VALUTAZIONE DELLA VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NELLE MALNUTRIZIONE NELLE DISABILITDISABILITÀÀ INFANTILIINFANTILI

Luisa Zoni

UOC Dietologia e Nutrizione ClinicaAUSL Bologna

DISABILITDISABILITÀÀ INFANTILIINFANTILI• Paralisi cerebrale infantile• Epilessia• Patologie neurologiche

Distrofia muscolare e Malattie Neuro-Muscolari

• Malattie genetiche• Prematuri (specie i nati in forte pre-termine)• Malnutrizione materna gravidica • Patologie croniche infantili interferenti su

fabbisogni, assorbimenti, ingestioni di nutrienti

QUALI UTENTIQUALI UTENTI• La paralisi cerebrale è la causa più frequente di disabilità nei

bambini dell’Europa occidentale, con una prevalenza di 2-2,6/1000 nati vivi … con calo % nei forti prematuri con peso più alto e stabilità in quelli a peso <1000 g … che però sopravvivono in n° maggiore che in passato. (Platt MG, Cans C, Lancet 2007)

• Dati locali (MO) attestano a 3/1000 nati la sua prevalenza (iper-diagnosi? Su base nazionale circa 2/1000)

• La prevalenza di malattie genetiche e/o disabillitàcomplesse può essere stimata, in Italia, intorno allo 0,5% (1 su 200) nella fascia di età 0-18 anni (Docum.Intersocietario-Interassociazioni, ott 2007)

• La prevalenza di bimbi con disabilità certificata scolastica (biennio 2002-2003) è stata del 20/1000; di questi 1 bimbo su 4 ha condizione complessa (dati Sist. Informativo Ministero Pubblica Istruzione)

Several authors showed that feeding difficulties and malnutrition are common in disabled children: intake may be reduced because of anorexia, chewing and swallowing difficulties, or vomiting [5]. Moreover, most of the commonly used anticonvulsants influence nutritional status. In particular, some drugs affect the regulation of energy balance and appetite with consequent loss (topiramate) or gain (carbamazepina, valproate) of body weight [6-8]. Phenytoin, phenobarbitone, and carbamazepine can interfere with vitamin D metabolism and increase the risk of osteopenia and osteoporosis [9]. Dahl et al [10] found an altered nutritional status in 52 % of children with moderate or severe cerebral palsy: 43% were underweight and 9% were overweight compared with reference values of healthy children. Undernourished disabled children had significantly lower height for age, weight for height, triceps skinfold thickness and upper-arm circumference than healthy children. A Cross-sectional analyses in a large cohort of disabled children showed that their energy and nutrient intake were lower in comparison with recommended values [11].

Evaluation of nutritional status in children Evaluation of nutritional status in children with refractory epilepsywith refractory epilepsy

BertoliBertoli S. et al.S. et al.-- Nutrition JournalNutrition Journal 20062006

PUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE• Età infantile = potenziale di crescita• Valutazione della malnutrizione

(antropometrica, bioumorale, alimentare, clinica)

• Problematiche specifiche della patologia interferenti sulla nutrizione

• Effetti dell’iponutrizione in quella determinata patologia

INDICI DI CRESCITAINDICI DI CRESCITA

Intervalli minimi di tempo per osservare variazioni nei dati

4 settimaneCirconf. braccio

7 gg (infanzia)4 settimane (>4 anni età)

Circonf. capo

8 settimane (oltre 2 anni)Statura

4 settimane (fino a 2 anni)Lunghezza

7 giorniPeso

INTERVALLOINDICE

ALTEZZA E PESOALTEZZA E PESO• Lunghezza: vale per

infanzia fino a 2 aa; richiede 2 operatori.

• Statura: vale >2 aa; non utilizzabile se bambino non sta in piedi (misurazione come per la lunghezza quando possibile).

• Calcoli indiretti x bambini e adulti: basandosi su altezza al ginocchio.

