Valoración Perioperatoria en El Anciano

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Valoracin perioperatoria en el anciano

Derechos reservados, Copyright 2006:Academia Mexicana de Ciruga

Ciruga y Cirujanos

NmeroNumber 1

Enero-FebreroJanuary-February 2 0 0 6

VolumenVolume 7 4

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Volumen 74, No. 1, enero-febrero 2006 MG 59

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Cir Ciruj 2005;73:59-68


Dra. Lorenza Martnez Gallardo-Prieto,* Dr. Haiko Nellen-Hummel,* Dra. Alicia Hamui-Sutton,***Acad. Dr. Jorge A. Castan-Gonzlez,** Dr. Enrique Ibarra-Herrera,* Acad. Dr. Jos Halabe-Cherem*

* Departamento de Medicina Interna del Hospital de Especialidades,Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS

** Director General del Hospital de Especialidades, Centro MdicoNacional Siglo XXI, IMSS

** Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM.

Solicitud de sobretiros:Dra. Lorenza Martnez Gallardo-Prieto,Departamento de Medicina Interna, Hospital de Especialidades, CentroMdico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, Deleg.Cuauhtmoc, 06725 Mxico, D. F. Tel.: 5280 2845.E-mail: [email protected]

Recibido para publicacin: 23-08-2005Aceptado para publicacin: 30-09-2005

estos pacientes cursan con una mayor comorbilidad, con cam-bios significativos a nivel cardiaco, pulmonar, heptico, renaly mental, adems de un pobre estado nutricional, un estadofuncional limitado, confinamiento en cama y aislamiento desus familias.1-3 En este escrito pretendemos analizar los cam-bios fisiolgicos en el anciano para que, a partir de su com-prensin, podamos tomar las medidas perioperatorias ade-cuadas para optimar la recuperacin quirrgica y minimizar laaparicin de complicaciones posteriores.

En el ltimo censo nacional realizado en Mxico se informaque las personas mayores de 60 aos suman 6949,457, repre-sentando 7.12 % de la poblacin, un incremento de 0.58 % conrelacin al censo realizado en 1995.4 A principios de 2005 se es-timaba que la poblacin mayor era de alrededor de 8189,000, ypara diciembre de ese mismo ao se estim en ms de 8335,000.Se calcula que para el ao 2020 habr un crecimiento mayor a50 % en esta poblacin con relacin al 2001.4-8 Actualmente lapoblacin mayor a 65 aos representa al menos un cuarto de

Resumen

Con los mltiples avances en el campo de la medicina y el resul-tante aumento en la esperanza de vida y la evidente inversin dela pirmide poblacional, cada da es ms frecuente el tratamientoquirrgico en pacientes de la tercera edad. Estos pacientes re-presentan un reto no slo por la comorbilidad que generalmenteles acompaa, sino por los mltiples cambios fisiolgicos pro-pios de la edad que alteran y habitualmente disminuyen su res-puesta ante situaciones de estrs. Adems, los ancianos seenfrentan durante su enfermedad con problemas de tipo social,econmico y anmico, los cuales deberemos tomar en cuentadurante el perioperatorio para optimar los resultados de la ciru-ga y contribuir a mejorar la calidad de vida de nuestrospacientes. El abordaje del paciente quirrgico mayor a 65 aosde edad durante el perioperatorio deber ser multifactorial. Sernecesario conocer los cambios fisiolgicos con los que stoscursan y tomar en cuenta su polipatologa, polifarmacia y entor-no socioeconmico, factores que sern determinantes en surespuesta y recuperacin al tratamiento quirrgico.

Palabras clave: valoracin perioperatoria, ciruga en el anciano,geriatra

Summary

With the multiple advances in the field of medicine and the resultingincrease in life expectancy, the population pyramid is showing atendency towards inversion; each day it becomes more feasibleto surgically treat elderly patients. These patients represent achallenge not only because of the comorbidity that generally isassociated with the elderly patient, but because of the multipleendemic physiological changes that alter and usually diminishtheir ability to cope with stressful situations. The elderly alsoexperience social, economic and motivational problems duringtheir illnesses, which should be considered during the surgicalperiod in order to optimize the results of surgery and contributeto improve the quality of life of our patients. The approach withpatients >65 years of age during the perioperative period shouldbe multifactorial. It is necessary to acknowledge the physiologicalchanges, poly-pathology, poly-pharmaceutical, and socialsituation of our elderly patients since these are factors that willdetermine their response to, and recuperation from, the surgicaltreatment.

Key words: Perioperative evaluation, surgery in elderly, geriatricmedicine.

Introduccin

Conforme aumenta la poblacin geritrica, es decir, mayor a 65aos de edad, aumenta el nmero de cirugas. Por lo general,

Martnez-Gallardo Prieto L y cols.

