VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA · Convegno per Operatori, Infermieri, Fisioterapisti e Educatori Professionali Giovedì 28 Maggio 2009 –ore 10.00 –18.00 Zani Michele

VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA

Centro Congressi Fiera di Verona – Sala SalieriConvegno per Operatori, Infermieri, Fisioterapisti e Educatori Professionali

Giovedì 28 Maggio 2009 – ore 10.00 – 18.00

Zani Michele

Gruppo di Ricerca Geriatrica (BS)

Associazione Italiana Operatori Cure Contiunative

Fondazione Le Rondini Città di Lumezzane (BS)

Michele Zani - GRG

IL PROGRAMMA

Ore 10.00 Presentazione del corso

Ore 10.15 La valutazione metodi e strumenti

Ore 12.00 Dalla valutazione alla progettazione

Ore 12.45 Discussione

Ore 13.00 Pausa

Ore 15.00 La valutazione: momento qualificante del lavoro in equipe

Ore 16.00 Il Piano Assistenziale Individualizzato

Ore 17.00 Coinvolgere la famiglia nella valutazione e progettazione:una sfida vincente

Ore 18.00 Conclusione del corso

Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

“… la valutazione assume un ruolo centrale nel processo di cura; è la rilevazione della realtà nella sua dinamiche più diverse,

organizza secondo una logica temporale che deve essere rispettata scrupolosamente …”

Attenzione analitica Senso del tempo

Prof. Marco Trabucchi in “La valutazione in geriatria” - 2003

Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

OBIETTIVI

1. Migliorare le cure dei pazienti anziani

2. Comprendere e trattare gli elementi che possono contribuireallo sviluppo della fragilità in età avanzata

Ermellina Zanetti in “La valutazione in geriatria” - 2003

Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

“NEL SEGNO DEL SINTOMO”

Nell’anziano il sintomo, come elemento di selezione tra il sano eil malato, perde parte del significato che lo caratterizza nelgiovane e nell’adulto; infatti molte espressionisintomatologiche sono indipendenti dalla malattia, mentrealcuni processi morbosi non producono sintomi e la qualità diquesti non è necessariamente predittiva della gravità dellapatologia


Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

MAGGIORE VULNERABILITA’

Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilità euna maggiore complessità clinica; l’espressione della malattiaè spesso atipica e subdola; presentano maggiore incidenza diproblemi cognitivi, affettivi e funzionali; sono particolarmenteesposti a danni iatroigeni


Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE

Nel corso dell’invecchiamento si verifica una progressivariduzione età correlata della funzione di numerosi organi, conconseguente aumento della vulnerabilità di fronte a varienoxae patogene.


Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

Solamente una strategia che si fondi sulla valutazione globaledei bisogni può fornire informazioni complete sui problemidell’anziano e conseguentemente essere garanzia di un pianofinalizzato alla conservazione della massima autonomiapersonale e sociale

Una valutazione rigorosa, è garanzia del rispetto per ogni singolapersona e indicazione di ottimismo sulle potenzialitàdell’anziano e sulle possibilità di rispondere in modosignificativo a un progetto di care


Michele Zani - GRG

PERCHE’ VALUTARE

PER ANDARE OLTRE LA PERCEZIONE …

SE NON MISURO NON MIGLIORO …

Michele Zani - GRG

VALUTARE PER CONOSCERE…CONOSCERE PER COMPRENDERE

Roeline W., Pasman A. et Al

Feeding nursing home patients with severe dementia: a qualitative study

Journal of Advanced Nursing, 2003; 42:304

Le infermiere interpretano diversamente i disturbicomportamentali dei pazienti dementi e di conseguenzaassumono decisioni diverse e contraddittorie.

Michele Zani - GRG

VALUTARE PER CONOSCERE…CONOSCERE PER COMPRENDERE

Bartels SJ, Horn SD, Smout RJ, Dums AR.

Agitation and depression in frail nursing home elderly with dementia: treatment characteristics and service use.

Am J Geriatr Psychiatry, 2003;11: 231-238

I pazienti affetti da demenza complicata da un mix di agitazione edepressione hanno un più elevato numero di ospedalizzazionie assumono più psicofarmaci.

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QUALE VALUTAZIONE?

ASSESSMENT GERIATRICO

Valutazione multidimensionale interdisciplinare nel corso dellaquale molteplici problemi sono indagati, descritti e, sepossibile, spiegati; valuta le risorse, le potenzialità e i bisognidella persona, e permette di costruire un programmacoordinato di interventi focalizzato sui problemi.


Michele Zani - GRG

QUALE VALUTAZIONE?


1. Raccolta dei dati e informazioni

2. Diagnosi accurata

3. Selezione degli internventi

4. Individuazione dell’ambiente ottimale per la cura

5. Definizione della prognosi

6. Monitoraggio dei cambiamenti


Michele Zani - GRG

QUALE VALUTAZIONE?



Scale per valutare il

deterioramento

Cioè valutare le risorse residue

Schematizzare i dati

Misurare le modificazioni

nel tempo

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ASSESSMENT GERIATRICO COME MOTODO

1. Prevede il contributo di più figure professionali al fine diraccogliere informazioni sui parametri fisici, mentali,psicologici, sociali e funzionali

2. Individua nella valutazione funzionale, e quindi nelladefinizione dei livelli di autonomia, uno dei propri compitinodali

3. Valuta longitudinalmente le modificazioni, fornendo unavisione dinamica dello stato di salute dell’anziano


Michele Zani - GRG

ASSESSMENT GERIATRICO: QUANDO?

1. Condizioni di normalità

2. Condizioni di rischio di perdita dell’autonomia

3. Condizioni di scompenso in atto

4. Condizioni di istituzionalizzazione


Michele Zani - GRG

ASSESSMENT E COMPASSIONE

“… l’efficacia dell’assessment è stata largamente confermatadagli studi randomizzati e controllati; non può esseredisgiunta da un atteggiamento di comprensione ecompassione verso il paziente. Solo così il dato freddo divieneuna base significativa sulla quale chi ha responsabilitàindividuali o collettive di cura costruisce il proprio personaleprogetto, con realistiche possibilità di attuazione. Nessunsistema automatico sarà in grado di sostituire la mente di unoperatore nel progettare un intervento …”


Michele Zani - GRG

VALUTARE: L’INIZIO DEL PERCORSO …

Vicki S.Conn et al Evidence – Based Practice for gerontological Nursing

Journal of Gerontological Nursing, 2002, 28(2), 45-52.

Elderly/FamilyPreferences

ScientificEvidence

ClinicalAssessment

NursingCare

Decision

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ASSESSMENT: ELEMENTI ESSENZIALI

1. Attività della vita quotidiana

2. Funzione fisica

3. Funzione mentale

4. Funzione psicosociale o benessere affettivo in undeterminato contesto sociale e culturale

5. Risorse sociali

6. Risorse economiche

7. Risorse ambientali

Michele Zani - GRG

ASSESSMENT: GLI STRUMENTI

STRUMENTI DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA

Si fondano principalmente sull’autovalutazione o sul riferimentodei caregiver: la validità può risultare compromessa perinesattezza o ambiguità nelle domande e delle categorie dirisposte.

Può essere problematico se il soggetto ha una difficoltà lieve,media o severa. D’altra parte non è sempre chiaro se si fariferimento ad attività che la persona svolge in quelmomento o alla capacità teorica di svolgere quell’attivitàbasata su un giudizio soggettivo e può essere difficilevalutare accuratamente la capacità fisico funzionale di unapersona anziana se esistono problemi cognitivi

(Guralnik et al., 1989)Michele Zani - GRG


STRUMENTI DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA

Alcuni esempi:

1. Indice di Barthel

2. Activites of Daily Living di Katz

3. Instrumental Activites of Daily Living di Lawton e Brody

4. …

Michele Zani - GRG

LE ATTIVITA’ DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA

KATZ ADL SCALE

Strumento di semplice utilizzo che valuta le capacità attuali del paziente, senzasupervisione o aiuto da parte di altri (tranne se specificato), in 6 attività dellavita quotidiana: fare il bagno nella vasca o nella doccia, vestirsi, andare allatoilette, mobilità, continenza e alimentarsi

Generalmente vi è una perdita dalla prima all’ultima mentre il recupero delleabilità avviene dall’ultima verso la prima

Esaminatore: Infermiere, fisioterapista, operatore socio sanitario e operatore socioassistenziale adeguatamente preparati

Punteggio: 0 corrisponde alla totale autosufficienza, 6 alla completa dipendenza

KATZ ADL SCALE

1) PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA

(0) è autonomo . Entra ed esce dallla vasca senza bisogno di aiuto

(0) riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (ad esempioschiena o gambe)

(1) Rive assistenza per la pulizia di due o più parti del corpo (o non fa il bagno)

2) VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL’ARMADIO O DALCASSETTO E VESTIRSI)

(0) prende i vestiti e li indossa senza bisogno di alcuna assistenza

(0) prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per l’allacciatura delle scarpe

(1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente vestito

LE ATTIVITA’ DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA

BARTHEL INDEX

Valuta 10 abilità: mangiare, spostarsi dalla sedia al letto e ritornare, toilettepersonale, sedersi e alzarsi dal wc, fare il bagno, camminare in piano o spingerela sedia a rotelle, salire e scendere le scale vestirsi, controllo della defecazione,controllo della minzione. Ne esiste anche una forma modificata nella quale sonostate aumentate le categorie usate per quantificare il livello di prestazione diogni funzione

Esaminatore: infermiere, medico, fkt, assistente sociale e operatore socio sanitarioadeguatamente preparato

Punteggio: 100 corrisponde all’autosufficienza mentre 0 corrisponde alla totaledeipendenza

BARTHEL INDEX

FUNZIONI ESAMINATE NO CON AIUTO

INDIPENDENTE

1) Mangiare (se c’è bisogno ditagliare il cibo con aiuto)

0 5 10

2) Spostarsi dalla sedia al letto eritornare (include il sedersi sul letto)

0 10 15

3) Toilette personale (lavarsi lafaccia, pettinarsi, farsi la barba,lavarsi i denti)

0 0 5

4) Sedersi e alzarsi dal wc (togliersie mettersi gli indumenti, pulirsi etirare l’acqua)

0 5 10

BARTHEL INDEX MODIFICATO

CONTINENZA URINARIA

(O) Incontinente o catetere a dimora. Dipende per l’applicazione di dispositiviinterni o esterni

(2) Incontinente ma in grado di cooperare all’applicazione di un dispositivo internoo esterno

(5) In genere asciutto il giorno ma non di notte, necessario uso parziale deidispositivi

(8) Generalmente asciutto durante il giorno e la notte, ha occasionalmentequalche perdita o necessita di minimo aiuto per l’uso dei dispositivi esterni ointerni

(10) Controllo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente con idispositivi esterni o interni

LE ATTIVITA’ STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA

IADL – Lawton e Brody

E’ una scala che analizza il grado di autosufficienza di un soggetto in relazione a 8attività strumentali della vita quotidiana necessarie per vivere autonomamenteal proprio domicilio: capacità di usare il telefono, fare acquisti, preparazione delcibo, governo della casa, biancheria, mezzi di trasporto, responsabilità nell’usodi medicinali e capacità di maneggiare il denaro

Esaminatore: Inferemiere, fisoterapista, assistente sociale, medico, operatoresocio sanitario adeguatamente preparati

Punteggio: un punto soggetto indipendente, 0 se dipendente.

Autonomia: punteggio superiore o uguale a 6 (NA= non applicabile). Punteggio 0massima dipendenza 5 massima indipendenza nei maschi

IADL Lawton e Brody

CAPACITA’ DI USARE IL TELEFONO

(1) Usa il telefono di propria iniziativa, stacca il microfono e compone il numero

(1) Compone alcuni numeri solo ben conosciuti

(1) Risponde al telefono, ma non è capace di comporre il numero

(0) Non è capace di usare il telefono

(NA) Non Applicabile

LE ATTIVITA’ AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA

Non esistono strumenti standardizzati.

Reuben e Solomon (1989) ipotizzarono che il declino delle AADLpotesse essere un fattore predittivo di un successivo e più gravedecadimento funzionale.

Come costruire questa scala?

AADL

Leggere i libri

tutti i giorni

più volte alla settimana

almeno una volta/sett

raramente

mai


STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE

Consistono nel chiedere all’individuo di eseguire un compitopreciso rilevando, secondo criteri prestabiliti, alcuniparametri oggettivi (ad esempio quante volte o quantotempo impiega un soggetto a compiere una azione)

Michele Zani - GRG



Le prove di performance maggiormente studiate sono relativealla performance fisica e permettono di oggettivare lecapacità di esecuzione delle funzioni di base e di definire lacelerità con cui possono essere svolte.

Questo approccio può essere inoltre d'aiuto per identificare ilfattore che determina l'incapacità a svolgere una certa attivitàin ogni singolo soggetto, suggerendo il tipo di interventonecessario. Per esempio, per quanto riguarda il vestirsi, lavalutazione delle componenti necessarie per portare atermine questo compito può permettere di identificare piùprecisamente la sorgente della disabilità.

Michele Zani - GRG


STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE1. Essendo la prova oggettiva, non ci sono ambiguità sul tipo di

attività a cui si sta facendo riferimento.2. La misura del tempo necessario per compiere una certa

attività fornisce un punto di riferimento per valutare il gradodi difficoltà incontrato dal soggetto;

3. Le misure di performance sono verosimilmente pocoinfluenzate da fattori culturali, linguistici e educativi.

4. Poichè è possibile una rigorosa standardizzazione nellasomministrazione dei test, la riproducibilità è molto alta el'influenza del livello mentale è limitata alla sola capacità dicomprendere le istruzioni per l'esecuzione di compiti semplici

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Alcuni esempi:

1. Scala di Tinetti

2. Mini Mental State Examination di Folstein

3. Physical Performance Test di Ruben

4. …

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SCALA DI TINETTI

Test:

Tinettibalace and gait scale

Cosa valuta:

equilibrio e andatura

Punteggio:

0 (maggior rischio) 28 (massimo rischio)

Limiti:

test da camera non riproducibile in tutti gli ambienti di vita

SCALA DI TINETTI

A) Equilibrio: il soggetto è seduto su di una sedia rigida senza braccioli seil soggetto non sta in equilibrio il punteggio è 0

1) Equilibrio da seduto

2) Alzarsi dalla sedia

3) Tentativo di alzarsi

4) Equilibrio in stazione eretta (primi 5 sec.)

5) Equilibrio nella stazione eretta prolungata

6) Romberg

7) Romberg sensibilizzato

8) girarsi di 360°

9) sedersi

tot. (1/16)….

SCALA DI TINETTI

A) Andatura: il paziente sta in piedi di fronte al valutatore; camminalungo il corridoio o attraversa la stanza all’inizio con il suo passousuale, poi con un passo rapido, ma sicuro. Può utilizzare gli abitualiausili per il cammino. Se il soggetto non deambula il punteggio è 0.

10) inizio della deambulazione

11) lunghezza e altezza del passo

12) simmetria del passo

13) continuità del passo

14) traiettoria

15) tronco

16) cammino

tot. (1/12)…. Punteggio tot: tot equilibrio + tot andatura

MMSE

TEST:

Mini mental State Examination, MMSE

COSA VALUTA:

Valuta in ambito clinico le capacità cognitive del soggetto

Costituito da 11 item è suddiviso in 5 sezioni tramitele quali vengonovalutate: l’orientamento spazio temporale, la memoria immediata,l’attenzione e il calcolo, la memoria episodica recente, il linguaggio ela prassia costruttiva

PUNTEGGIO:

Valore massimo è 30/30 (assenza di deficit cognitivo); sono consideratinormali i punteggi uguali o superiori a 24/30; 0/30 (deficit cognitivograve)

LIMITI:

La sua brevità ne è la caratteristica sia positiva che negativa in quantonon permette una valutazione completa delle funzioni cognitive

MMSE

1) ORIENTAMENTO TEMPORO SPAZIALE

Il paziente sa riferire il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno dellasettimana e la stagione (0/1/2/3/4/5)

Il paziente sa riferire il luogo, il piano, la città, la regione e lo stato in cui sitrova (0/1/2/3/4/5)

2) MEMORIA

L’esaminatore pronuncia ad alta voce 3 termini (casa, pane, gatto) echiede al paziente di ripeterli immediatamente (0/1/2/3).L’esaminatore deve ripetere i 3 termini fino a quando non siano statiappresi (max 6 tentativi) e registrare il numero di tentativi

3) ATTENZIONE AL CALCOLO

Far sottrarre 7 da 100 per 5 volte. Fermarsi dopo le prime 5 risposte(0/1/2/3/4/5)

Se il paziente avesse difficoltà di calcolo far scandire la parola MONDO alcontrario una lettera alla volta (0/1/2/3/4/5)

MMSE

4) RICHIAMO DELLE 3 PAROLE

Richiamare i 3 termini precedentemente imparati(0/1/2/3)

5) LINGUAGGIO E PRASSIA

Mostrare un orologio e una matita e chiedere di nominarli (0/1/2)