• Bilance di vario tipo: per neonati, da terra (per chi sta in piedi), a sedia, letto-bilancia, sollevatore con dinamometro

• In caso di necessità: pesata in braccio ad operatore (calcolo per differenza)

EVOLUZIONE CRITERI VALUTATIVIEVOLUZIONE CRITERI VALUTATIVI• Gomez: peso inferiore alla % della mediana x una data

età• Seoane & Latam: da peso per età a peso per altezza ed

altezza x età (differenziando il sottopeso in wasting, stunting o misto)

• Waterlow: uso degli Z-scores come DS dalla mediana (piuttosto che �% da mediana)

• WHO – National Center for Health Statistic classification: malnutrizione per Z-sc -2 o +

• Cole: BMI x correlazione di peso ed altezza con età

Table 1 Criteria for defining acute malnutrition From: Joosten: Curr Opin Pediatr, Volume 20(5).October 2008.590–596

BMIBMI• Strumento validato soprattutto per la

valutazione di sovrappeso ed obesitàin infanzia ed adolescenza.

• Indicativi i percentili e gli Z-scores• Consensus internazionale nella

definizione di rischio di– Sovrappeso se BMI >85°P– Obesità se BMI >95°P

BMI E MALNUTRIZIONEBMI E MALNUTRIZIONE• Possibile malnutrizione 18,6-19,9• Malnutrizione lieve 17,0-18,5• Malnutrizione moderata 16,0-16,9• Malnutrizione severa <16,0

Valori validi dall’adolescenza in poi

Concetto di “magrezza”

CUTCUT--OFFOFFBMI

• 18,5• 17• 16

Z-score• -1 DS• -2 DS• -3 DS

Percentili• 16• 3• 0,6

Per curve che coincidono con i valori di BMI a 18 anni di età

ALTRI PARAMETRIALTRI PARAMETRI• PESO PER ALTEZZA (weight-for-

height): distingue il WASTING (bambino di normale statura ma con peso basso, malnutr acuta) dallo STUNTING (bambino di taglia piccola per l’età ma proporzionata, malnutr cronica)

• CIRCONFERENZA CRANIO (valida fino a 3 anni)

• CIRCONFERENZA BRACCIO(MAC)

• PLICHE (specie la tricipitale)

BIA BIA • Metodica di valutazione della composizione corporea

agevole e non invasiva• Validata come attendibilità generale da studi di

composizione corporea isotopici e con pesata idrostatica• Limiti:

– Elettrodi non sempre su misura per pediatrici = posizionamento scorretto

– Assenza di scale di riferimento pediatriche e per patologie

– Errori di stima anche grossolani

• Valido l’aspetto legato a cellularità e idratzione

• Calorimetria (fabbisogni calorici) e DEXA (composizione ossea ed adiposa) meno usati

MASSA MAGRA E MASSA GRASSAMASSA MAGRA E MASSA GRASSA

2514,043,01410,062,022 anni

2514,043,0139,062,020 anni

2313,043,0139,061,018 anni

2413,042,0149,057,016 anni

2513,038,0810,045,014 anni

2410,032,0198,034,012 anni

206,426,2144,327,110 anni

174,320,5133,322,08 anni

163,216,3142,817,96 anni

182,813,2162,714,04 anni

202,49,5202,510,12 anni

242,27,0222,37,912 mesi

251,95,3252,06,06 mesi

150,492,83140,493,06Nascita

FM - %FM – KgFFM – KgFM - %FM – KgFFM – KgFemmineMaschi

Età

Am

eric

an A

cade

my

of P

edia

tric

s–

Pedi

atric

Nut

ritio

nH

andb

ook

TIPI DI MALNUTRIZIONETIPI DI MALNUTRIZIONE• Forme clinicamente evidenti:

– Marasma o severo wasting o cachessia

– Kwashiorkor (malnutrizione edemigena)

• Forme non clinicamente evidenti (serve valutazione antropometrica):– Wasting o ipotrofia massa

corporea– Stunting o Iponutrizione o deficit

di crescita (“failure to thrive”)– Sottopeso

INDICATORIINDICATORI• Tabelle di riferimento per forme non evidenti:

– Wasting Peso-per-Altezza (acuto) <3°P o Z-sc �-2.0

– Stunting Altezza-per-Età (cronico) <3°P o Z-sc �-2.0

– Sottopeso Peso-per-Età (acuto o cronico) <3°P o Z-sc �-2.0

– Magrezza BMI = Peso-Altezza-Età (acuto o cronico)

<85<70Severa

85-9070-80Moderata

90-9580-90Lieve

>95>90Normale

Malnutrizione cronica

= Stunting(Altezza-per-Età)(% della mediana)

Malnutrizione acuta

= Wasting(Peso-per-Altezza)(% della mediana)

Waterlow JC, Br. Med. J, 1972Severe

Moderate

Index

< -2 SD< -2 SD< -2 SD

< - 3SD< - 3SD< - 3 SD

Weight for Height (WH)

or MUAC

Weight for Age (WA)

Height for Age (HA)

Wasting (Acute)

Underweight(Both)

Stunting (Chronic)

INDICI NUTRIZONALIINDICI NUTRIZONALI• Insieme di misurazioni che valutano lo stato proteico ed

ematologico circolante:– Albumina (emivita 21 gg) - Transferrina (emivita 8 gg)– Prealbumina (emivita 1,9 gg) - RBP (emivita 12 h)– Linfociti (emivita lunga) - T-linfociti �– Emoglobina (se c’è stato anemico)– Rapporto AAE/AANE � - 3-metil-istidina escreta �– Urea e creatinina � o = - Na � (ma raro sotto soglia)– Vitamine = o � - AGE � o =– Macro e micro minerali = o �

• Valori NN non escludono malnutrizione (specie marasma a lenta insorgenza) per conservazione proteine viscerali a scapito di quelle muscolari/strutturali

>2Indice di Idrossiprolina

Neonati: 253 � 78126 � 32 M; 92 � 23 F3-methil-istidina, �mol/ creatinina, g

Neonati: 4,2 � 1,33,2 � 0,6 M; 2,1 � 0,4 F3-methil-istidina, �mol/Kg

>0,9Indice creatinina/altezza

PROTEINE urinarie30 – 40Fibronectina, mg/dl

7 – 22Azotemia, mg/dl

170 – 440Transferrina, mg/dl

20 – 50Tyroxine Binding Protein, mg/dl

Prematuri 4 – 14; a termine 4 – 20; 6-12 m 8 – 24; 1-6 a 17 – 30

17 – 42,0Prealbumina, mg/dl

Bambini < 9 aa: 1,0-7,81,3 – 9,9RBP, mg/dl

Infanti (fino 3 aa): 2,9-5,53,7 – 5,5Albumina sierica, g/L

PROTEINE siericheEccezioniValore NormaleTest

Am

eric

an A

cade

my

of P

edia

tric

s–

Pedi

atric

Nut

ritio

nH

andb

ook

INDAGINE ALIMENTAREINDAGINE ALIMENTARE• Diario alimentare (3-7 gg) � valutazione di tipo, entità,

frazionamento dei cibi assunti; quesito: i fabbisogni vengono coperti (macro e micronutrienti)?

• Modalità di preparazione dei pasti � valuta texturesomministrata, densità calorica, problemi connessi con la fornitura; quesito: la forma del cibo è adeguata?

• Modalità di somministrazione dei pasti � sede, postura, interazione con ambiente, movimenti, rumori (tosse, gorgoglii, alterazione voce), rigurgiti o vomito, durata del pasto; quesito: il pasto crea problemi?

• Apporto di liquidi � valutazione di quantità, tipo, momento di somministrazione e problemi connessi con l’idratazione; quesito: beve a sufficienza?