Ciruga y Cirujanos60

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la poblacin quirrgica. Las personas mayores tienen proce-dimientos invasivos con frecuencia cuatro veces mayor quela poblacin menor a 65 aos, sufren mayores complicacionesy requieren ms das de hospitalizacin en promedio.5,6,9,10

El riesgo quirrgico (evaluado conforme a la Clasificacinde American Society of Anestesiology, ASA) y el envejeci-miento, se asocian con un aumento en las complicacionesposteriores a la ciruga. El aumento en la edad se vincula conaumento en el nmero de enfermedades y disminucin en lareserva fisiolgica.3-5 Para cirugas no cardiacas se espera que30 das despus de la ciruga aumente la mortalidad por unfactor de 1.35 por cada dcada de edad. Para las cirugascardiacas el valor es de 1.55 por dcada.6,9

Existe poca evidencia que apoye la edad como factor nicoen el incremento del riesgo quirrgico. Debido a la comorbilidadque habitualmente acompaa al anciano, generalmente es ladisfuncin de mltiples sistemas la que determina los resulta-dos de la ciruga.11 La decisin de operar a un paciente nodebe basarse nicamente en la edad de ste, pues el aumentoen la expectativa de vida, la seguridad de los anestsicosnuevos y las tcnicas quirrgicas no invasivas, hacen posi-ble considerar como candidatos para ciruga a ms pacientesgeritricos.3,12 El mejor predictor del nivel de funcionamientoposquirrgico parece ser el funcionamiento prequirrgico. Esprobable que la asociacin entre la edad y el riesgo quirrgicoest relacionada con el proceso de envejecimiento y la dismi-nucin en la reserva funcional de los rganos, as como laprdida de funciones.3,5,6

El envejecimiento se define como una alteracin inherentey progresiva de la funcin de los aparatos y sistemas con elpaso del tiempo, causando una mayor vulnerabilidad de losindividuos a la muerte.1 Despus de los 60 aos, la reservafisiolgica empieza a deteriorarse. Actualmente la teora mspopular sobre el envejecimiento es la del estrs oxidativo,segn la cual el dao acumulado por la oxidacin, atribuido enparte a los radicales superxido e hidrxido, limita las expecta-tivas de vida. Siendo el DNA uno de los blancos importantesdel dao oxidativo, hay acumulacin de rupturas de las cade-nas de DNA con modificaciones de sus bases. En todos losdiferentes sistemas, el dao progresivo en el DNA inevitable-mente lleva a una disminucin en la produccin de protenaso produccin de protenas anormales y prdida progresiva desu funcin. Las clulas madre, particularmente las hematopo-yticas, pierden gradualmente su capacidad de autorregene-racin, disminuyendo la capacidad de los tejidos para adap-tarse al estrs. Existe adems inflamacin de bajo nivel y dete-rioro en el sistema inmunolgico.4 Al evaluar a un pacientegeritrico para una ciruga, se deben tomar en cuenta todoslos cambios fisiolgicos que se han dado en ellos con el pasode los aos.

Cambios fisiolgicos en el anciano

Piel

En la piel existe un aplanamiento en la unin entre la dermis yla epidermis. Esto afecta la velocidad de reparacin de lasheridas y aumenta la susceptibilidad de ablacin o ulceracinde la piel envejecida despus del trauma mecnico leve. Laapariencia de papel que toma la piel de los ancianos escausada por una prdida de 20 % del grosor de la dermis. Ladisminucin de la microvasculatura drmica altera la regula-cin drmica, aumenta su vulnerabilidad a temperaturas extre-mas y disminuye su capacidad de depositar elementos celula-res sanguneos en la herida en proceso de saneamiento. Lapiel envejecida tiene disminucin en su percepcin sensoriala causa de una disminucin en el nmero de corpsculos deMeissner, hacindola ms susceptible a lesiones.1

Corazn

Con el envejecimiento, el corazn y el sistema vascular sevuelven menos complacientes, con una menor respuesta a laestimulacin de receptores beta.6,13 La pared del ventrculoizquierdo se engrosa progresivamente con la edad. El siste-ma de conduccin acumula grasa alrededor del nodo senoauricular y hay aumento en el tejido elstico y de colgena,con disminucin en el nmero de clulas de marcapaso hasta90 %, lo que influye en el aumento en la prevalencia de lafibrilacin auricular llegando a afectar hasta en 10 % a la po-blacin mayor de 80 aos.6,13 Hay tambin aumento en la fre-cuencia y en la complejidad de las arritmias supraventricularesy ventriculares.1 En los ancianos, se engrosan la media e ntimaa nivel arterial, con cambios en la matriz de la pared y condisminucin de la dilatacin ante estmulos normales. Elendurecimiento de las arterias lleva a aumento de la velocidadde onda pulstil que ocasiona un aumento tardo en la presinarterial sistlica.3 La hipertensin arterial sistlica, que repre-senta 60 % de las hipertensiones en mayores de 65 aos, esun factor de riesgo mayor, tanto para falla cardiaca como paraeventos cerebrales vasculares.

La menor respuesta a estmulos en los receptores betareduce la frecuencia cardiaca y contrctil como respuesta ahipotensin, ejercicio y administracin exgena de catecola-minas.6 La frecuencia cardiaca mxima disminuye aproximada-mente 30 % a los 80 aos de edad, por lo que la falla cardiacaes un factor de riesgo conocido para complicaciones cardio-vasculares perioperatorias. La disfuncin sistlica es invaria-blemente resultado del proceso patolgico de la enfermedadcoronaria y valvular. La predisposicin a disfuncin diastlicadel corazn envejecido, complica el manejo a base de lquidosen los ancianos. La sobrecarga de volumen puede aumentarlas presiones de llenado a niveles capaces de causar sntomas



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de falla cardiaca congestiva ms fcilmente en pacientes de latercera edad, y la hipovolemia puede provocar disminucindel gasto cardiaco e incluso hipotensin.6

Cambios autonmicos

Con el envejecimiento, la funcin intrnseca de los sistemasnerviosos tanto simptico como parasimptico, disminuye.La actividad del sistema nervioso simptico puede estar au-mentada de forma compensatoria con la reduccin de la acti-vidad de los barorreceptores. Consecuentemente, los nivelesde norepinefrina plasmticos aumentan con la edad relacio-nndose con un aumento de la presin arterial. Una conse-cuencia importante de la alteracin del sistema autonmico esla pobre termorregulacin en respuesta al estrs. Los pacien-tes mayores se enfran ms durante la anestesia y requierenun periodo ms largo para recalentarse.4

Pulmn

El sistema respiratorio envejecido sufre cambios en las vasrespiratorias altas y bajas. Hay mayor debilidad de los mscu-los farngeos causando una predisposicin de obstruccin aeste nivel. Los reflejos protectores, tos y deglucin, se deterio-ran con la edad, aumentando el riesgo de aspiracin y neumo-na.1 Adems, los cambios pulmonares asociados al envejeci-miento se evidencian por una prdida de elasticidad del pulmny por la alteracin en los movimientos de la caja torcica poratrofia muscular con disminucin en el desplazamiento del vo-lumen intratorcico. La alteracin en la elasticidad tambin oca-siona atrapamiento del aire con efectos en la ventilacin-perfu-sin llevando a una disminucin en la transferencia de oxgeno,misma que se refleja en un aumento del gradiente alveolo-arterial.

Adicionalmente, conforme el parnquima pulmonar se vaperdiendo o engrosando por el envejecimiento, se altera laoxigenacin por un incremento en el cierre de las vas reaspequeas y disminucin del rea de superficie para el inter-cambio gaseoso.1,13,14 Con la edad, el volumen espiratorio for-zado en un segundo (FEV 1) disminuye progresivamente dan-do como resultado una relacin FEV 1: CV menor a 70 % alalcanzar los 70 aos; esto, aunado a los dems cambios yamencionados, limita la capacidad respiratoria mxima.13

Rin

A partir de la quinta dcada de la vida se presenta una dismi-nucin en la velocidad de filtracin glomerular. Normalmenteestos cambios asociados con la edad suceden lentamente y lafuncin se mantiene adecuada para sobrevivir, pero si otrasenfermedades estn presentes, como diabetes o hipertensin,el rin envejecido se torna vulnerable a fallar. Adems, esterin es ms susceptible a toxicidad por medicamentos, a sus

metabolitos y a alteraciones en el balance entre influenciasvasoconstrictoras y vasodilatadoras.14,15

La masa renal disminuye con la edad, con un decrementosustancial en flujos sanguneos renales y en la velocidad defiltracin glomerular. A pesar de la disminucin en la veloci-dad de filtracin glomerular, no hay cambios en los valores dela creatinina srica debido a una disminucin en la masa mus-cular con disminucin en la produccin y excrecin de crea-tinina.1,4 Los adultos mayores no conservan sal de la mismamanera que lo hacen los jvenes, por la actividad de reninaplasmtica baja, por la aldosterona plasmtica baja, por el au-mento en los niveles plasmticos de pptido natriurtico auri-cular y por el aumento en la hormona antidiurtica. Los ancia-nos son menos capaces de excretar una carga de sodio oagua, y muestran una tendencia mayor a desarrollar hiperca-liemia en caso de administracin de potasio suplementario.4

El rin envejecido simula aquel con nefritis intersticialcrnica pero sin las clulas inflamatorias y muestra una dismi-nucin en el tamao renal de 20 a 40 % de la tercera a la octavadcada de la vida. La mayor parte de la prdida de tejido sepresenta en la corteza donde se pierde de 30 a 40 % del nmerode glomrulos con un aumento en glomrulos esclerticos yno funcionales.1 Conforme el paciente envejece se presentatambin una disminucin en la habilidad de concentrar la orina,con alteracin en la absorcin de la glucosa y disminucin enla respuesta a hormonas antidiurticas.3

Hgado

En el anciano hay marcada disminucin en el tamao del hga-do de hasta 40 % al llegar a la octava dcada. Hay un descen-so en el flujo sanguneo heptico. A pesar de lo anterior, en laausencia de enfermedad se conserva relativamente normal lafuncin hepatocelular, con disminucin de la reserva funcio-nal del hgado.3 El metabolismo oxidativo en el hgado dismi-nuye con la edad, lo cual implica un enlentecimiento del meta-bolismo de los frmacos por esta va.4

Aparato digestivo

Los cambios por la edad en la orofaringe y en el esfagoincluyen la disminucin de las presiones del esfnter esof-gico y la amplitud de su peristalsis, lo que implica un altoriesgo de reflujo gastroesofgico. Los ancianos tienen dismi-nucin en la amplitud de las contracciones peristlticas, ascomo disminucin en la habilidad para impulsar el materialque se regresa del estmago al esfago.16 En el estmago, elenvejecimiento se caracteriza por cambios degenerativos, dis-minucin en la secrecin de pepsina y leve retraso en el vacia-miento gstrico.1,17

En Estados Unidos de Norteamrica en la poblacin mayora 60 aos, la prevalencia de Helicobacter pylori es de aproxi-



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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

madamente 50 %, en contraste con una prevalencia de 10 %en aquellos 40 aos ms jvenes. La presencia de esta bacte-ria junto con gastritis atrfica puede dar como resultadoaclorhidria, lo cual favorece infecciones bacterianas y fngicas,as como malabsorcin de algunas vitaminas. Esto contribu-ye, junto con los cambios descritos en esfago y orofaringe,a la prevalencia de neumonas en el periodo posoperatorio.16

Hay aumento en el depsito de colgena en la pared del co-lon, lo que influye en la disminucin de la fuerza tensionalretrasando su vaciamiento.1

Homeostasia

Existe evidencia de activacin de la coagulacin en estadosbasales en los ancianos. Esto se asocia con activacin fibrino-ltica aumentada y consumo de inhibidor tambin aumentado.La produccin de trombina desempea un papel pivote en eldesarrollo de disfunciones en la coagulacin. La generacinexcesiva de trombina puede resultar en el consumo de plaquetasy fibringenos. La activacin continua de la coagulacin pue-de resultar en un estado de hipercoagulabilidad complicadoposteriormente por fibrinlisis. La hipercoagulabilidad aumen-ta la morbilidad cardiaca y afecta los resultados en pacientesen quienes se realiza ciruga vascular.5

Estado nutricional

El estado nutricional est estrechamente ligado a las condicio-nes socioeconmicas del entorno en el que vive el anciano. Ladisponibilidad de recursos materiales y monetarios se tornaen un factor bsico para determinar el grado de pobreza, tantodel individuo como de su familia; los servicios municipalescon los que cuenta en su colonia tambin son importantes enla promocin de la salud. Otro elemento a considerar son loshbitos personales que influyen en la calidad de la nutricin,as como la eleccin adecuada de alimentos nutritivos ydigeribles. De 10 a 25 % de los adultos mayores en las comu-nidades tienen dficit nutricional y hasta 50 % de los pacien-tes ancianos admitidos en los hospitales sufre desnutricin.18

La absorcin intestinal en los ancianos se altera poco, ex-ceptuando la del calcio, que disminuye considerablementecomo resultado una baja en la produccin de 1,25 dihidroxivi-tamina D(1,25OH2D), y de una disminucin en los receptoresde la mucosa intestinal para 1,25 OH2D. Como resultado de unamenor ingesta de alimentos, en la mayora de los adultos mayo-res es comn ver una deficiencia de micronutrientes. Si hay en-fermedad intestinal primaria o secundaria a alguna enfermedadsistmica, puede coexistir malabsorcin de otros alimentos.

La integridad parcial o total de la dentadura, la fuerza de losmsculos de la masticacin y la capacidad de deglutir, permi-tirn o no ingerir adecuadamente distintos nutrientes. Lasalteraciones en la nasofaringe, secundarias a eventos cere-

brales vasculares, as como otras enfermedades del sistemanervioso central, la demencia y la ingesta de mltiples medi-camentos prescritos, automedicados o remedios alternati-vos, son frecuentes en el anciano. Estos defectos en ladeglucin predisponen a aspiracin y limitan la alimentacinenteral. La adentulia o una dentadura defectuosa favorece lapobre ingesta de alimentos. La higiene bucal puede afectarseriamente la nutricin y salud general del paciente.

Otra posible limitacin se presenta cuando la cavidad oralde dntulos y adntulos se coloniza por Staphylococcusaureus predisponiendo a una neumona por aspiracin. Lossentidos del gusto y del olfato disminuyen, lo cual hace me-nos apetecible la comida, los ancianos prefieren alimentosmuy dulces o muy salados. La respuesta de sed se deteriorapor una disminucin en el nmero de osmorreceptoreshipotalmicos predisponiendo a estados de deshidratacin.19

La edad avanzada se relaciona con un deterioro funcionalque puede iniciar en la disminucin de la calidad de vida. Estose expresa en los aspectos fsico, psicolgico y social delanciano. En el mbito fsico, la inmovilidad aumenta los nive-les de dependencia en la realizacin de sus actividades coti-dianas, entre ellas la alimentacin. En lo psicolgico, la depre-sin, el aislamiento y la soledad, por un lado, y las enfermeda-des siquitricas como la demencia o el delirio, por el otro,llevan a la disminucin en el deseo de comer, fenmeno cono-cido como anorexia del envejecimiento. En lo social, la po-breza limita el acceso a los alimentos deteriorando el estadonutricional de los ancianos.

Farmacologa

Los cambios en la farmacocintica y farmacodinamia asocia-dos al envejecimiento pueden alterar el metabolismo y la re-puesta a distintos frmacos. Los medicamentos que requierenla ionizacin en un ambiente cido sern los ms afectadospor los cambios relacionados al envejecimiento debido a laalteracin en la produccin de cido clorhdrico por la mucosagstrica. Adems, se experimenta una reduccin en la albmi-na srica de aproximadamente 10 %. Esta disminucin se aso-cia con aumento en la fraccin no unida a protenas de variosfrmacos, entre ellos, la fenitona.

Los cambios en la composicin corporal relacionados conla edad influyen en los volmenes de distribucin de mlti-ples frmacos. La grasa corporal aumenta entre 20 y 40 % y elagua corporal disminuye de 10 a 15 % en los ancianos. Estolleva a aumento en la concentracin de frmacos solubles enagua y una vida media de eliminacin prolongada para frmacosliposolubles. La depuracin alterada de frmacos por partedel hgado envejecido se atribuye al cambio en el flujo sangu-neo y su tamao.

La disminucin en la velocidad de filtracin glomerular seconsidera el cambio farmacocintico ms importante en los



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ancianos. Frecuentemente se usa la ecuacin de Cockroft-Gault para ajustar los medicamentos que se eliminan por ri-n. Sin embargo, algunos autores han concluido que la edadno afecta la farmacocintica de los medicamentos excretadospor esta va y se cuestiona la validez de ajustar los frmacosexcretados por rin. Se ha relacionado a la edad con la prdi-da de expresin de varios receptores. Sin embargo, an que-dan muchas dudas en cuanto a los efectos de la edad en elefecto farmacodinmico de los medicamentos que actan endichos receptores.4,17,20,21

Funcin inmunolgica

La inmunosenescencia se refiere a la existencia de una disfun-cin en el sistema inmunitario relacionada con la edad, queaumenta el riesgo de infecciones. No parece haber disminu-cin en el nmero de clulas inmunitarias sino en la funcinde algunas de estas clulas. La desnutricin, que frecuente-mente acompaa al anciano, contribuye al deterioro del siste-ma inmunitario mismo.18

Valoracin preoperatoria

American College of Surgeons y American Geriatric Societyconsideran que hay un grupo de problemas de especial im-portancia en el anciano que es candidato a ciruga, que esnecesario valorar en el preoperatorio:

Contraindicaciones mdicas a la ciruga. Riesgos y beneficios de la ciruga propuesta. Documentacin del deseo del paciente de un manejo agre-

sivo posquirrgico en caso de ser necesario. Anestesia propuesta. Manejo posquirrgico del dolor. Delirio posquirrgico. Atelectasias y neumona posquirrgicas. Desacondicionamiento posquirrgico.2

Una buena valoracin preoperatoria ayudar a reducir cos-tos y aumentar eficiencia durante y despus de la ciruga.11

Algunos autores sugieren la reduccin de estudios para-clnicos en pacientes sanos sin evidencia de mayor comorbili-dad. En pacientes de ms de 50 aos nicamente recomiendanla solicitud de una biometra hemtica completa y un electro-cardiograma reservando el resto de los estudios para casosespecficos en donde existe evidencia de enfermedad y nece-sidad de mayor escrutinio. Hay informes en los que no haybeneficio con la solicitud de exmenes completos cuando s-tos no estn justificados por la historia y exploracin fsicadel paciente.22

La valoracin preoperatoria en el anciano debe involucrarun abordaje clnico por sistemas, con especial nfasis en la re-

serva funcional cardiaca, pulmonar, renal y heptica; as comoen el estado nutricional, en el mental, y en el apoyo familiar ysocial.3,10 Lo ms importante en la evaluacin del anciano debeser la historia clnica y el examen fsico detallados, que darnla pauta para saber si profundizar o no en algn problemaespecfico que represente un riesgo para la ciruga. El riesgoquirrgico en los pacientes ancianos no deber tomar en cuentala edad como contraindicacin para la ciruga en ausencia deotros factores de riesgo que aumenten la probabilidad de com-plicacin. Sin embargo, contina existiendo un temor genera-lizado en la realizacin de cirugas en pacientes de la terceraedad.2 La clasificacin de la American Society of Anestesiology(ASA), se considera un mejor predictor de los resultados de laciruga que nicamente la edad (cuadro I).1

Actualmente no existe ninguna clasificacin que mejore larealizacin de decisiones respecto a la ciruga, en comparacincon el juicio clnico basado en una evaluacin detallada delpaciente. Para determinar el riesgo quirrgico se desarroll el C-Index usando distintos estudios de laboratorio y otros factoresclnicos con una exactitud predictiva positiva de 0.89 (cuadroII). Este ndice fue modificado por Aust y colaboradores, quie-nes obtuvieron un C-Index de 0.94 (cuadro III).

Valoracin cardiaca

Con la mejora de los niveles de vida, las personas estn vi-viendo ms. Existe una prevalencia creciente de enfermeda-des cardiovasculares en los ancianos, con la posibilidad deinvestigarlos ms agresivamente para valorar los riesgos deuna ciruga cardiaca o no cardiaca.23 El Task Force de AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) para la valoracin preoperatoria recomienda evaluar lahistoria clnica, el riesgo quirrgico y la tolerancia al ejerci-cio.24 La historia clnica deber enfocarse a los factores quepueden llevar a falla cardiaca congestiva, infartos del miocardioy muerte. Los predictores mayores de riesgo cardiovascularalto son: sndromes coronarios inestables (infarto agudo delmiocardio, angina inestable), falla cardiaca descompensada,arritmias (bloqueo auriculoventricular de alto grado, arritmias

Cuadro I. Clasificacin de ASA para riesgo quirrgico1

I. Paciente sano, ciruga electivaII. Paciente con enfermedad sistmica leveIII. Paciente con enfermedad sistmica severa que limita

actividad pero no incapacitaIV. Paciente con enfermedad sistmica severa incapaci-

tante que pone en constante peligro la vidaV. Paciente moribundo que no se espera sobreviva 24

horas con o sin ciruga



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ventriculares sintomticas, arritmias supraventriculares conrespuesta ventricular no controlada) y enfermedad valvularsevera. Los factores de riesgo intermedios son angina leve,infarto agudo del miocardio previo u ondas Q en el electrocar-diograma, falla cardiaca congestiva previa y diabetes. Facto-res de riesgo menores incluyen: edad avanzada, electrocar-diograma anormal, capacidad funcional baja, e historia de even-tos cerebrales vasculares o hipertensin descontrolada. Esimportante determinar el riesgo para cada ciruga que serrealizada. stas pueden clasificarse como de bajo riesgo(endoscopias, procedimientos superficiales, cataratas y ciru-ga de mama), moderado (endartectoma carotdea, ciruga decabeza y cuello, ciruga torcica y abdominal, ortopdica y deprstata) y alto grado (cirugas de urgencia, cirugas de aortay vasculares mayores, y cirugas prolongadas con prdidaimportante de sangre o alteraciones a nivel de lquidos) o enlos grados de complejidad quirrgica que van de 1 a 5. Losextremos de esta ltima clasificacin son los que ayudan aestimar mejor el riesgo quirrgico.18,24,25

La valoracin de tolerancia al ejercicio involucra el clculode los requerimientos energticos para diferentes actividadescon relacin a equivalentes metablicos o METs. Las activi-dades que equivalen a un MET incluyen las actividades de lavida diaria y el autocuidado (bao, vestirse, comer, caminaralrededor de la casa). Las actividades equivalentes a cuatroMETs incluyen: hacer el trabajo ligero en casa, subir un pisode escaleras y caminar de subida. Caminar energtica-mente, correr distancias cortas, hacer el trabajo duro en casa,golf, boliche, tenis doble y baile corresponden entre 4 y 10METs. Nadar, ftbol, basquetbol, single de tenis y correr gran-des distancias corresponden a ms de 10 METs.2,24 Estudiosrecientes indican que la capacidad de hacer ejercicio reporta-da por el paciente en el periodo preoperatorio predice las com-plicaciones cardiacas serias en general.26

Las guas de la ACC/AHA proponen un abordaje por pa-sos en la valoracin preoperatoria cardiolgica:

1. Valorar si la ciruga es o no de urgencia.2. Determinar si el paciente ha tenido revascularizacin coro-

naria durante los ltimos cinco aos. Si el paciente ha esta-do clnicamente estable, por lo general no son necesariosms estudios a nivel cardiolgico.

3. Investigar si el paciente ha tenido una valoracin cardiol-gica detallada en los ltimos dos aos. A menos que existansignos y sntomas de angina nueva o inestable, es innece-sario repetir los estudios.

4. Determinar si el paciente tiene uno de los predictores ma-yores de riesgo cardiaco. En caso de ser as, posponer laciruga si sta no es de urgencia y estudiar al paciente car-diolgicamente.

5. Evaluar al paciente con predictores clnicos para riesgocardiaco intermedio, en trminos de capacidad de ejercicio,para valorar la necesidad de estudiarlo desde el punto devista cardiolgico.

6. Evaluar a pacientes con predictores de riesgo cardiolgicointermedios. Si tienen buena capacidad de ejercicio, es de-cir 4 METs o ms, y la ciruga a efectuarse es de riesgointermedio, no hay necesidad de mayor investigacincardiolgica. Si su capacidad de ejercicio es pobre o se lesrealizar una ciruga de alto riesgo, se recomienda conti-nuar con una evaluacin cardiolgica no invasiva.

7. Examinar a pacientes con predictores clnicos de bajo ries-go cardiaco perioperatorio. No es necesario continuar es-tudindolos a menos que presenten mltiples factores deriesgo o pobre capacidad para realizar ejercicio, o si se lesva a realizar una ciruga de alto riesgo.

8. Evaluacin de estudios no invasivos en pacientes conenfermedad arterial coronaria conocida. Se debe determi-nar si son o no necesarias pruebas invasivas y si se hacorregido la enfermedad coronaria o ha mejorado significa-tivamente su pronstico general a largo plazo.24

Los bloqueos auriculoventriculares Mobitz 2 o de tercergrado deben ser manejados con marcapasos antes de cual-quier ciruga. Debido a que la enfermedad vascular perifricay la capacidad limitada para hacer ejercicio son mayores en

Cuadro II. Factores considerados en el C- Index paradeterminar el riesgo quirrgico1

C-Index

Albmina srica Clasificacin de ASA Cncer diseminado rdenes de no resucitacin Ciruga de emergencia Edad Estatus funcional BUN Prdida de peso

Cuadro III. Factores considerados en el C-Indexmodificado para determinar el riesgo quirrgico25

C-Index modificado

Albmina srica Albmina Edad Clasificacin de ASA Ciruga de emergencia Ciruga por cncer



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Cuadro IV. Cambios fisiolgicos en el anciano y recomendaciones en el periodo perioperatorio

Aparato/ Cambio fisiolgico en el anciano Recomendaciones en el perioperatoriosistema

Piel . Mayor susceptibilidad a lesin y menor capacidad . Proteger la piel durante el perioperatoriode reparacin . Mantener temperatura drmica adecuada

. Disminucin del grosor de la dermis . Vigilar datos de sangrado y cicatrizacin en el posoperatorio

. Disminucin en la microvasculaturaCorazn . Menor complianza del corazn y los vasos . Valoracin cardiaca completa determinando necesidad de

. Menor respuesta beta mtodos diagnsticos invasivos

. Engrosamiento del ventrculo izquierdo . Realizar electrocardiogramas pre y posoperatorios

. Dilatacin de cavidades . Vigilar hipotensin durante la anestesia

. Aumento de arritmias . Vigilar datos de insuficiencia cardiaca

. Engrosamiento arterial: mayor hipertensin . Monitoreo cardiaco continuoarterial sistlica . Vigilar y manejar presin arterial

Cambios . Disminucin de la funcin intrnseca parasimptica . Proteger contra hipotermia durante la anestesia y en elautonmicos y simptica posoperatorio

. Disminucin de barorreceptores con aumento de . Controlar presin arterialfuncin simptica compensatoria

. Aumento de norepinefrinaPulmn . Debilidad de msculos farngeos . Proteger va area

. Deterioro de reflejos (tos y deglucin) . Vigilar broncoaspiracin

. Prdida de elasticidad del pulmn . Valorar la necesidad de pruebas de funcin respiratorias

. Atrofia de los msculos torcicos en el preoperatorio

. Prdida o engrosamiento del parnquima pulmonar . Telerradiografa de trax de control

. Aumento en el espacio muerto . Suspensin del hbito tabquico

. Disminucin del FEV 1 . Uso juicioso de broncodilatadores, antibiticos, hidratacinadecuada y fisioterapia pulmonar

Rin . Disminucin de la velocidad de filtracin glomerular . Evaluar funcin renal. Mayor toxicidad por frmacos . Ajustar medicamentos anestsicos y antibiticos segn. Disminucin del flujo renal depuracin de creatinina. Disminucin en renina y aldosterona sricos . Controlar lquidos y electrlitos

Hgado . Disminucin en el tamao heptico . Valorar PFH en el preoperatorio. Descenso en el flujo esplnico . No usar medicamentos potencialmente hepatotxicos. Prdida en la reserva funcional heptica . Corregir ascitis, coagulopatas y encefalopata. Enlentecimiento en el metabolismo heptico de

frmacosAparato . Disminucin en la amplitud de las ondas . Vigilar datos de broncoaspiracindigestivo peristlticas . Valorar nutricin enteral o paraenteral en el posoperatorio

. Retraso en el vaciamiento gstrico . Descartar presencia de H. pylori y establecer tratamiento

. Mayor prevalencia de H. pylory en caso de estar presente

. Disminucin en la fuerza tensional colnicaHomestasis . Hipercoagulabilidad . Vigilar datos de trombosis

. Aumento en actividad fibrinoltica y consumo de . Valorar anticoagulacin con HBPM en el posoperatorioinhibidor

. Generacin excesiva de trombinaEstado . Mayor prevalencia de dficit nutricional y . Realizar valoracin nutricional en el preoperatorio en caso denutricional desnutricin sospechar desnutricin

. Pobre ingesta de alimentos . Valorar la necesidad de nutricin enteral o parenteral con

. Alteracin en la dentadura, msculos de suplementos alimenticiosmasticacin y en la deglucin . Cuidar infecciones en la cavidad oral y proteger contra

. Disminucin en los sentidos del olfato y el gusto broncoaspiracin

. Deterioro de la respuesta a la sed . Vigilar estado de hidratacinFarmacologa . Disminucin en la albmina srica . Ajustar medicamentos segn funcin renal y heptica

. Aumento en la grasa corporal . Vigilar datos de toxicidad a frmacos empleados en el

. Disminucin en el agua corporal total perioperatorioFuncin . Disminucin en la funcin de las clulas . Descartar focos infecciososinmunolgica inmunolgicasEstado mental . Aumento en la prevalencia de demencia, depresin, . Aplicar Minimental modificado para valorar cognicin

Parkinson y secuelas de eventos cerebrales . Vigilar desarrollo de delirio posoperatoriovasculares . Evitar medicamentos que favorezcan el delirio



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FG =(140- edad en aos x kg de peso corporal)

72 x creatinina srica en mg/dL

los ancianos, el gammagrama con talio-dipiridamol y el ecocar-diograma de estrs con dobutamina son de gran utilidad enpacientes con alto riesgo.24 Hay evidencia de que el uso pro-filctico de betabloqueadores reduce el riesgo periopera-torio de isquemia y probablemente de infarto y muerte enpacientes de alto riesgo.26

Valoracin pulmonar

Las complicaciones pulmonares posquirrgicas ocurren en 4a 70 % de los pacientes ancianos e incluyen neumona, fallarespiratoria, broncospasmo, atelectasias y exacerbacin deenfermedad pulmonar obstructiva crnica o enfermedadfibrinoltica pulmonar. Factores de riesgo especficos segn elpaciente incluyen el tabaquismo, el mal estado general desalud, la edad, la obesidad, la enfermedad pulmonarobstructiva crnica y el asma. Una historia funcional y fsicaes la mejor manera de evaluar el riesgo de presentacin decomplicaciones pulmonares posquirrgicas. Una historia deintolerancia al ejercicio, disnea con el esfuerzo, tabaquismo,tos crnica, produccin de esputo y exhalacin prolongada,sibilancias, estertores crepitantes o roncantes a la explora-cin fsica, deben impulsar a una mayor investigacin a nivelpulmonar. Se debe evaluar una telerradiografa de trax y unelectrocardiograma en todo paciente quirrgico.1,3,14 El valordel uso de las pruebas pulmonares funcionales de rutina con-tina siendo controvertido.

La valoracin pulmonar prequirrgica funcional en pacien-tes con patologa pulmonar ya conocida incluye espirometra,capacidad de difusin para monxido de carbn, gasometraarterial y estudios regionales ventilatorios/perfusorios. Alte-racin severa de estas variables se ha relacionado con au-mento de morbilidad y mortalidad posquirrgica.14

Las estrategias que disminuyen el riesgo en el periodopreoperatorio incluyen:

Motivar para el cese del hbito de tabaquismo al menosocho semanas antes de la ciruga.

Manejar la obstruccin de flujo areo en pacientes conenfermedad pulmonar obstructiva crnica o asma.

Administrar antibiticos y postergar la ciruga si hay infec-cin en vas respiratorias.

Otorgar educacin preoperatoria al paciente con relacin amaniobras expansoras pulmonares.

Usar juiciosamente broncodilatadores, hidratacin adecua-da, drenaje postural y fisioterapia pulmonar.

Las complicaciones pulmonares se relacionan ms con lacomorbilidad existente que con la edad cronolgica.1,26 El cn-cer de pulmn es el que ms muertes causa en el mundo occi-dental en pacientes mayores de 70 aos, con ms de 50 % delas neoplasias pulmonares diagnosticadas en pacientes ma-yores de 65 aos. Se debe hacer todo el esfuerzo necesario

para valorar el riesgo quirrgico en estos pacientes y optimarel tratamiento de este grupo de la poblacin en expansin.14

Valoracin heptica

Los pacientes con enfermedad heptica estn en un mayorriesgo de presentar alteraciones en la farmacocintica, comosangrado, susceptibilidad a infecciones y vulnerabilidad acambios hemodinmicas durante la ciruga.1 El predictor msexacto de la mortalidad en estos pacientes durante cirugasabdominales contina siendo la clasificacin preoperatoriade Child-Pugh-Turcotte de falla heptica. La ASA no reco-mienda pruebas de funcin heptica de rutina, stas debenser personalizadas, dependiendo de la ciruga y del paciente.Durante el periodo preoperatorio los pacientes hepatpataspueden beneficiarse del manejo agresivo de ascitis, correc-cin de coagulopatas y tratamiento de la encefalopata encaso de estar presente. Se pueden minimizar las complicacio-nes con el uso juicioso de lquidos durante el periodo pos-operatorio, monitoreo invasivo, uso de coloides y evitando eluso de tubos gastroyeyunales para alimentacin enteral. Unacifra de aspartato transferasa por arriba de 2 se relaciona conmayor mortalidad en el adulto mayor de 60 aos.1

Valoracin renal

Los pacientes con falla renal crnica estn en mayor riesgo dedesequilibrio hidroelecroltico. En pacientes sometidos a pro-grama de dilisis, el manejo de volumen intravascular ptimo,la correccin de alteraciones electrolticas y el control de lauremia se conseguirn con la realizacin de dilisis muy cercade la ciruga programada. La Sociedad Americana de Aneste-siologa recomienda para evaluar la funcin renal, una historiacompleta, examen fsico, qumica sangunea, hemoglobina yhematcrito. Algunos recomiendan calcular la depuracin conla frmula de Cockroft-Gault para estimar la funcin renal yajustar medicamentos durante el periodo perioperatorio.1,3,17

Estado mental

La enfermedad de Alzheimer est presente entre 6 y 8 % de lospacientes mayores de 65 aos de edad. El dficit cognitivotiene una relacin directa con la morbilidad perioperatoria; seasocia con malos resultados en la rehabilitacin y con la mor-talidad quirrgica ms alta. La demencia es un predictor deldelirio posoperatorio. Varios medicamentos para sedacin ydolor pueden favorecer la aparicin de delirio.1,15 Existen laspruebas llamadas Minimental y Minimental modificada para



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valorar el estado cognitivo del paciente con cambios menta-les durante el periodo prequirrgico. La demencia, la depre-sin, la hipoacusia y el antecedente de eventos cerebralesvasculares pueden interferir con la habilidad de tomar deci-siones por parte del paciente en el perioperatorio y puederepresentar un problema tico para el equipo mdico.3,27

Valoracin nutricional

Para evaluar el estado nutricional prequirrgico de un pacienteanciano se deben calcular las medidas antropomrficas como elndice de masa corporal (kg/m2) y circunferencia braquial, cal-cular ndices bioqumicos como la albmina srica, la pre-albmina y la transferrina; medidas clnicas como el peso y ladieta, y la evaluacin de factores de riesgo. Un ndice de masacorporal menor a 22 indica nutricin deficiente; mientras queuno menor a 19 indica desnutricin. Una albmina srica menora 3.5 g/dL indica posible desnutricin pudiendo ser ms unndice de enfermedad que de estado nutricional. La prdida depeso en ms de 5 % en un mes, o 10 % en seis meses, indicadficit nutricional severo. Los geriatras utilizan rutinariamentela herramienta conocida como Minivaloracin nutricional, uncuestionario adaptado para el periodo preoperatorio que sebasa en el ndice de masa corporal y en preguntas relacionadasa cambios en la ingesta, prdida de peso, inmovilidad, estrs yproblemas neuropsiquitricos.19

En una revisin del Cochrane de estudios clnicos en dondese administraban protenas va enteral en pacientes ancianos,los resultados mostraron un aumento de peso pequeo peroconsistente, con una disminucin en la mortalidad y una estan-cia intrahospitalaria sustancialmente ms corta en pacientesque reciban suplementos alimenticios.28 La suplementacinnutricional durante la valoracin preoperatoria pondr al pa-ciente en un mejor estado basal para tolerar el estrs nutricionalque implica cualquier ciruga mayor. Debemos tener cautela enlos ancianos que reciben apoyo nutricional debido a que enesta poblacin hay mayor sensibilidad a la insulina con res-puestas glucmicas mayores a cargas de carbohidratos. Estosniveles altos de glucosa tienen serias implicaciones en el perio-do posquirrgico.19

En el cuadro IV se presenta un resumen de los cambiosfisiolgicos en el paciente anciano y las recomendacionesque se deben tener en cuenta durante el periodo perioperato-rio para disminuir las complicaciones y optimar los resultadosde la ciruga.

Comentario

La edad no parece ser, por s misma, un factor de riesgo quirr-gico, si se toman en cuenta las variables fisiolgicas que sue-len mostrar los ancianos. El proceso patognico representa

circunstancias similares a las que enfrenta el adulto jovenenfermo, con las variaciones sobrepuestas en la fisiologaque ocurren con la senilidad. El proceso fisiolgico normal enel anciano no representa una contraindicacin quirrgica. Losancianos, sin embargo, tienden a presentar mayor comorbilidadcon aumento en el riesgo de complicaciones posquirrgicas.Fenmenos que ocurren en este grupo de edad, como la inmo-vilidad, el abandono y la malnutricin, favorecen una malarecuperacin y un apego deficiente al tratamiento previo yposterior a la ciruga. Estos factores debern tomarse en cuentaen la planeacin de la ciruga, as como cuando los pacientesson dados de alta.

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