los pacientes asignados a tratamiento médico presentaban más
episodios anginosos que los del grupo de intervención; la ACTP
conllevaba más revacularizaciones por angina e incidencia de IAM frente a
cirugía y ésta disminuía la incidencia de IAM, nueva revascularización y
muerte cardiaca frente a tratamiento médico.
En definitiva, parece claro que el tratamiento revascularizador es
mejor en pacientes con angina estable para disminuir las
revascularizaciones urgentes y mejorar síntomas pero no hay datos que
demuestren una clara disminución de la mortalidad frente al tratamiento
médico5,6,25. Esto también ha sido demostrado en los dos últimos meta-
análisis realizados26,27 comparando la ACTP frente a tratamiento médico.
Con los avances realizados en los últimos anos en el tratamiento
médico podemos decir que ésta sería una buena estrategia inicial en
pacientes con cardiopatía isquémica estable y, en caso de persistencia de
síntomas o alto riesgo de isquemia decidir la revascularización percutánea
o quirúrgica teniendo siempre en cuenta que éstas mejoran los síntomas
34
pero no hay diferencias en mortalidad y sin olvidar nunca que el
tratamiento médico es complementario y no competitivo con las
estrategias de revascularización, ya sean éstas vía percutánea o quirúrgica24.
1.5.2 REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA FRENTE A
REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA
Los estudios ya clásicos comparando la ACTP simple con balón
frente a la cirugía25,28,29 han demostrado que, en términos de mortalidad, no
hay diferencias entre ambas pero la cirugía disminuye claramente la
necesidad de nuevas revascularizaciones.
Un metanálisis de seis grandes estudios aleatorizados comparando
ACTP frente a cirugía en pacientes con angina estable demostró que no
había diferencias significativas en la supervivencia entre ambas
estrategias; hay, no obstante, una diferencia significativa en la necesidad
de reintervenciones posteriores. La prevalencia de angina al ano fue
considerablemente superior en el grupo de ACTP pero a los tres anos esta
diferencia deja de ser significativa29.
35
El estudio BARI28 se publicó después de este meta-análisis y es el
mayor estudio comparando la ACTP con cirugía aunque solamente el 40%
de los pacientes tenían angina estable. Este estudio también demostró que
no había diferencias significativas en la supervivencia o el riesgo de
infarto entre ambas estrategias, sin embargo la ACTP se asoció
nuevamente con una tasa más alta de nuevas revascularizaciones (8% en
el grupo de cirugía frente al 54% en el de ACTP a los 5 anos).
Posteriormente, en la década de los 80 surgen los stents con el fin de
disminuir la necesidad de cirugía urgente y la tasa de nuevas
revascularizaciones. Desde su primera aplicación en humanos por Sigward
y col 29, su utilización se reservó inicialmente para el tratamiento de las
complicaciones de la ACTP como la oclusión coronaria aguda o la
amenaza de oclusión 30 . En 1994, dos estudios aleatorizados, Benestent 31
y Stress 32, demostraron la eficacia del stent intracoronario frente a la
ACTP en la reducción de la incidencia de reestenosis a largo plazo.
Posteriormente varios estudios han confirmado que el uso de estos stents
disminuye la incidencia de reestenosis y mejoran la evolución clínica a
corto y medio plazo en relación a la angioplastia con balón33-35.
36
El mecanismo por el cual el stent reduce la reestenosis ha podido ser
conocido a través de estudios con ecografía intravascular36. El stent anula o
disminuye el retroceso elástico inmediato y evita el remodelado parietal
desfavorable37. Aunque parece incrementar ligeramente la respuesta
hiperplásica, la ganancia inicial que se obtiene al disminuir el retroceso
elástico y el efecto beneficioso que se produce sobre la evolución de la luz
al favorecer un remodelado positivo, compensa la disminución del
diámetro luminal que se produciría en el seguimiento por el incremento de
la hiperplasia. No obstante, a pesar de esto, la tasa de reestenosis, si bien se
redujo con la aparición de los stents, seguía siendo alta, de forma que las
series con mayor número de casos incluidos y con un seguimiento
angiográfico sistemático, la incidencia global de la reestenosis intra- stent
se cifra alrededor de un 28%, oscilando según las series entre un 9,9 y un
32,8%38-42.
En el contexto de enfermedad multivaso, los resultados a un ano del
estudio ARTS-143 muestran similar mortalidad e incidencia de infarto entre
los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y los sometidos a
37
angioplastia con stent y una disminución en la tasa de revascularización
tardía en los pacientes tratados con stent en comparación a otros estudios
clínicos con angioplastia con balón.
A largo plazo los eventos relacionados con el stent son
excepcionales44 y no se ha detectado deterioro del diámetro luminal a partir
del ano del implante.
Los datos de los estudios ARTS 143 y ERACI II45 muestran a los dos-
tres anos de seguimiento, una supervivencia sin muerte, infarto ni
accidente cerebrovascular igual en ambas estrategias, pero con una mayor
necesidad de nueva revascularización en el grupo de tratamiento
percutáneo.
Por tanto y a la luz de los estudios presentados podemos decir que el
resultado clínico a largo plazo de los stents se limitó a una reducción en la
necesidad de nuevos procedimientos de revascularización del vaso tratado
o de la isquemia recurrente sin que ninguno haya demostrado una
disminución de mortalidad o de infarto agudo de miocardio. Esto se
confirmó en el análisis de más de 9.000 revascularizaciones percutáneas
realizadas en Canadá entre 1994 y 1997 demostrando una disminución
38
significativa de la tasas de episodios cardiacos adversos durante el primer
ano pero que fue exclusivamente debida a la reducción en la incidencia de
nuevos procedimientos de revascularización en el vaso tratado46.
Otro hito importante en la cardiología intervencionista fue la
aparición de los stents farmacoactivos (DES); como ya hemos visto con
los stents convencionales la tasa de reestenosis continuaba siendo alta y se
debía fundamentalmente a la hiperplasia intimal que se produce tras el
implante del stent; con el fin de disminuir dicha hiperplasia surge la idea
de anadir un fármaco antiproliferativo a la superficie del stent y de este
modo, disminuir la capacidad inflamatoria de la íntima del vaso y, por
consiguiente, la hiperplasia intimal lo que conlleva a la disminución de la
reestenosis y la necesidad de nuevas revascularizaciones47.
Los primeros stents farmacoactivos que aparecieron usaban como
fármacos antiproliferativos la rapamicina o el paclitaxel; varios meta-
análisis48-49 comparando esta primera generación de DES con los stents
convencionales publicaron una tasa de mortalidad global, mortalidad
cardíaca o IAM no fatal similares pero con una disminución del riesgo
relativo del 50-70% en la necesidad de nuevas revascularizaciones.
39
Actualmente estos stents de primera generación han desaparecido
dando paso a una nueva generación de DES con otros fármacos
(everolimus, zotarolimus, biolimus....) y diferentes plataformas. Gracias a
e s t o s n u e v o s stents se ha conseguido disminuir las nuevas
revascularizaciones en un 10-20%50-52.
Existen varios estudios53,54 comparando los stents farmacoactivos con
la cirugía coronaria; el más importante de ellos por su trascendencia
clínica fue el estudio Syntax cuyos resultados a los cinco anos han sido
recientemente publicados55. En este estudio se aleatorizaron 1.800
pacientes con enfermedad de tronco común izquierdo o enfermedad
multivaso a tratamiento quirúrgico revascularizador o a ACTP con el stent
farmacoactivo de paclitaxel; la tasa de eventos menores fue menor con la
cirugía (27%) que con la ACTP (37%, p <0,001) pero no existieron
diferencias en la mortalidad total. La tasa de IAM o nuevas
revacularizaciones fue mayor en el grupo asignado a ACTP que en
aquellos asignados a cirugía (9,7% vs 3 , 8 % y 2 6 % vs 14%,
respectivamente). La diferencia entre ambos grupos aumentaba al
40
incrementar la complejidad anatómica de las lesiones pero ni siquiera en
grupo de mayor complejidad se demostró diferencias significativas en
mortalidad.
Otro estudio con stent farmacoactivo más actual presenta datos
similares56. En él se aleatorizaron más de 18.000 pacientes con enfermedad
multivaso a cirugía de revascularización coronaria o ACTP con stent
farmacoactivo liberador de everolimus. Comparando ambos grupos la
cirugía y la ACTP mostraron una tasa similar de muerte (3,1% vs 2,9%,
p=0,50) pero la ACTP mostraba mayor riesgo de IAM (1,9% vs 1,1%,
p<0,001) y nuevas revascularizaciones (7,2% vs 3,1%, p <0,001).
En definitiva podemos decir a la luz de estos datos que la
angioplastia coronaria ya sea con balón, stents convencionales o
farmacoactivos no han conseguido superar a la cirugía en cuanto a la tasa
de nuevas revascularizaciones e incluso en unos de los últimos meta-
análisis57 publicados, la cirugía con injertos arteriales conlleva una
reducción de mortalidad e IAM frente a la revascularización percutánea.
41
1.5.3 TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR GUIADO POR
VALORACIÓN ANATOMICA O FUNCIONAL
La integración de la fisiología (repercusión funcional o isquemia) y
la anatomía, es fundamental en la valoración de la cardiopatía isquémica.
La revascularización coronaria ha demostrado una reducción de la
mortalidad total a través de la reducción de la carga isquémica58,59. Es por
esto que el verdadero objetivo de la revascularización no debe ser la
corrección de la lesión epicárdica en sí (anatomía), sino el alivio de la
isquemia miocárdica. Esto exige que a la hora del tratamiento de una
estenosis exista una confirmación de que ésta produce realmente
isquemia62-66.
En la práctica clínica común, los pacientes con riesgo intermedio de
enfermedad arterial coronaria son, con frecuencia, remitidos a
coronariografía sin un prueba de isquemia previa. Este hecho puede
suponer dificultades para la toma de decisiones en algunos casos
especiales como son las lesiones angiográficamente dudosas, por ello el
interés creciente en los últimos anos de la repercusión funcional de las
estenosis coronarias.
42
Hemos visto anteriormente los datos del estudio COURAGE6 cuya
principal limitación es que no estaba guiado por isquemia basándose
únicamente en la angiografía coronaria; de hecho varios estudios han
demostrado la relación existente entre la extensión de la isquemia y la
supervivencia59,60 de modo que a mayor extensión de la isquemia
demostrada por el SPECT miocárdico, menor supervivencia. Ya en el
2003, Hachamovitch demostró que la revascularización frente al
tratamiento médico conlleva un mayor beneficio en aquellos pacientes con
moderada o extensa isquemia inducible en el SPECT miocárdico58.
En el sub-estudio del COURAGE basado en medicina nuclear61 se
demostró que la ACTP anadida al tratamiento médico resultaba en una
mayor reducción de la isquemia que el tratamiento médico solo; de hecho
en aquellos pacientes en los que se reducía la isquemia en un 5% en el
estudio SPECT se obtenía una mejor supervivencia.
Por todo ello se acepta de forma general el tratamiento de lesiones
coronarias que provocan isquemia con el fin de mejorar el pronóstico de
los pacientes62-66. En la práctica diaria se tratan lesiones sin evidencia de
43
isquemia e incluso cuya severidad es media o moderada67,68. Esta práctica
es cara además de peligrosa, dado el riesgo de infarto peri-procedimiento o
trombosis subaguda del stent incluso con el uso de stents farmacoactivos
(DES)69,70, sin tener datos que sugieran que mejoramos el pronóstico de
estos pacientes.
Por otro lado definir la gravedad de estas lesiones por angiografía es
difícil71. Para ello disponemos actualmente de dos técnicas: la
ecocardiografía intracoronaria (IVUS) y el estudio de la reserva de flujo
fraccional (RFF).
Varios estudios72-74 habían demostrado que diferir el tratamiento de
lesiones intermedias basadas en el estudio de la RFF es seguro a corto
plazo, pero hasta la aparición en 2007 del seguimiento a 5 anos del estudio
DEFER no se sabía su seguridad a largo plazo75. En este estudio se
incluyeron 325 pacientes con angina estable y enfermedad monovaso con
lesiones intermedias a los que se les estudió la RFF antes de la realización
de la ACTP. Si la RFF era mayor o igual a 0,75 los pacientes fueron
aleatorizados a realizar angioplastia (grupo de actuación, 90 pacientes) o
diferirla (grupo diferido, 91 pacientes). Si la RFF era menor de 0,75 se
44
realizaba la ACTP como estaba planeada (grupo control, 154 pacientes).
En este estudio el pronóstico a los 5 anos de diferir la ACTP en lesiones
con RFF ≥ 0,75 fue excelente con un riesgo de muerte cardiaca o infarto
menor del 1% anual sin que disminuyera con la realización de ACTP.
Tampoco hubo diferencias con respecto a los síntomas entre ambos grupos.
Recientemente se han comunicado los resultados después de 15 anos
de estos pacientes en el EuroPCR76; con un seguimiento completo en el
92% de los pacientes y una tiempo medio de seguimiento de 16,8 anos. No
se detectaron diferencias en la incidencia de muerte o revascularización
entre ambos grupos (diferido o de actuación) aunque con una ligera
disminución de los IAM en el primer grupo como podemos observar en la
siguiente tabla.
ACTP diferida(n=91)
ACTP realizada(n=90)
Grupo control(n=154)
Mortalidad total 30 28 53IAM 2 13 19Nuevarevascularización
60 53 66
45
Con la aparición del estudio FAME77 en 2009, la evaluación de la
RFF cobró mayor relevancia al ser el primer estudio en que se usaban
stents liberadores de fármacos (DES) tras estudiar la gravedad funcional
con la RFF. Si bien no fue el primero en incluir pacientes con enfermedad
multivaso sí es el de mayor importancia dado el número de pacientes
incluidos (n=1.005). En él se incluyen a pacientes con enfermedad
multivaso estable sometidos a ACTP con DES guiada con angiografía solo
o por angiografía más RFF. A los pacientes asignados a ACTP guiados por
angiografía se les realizó implante de stent en todas las lesiones mientras
que a los guiados por RFF se les implantó el stent en las lesiones con RFF
≤0,80. El resultado de evaluación o desenlace primario fue la tasa de
muerte, infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal y nueva
revascularización al ano de seguimiento. Este desenlace se observó en el
18,3% de pacientes del grupo guiado por angiografía y en el 13,2% en el
grupo guiado por RFF (p = 0,02). Por otra parte, el 78% de los pacientes
en el grupo de angiografía estaban libre de angina al ano comparado con el
81% de los pacientes del grupo RFF (p = 0,20). Los autores concluyeron
46
diciendo que en pacientes con enfermedad multivaso sometidos a ACTP
con DES la estrategia guiada por RFF reduce la tasa de muerte, IAM no
fatal y nueva revascularización al ano.
Posteriormente se publicó el seguimiento de los pacientes incluidos
en el FAME a los dos anos78. La tasa de mortalidad o IAM a los dos anos
fue del 12,9 % en el grupo de angiografía y del 8,4% en el grupo guiado
por RFF (p = 0,02). La tasa de nueva revascularización por ACTP o cirugía
fue del 12,7% y del 10,6% respectivamente (p=0,3). La tasa combinada de
muerte, IAM no fatal o nueva revascularización fue del 22,4 % y 17,9 %
respectivamente (p = 0,08). En definitiva los datos del FAME se
mantenían a los dos anos de seguimiento.
Recientemente se ha publicado el seguimiento a los cinco anos79
confirmando la seguridad a largo plazo de esta estrategia terapéutica
aunque las diferencias entre ambos grupos ya no son significativas pero,
como concluyen los autores, estos resultados se consiguen con un menor
número de arterias tratadas con stents y con un mejor uso de los recursos.
47
En 2012 se han publicados los datos del FAME 280 . En este estudio
se da un paso más allá en el tratamiento de los pacientes con angina estable
y lesiones coronarias severas desde el punto de vista funcional. En este
trabajo a los pacientes con enfermedad coronaria estable se les estudiaron
todas aquellas lesiones que se consideraron susceptibles de ACTP
mediante RFF. Aquellos pacientes con al menos una estenosis
funcionalmente significativa (RFF≤0,80) fueron aleatorizados a
angioplastia guiada por RFF más tratamiento médico óptimo (grupo 1) o
solo tratamiento médico óptimo (grupo 2). Aquellos pacientes con RFF
mayor de 0,80 se incluyeron en un registro y recibieron igualmente el
tratamiento médico óptimo. A todos los pacientes sometidos a ACTP se les
implantó un stent farmacoactivo. El objetivo primario se define como la
suma de muerte, IAM o revascularización urgente. El reclutamiento de
pacientes se interrumpió de forma temprana tras incluir 1.220 pacientes
(888 aleatorizados y 332 incluidos en el registro) debido a diferencias
significativas en las tasas de eventos primarios: 4,3% en el grupo 1 y
48
12,7% en el 2 (HR con ACTP, 0,32; 95% intervalo de confianza [CI], 0,19-
0 , 5 3 ; p<0,001). Estas diferencias se produjeron por disminución
importante en el número de revascularizaciones urgentes en el grupo 1
frente al grupo 2 (1,6% vs. 11,1%; hazard ratio, 0,13; 95% CI, 0,06-0,30;
p<0,001); en concreto en el grupo asignado a ACTP, se realizaron menos
revascularizaciones urgentes debido a IAM o evidencia de isquemia en el
electrocardiograma (HR, 0,13; 95% CI, 0,04-0,43; p<0,001). En los
pacientes incluidos en el registro las tasa de eventos primarios fue del 3%.
Actualmente está en marcha el estudio FAME 381 cuyo objetivo
primario es demostrar que la angioplastia guiada por la RFF con stents
farmacoactivos liberadores de zotarolimus no es inferior a la cirugía de
revascularización coronaria en pacientes con enfermedad coronaria
multivaso estable en términos de muerte, IAM, ictus o tasas de
revascularización.
49
Se conoce que diferir la ACTP de lesiones coronarias
intermedias basadas en el IVUS (área luminal mínima (ALM) ≥ 4 mm2 o
diámetro luminal mínimo ≥ 2 mm) es seguro con una tasa baja de eventos
(2% de muerte o IAM con una media de seguimiento de 13 meses)82,83. En
el estudio de Abizaid83 se incluyeron 300 pacientes con lesiones
intermedias en los que la ACTP era diferida según los hallazgos del IVUS;
aquellas lesiones con ALM≥ 4 mm2 presentaban una tasa de eventos
cardiacos mayores baja (4,4% con un seguimiento algo superior al ano).
Lo que aún no está completamente claro es qué hacer con las lesiones con
área < 4 mm2.
La principal limitación del ALM mediada por IVUS en predecir
significación hemodinámica en lesiones coronarias es que los efectos
funcionales de la lesión depende de varios factores además del grado de
estenosis, como son la localización de la lesión, longitud, excentricidad,
ángulo... Por otro lado conocemos que existe una correlación moderada
entre las dimensiones anatómicas por IVUS y la isquemia estudiada
mediante RFF; dicha correlación es mejor en lesiones no significativas 84
que en lesiones más severas.
50
Parece claro que el estudio de la RFF y la IVUS se complementan
porque cada una estudia la lesión desde un punto de vista diferente, la
primera desde un punto de vista funcional y la segunda desde un punto de
vista anatómico.
Existen pocos datos acerca del papel del IVUS en el estudio
funcional de las lesiones intermedias. Primero Ge en 199585 y después
Kern86 en 1997 demostraron que la reserva de flujo coronario (CFR) se
correlacionaba con la gravedad de la estenosis residual tras el implante del
stent. Posteriormente en 1999 Abizaid87 evaluó 86 pacientes consecutivos
antes y/o después de la ACTP encontrando una relación lineal entre el CFR
y el ALM medida por IVUS (ALM ≥ 4 mm2 tenía una fiabilidad
diagnóstica del 89% en predecir CFR ≥ 2 sobre todo antes de la ACTP) .
Con el objetivo de aclarar la relación entre IVUS y RFF, Briguori88
publica un estudio en 1998; en él 53 lesiones intermedias (estenosis del 40
al 70% por QCA, media del 52%) se estudiaron por IVUS y mediante guía
de presión (RFF). Se encontró que el área estenótica por IVUS >70%
51
(sensibilidad 100%, especificidad 68%), Diámetro luminal mínimo (MLD)
≤ 1,8 mm (sensibilidad 100%, especificidad 66%), ALM≤ 4 mm2
(sensibilidad 92%, especificidad 56%) y lesiones mayores de 10 mm
(sensibilidad 41%, especificidad 80%) identificaban de forma fiable a las
lesiones con RFF < 0,75. La combinación del área estenótica y MLD
juntas hacen más sensible (100%) y específica (76%) al estudio por IVUS.
Hay que hacer notar que con una especificidad del 76%, bastantes
pacientes (24%) se someten a ACTP sin necesitarlo. Claramente un ALM
< 3 mm2 tenía mayor especificidad pero este valor solo es aplicable a los
segmentos proximales y medio de las arterias epicárdicas.
A pesar de estos datos Magni23 publica en el 2009 un artículo
comparando el IVUS con la guía de presión en su práctica clínica habitual.
En él expresa que ante lesiones intermedias con datos discrepantes entre el
IVUS y el estudio de la RFF deben prevalecer los hallazgos del IVUS. No
obstante sólo un estudio prospectivo podría aclarar si esta tendencia es más
una reacción al estímulo visual o bien es una reacción correcta apoyada en
hallazgos objetivos.
52
Recientemente se ha publicado el estudio de Soo-Jin Kang89 en el que
se estudian 236 lesiones coronarias intermedias primero por RFF y
después por IVUS. El principal hallazgo del estudio es que el ALM, carga
de placa y longitud de la lesión son los principales parámetros del IVUS
para predecir una RFF positivo; el mejor punto de corte para predecir una
RFF < 0,80 fue el ALM <2,4 mm2 con una alta sensibilidad y VPN pero
con especificidad y VPP pobre; en lesiones con ALM <2,4 mm2 no existen
parámetros del IVUS que mejoren la predicción dela RFF<0,80. De tal
manera que el ALM ≥ 2,4 mm2 excluye la posibilidad de una RFF < 0,80
con un alto VPN ( 96%). Por otro lado un ALM <2,4 mm2 es menos
especifico en predecir un valor de la RFF anormal, lo que sugiere que
usando este criterio un 40% de las lesiones se someterían a una ACTP
innecesaria puesto que no tienen repercusión funcional.
En definitiva podemos decir que existe acuerdo generalizado en
diferir la ACTP en la lesiones coronarias con ALM ≥ 4 mm2 sin existir
consenso en qué hacer con aquellas con ALM< 4 mm2. Se han propuesto
diferentes puntos de corte del ALM por IVUS para predecir isquemia
53
mediante la realización de la guía de presión. Uno de los últimos estudios
es el de Gonzalo y colaboradores90 en el que compara la OCT con el IVUS
y la RFF concluyendo que el mejor punto de corte por IVUS es de 2,36
mm2 y por OCT de 1,95 mm2.
54
2. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Actualmente no existen estudios aleatorizados que demuestren cual
de los dos, el IVUS o el estudio de la RFF, es superior en el manejo de
estos pacientes; en la mayoría de los centros prevalecen los datos del IVUS
frente a la RFF cuando nos enfrentamos a lesiones intermedias por
angiografía. Se necesitaría un estudio aleatorizado, controlado y
prospectivo para demostrar si esta tendencia es la correcta o no.
El propósito de este trabajo de tesis es demostrar en términos de
eficacia y eficiencia que el tratamiento percutáneo de las lesiones
intermedias por angiografía y severas por IVUS guiado por RFF no es
inferior al guiado únicamente por IVUS.
55
3. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
El tratamiento percutáneo de lesiones coronarias intermedias
evaluadas por angiografía (lesiones con estenosis entre el 50-70% por
QCA) cuya severidad ha sido confirmada por IVUS guiado por RFF es al
menos igual de seguro y eficaz que el guiado únicamente por IVUS
cuando se utilizan stents farmacoactivos.
56
4. OBJETIVOS
4.1 PRINCIPAL
Establecer la eficacia a medio plazo en términos clínicos del tratamiento
guiado con RFF en comparación con la realización de ACTP directa para
aquellas lesiones coronarias intermedias por angiografía en las que se
determina la gravedad por IVUS
4.2 SECUNDARIO
Establecer la eficacia en términos de tiempo de procedimiento, cantidad de
contraste usado y coste económico del tratamiento guiado por una RFF en
comparación con la realización de ACTP directa para aquellas lesiones
coronarias intermedias por angiografía en las que se determina la gravedad
por IVUS.
57
5. MATERIAL Y MÉTODOS
5.1 DISEÑO
Ensayo clínico controlado, abierto con asignación aleatoria y
seguimiento prospectivo.
5.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se incluyeron todos los pacientes sometidos a ACTP en la Unidad de
Hemodinámica del Hospital Juan Ramón Jiménez durante el desarrollo del
proyecto que aceptaron participar en el estudio, firmaron el consentimiento
informado y cumplían todos los criterios de inclusión y no tenían causas de
exclusión.
58
5.2.1. Criterios de inclusión:
- Edad mayor de 18 anos
- Angina estable
- Lesión moderada por angiografía en al menos un vaso coronario
definida como porcentaje de estenosis del diámetro por QCA de 50-
70%
7.2.2. Criterios de exclusión:
- ACTP en el contexto de IAM (angioplastia primaria o de rescate)
- Síndrome coronario agudo
- Lesiones bifurcada
- Oclusiones crónicas
- Reestenosis intrastent
- Shock cardiogénico
- Imposibilidad de cumplir un tratamiento con doble antiagregación al
menos durante un ano
- Necesidad de anticoagulación crónica
- Enfermedad grave que limite la expectativa de vida a menos de un
ano
59
5.3 METODOLOGÍA
Previo a la inclusión de cada paciente se les realizó un análisis
angiográfico para determinar el porcentaje de estenosis del diámetro; si
éste se encuentra en el rango de lesiones intermedias ( 50-70%) se estudió
dicha lesión por IVUS para determinar su ALM.
Aquellos pacientes con ALM mayor de 4 mm2 fueron excluidos del
estudio; por el contrario aquellos con ALM menor o igual a 4 mm2 se
aleatorizaron a ACTP directa o a realización de guía de presión para
cálculo de la RFF en un ratio 1:1. Se indicó ACTP cuando el valor de la
RFF obtenido fue inferior o igual a 0.80.