IDEALEIDEALE• OSSERVAZIONE

DIRETTA DEL PASTO:consente di valutare i diversi aspetti sopra segnalati e e di controllare le interazioni “bambino-cibo”, “bambino-caregiver”, “bambino-ambiente”

COMMENTICOMMENTI• Valutazione antropometrica in paralisi cerebrale e

patologie neurologiche può essere difficoltosa (contratture, posture coatte, scoliosi)

• Deficit staturali fanno parte del corteo sintomatologico di alcune patologie genetiche

• Curve patologia-relata esistono solo per quadri con andamento di crescita condizionato da patologia (Down,Turner)

• Utile costruire curve Peso-per-Altezza (WA) ad hoc

• Confronto con soggetti non patologici non èformalmente corretto

PROBLEMI A CARICO DIPROBLEMI A CARICO DI• Turbe motorie: assunzione, elaborazione e progressione del

cibo alterate (Oral Motor Dysfunction)• Posture anomale durante assunzione cibo• Percezione di sapori ed odori non sempre corretta• Corteo sensoriale a volte non congruo• Modifiche di texture incidono su fase visiva, olfattiva ed orale

dell’alimentazione • Autonomia alimentare scarsa• Alterata sensibilità oro-faringea (sp in MRGE) ed

ipersensibilità generalizzata• Interferenza farmacologica (cibo, appetito)• Incapacità di comunicare fame, sete, sazietà, gusti personali• Scarsa consapevolezza nei caregivers delle necessità del

malato dal punto di vista alimentare

CONSEGUENZECONSEGUENZE• Monotonia alimentare � scarsa scelta di

nutrienti � rischio di malnutrizione selettivaper alcuni nutrienti

• Allungamento dei tempi di assunzione del pasto (4-7 h/dì)� superamento dei limiti fisiologici digestivi � attenuazione dell’appetito � riduzione apporti cibo

• Rifiuto del cibo per timore di stare male• Infiammazioni cavo orale e vie

respiratorie � � fabbisogni e � appetito

Prevalence of malnutrition in pediatric hospital

patients•Routine nutritional screening is rarely carried out in pediatric patients due to the lack of a simple and valid nutritional screening tool.

Joosten, 2008

Simple pediatric nutritional risk scoreSermet-Gaudelus, 2000

Subjective Global Nutritional Assessment

Secker & Jeejeebhoy, 2008

STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE

Curve e salute

Confronto tra percentili di altezza misurata al ginocchio

RISULTATIRISULTATIRaggruppamenti per indicatore antropometrico

Stato di salute e Z-score

RISULTATIRISULTATI

Correlazione tra salute e crescita in paralisi cerbrale

Misconoscimento disfagia nei familiari

Calis E. et al.

Questionario (genitori) + Osservazione Diretta (operatori)(DDS = Dysphagia Disorders Survey: valutazione standardizzata della disfagia)

Analisi nei familiari di percezione di alimentazione, reazione aproposta di PEG e aderenza ad indicazioni ricevute

APPORTI (paralisi cerebrale)APPORTI (paralisi cerebrale)Formula di Krick et al (Dev Med Child Neurol -1992):

Kcal/d = (BMR x MTf x Af) + GfBMR (Kcal/d) =

Body Surface Area (m2) x Standard Metabolic Rate (Kcal/m2/h) x 24 h

5 Kcal/g di peso da acquisire

1,15 allettato1,2 dipendente (in carrozzella)1,25 striscia (a carponi)1,3 deambula

0,9 tono ridotto1,0 tono normale1,1 tono aumentato

Fattore di correzioneVariabile

Fattore di crescita

Attività

Tono muscolare

Gf

AFf

MTfFormula di Culley: Kcal/cm di altezza

Deficit motorio che non deambula

11,1 (11)

Deficit motorio ma che deambula

13,9 (14)

Nessuna disfunzione motoria

14,7 (15)

QUESTIONI APERTEQUESTIONI APERTE• La valutazione nutrizionale di un soggetto con

grave disabilità è complessa e richiede controlli seriati; fattori limitanti sono:– Tempistica ambulatoriale ristretta � utile approccio

iniziale e di rivalutazione in DS o durante ricovero H– Patologia che coinvolge specialisti di varie branche �

Team multi- o inter-disciplinari (provinciali/regionali)– Condivisione di informazioni su utente e Monitoraggio

efficacia di interventi � Data-base di riferimento– Impatto sulla QoL di utente e dei familiari �

Valutazione aspetti psicologici e dinamiche familiari

GRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZIONEATTENZIONE