View
879
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Vermoeidheid bij patiënten met kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Vanaf diagnose tot één jaar na behandeling van kanker.
Nieuwe bevindingen
NKCV
Nieuwe inzichten:
- Moe voor de behandeling van kanker
- Interventies voor vermoeidheid tijdens de behandeling van kanker- Effect van interventies- De rol van lichamelijke activiteit- Iedereen begeleiden tijdens behandeling van
kanker?
Vermoeidheid bij kanker: van diagnose tot een jaar na de behandeling van kanker
NKCV
Nieuwe inzichten:
- Beloop en voorspellers van vermoeidheid in eerste jaar na behandeling van kanker
Vermoeidheid bij kanker: van diagnose tot een jaar na de behandeling van kanker
Wanneer ontstaat vermoeidheid
bij kanker?
Aanname: Tijdens de behandeling van kanker
• de oncologische behandeling (CT, RT, etc)
• bijwerking
• de kanker zelf
• stress o.a. door frequente ziekenhuisbezoek,
minder lichamelijk actief, reacties omgeving
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
% patiëntenmet vermoeidheid
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20Voor tijdens 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 maand na
behandeling van kanker
Hoe verloopt vermoeidheid bij patiënten met kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Verwachte verloop van vermoeidheid
Meting1Voor behandeling
Meting 2± 3 maanden na behandeling
Meting 3Eén jaar later
Maandelijks vermoeidheidsmetingBehandeling van kanker
Onderzoek naar verloop van vermoeidheid
Hoe verloopt vermoeidheid bij patiënten met kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
1. Hoeveel patiënten zijn ernstig vermoeid vóór
de behandeling van kanker?
2. Welke factoren hangen samen met ernstige
vermoeidheid in dit stadium?
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Vermoeidheid vóór behandeling van kanker?
- 179 patiënten
- gediagnosticeerd met een primaire tumor
- vóór behandeling met curatieve intentie
Vermoeidheid vóór behandeling van kanker?
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Ernstige vermoeidheid voor de start van de behandeling van
kankeraanwezig bij
24 %
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Goedendorp et al, . Severe fatigue and related factors in cancer patients before the initiation of treatment. Br J Cancer 2008;99:1408 –1414.
Vermoeidheid vóór behandeling van kanker?
Borstkanker
Prostaatkanker
Gastrointestinaal
20 %
14 %
28 %
Verschillen tussen diagnose groepen
Percentage ernstig vermoeid
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Andere tumoren 38 %
Vermoeidheid vóór behandeling van kanker?
• Vermoeidheid 1 jaar voor de diagnose (NRS)
• Lichamelijke activiteit (NRS)
• Depressieve stemming (SCL-90)
• Slaapproblemen (SIP-SR)
•‘s nacht slechter slapen
• meer rusten overdag
• Diagnose (niet significant)
Welke factoren dragen bij aan vermoeidheid voor behandeling van kanker?Chronic
Fatigue
Expe
rt C
entr
e
Eerste nieuwe bevinding
Ernstige vermoeidheid kan al aanwezig zijn bij patiënten met kanker, nog voor de behandeling begint.
Percentage 14-38% variërend per diagnose
Andere factoren dan de diagnose (minder lichamelijke activiteit, depressieve stemming, slaapproblemen, en eerdere vermoeidheid) hangen samen met de ernst van de vermoeidheid.
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Kun je ingrijpen op vermoeidheidsklachten
tijdens de behandeling van kanker?
Het doel was het verminderen van
vermoeidheidsklachten na succesvolle
behandeling van kanker.
Interventies voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker: RCT
Goedendorp et al,. Oncologist 2010;15:1122–1132.
NKCV
220 patiënten met een primaire tumor die behandeld werden met curatieve intentie
Multicenter: 7 verschillende ziekenhuizen
3 condities:• Korte verpleegkundige interventie (vi)• CBT -interventie• Zorg zoals gebruikelijke (zg)
Interventies voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker: RCT
x x x x x x x
T1 T2 T3
x x
T1 T2 T3
T1 T2 T3
Behandeling van kanker
Expe
rt C
entr
e
ChronicFatigue
Verpleegkundige interv
CGT-interventie
Gebruikelijke zorg
n=72
n=72
n=76
Interventies voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker:
Design RCT
Behandeling van kanker
Behandeling van kanker
2 sessies van een uur, 3 maanden tussen de sessies
- Tijdens behandeling van kanker- Verpleegkundigen kregen training en
supervisie
- Patiëntenboekje
InterventiesVerpleegkundige interventie
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
12 getrainde verpleegkundigen (±2 per zkh)
Elementen: lichamelijke activiteit
• Bepaal het niveau van lichamelijke activiteit • Adviseer stapsgewijs lichamelijk actiever te
worden, tot bijv max 1u/dag, 5 dgn/week• Concrete instructies hoe dit aan te pakken• Bespreking hoe zo actief mogelijk te blijven
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
InterventiesVerpleegkundige interventie
- Gemiddeld 6 sessies van een uur, in 7 maanden
- Tijdens de behandeling van kanker- Met een ervaren gedragtherapeut
(behandelprotocol)
- patiëntenboekje
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
InterventiesCognitieve gedragstherapie
Elementen: Lichamelijke activiteit, coping, cognities
• Blijf lichamelijk zo actief mogelijk• Hoe een vast slaap waak ritme aan• Leer gevolgen van kanker en behandeling te accepteren
en plaats te geven • Geef kanker een plaats in contact met anderen• Durf naar toekomst te kijken en plannen te maken (werk,
angst voor terugkeer van de ziekte)
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
InterventiesCognitieve gedragstherapie
Diagnose
Borstkanker 105
Prostaatkanker 51
Andere tumoren 37
Gasterointestinaal 27
Gemiddelde leeftijd 57 jaar (s.d. 1) 63% vrouw
N
48
23
17
12
%
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
100%220
Kenmerken van de onderzoeksgroep
Effect van de interventies op vermoeidheid
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
10
17
24
31
voormeting nameting
CGT n=76ZG n=72VI n=72
P=<0.05
% ernstigvermoeiden
Contrast CGT – ZG: p=0.005VI – ZG: p=0.348
Cognitieve gedragstherapie is een effectieve interventie voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker.
De verpleegkundige interventie, die alleen gericht was op lichamelijke activiteit, bleek niet effectief.
ConclusiesChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Wat is de rol van lichamelijke activiteit?
Wordt een verandering in vermoeidheid
gemedieerd door lichamelijke activiteit?
CGT
Δ lichamelijkeactiviteit
Δ vermoeidheid
?
Tweede onderzoeksvraag
Rol van lichamelijke activiteitChronic
Fatigue
Expe
rt C
entr
e
Gebruikte vragenlijsten
1. Actometer
2. Zelfobservatielijst – dagelijkse
lichamelijke activiteit
3. Vragenlijst lichamelijke activiteit
Rol van lichamelijke activiteitChronic
Fatigue
Expe
rt C
entr
e
VI CGT P-waardeActometer N 25 35 30
T1 69.1 (24.1) 68.4 (17.4) 69.4 (31.1) 0.986
T2 69.1 (22.9) 65.9 (21.3) 71.6 (25.0) 0.516
ZG
Neemt lichamelijke activiteit toe?
CGT
Δ lichamelijkeactiviteit
Δ vermoeidheid
Rol van lichamelijke activiteitChronic
Fatigue
Expe
rt C
entr
e
Lichamelijke activiteit is geen mediator.
CGT leidt tot minder vermoeidheid, zonderEen toename in lichamelijke activiteit.
CGT
Δ lichamelijkeactiviteit
Δ vermoeidheid
Tweede Nieuwe bevinding
Cognitieve gedragstherapie tijdens behandeling van kanker helpt vermoeidheid te verminderen.
Het werkzame element is niet de verandering in lichamelijke activiteit.
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Literatuur Exercise
Wat vinden we in de literatuur over het effect van lichamelijke activiteit op vermoeidheid?
Hoe effectief zijn “exercise” of te wel trainingsprogramma’s.
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
NKCV
Meta analyse
Speck et al, 2010
12 studies, 6 significant,overall effect: geen effect op vermoeidheid.
Velthuis et al, 2010
Borstkanker patiënten (12 RCT) klein sign effect- Home based exercise (7 RCT) niet significant- Supervised exercise: (5 RCT) significant
Exercise tijdens behandeling van kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Exercise tijdens behandeling van kanker
Meta analyses
Overall: weinig of klein significant effect op vermoeidheid
Supervised exercise meer effect dan home-based: Hier gebeurt meer dan lichamelijk actief worden alleen,patiënten worden gemotiveerd, vergroot self-efficacy.
NKCV
Exercise tijdens behandeling van kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Exercise tijdens behandeling van kanker
Lichamelijke activiteit is niet het werkzameelement om vermoeidheid te verminderen.
Om vermoeidheid te verminderen is eenverandering in cognitie nodig.
NKCV
Exercise tijdens behandeling van kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Exercise tijdens behandeling van kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Samenvattend interventie onderzoek vermoeidheid bij kanker:
2. Cognitieve gedragstherapie tijdens behandeling van kanker helpt vermoeidheid te verminderen
3. Het werkzame element in behandeling voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker is niet de verandering in lichamelijke activiteit
4. Iedereen een interventie aanbieden voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker?
Effect van de interventies op vermoeidheid
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
10
17
24
31
voormeting nameting
CGT n=76ZG n=72VI n=72
P=<0.05
% ernstigvermoeiden
Contrast CGT – ZG: p=0.005VI – ZG: p=0.348
65% van de patiënten in de Usual Care conditie rapporteerde geen ernstige vermoeidheid voor EN na de behandeling van kanker
Een groot deel van de patiënten kan de vermoeidheid hanteren zonder een interventie.
Is het aanbieden van CGT voor vermoeidheid tijdens de behandeling van kanker voor alle patiënten nodig?
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Vierde nieuwe bevinding:
Niet alle patiënten hebben begeleiding voor vermoeidheid nodig tijdens behandeling van kanker.
Velen kunnen de vermoeidheid zelf hanteren.
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Implicatie
Wie biedt je begeleiding voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker?
Patiënten met eerdere vermoeidheid hebben een grotere kans om vermoeid te blijven, maar als je alleen deze groep selecteert mis je patiënten die moe worden.
Adviezen?? casus
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
% patiëntenmet vermoeidheid
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Voor tijdens 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 maand na
behandeling van kanker
Hoe verloopt vermoeidheid bij patiënten met kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Verwachte verloop van vermoeidheid
Meting1Voor behandeling
Meting 2± 3 maanden na behandeling
Meting 3Eén jaar later
Maandelijks vermoeidheidsmetingBehandeling van kanker
Onderzoek naar verloop van vermoeidheid
Hoe verloopt vermoeidheid bij patiënten met kanker
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
eNatuurlijk beloop (N=136): gemiddelde vermoeidheidsscore per soort kanker, van diagnose tot 14 mndn na behandeling
8
13
18
23
28
33
mea
n C
IS-f
at
n=66 breast cancern=36 other tumorsn=34 prostate cancer
Groep met prostaat kanker was lager, blijft lager.
Natuurlijk beloop
Er is geen natuurlijk herstel zichtbaar van
ernstige vermoeidheid na behandeling van
kanker.
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Nieuwe bevinding 5
De vermoeidheid in het eerste jaar na
behandeling van kanker is ongeveer 2-3
maanden na behandeling van kanker stabiel
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Behandeling CGT VnK
Cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na
kanker (CGT VnK) wordt nu aangeboden aan
patienten die de behandeling van kanker tenminste
één jaar daarvoor succesvol hebben afgerond.
Kunnen we CGT VnK eerder aanbieden?
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
NKCVNKCV
Ontstaansfactoren en instandhoudende factoren bij vermoeidheid na kanker
Uitlokkende factoren
kanker
behandeling van kanker
Instandhoudende factoren
onvoldoende verwerking
verhoogde angst voor recidief
disfunctionele opvattingen over vermoeidheidverstoord slaap-waakritme
verstoord activiteitenpatroon
verminderde sociale contacten en meer behoefte aan sociale steun
MOE
NKCVNKCV
Instandhoudende factoren bij vermoeidheid na kanker
Welke instandhoudende factoren gemeten bij T2 waren
gerelateerd aan persisterende vermoeidheid?
disfunctionele opvattingen over vermoeidheid:
katastroferen over vermoeidheid
Somatische attributies
beperkingen op het gebied van slaap-waak ritme
lage zelf-gerapporteerde lichamelijke activiteit
N Nieuwe bevinding 5NKCV
De vermoeidheids instandhoudende factoren waarop CGT voor VnK zich richt, blijken al bij 3 mndn aantoonbaar
Dus:Start Cognitieve gedragstherapie voor VNK indien 3 maanden na behandeling van kanker er nog ernstige vermoeidheid bestaat
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
Samenvattend de nieuwe bevindingen op een rij
1. Ernstige vermoeidheid kan al aanwezig zijn nog voor de behandeling begint
2. Cognitieve gedragstherapie tijdens behandeling van kanker helpt vermoeidheid te verminderen
3. Het werkzame element in behandeling voor vermoeidheid tijdens behandeling van kanker is niet de verandering in lichamelijke activiteit
4. Niet iedere patiënt heeft deze behandeling nodig. Velen kunnen de vermoeidheid zelf hanteren
ChronicFatigue
Expe
rt C
entr
e
5. Vermoeidheid die 3 mnd na behandeling van kanker aanwezig is, gaat niet vanzelf over
6. Dezelfde vermoeidheids instandhoudende factoren als 1 jaar later aanwezig zijn, zijn al bij 3 mndn aantoonbaar, dus:
7. Start Cognitieve gedragstherapie voor VnK indien 3 maanden na behandeling van kanker er nog ernstige vermoeidheid bestaan
Samenvattend de nieuwe bevindingen op een
rij