Todas las ACTP se realizarán con stents farmacoactivos.
El algoritmo del estudio aparece representado esquemáticamente en
la siguiente figura.
60
Pacientes con lesiones intermedias por QCA
IVUS
ALM>4 mm2 ALM≤ 4mm2
ALEATORIZACIÓN
Tratamiento médico ACTP Guía de presión
RFF>0,80 RFF≤0,80
Tratamiento médico ACTP
61
5.3.1 PROCEDIMIENTOS:
a) Análisis angiográfico: Tras la inyección intracoronaria del 300
µg de nitroglicerina se realizó QCA mediante el programa de Philips
Healthcare específico para ello; se incluyen todas las lesiones en las que
porcentaje de estenosis del diámetro por QCA está entre el 50 y 70%
(lesiones intermedias).
b ) Estudio por ecocardiografía intracoronaria: Se realizó mediante
el sistema mono-raíl 3.2 Fr con un traductor de 40 MHz en la punta del
catéter (Ultracross, Cardiovascular Imaging System, CVIS, Boston
Scientific CO, Boston Massachusetts).
Tras pasar la guía de 0,014” de angioplastia distal a la lesión se
introduce el catéter del IVUS intracoronario hasta llegar a la porción más
distal de la placa que se va a a estudiar; posteriormente se realiza un
“pullback” o retirada de 0,5 mm/seg con grabación de la imagen para su
posterior evaluación y determinar el ALM. En caso de que ésta supere los
4 mm2 no se realiza la ACTP quedando el paciente excluido del estudio;
62
por el contrario si el ALM es ≤ 4 mm2 los pacientes se aleatorizaron a
ACTP directa o a realización de guía de presión para cálculo de la RFF en
un proporción de 1:1.
En todos los casos se infundieron 0,3 mg de nitroglicerina
intracoronaria antes de cada exploración. Previamente se administra 5000
UI de heparina a través del introductor arterial.
c) Estudio de RFF: Se realizará mediante guía de presión (St. Jude
Medical, Inc. St Paul, MN) tras producir máxima hiperemia inducida con
adenosina intravenosa a 140 µg/kg/min.
El estudio con guía de presión se realizará de acuerdo al protocolo
utilizado en los estudios descritos en la literatura 91. Tras la coronariografía
diagnóstica en el laboratorio de hemodinámica, la guía de presión se
conecta a su sistema y es calibrada. Los pacientes son correctamente
heparinizados según protocolo. A través del catéter guía de 6 French, con
el segmento radiopaco de la guía fuera del extremo distal del catéter, a
nivel del ostium coronario y antes de cruzar la lesión, se igualan las
63
presiones obtenidas en el catéter guía y en la guía de presión (las ondas de
presión deben ser idénticas). Se introduce la guía de presión en la arteria
coronaria y se avanza hasta que el sensor se coloca distal a la lesión que se
pretende estudiar. Se obtienen mediciones inicialmente y tras alcanzar
hiperemia máxima con el estímulo farmacológico administrado de forma
intravenosa, asegurando la correcta posición del catéter guía en el ostium
coronario así como la retirada del catéter guía para evitar amortiguación de
la presión y por tanto la infraestimación del gradiente de presión y
sobreestimación de la RFF.
Se calcula la RFF mediante la razón de la presión media de la
arteria coronaria (presión distal a la lesión) y la presión media en aorta, en
situación de máxima hiperemia, calculada latido a latido. Tras las
mediciones se comprueba el correcto funcionamiento del dispositivo sin
pérdida de la calibración al retirar la guía de presión a nivel proximal del
ostium coronario.
En todos los casos se ha llevado a cabo una evaluación final del
pacientes a los 12 meses del procedimiento inicial.
64
5.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
Para la valoración de la eficacia se considerará la variable resultado
combinada de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) definida como
la ocurrencia de:
- Muerte cardiaca, que se considera cuando en el certificado médico de
fallecimiento aparece como causa fundamental del mismo algún
factor cardiaco entre los que se incluyen la cardiopatía isquémica, la
insuficiencia cardiaca o la arritmia, también se considera cardiaca la
muerte en ausencia de causa fundamental reconocible (muerte
inexplicada)
ó
- IAM no fatal, considerando como tal la ocurrencia simultánea de al
menos dos de las siguientes circunstancias: 1) dolor torácico
sugestivo de origen isquémico, 2) cambios dinámicos en el ECG o 3)
elevación de marcadores de dano miocárdico (CK y/o troponina T).
65
ó
- IAM periprocedimiento definido como el aumento de tres veces el
valor normal de los marcadores cardiacos en relación con la ACTP.
ó
- Nuevo procedimiento de revascularización ya sea quirúrgico o
percutáneo
ó
- Presencia de angina considerada como variable cualitativa
dicotómica de acuerdo con el cuestionario de Rose (anexo 1)
Para el análisis del resto de variables analizadas se utilizarán las
siguientes definiciones y/o puntos de corte.
- Edad: consignada en anos a partir del cálculo entre la diferencia de la
fecha de nacimiento y la de la inclusión en el estudio.
- Género: hombre o mujer
66
- Tabaco: se consideró fumador a todo aquel paciente que reconocía
consumo tabáquico hasta un ano antes de incluirse en el estudio.
- Diabetes: diagnóstico previo de diabetes o tratamiento con antidiabéticos
orales o insulina o glucemia basal > 125 mg/dl en dos determinaciones
repetidas antes de la inclusión en el estudio.
- Dislipemia: diagnóstico previo de dislipemia o tratamiento con
hipolipemiantes antes de la inclusión en el estudio.
- Hipertensión arterial: diagnóstico previo de hipertensión arterial ó
encontrarse en tratamiento con antihipertensivos antes de la inclusión en el
estudio.
- Obesidad: IMC por encima de 27 kg/m2.
67
5.5 ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA
El cálculo del tamano muestral se ha realizado para un estudio de no
inferioridad con una potencia del 80% asumiendo un margen de no
inferioridad del 10% y un nivel de significación del 5%. Con estas
premisas se ha estimado un tamano muestral de 28 pacientes en cada
grupo. Asumiendo una tasa de pérdidas del 5% sería necesario incluir un
mínimo de 60 pacientes.
5.6 ANALISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis estadístico se usó el paquete estadístico SPSS para
Windows. Todos los pacientes incluidos fueron analizados para el
desenlace principal y secundario de acuerdo al principio de intención de
tratar.
Las variables categóricas se expresan como número de casos (n) y
porcentajes sobre el total de casos y las cuantitativas como medias y
desviación típica.
68
La normalidad de la distribución de las variables continuas se estimó
mediante el análisis de Kolmogorov- Smirnov.
La comparación de las variables categóricas se realizó mediante la
prueba χ2 o la prueba exacta de Fisher cuando las condiciones lo
requieran. Las probabilidades de todos los análisis univariados se
realizaron utilizando dos colas, considerándose como estadísticamente
significativo un valor de p inferior a 0,05.
Para la comparación de variables continuas se empleó la prueba t de
Student para medidas independientes o la prueba no paramétrica U de
Mann-Whitney, en el caso de no poder aceptarse el criterio de normalidad
en la distribución de las variables.
Un valor de p < 0,05 se considerará diferencia estadísticamente
significativa.
69
5.7 ASPECTOS ÉTICOS
- Se aseguró la confidencialidad de los datos recabados de los paciente
que solo eran conocidos por los facultativos que los atendían.
- El estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones de buena
práctica clínica (declaración de Helsinki)
- El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la
Investigación de Huelva.
70
6. RESULTADOS
6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES
Desde Marzo del 2011 hasta Septiembre del 2013 se estudiaron 87
pacientes cuyas lesiones angiográficas tenían un porcentaje de estenosis
del diámetro del 50-70%. A todos ellos se les realizó ecografía
intracoronaria de forma que 15 pacientes fueron excluidos del estudio al
tener un ALM mayor de 4 mm2, por lo que obtuvimos una muestra total de
72 pacientes (58,3% de varones) con edad media de 64,6 ±11,8 anos. De
estos 72 pacientes, 38 fueron aleatorizados a ACTP según criterios del
IVUS y 34 a ACTP en función de la RFF. Este flujo de pacientes queda
reflejado en el siguiente algoritmo.
71
87 pacientes con lesiones
intermedias por QCA
15 pacientes con 72 pacientes con
ALM> 4 ALM ≤ 4 mm2
Excluídos del estudio 38 pacientes 34 pacientes
asignados a IVUS asignados a guía
de presión
ACTP
10 pacientes con 24 pacientes con
RFF≤0,80 RFF>0,80
ACTP Tratamiento médico
72
Las características clínicas y factores de riesgo de los 72 pacientes se
recogen en la tabla 1. Más de la mitad de los pacientes eran hipertensos e
hiperlípemicos, un tercio eran diabéticos y otro tercio tenían angioplastia
previa y un pequeno porcentaje tenía arteriopatía periférica o insuficiencia
renal. Existió un predominio de varones.
Tabla 1
n=72
Sexo (varones) 42 p (58,3%)
Edad (anos) 64,6±11,88
Peso (kg) 79,4±10,5
Talla (m) 1,67±0,83
IMC 28,7±4,2
Diabetes (n,%) 24 p (33%)
HTA (n,%) 40 p (55,6%)
Hiperlipemia (n,%) 38 p (52,8%)
Tabaquismo (n,%) 22 p (30,6%)
Historia familiar de CI (n,%) 4 p (5,6%)
ACTP previa (n,%) 22 p (30,6%)
IAM previo (n,%) 12 p (16,7%)
Arteriopatía periferica (n,%) 4 p (5,6%)
IRC (n,%) 2 p (2,8%)
73
En la tabla 2 se describen los motivos por los que se realizó la
coronariografía. Como se pude observar un cuarto de los pacientes no
presentaban angina en el momento de la aleatorización mientras que en
aquellos que la presentaban, la mayoría estaban en grado II-III de la
clasificación canadiense.
La mayor parte de los pacientes no tenían un estudio de detección de
isquemia previo al cateterismo cardiaco. Otras indicaciones para la
realización de coronariografía diferente a la angina fueron el estudio de
síncopes (2 pacientes), taquicardias ventriculares (2 pacientes), dolor
torácico en el contexto de Fibrilación auricular (FA) paroxística (2
pacientes); tras la realización de angioplastia primaria (2 pacientes ) o tras
la realización de TAC coronario en el estudio de miocardiopatía (1
paciente)
74
Tabla 2
n=72 pClasificación de angina estable (CCS)
- No
- Grado I
- Grado II
- Grado III
- Grado IV
18 p (25%)
10 p (13,9%)
20 p (27,8%)
18 p (25%)
6 p (8,3%)
Ergometría
- No realizada
- Positiva
- Negativa
58 p (80,6%)
4 p (5,6%)
6 p (8,3%)
Estudio de perfusión
- No realizada
- Isquemia anterior
- Isquemia inferior
- Múltiples defectos
52 p (72,2%)
6 p (8,3%)
6 p (8,3%)
4 p (5,6%)
Otras causas para realizar cateterismo 9 p (12,5%)
75
De los 72 pacientes incluidos en el estudio, 34 (47,2 %) fueron
asignados al grupo de tratamiento guiado por RFF. Comparando ambos
grupos se observa, como se muestra en la tabla 3, que el porcentaje de
varones fue mayor en el grupo asignado a RFF mientras que no hubo
diferencias cuanto a edad e índice de masa corporal (IMC). En cuanto a los
factores de riesgo cardiovascular hubo mayor porcentaje de HTA,
diabéticos e infarto previo en el grupo asignado a IVUS mientras que por
el contrario, el tabaquismo activo fue más frecuente en el grupo asignado a
RFF. El resto de las factores de riesgo cardiovascular se distribuyeron de
forma homogénea en ambos grupos. Ningún paciente había sido sometido
a cirugía de revascularización previa.
76
Tabla 3
Guiado por IVUS (38 p) Guiado por RFF (34 p) p
Sexo (varones) 18 p (47,3%) 24 p (70,5%) 0,04
Edad (anos) 67,5±10,4 62,88±12,7 0,06
IMC 29,3±4,5 28,1±4,06 0,20
Diabetes (n,%) 18 p (47,4%) 6 p (17,6%) 0,008
HTA (n,%) 26 p (68,4%) 14 p (41,2%) 0,02
Hiperlipemia 20 p (52,8%) 18 p (52,9%) 0,97
Tabaquismo (%) 8 p (21,1%) 14 p (41,2%) 0,04
Historia familiar de CI 2 p (5,3%) 2 p (5,9%) 0,9
ACTP previa 14 p (36,8%) 8 p (25%) 0,28
IAM previo 10 p (26,3%) 2 p (5,9%) 0,02
Arteriopatía periferica 4 p ( 10,5%) 0% 0,052
IRC 0% 2 p (5,9%) 0,12
El tratamiento previo a la aleatorización viene descrito en la tabla 4 sin
que hubiera diferencias significativas entre ambos grupos. En cuanto al
tratamiento antiagregante es de resaltar que el 100% de nuestros pacientes
estaban pre-tratados con AAS y alrededor de un 80% de la población
global estaba con doble terapia antiagregante, siendo la tienopiridina más
77
usada el clopidogrel y con solo dos pacientes, ambos asignados al grupo de
IVUS, tomando prasugrel. Estos pacientes tomaban esta tienopiridina por
haber sido sometidos a angioplastia primaria previa a la aleatorización
siendo valoradas posteriormente otras arterias no relacionadas con el IAM.
En el grupo asignado a RFF hubo más pacientes tomando clopidogrel que
en el grupo asignado a IVUS, siendo esta diferencia estadísticamente
significativa.
Tabla 4
Guiado por IVUS (38 p) Guiados por RFF(34 p) p
Betabloqueantes (n,%) 32 p (84,2%) 30 p (88,2%) 0,74
Calcio antagonistas (n,%) 12 p (31,6%) 6 (17,6%) 0,17
IECAS/ARA II (n,%) 28 p (73,7%) 36 p (76,5%) 0,78
Estatinas (n,%) 32 p (84,2%) 24 (70,6%) 0,16
Nitratos (n,%) 10 p (26,3%) 8 p (23,5%) 0,78
AAS (n,%) 100% 100% -
Clopidogrel (n,%) 26 p (68,4%) 32 (94,1%) 0,02
78
6.2 DESCRIPCIÓN DEL CATETERISMO CARDIACO Y DE LA
ECOGRAFÍA INTRACORONARIA
La extensión de la enfermedad coronaria en la población estudiada
viene reflejada en la tabla 5.
La presencia de enfermedad multivaso se detectó en alrededor del
50% de casos en ambos grupos. En estos pacientes con enfermedad
multivaso sólo se incluyó una de estas lesiones en el estudio al ser las otras
claramente severas por QCA y, por tanto, quedar excluidas del ensayo.
La arteria descendente anterior fue la más frecuentemente tratada en
ambos grupos seguida por las lesiones de la arteria circunfleja y la
coronaria derecha sin que hubiese ningún caso de lesión en tronco común
izquierdo (TCI) en ninguno de los dos grupos. Casi todas las lesiones
estudiadas se encontraban en los segmentos proximales o medios de las
arterias estudiadas.
En cuanto a la severidad de las estenosis coronarias estudiadas por
QCA se observa que no hubo diferencias entre ambos grupos; lo mismo
ocurre con el ALM medida por IVUS siendo, por tanto, ambos grupos
equiparables en cuanto a la severidad de las lesiones coronarias medidas
79
por criterios anatómicos (QCA e IVUS). En el grupo asignado a valoración
funcional mediante guía de presión, se observó una mayor longitud de la
lesión frente a aquellos en los que las angioplastia coronaria se guió sólo
por IVUS ( 17,4±3 mm vs 19,7±3.7 mm, p= 0,02).
Tabla 5
Guiado por IVUS (38 p) Guiado por RFF (34 p) p
FEVI 59,3±6,7% 57±7,3% 0,26
Enfermedad Multivaso (n%) 18 p (47,4%) 18 p (52,9%) 0,63
Arteria tratada:
- DA
- Cx
- CD
- Diagonal
24 p (63,2%)
6 p (15,8%)
6 p (15,8%)
2 p (5,3%)
18 p (52,9%)
6 p (17,6%)
8 p (23,5%)
2 p (5,9%)
0,38
0,83
0,4
0,9
Segmento tratado
- Proximal
- Medio
- Distal
24 p (63,2%)
14 p (36,8%)
0
18 p (52,9%)
14 p (41,2%)
2 p (59%)
0,38
0,7
0,49
% estenosis por QCA 57,8±4,6 58,5±4,6 0,9
Area de estenosis por IVUS 2,8±0,4 2,9±0,6 0,15
Longitud lesión por IVUS 17.4±3 19.7±3.7 0,02
80
6 . 3 D AT O S D E L E S T U D I O P O R G U Í A D E P R E S I Ó N
INTRACORONARIA
Del total de la población estudiada, 34 pacientes fueron aleatorizados a
angioplastia coronaria guiada por guía de presión; de ellos sólo a diez
pacientes se les realizó angioplastia coronaria basándonos en el valor de la
guía de presión intracoronaria. Los datos generales de la guía de presión
intracoronaria de estos 34 pacientes se recogen en la tabla 6.
Como podemos observar las lesiones en la que se no se realizó
angioplastia coronaria (lesiones definidas en la tabla como no isquémicas)
la RFF estaba muy por encima del punto de corte establecido de 0,80 para
considerar como negativa la guía de presión; de igual forma las lesiones en
las que se realizó angioplastia (lesiones isquémicas en la tabla) el valor de
la RFF también estaba por debajo del punto de corte de 0,75 para
considerar como claramente positiva la valoración funcional mediante
guía de presión.
Las únicas complicaciones registradas durante los procedimientos
fueron frecuentes episodios de bloqueo aurículo-ventricular transitorio,
81
que cedieron espontáneamente sin necesidad de ninguna medida
farmacológica.
Tabla 6
RFF basal 0,92±0,045
RFF en hiperemia
- Lesiones no isquémicas (24 p)
- Lesiones isquémicas (10 p)
0,85±0,065
0,88±0,04
0,74±0,04
A todos los pacientes asignados a IVUS se les realizó una angioplastia
coronaria de acuerdo al protocolo del estudio. En el grupo asignado a guía
de presión sólo se les realizó angioplastia coronaria a aquellos pacientes en
los que la RFF fue menor o igual a 0,8 lo que supuso menos de un tercio
de los pacientes asignados a este grupo.
82
Los datos comparando ambos grupos se presentan en la tabla 7; en ella
podemos observar que se alcanzó en todos los pacientes el éxito
angiográfico independientemente del grupo asignado; es decir, en todos
ellos se pudo completar la angioplastia coronaria con stents
farmacoactivos de todas las lesiones estudiadas sin complicaciones y con
una estenosis residual menor del 5%.
En cuanto al diámetro y longitud media del stent no hubo diferencias
significativas entre ambos grupos, si bien se aprecia una tendencia a una
mayor longitud de stent y del segmento angioplastiado en el grupo
asignado a RFF. Por otro lado tampoco se obtuvieron diferencias en el
contraste usado y tiempo de escopia entre ambos grupos.
En cambio se observó una diferencia significativa en el número de
stents necesarios para completar la angioplastia coronaria, de modo que en
el grupo asignado a guía de presión se necesitaron menos stents que en el
grupo asignado a IVUS, lo que conlleva una reducción del coste
económico con esta estrategia de tratamiento que no alcanza significación
estadística.
83
Tabla 7
Guiado por IVUS (38 p) Guiado por RFF (34 p) p
Diámetro stent (mm) 3,3±0,3 3,3±0,25 0,48
Longitud stent (mm) 18,2±5,6 24,4±0,87 0,48
Nº de stents 1,05±0,22 0,35±0,59 <0,001
Exito 100% 100% -
Contraste (ml) 295,6±180,26 239,61±120,5 0,13
Tiempo de escopia (min) 16,3±10,6 14,2±10,61 0,29
Coste de material (euros) 5900±102 5864±416 0,63
6.5 SEGUIMIENTO CLÍNICO AL AÑO. INCIDENCIA DE EVENTOS
6.5.1. POBLACIÓN GLOBAL
El desenlace principal (suma de muerte, IAM no fatal o nueva
revascularización) al ano se produjo en cinco pacientes en el grupo de
84
IVUS y en tres en el grupo de guía de presión (95% IC 52,5-84,9%;
p=0,55) como podemos observar en la tabla 8; no hubo ningún
fallecimiento durante el seguimiento en ninguno de los dos grupos.
El IAM no fatal se produjo en seis pacientes en el grupo asignado a
IVUS y dos en el de guía de presión; en los primeros todos eran
periprocedimiento mientras que en el segundo grupo uno sucedió
periprocedimiento y el otro a los seis meses de la aleatorización.
La angina estuvo presente en algún momento del estudio en cinco
pacientes en el grupo de tratamiento guiado por IVUS y cuatro en el otro
grupo.
La necesidad de nueva revascularización se produjo en un paciente en
ambos grupos. En ambos casos la revacularización se realizó en arterias
diferentes a la incluida en el estudio, así el paciente asignado a guía de
presión presentaba reestenosis angiográfica a los dos meses de la
aleatorización en una arteria claramente severa por QCA en el momento de
la inclusión y por tanto excluida del estudio, y el otro paciente asignado a
IVUS presentó al ano una lesión “de novo” en otra arteria diferente a la
85
estudiada. No se produjeron nuevas revascularizaciones en las lesiones en
las que diferimos la angioplastia coronaria al tener una RFF por encima de
0,80.
Tabla 8
Guiado por IVUS (38p) Guiado por RFF (34p) p
Muerte, IAM o nueva revascularización 5 (13,2%) 3 (8,8%) 0,71
Muerte 0 0 -
IAM (n,%) 6 (15,7%) 2 (5,8%) 0,26
Nueva revascularización (n,%) 1 (2,6%) 1 (2,9%) 0,93
Angina (n,%) 5 (13,1%) 4 (11,7%) 0,85
Total de eventos (n,%) 9 (23,6%) 6 (17,6%) 0,52
86
6.5.2. GRUPO ASIGNADO A ACTP EN FUNCIÓN DEL IVUS VS
GRUPO CON ACTP DIFERIDA POR UNA RFF MAYOR DE 0,80
Comparando los pacientes con angioplastia directa según los criterios
del IVUS frente a aquellos en los que se no se realizó angioplastia
coronaria a pesar de tener una lesión severa por IVUS pero con una RFF
negativa obtenemos los datos reflejados en la tabla 9 donde se puede
observar que no existen diferencias significativas después de un ano de
seguimiento.
En cuanto al coste económico del procedimiento se constató una
diferencia claramente significativa a favor del grupo 1, es decir, se
abaratan los costes al diferir las ACTP en lesiones con una RFF inferior a
0,80 frente a la ACTP directa en lesiones con criterios de severidad por
IVUS (ALM menor o igual a 4 mm2).
87
Tabla 9
Grupo 1 (24 p) Grupo IVUS (38 p) p
Muerte, IAM o nueva revascularización 2 (8,3%) 5 (13,2%) 0,69
Muerte 0 0 -
IAM nº (%) 1(4,2%) 6 (15,8%) 0,23
Nueva revascularización nº (%) 1 (4,2%) 1 (2,6%) 0,9
Angina nº (%) 4 (16,6%) 5 (13,2%) 0,72
Total de eventos nº (%) 5 (20,8%) 9 (23,7%) 0,79
Coste económico (euros) 5599±164 5900±102 <0,001
88
7. DISCUSIÓN
En este trabajo se estudia la evolución durante un ano de pacientes con
angina estable y lesiones moderadas o dudosas por angiografía cuya
severidad viene dada por el ALM del IVUS y en el que el tratamiento se
decide por el valor de la RFF obtenido del estudio funcional mediante guía
de presión intracoronaria o por el valor del ALM obtenido del estudio
anatómico mediante ecografía intracoronaria. No hubo diferencias
significativas en el seguimiento en términos de mortalidad, IAM no fatal o
nueva revascularización entre la estrategia de guiar la angioplastia
coronaria con stents farmacoactivos mediante guía de presión frente a
angioplastia directa basado en los datos del IVUS. Siguiendo esta
estrategia no se aumenta el tiempo de escopia ni el contraste utilizado pero
sí se disminuye de forma significativa el número de stents necesarios, sin
que esto resulte en un peor control de los síntomas de los pacientes. La
utilización generalizada de esta estrategia conllevaría a una mejor gestión
de los recursos disponibles y por lo tanto, un ahorro significativo en el
coste del procedimiento total.
89
7.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
En este trabajo la mayor parte de la población eran varones (casi el
60% de la población de estudio) lo que concuerda con su mayor
prevalencia de enfermedad coronaria y con los datos ya conocidos sobre el
menor número de mujeres enviadas para la realización de estudios
invasivos92 en el contexto de la cardiopatía isquémica y su menor
representación en ensayos aleatorizados93. El papel del sexo en la
valoración de lesiones moderadas mediante la RFF ha sido recientemente
analizado por los autores del estudio FAME94. La cohorte de pacientes de
dicho sub-análisis pone de manifiesto que hay un menor porcentaje de
mujeres y éstas son más ancianas e hipertensas que los hombres.
El tratamiento médico de nuestros pacientes estaba en consonancia
con las guías de práctica clínica24 de modo que más del 80% de ellos
estaban tratamiento con beta-bloqueantes, alrededor del 75% con
IECAS/ARA II, estatinas en el 70-80% de los pacientes y el 100% en
tratamiento con al menos un antiagregante plaquetario. Si comparamos
90
nuestros datos con el estudio en que mayor hincapié se hizo en el
tratamiento médico en pacientes con angina estable6 observamos unos
datos similares o incluso mejores.
A pesar de la asignación aleatoria de los pacientes que se ha realizado
en este trabajo, los grupos muestran diferencias respecto al número de
fumadores, HTA, DM o varones de forma que hubo más hipertensos y
diabéticos en el grupo asignado a angioplastia coronaria guiada por IVUS
mientras que en el grupo asignado a guía de presión hubo más fumadores
y varones. Estas diferencias no se han traducido en mayor complejidad de
las lesiones en los pacientes de ambos grupos ya que la función ventricular
izquierda, enfermedad multivaso y arteria estudiada son similares en los
dos, por lo que creemos que no influye en los resultados obtenidos.
