UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTNFACULTAD DE ENFERMERA

SALUD DEL ADULTOSERVICIO: UCIM

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA"

Presentado por:ALARCN CONDORI, YOVANA MERCEDES

DOCENTE:MG. DIANA AMPUERO espinoza

AREQUIPA PER 2015

INTRODUCCIN

La realizacin de un proceso de atencin de enfermera (PAE) es parte crucial y gua importante en la atencin que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio- humanos.El proceso de enfermera es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el principio de la profesin con los aos. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensin.La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a travs de mtodos cientficos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermera y vincularse con la persona en el contexto de su mundo nico para lograr su salud.Etapas del proceso de atencin

1. Valoracin.Establece una base de datos sistemtica y continua2. Diagnstico.Identifica las necesidades de asistencia sanitaria del usuario y preparar los enunciados de los diagnsticos3. Planeacin. Identifica los objetivos del usuario y las intervenciones de enfermera apropiadas4. Ejecucin. Ejecutar las intervenciones de enfermera 5. Evaluacin Determinar en que grado pueden lograrse los objetivos planteados

INDICE

Introduccin2Indice.. 3Datos personales.4Valoracin4Diagnsticos...8Planificacin9Ejecucin.12Evaluacin...13Anexos.

Datos Personales:

Nombre: Aldo Chocano del Carpio Sexo: Masculino Religin: Catlico Etapa de vida: Adulto mayor Edad cronolgica: 73aos Lugar de nacimiento: Arequipa Lugar de procedencia: Arequipa Estado Civil:Viudo Grado de Instruccin:Superior Ocupacin:Docente (Jubilado)

Datos de Hospitalizacin:

Servicio: UCIM N de cama: 06 H.C: 413553 Fecha de Ingreso: 26/09/14

Diagnostico Mdico:

EPOC severo (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica)

Tratamiento:

Dieta blanda + suplemento de K Dx al 5% 100cc Dopamina 2 amp ---- 3cc/h Vancomicina 1gr c/12 hrs Ac Valproico 500 mg c/8 hrs Levotiroxina 100 ug c/24 hrs Heparina 5000 UI Bromuro de Ipratropio 3 puff c/8 hrs

1. VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

1. DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUDEstilos de vida / hbitos nocivosFumaba y consuma alcohol ocasionalmente en reuniones.

1. DOMINIO 2: NUTRICION.Nutricin: Peso: 55kg. Talla: 1.70 cm aprox.En el hospital tiene apetito bebe la leche y come la gelatina pero la comida no le resulta muy agradable, por lo que prefiere comer las cosas que le llevan sus familiares (biscochos, pastel, gaseosa, sopas) Tiene indicada una dieta blanda y suplmentos de K1. DOMINIO 3: ELIMINACIONHbitos intestinales 1. Nmero de deposiciones por da: 1 a 2 vez al da1. Hbitos vesicales: 2-3 veces al da.1. Hbitos alimentarios: dieta blanda1. Consumo de lquidos: normal1. Secreciones traqueobronquiales: amarillentas verdosas1. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOCapacidad de autocuidadoEl seor Aldo se moviliza en cama con ayuda de otros, necesita ayuda del personal para bao, toma alimentos con ayuda, Incapaz de deambular debido a la hipotona muscular y la Paresia que presenta en los miembros inferiores.Fuerza muscular: disminuidaGrado de dependencia: IIActividad Respiratoria1. Ayuda respiratoria: Ventilador mecanico- Modo: ASV

1

- T: 36.5 C - P/A: 119/51 mmHg. - PAM: 70 mmHg- FC: 82- SatO2: 100% FiO2: 0.3 -Rel. I/E: 1/1.4 - FR: 12-14 x

1. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRSEn ocasiones se muestra un poco irritado debido a que no puede comunicar claramente sus necesidades debido a una barrera fsica (traqueostomia), pero su nimo mejora cuando est en compaa de su hija.

1. EXAMEN FISICO

1. Crneo1. Inspeccin: Cabello cano y corto con adecuada higiene.1. Palpacin: Moderada implantacin del cabello, sin presencia de cicatrices o lesines1. Cara1. Inspeccin: simetra facial, presencia de palidez.1. Ojos: Pupilas isocricas fotorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.1. Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales sin secreciones.1. Boca: mucosas semi-secas, y se aprecian pocas piezas dentarias.1. Cuello1. Inspeccin: Cilndrico, movilidad limitada debido a traqueostoma1. Palpacin: Ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin1. Trax1. Inspeccin: Simtrico, 1. Palpacin: No presencia de masas1. Auscultacin: Sibilantes Abdomen1. Palpacin: Blando, depresible1. Genitales1. Inspeccin: Adecuada higiene, no secreciones.1. ExtremidadesExtremidades superiores: Tono muscular disminuido Extremidades inferiores: Tono y fuerza muscular disminuido

VALORACION NEUROLOGICAPERCEPCIN COGNICINAPERTURA OCULARRESPUESTA OCULARRESPUESTA MOTORA

1. Espontanea

3 Al llamado

1. Al dolor

1 No responde 5 Orientada

4 Confuso

3 Palabras incoherentes 2 Sonidos Incomprensibles 1. No responde6 Obedece ordenes

1. Localiza el dolor

4 Se retira

1. Flexin anormal

1. Extensin anormal

1 No responde

Glasgow: 15

ESCALA DE DIAMETRO PUPILAR:PUPILASTamaoD2mm

I2mm

ReaccinD+++

I+++

Isocricas, reactivas. Presencia de reflejo foto motor, consensuado, conjugacin de la mirada. REACCIN DE LOS MIEMBROSREACCION DE LOS MIEMBROSMSD5

MSI5

MID4

MII4

5: Normal 4: Paresia 3: Flexin 2: Extensin 1: Ninguna

DIAGNSTICOS

Alteracin del patrn respiratorio r/c EPOC Limpieza ineficaz de vas areas r/c acumulo de secreciones Alteracin de autocuidado bao/higiene R/C deterioro musculo-esqueletico E/P tono y fuerza muscular disminuida. Alteracin del patrn de comunicacin verbal r/c barrera fsica (traqueotoma) Alteracin de la nutricin por defecto r/c aversin a la comida hospitalaria Riesgo de presentar infeccin sobreagregada r/c tiempo prolongado de permanencia en VM Riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c postracin. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (catter venoso central) Riesgo de estreimiento r/c - actividad fsica insuficiente Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c traqueotoma