Far ripetere la frase “tigre contro tigre” (0/1)

Far eseguire il comando “prenda un foglio con la mano destra, lo pieghi ametà e lo metta sul tavolo” (0/1/2/3)

Presentare al paziente un foglio con scritto “chiuda gli occhi” e invitare ilpaziente a eseguire il comando indicato (0/1)

Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo(0/1)

Far copiare al paziente un disegno (due pentagoni incrociati a un angolo)(0/1)

Punteggio totale: …./30

IL TEST DI PERFORMANCE

Strumento di valutazione oggettiva che richiede l’esecuzione di prestazionistandardizzate valutando la performance e il tempo impiegato. Sono concessial massimo due tentativi per ciascuna prestazione e per le prestazioni 6,7,8 èconsentito l’utilizzo degli ausili se abitualmente utilizzati. E’ disponibile in dueversioni a 9 item e a 7 item (senza le prestazioni 8 e 9)

Le prestazioni richieste sono: scrivere una frase, simulare di mangiare, porre unlibro su uno scaffale, mettere e togliere la giacca,raccogliere una moneta,girarsi di 360°, camminare per 15 metri, salire le scale (una rampa), salire lescale

Esaminatore: Infermiere, fisioterapista

Indice: 7 item 28 punti = assenza di disabilità

9 item 36 punti = assenza di disabilità

Physical Performance Test (pag. 54)

PRESTAZIONE TEMPO CRITERIO PUNTI

1) Scrivere una frase

……… sec. < 10 sec = 4

10,5-15 = 3

15,5-20 = 2

> 20 sec = 1

Incapace = 0

………………………

PROGETTARE

DIZIONARIO ENCICLOPEDICO ITALIANO

TRECCANI

Fare il progetto di qualcosa, cioè idearla, studiare i modi di eseguirla.

Michele Zani - GRG

PROGETTARE

La progettazione è la conseguenza attuativa di una attentavalutazione e una chiara comprensione dei problemi delsoggetto anziano.

La progettazione, così come la valutazione, necessita delcontributo dei vari attori dell’assistenza senza dimenticarsi delpaziente e della sua famiglia.

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DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA

Organizzazione Procedure decisionali

Staff

Percorsi graduali

Utilizzo della tecnologia

Coinvolgimento della

famiglia

Paziente Assessment dei pazienti

Sviluppo di protocolli per situazioni cliniche definite

Operatori Presenza di un esperto

Formazione

Attivazione della consulenza clinica

Obiettivo riduzione

non abolizione

Dott.ssa Ermellina Zanetti Trento 2008

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IL PAZIENTE: ASSESSMENT

La valutazione degli effetti dell’introduzione di un protocollo diassessment standardizzato (RAI) dimostra un miglioramentosignificativo della qualità delle cure fornite ai residenti. Allostesso tempo, questi risultati suggeriscono che occorre fare dipiù per migliorare la qualità del processo. I risultatisuggeriscono che RAI è uno strumento che utile al personale,ai terapisti, ai farmacisti consulenti, medici e può essereutilizzato per sostenere i loro continui sforzi per fornire altaqualità delle cure e della vita per una popolazione di 1,7milioni di residenti casa di cura.

DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE

UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA

Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob E, Greene AM, Nennstiel M.

The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment

Instrument: effects on process quality.

J Am Geriatr Soc. 1997 Aug;45(8):977-85

Michele Zani - GRG

IL PAZIENTE ASSESSMENT

A quattro anni (1990/1993) dall’introduzione del protocollo diassessment standardizzato (RAI) alcune problematichecliniche si sono ridotte, in particolare il ricorso allacontenzione fisica (37.4 to 28.1% (P < .001)) and e l’utilizzo delcatetere vescicale (9.8 to 7% (P < .001)).



Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob E, Greene AM,

Nennstiel M.

The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident

Assessment Instrument: effects on process quality.

J Am Geriatr Soc. 1997 Aug;45(8):977-85

Michele Zani - GRG

Sviluppo di protocolli per situazioni cliniche definite

• Rischio di caduta

• Interferenza con i trattamenti terapeutici

• Wandering

• Agitazione

• Disturbi comportamentali

• Deficit cognitivo



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VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA · Convegno per Operatori, Infermieri, Fisioterapisti e Educatori Professionali Giovedì 28 Maggio 2009 –ore 10.00 –18.00 Zani Michele