A pesar de que el diseno de nuestro trabajo es similar a otros
estudios6,77,80 hemos de indicar que en éste no había ningún paciente con
diagnóstico de angina inestable o síndrome coronario agudo (SCA), ya que
éste se consideró un criterio de exclusión; esto nos diferencia del estudio
FAME77 en el que un 35% de los pacientes presentaba en el momento de la
91
inclusión el diagnóstico de SCA. Por el contrario en el estudio
COURAGE6 y en el FAME 28 0 todos los pacientes presentaban angina
estable.
Decidimos incluir solo pacientes con angina estable basándonos en las
diferencias existentes entre las placas coronarias en los casos de SCA y las
de angina estable en cuanto a características morfológicas y remodelado
vascular. De este modo, las placas vulnerables (precursoras de los SCA)
suelen tener una capa fibrosa más fina y un núcleo lipídico más grande
que las placas estables y suelen conllevar un remodelado positivo del vaso
por lo que causan menos estenosis de la luz coronaria95. De esta forma
estas placas vulnerables son más propensas a la ruptura de la misma y, por
lo tanto, a producir un SCA. La existencia de una estenosis coronaria
severa por QCA o IVUS no da idea sobre la vulnerabilidad de la placa. El
Dr. López-Palop96 publicó en el 2010 un estudio incluyendo pacientes con
SCA y lesiones moderadas por angiografía que fueros estudiadas por guía
de presión demostrando la seguridad en este contexto pero siempre y
cuando estas lesiones no mostraran signos de inestabilidad. Por todo ello
92
podemos concluir afirmando que e l uso de la RFF para predecir la
evolución de estas placas arterioescleróticas y su empleo no parece
indicado para decidir el tratamiento de lesiones en las que puedan ser
evidentes los signos de inestabilidad siendo útil para ellas las otras técnicas
de diagnóstico intracoronario como el IVUS o la OCT. Por estos motivos
no incluimos este tipo de lesiones en nuestro estudio. No obstante se
incluyeron dos pacientes que habían sido sometidos previamente a ACTP
primaria; en ellos la inclusión en este estudio se realizó a los cinco días del
IAM, según los criterios marcados por el estudio FAME77.
7.2 COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO
En este trabajo no existieron complicaciones asociadas a la técnica
en el estudio con guía de presión. No se objetivaron disecciones arteriales
registradas durante los procedimientos, probablemente debido a que se
trataban de lesiones moderadas, de acceso no muy complejo y a que la
técnica de introducción de la guía de presión en la arteria coronaria no
difiere de la técnica de cualquier angioplastia coronaria rutinaria.
93
Las complicaciones que se registraron fueron las debidas al fármaco
empleado (adenosina endovenosa) siendo la más frecuente el bloqueo
auriculo-ventricular transitorio.
7.3 DESCRIPCIÓN DEL CATETERISMO CARDIACO Y DE LA
ECOGRAFÍA INTRACORONARIA
Los pacientes con enfermedad multivaso representan una cuarta parte
de la población asignada a cada grupo. Esta tasa es mayor que en otros
estudios observacionales de cohortes de pacientes consecutivos, como el
llevado a cabo por Legalery y colaboradores74, con un 86% de pacientes
con enfermedad monovaso. En cuanto a estudios aleatorizados, tan sólo el
estudio FAME 280 incluyó pacientes con una población similar al incluir
solo pacientes con angina estable pero con un tasa de enfermedad
multivaso menor (18,1%). En este estudio la severidad de las lesiones
coronarias viene dado solo por la angiografía coronaria mientras que en el
nuestro se da un paso más allá y se estudian mediante la ecocardiografía
intracoronaria incluyendo sólo en el estudio aquellas lesiones con ALM ≤ 4
94
mm2 quedando el resto excluidas del estudio. En la práctica habitual los
pacientes que acuden a la sala de hemodinámica presentan enfermedad
multivaso, generalmente con alguna lesión claramente severa por QCA y
con lesiones concomitantes de dudosa significación que requerirían más
estudios para demostrar su severidad (IVUS, OCT, RFF...) de forma
similar a lo realizado en nuestro estudio.
En nuestra serie la arteria más frecuentemente estudiada en ambos
grupos fue la descendente anterior lo que ya ha sido descrito en estudios
previos97,98. Probablemente la explicación se deba a que al tratarse de la
arteria con mayor territorio miocárdico dependiente de ella, obliga al
hemodinamista a ser más cautos y clasificar con mayor precisión las
lesiones angiográficamente moderadas en este vaso que en los restantes,
para evitar las consecuencias que pueda conllevar el no revascularizarlas.
El punto de corte para identificar una lesión severa por IVUS en
nuestro estudio es una ALM ≤ 4 mm2 , punto de corte que se ha empleado
para predecir el significado funcional de la lesiones coronarias en
numerosos estudios88,89,99-102. Estos valores son solamente aplicables en
95
lesiones proximales con un diametro de referencia del segmento de mas de
tres mm99. En los ultimos anos se han sugerido puntos de corte con areas
menores debido a que un valor del ALM menor de 4 mm2 puede
sobrevalorar la verdadera significacion funcional de las lesiones y por
tanto aumentar la tasa de revascularizaciones coronarias innecesarias 23,103.
Takagi102 demostró que una ALM menor de 3 mm2 se correlacionaba con
una mayor tasa de eventos y estableció este valor como punto de corte para
determinar una estenosis como crítica; este estudio tuvo como limitación
que solo la mitad de las lesiones estudiadas eran intermedias.
Recientemente se han propuesto valores de ALM de 2,1 a 2,75 mm2 como
puntos más realistas para la predicción de una RFF anormal89,90,99.
En nuestro trabajo se decidió aplicar como punto de corte un ALM ≤ 4
mm2 al estar demostrado que diferir las lesiones con ALM por encima de 4
mm2 es seguro con más eventos en aquellos pacientes con ALM por debajo
de este valor104; en el estudio PROSPECT se incluyeron 697 pacientes con
SCA sometidos a angiografía y valoración con IVUS e histología virtual
de las tres arterias coronarias tras ACTP del vaso culpable y posterior
96
seguimiento a tres anos; se observó que eran factores independientes de
eventos mayores relacionado con el vaso no culpable el presentar placa de
fibrotaeroma con capa fibrosa fina, un ALM ≤ 4 mm2, y una carga de
placa ≥ 70%. Si las tres estaban presentes , la probabilidad de presentar un
eventos a los tres anos era del 17,2%104. No obstante nuestro ALM medio
en ambos grupos es de alrededor de 3 mm2, más cercano a los valores que
predicen una RFF anormal.
La longitud de la lesión fue claramente mayor en el grupo asignado a
RFF ( 19,7±3,7 vs 17,4±3 en el grupo de IVUS, p=0.02) que pude deberse
a que a una mayor longitud de la lesión mayor probabilidad de tener una
RFF positiva a igual porcentaje de estenosis del diámetro por QCA o ALM
por IVUS, como ya se ha visto en el estudio realizado por el Dr. López-
Palop cuya conclusión es que en las lesiones coronarias largas, el área
luminal mínima medida por ecografía intracoronaria no tiene buena
correlación con su repercusión funcional; en estos casos, la estimación de
la repercusión funcional debe tener en cuenta la longitud de la lesión o
realizarse por medición directa de la reserva fraccional de flujo105.
97
7 . 4 D AT O S D E L E S T U D I O P O R G U Í A D E P R E S I Ó N
INTRACORONARIA
En nuestro estudio el valor de corte de la RFF como indicativo de
isquemia inducible es de 0,80 al igual que hacen los estudios FAME 77 y
FAME 280.
En los inicios de la guía de presión, el valor de la RFF se validó en
pacientes con enfermedad monovaso y lesiones intermedias comparándolo
con tres métodos no invasivos diferentes20.
El valor de RFF que primero se validó como punto de corte fue de
0,75 pero al aumentar la experiencia en la técnica este valor se extendió a
0,80 mejorando con ello la sensibilidad sin comprometer la especificidad
de la misma. Por esta razón los estudios FAME77 y FAME 280 usaron 0,80
como punto de corte demostrando su validez clínica. Este es el valor que
se recomienda actualmente para el estudio invasivo de la isquemia
miocárdica106,107.
98
7.5 SEGUIMIENTO CLÍNICO AL AÑO. INCIDENCIA DE EVENTOS
7.5.1. POBLACIÓN GLOBAL
Como hemos visto en el apartado de resultados no existían diferencias
en el desenlace principal (combinación de muerte, IAM no fatal o nuevas
revascularizaciones) ni en cada uno de sus componentes por separados.
Tampoco se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la aparición
de angina en el seguimiento.
Obtuvimos una tasa total de eventos baja a expensas de eventos
“menores” (angina e IAM no fatal) con muy baja incidencia de nueva
revascularización y ningún fallecimiento. Todos nuestros pacientes tenían
lesiones severas por IVUS (ALM≤ 4 mm2) lo cual nos diferencia de los
estudios FAME77 y DEFER75 en los que la lesión solo era estudiada por
angiografía coronaria, definiendo como severas aquellas con estenosis por
encima del 50-70%. Sin embargo, en nuestro estudio, a pesar de presentar
lesiones severas según criterios de la ecografía intracoronaria la tasa de
99
eventos en ambos grupos fue parecida a la de otros estudios de similares
características6,77 en los que se realiza angioplastia coronaria (23,5 vs 17,6
% en el grupo guiado por IVUS vs RFF). En el estudio COURAGE6 la
tasa de eventos fue del 19% en el grupo asignado a ACTP frente al 18,6%
a tratamiento médico; en el FAME77 del 18,3% en los pacientes asignados
a ACTP directa y 13,2% en los guiados por la RFF. Comparando estos
datos con nuestro estudio podemos ver que en el estudio COURAGE la
tasa de eventos en los pacientes asignados a ACTP (19%) fue algo inferior
al brazo de nuestro estudio comparable a este grupo del COURAGE, es
decir aquellos pacientes en los que la ACTP se realizó por criterios
anatómicos del IVUS ( a diferencia del COURAGE que fue solo por
angiografía coronaria) que fue de 23,5%. Una posible explicación a esta
mayor tasa de eventos sería que nuestros pacientes tendrían enfermedad
coronaria más severa, puesto que sus lesiones coronarias fueron
clasificadas como severas por los datos del ALM del IVUS mientras que
en el estudio COURAGE no se realizó ninguna prueba de imagen (IVUS,
OCT) o de valoración funcional de las lesiones coronarias tratadas por lo
100
que se pude presuponer, que algunos de los pacientes revascularizados no
tenían porqué ser tratados con angioplastia coronaria al no tener lesiones
severas por criterios anatómicos o funcionales ya que es conocido desde
hace tiempo que la angiografía coronaria no es fiable en la valoración de
lesiones ni en predecir si causan o no isquemia108,109.
Por otro lado ni el estudio FAME 280 ni el COURAGE6 demostraron
en su seguimiento ( 7 meses en el primero y 55 meses en el segundo)
disminución en mortalidad o IAM, solo demostraron una reducción
marcada en la necesidad de nueva revascularización (40% en el
COURAGE)110.
101
7.5.2. GRUPO ASIGNADO A ACTP EN FUNCIÓN DEL IVUS VS
GRUPO CON ACTP DIFERIDA POR RFF MAYOR DE 0,80
De los 34 pacientes asignados a angioplastia coronaria tras la
realización de la RFF hubo 24 pacientes con resultado negativo de ésta y,
por tanto no revascularizados y que fueron sometidos a tratamiento médico
óptimo como hemos visto anteriormente. En ellos el desenlace principal se
produjo en el 8,3% de los casos y la tasa de eventos totales fue del 20,8%
siendo la angina el evento más frecuente (16,6%). Si comparamos estos
datos con otros estudios parecidos obtenemos unos resultados similares, en
el FAME 280 en la rama de tratamiento médico óptimo el 12,7% de los
pacientes presentó el evento principal y en el COURAGE6 en el 18,5%,
ambos en pacientes asignados a tratamiento médico óptimo. Estos datos
nos indicarían que a pesar de tener lesiones severas por criterios de IVUS
si éstas no producen isquemia demostrada por una RFF ≤ 0,80, no deberían
ser revascularizadas ya que los eventos al ano son bajos e incluso
inferiores a los grandes estudios con mayor número de pacientes incluidos.
102
En nuestro estudio no hay diferencias entre tratar a los pacientes por
criterios anatómicos del IVUS o dejarlos con tratamiento médico siempre
que la RFF sea mayor a 0,80 a pesar de tener un ALM por debajo de 4
mm2 con el consiguiente ahorro económico que esto supone. De hecho con
la estrategia de guiar la ACTP por la RFF, 24 pacientes no han necesitado
el implante de ningún stent y han tenido una tasa de eventos similar a
aquellos sometidos ACTP con lesiones severas por IVUS (23,5% frente al
20,8% en paciente con RFF mayor a 0,80). Esto nos puede indicar que la
medida rutinaria de RFF nos permitiría un mejor uso de los stents en
pacientes que presenten angina estable.
Es ya conocido que el factor pronóstico más importante en pacientes
con enfermedad coronaria es la presencia y extensión de la isquemia
inducible91. Se ha especulado que la ACTP de una lesión estenótica que
induce isquemia (indicado por RFF ≤0,80) es beneficiosa porque el riesgo
de estenosis/ trombosis se compensa por una reducción significativa del
riesgo de eventos isquémicos con la ACTP. Por otro lado el tratamiento de
lesiones que no producen isquemia (RFF >0,80) aumenta la probabilidad
103
de eventos adversos debido a que la posibilidad de trombosis/reestenosis
asociado al implante del stent unido al riesgo inherente de muerte, IAM o
nueva revacularización excede con creces el bajo riesgo asociado a las
lesiones hemodinamicamente no significativas en las que no se realiza
implante de stent63. Por ello, realizar la angioplastia coronaria en todas las
estenosis identificadas solo por angiografia, independiente de si producen
o no isquemia, disminuye el beneficio sintomático al exponer al paciente a
un mayor tasa de eventos inherentes al stent, mientras que la medida
sistemática de la RFF podría aumentar los beneficios de la ACTP al
identificar aquellas lesiones en las cuales la revascularización aportaría el
mayor beneficio. Lo mismo podría ocurrir en lesiones severas por criterios
de imagen (ALM por IVUS ≤ 4 mm2) si bien no lo hemos podido
demostrar, probablemente porque la población estudiada es pequena.
E s i m p o r t a n t e s e n a l a r q u e n o se produjeron nuevas
revascularizaciones en las lesiones en los que se no se realizó la
angioplastia coronaria al tener una RFF por encima de 0,80. Estudios
previos sugieren que la revascularización incompleta conlleva un peor
104
pronóstico68,111. No obstante en estos estudios, la decisión de no realizar la
ACTP sobre la lesión se hizo basándose en la angiografía o criterios
anatómicos y no mediante guía de presión; la estrategia de guiar la
angioplastia por la RFF conlleva una revascularización funcional completa
pero con menos stents y sin peor pronóstico como se ha visto en nuestro
estudio.
7.6 COSTE ECONÓMICO DEL PROCEDIMIENTO
Cuando comparamos los pacientes asignados a angioplastia guiada por
criterios anatómicos del IVUS (ALM ≤ 4 mm2) con los pacientes en los
que se ha diferido la angioplastia por criterios funcionales de la guía de
presión (RFF>0,80) observamos un disminución significativa del coste
económico del procedimiento (5900±102 vs 5599±164 euros, p<0,001) a
expensas de ahorrar en el número de stents; este ahorro económico no
conlleva un peor pronóstico de los pacientes o empeoramiento de los
síntomas. Por otro lado el hecho de realizar guía de presión no acarrea
complicaciones mayores durante el cateterismo.
105
Estos datos concuerdan con el estudio FAME77 que ya demostró un
ahorro en el coste del procedimiento al guiar la angioplastia mediante guía
de presión, siendo éste el único estudio con guía de presión que estudia
este punto.
106
8. CONCLUSIONES
1. En pacientes con angina estable, lesiones intermedias por angiografía y
cuya severidad viene determinada por IVUS la estrategia de guiar la
angioplastia por RFF es segura en términos de mortalidad, IAM no fatal y
nuevas revascularizaciones.
2. Con esta estrategia no se disminuye el tiempo de escopia ni la cantidad
de contraste pero sí conlleva un ahorro significativo en el número de stent.
3 . La estrategia de diferir la ACTP en función de la valoración funcional
por guía de presión, es segura, presentando un buen pronóstico y con bajo
riesgo de complicaciones.
4. El no realizar angioplastia coronaria a los pacientes sin demostración de
isquemia a través de la guía de presión conlleva un ahorro significativo
del coste económico del procedimiento sin menoscabo de la supervivencia
ni el control de la angina.
107
9. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Una de las limitaciones de este estudio radica en que se ha realizado
en un único centro y por un solo hemodinamista. Esto podría limitar la
validez externa de los resultados del mismo, pero garantiza que no hubo
diferencias en los resultados obtenidos en los pacientes debido a
variabilidad en las técnicas utilizadas o en la pericia del facultativo.
Por otra parte, el hecho de realizarse en un único centro también ha
supuesto una limitación respecto al número de pacientes que podrían ser
incluidos, lo que ha obligado a plantearnos un estudio de no inferioridad
para poder alcanzar un tamano muestral suficiente.
108
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11. ANEXO
Cuestionario de Rose
137
