1

VARIKOKEL

Pendahuluan1,5,6

Varikokel yaitu dilatasi dan berkelok-keloknya vena dari pleksus

pampiniformis pada spermatic cord yang ditemukan kira-kira pada 15%

anak remaja laki-laki, predominan pada sisi sebelah kiri (Steeno et al,

1976). Hal ini didokumentasikan pada tahun 1880-an yang menyebutkan

bahwa varikokel lebih dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum

baligh, dan dalam beberapa hal berhubungan dengan hilangnya volume

testis ipsilateral yang tampak dan reversibel dalam beberapa peristiwa

setelah ligasi varikokel (Barwell, 1885). Pada kenyataannya, Bennett pada

1889 menjelaskan terjadinya peningkatan cairan semen setelah ablasi

varikokel.

Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa

remaja awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang

yang lebih tua, tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan

varikokel mungkin mewakili populasi dari dewasa yang akan punya

varikokel. Prevalensi varikokel pada remaja, berhubungan dengan

infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas sperma yang mungkin

terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel telah

meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan

hubungannya dengan disfungsi spermatogenik.

Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini

terjadi akibat tekanan meninggi didalam vena testis yang tidak berkatup

dari muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis.

Kadang varikokel merupakan faktor penyebab terjadinya gangguan

fertilitas sehingga merupakan indikasi ligasi vena testis.

Peninggian tekanan didalam pleksus pampiniformis dapat diraba

sebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis yang

memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing.

2

Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi

elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa

sebagai sensasi yang khas yang menentukan struktur organ testis.

Epididimitis atau pembengkakan epididimis lain, hidrokel, atau tumor testis

tidak memberikan sensasi khas itu.

Definisi7

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatikus

internus. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata

merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria, dan didapatkan 21-

41% pria yang mandul menderita varikokel.

Frekuensi4

Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki

secara umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%).

Faktanya, varikokel skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya

produksi sperma dan penurunan kualitas sperma. Varikokel mudah

diidentifikasi dan dikoreksi dengan prosedur pembedahan.

3

Anatomi1,2,4,5,6,7,8

Testis adalah organ genital pria yang terletak didalam skrotum.

Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4x3x2,5 cm, dengan volume 15-

25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika

albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat

tunika vaginalis yang terdiri dari lapisan viseralis dan parietalis, serta

tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis memungkinkan

testis dapat digerakkan mendekati ruang abdomen untuk

mempertahankan temperature testis agar tetap stabil.

Gb. Anatomi skrotum.

Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus

terdiri dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel

4

spermatogonia dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi

terdapat sel-sel leydig. Sel-sel spermatogonium pada proses

spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel setoli berfungsi untuk

member makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel leydig atau disebut

juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan hormone

testosteron.

Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis

disimpan dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah

mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari

epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-

sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan di epididimis, vas

deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk cairan

semen dan mani.

5

Gb. Histologi testis

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri

spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis

cabang dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang

merupakan cabang dari epigastrika.

Pembuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk

pleksus pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami

dilatasi dan dikenal dengan nama varikokel.

Sekitar 90% varikokel terjadi pada sisi kiri. Karena aliran darah

balik didalam vena spermatikus internus bertanggungjawab terhadap

terjadinya dilatasi dan berkeloknya vena, perbedaan dalam konfigurasi

vena spermatikus internus kiri dan kanan serta perkembangan

embriologisnya berhubungan dengan predominannya varikokel pada sisi

kiri. Vena spermatikus sinistra masuk ke vena renalis dekstra, sedangkan

vena spermatikus internus masuk ke vena cava inferior secara oblik.

Insersi vena renalis kiri ke vena cava 8-10 cm lebih cranial dari insersi

vena spermatikus internus. Alhasil, vena spermatikus internus kiri

mempunyai tekanan 8-10 cm lebih besar, sehingga aliran darah relatif

lebih lambat.

6

Gb. Pembuluh darah dari dan menuju testis

Etiologi1,2,7

Pembentukan varikokel dihubungkan dengan salah satu dari 3

faktor primer yaitu peningkatan tekanan vena didalam vena renalis

sinistra, anastomosis vena-vena kolateral, dan katup-katup vena

spermatikus internus yang inkompeten. Peningkatan tekanan

dihubungkan dengan salah satu dari beberapa faktor, meliputi fenomena

nutcracker proksimal (disebabkan oleh tekanan dari pembuluh darah renal

sebelah kiri di antara aorta dan arteri mesenterikus superior); efek

nutcracker distal yang dijelaskan oleh Coolsaet (tekanan dari vena iliaka

komunis sinistra sebelah kiri pembuluh darah iliac oleh arteri iliac yang

umum, yang hasil pada aliran mundur melalui segan dan pembuluh darah

spermatic eksternal); dan keganjilan dari pembuluh darah renal sebelah

kiri (Coolsaet et al, 1980). Inkompetensi dari vena-vena pada vena

spermatikus internus proksimal kemungkinan bertanggungjawab

terbentuknya varikokel pada mayoritas kasus, predominan pada sisi kiri

karena tekanan vena pada system vena sprematikus internus kiri.

7

Klasifikasi4

Ukuran varikokel bervariasi, dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok :

1. Large : mudah diidentifikasi hanya dengan inspeksi

2. Moderate : dapat diidentifikasi dengan palpasi tanpa maneuver

valsava

3. Small : diidentifikasi dengan melakukan maneuver valsava, dengan

peningkatan tekanan intraabdominal menyebabkan pembesaran

ukuran varikokel.

Patofisiologi1,4,7

Walaupun varicocele pertama kali ditemukan umumnya terjadi

pada masa remaja, masih menyisakan bagaimana patofisiologi

terbentuknya varikokel. Oster (1971) telah mensurvey 1072 orang dan

menemukan bahwa insidens varikokel adalah 0% pada usia kurang dari

10 tahun, sedangkan pada usia antara 10-19 tahun insidens nya sebesar

16,2%. Penelitian lain menemukan insidens varikokel pada usia 10

sampai 17 tahun antara 9-25,8%, sedangkan pada dewasa sekitar 15%

(1997). Bagaimanapun, karena banyak varikokel pada remaja bersifat

asimptomatik, ditemukan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan

fisik rutin, maka “true incidence” varikokel pada remaja lebih tinggi

daripada yang didapatkan. Patofisiologi varikokel pada remaja mungkin

bersifat multifaktorial, tetap dengan pertimbangan bahwa perubahan

fisiologi normal yang terjadi pada masa pubertas dan hasil dari

peningkatan aliran darah testicular yang menyebabkan terjadinya

manifestasi klinis yang jelas pada penderita varikokel.

Patologi Disfungsi Testikular1,2,3,4,6

Varikokel diketahui berhubungan dengan efek yang kurang baik

terhadap spermatogenesis. Patofisiologi dari disfungsi testicular ini

ditujukan kepada satu atau kombinasi dari beberapa mekanisme, yaitu

refluks metabolit adrenal, hipertermia, hipoksia, ketidakseimbangan

hormon lokal, testis, dan adanya cedera hiperperfusi intratestikular. Bukti

8

konkrit masih sulit dipahami dari hasil investigasi klinis dan laboratorium.

Harrison menciptakan varicoceles pada monyet dan sebagian binatang

yang lain dan melakukan adrenalektomi ipsilateral secara simultan. Tidak

ada perbedaan dalam histology testis dari kedua kelompok tersebut,

sehingga menyingkirkan peranan metabolit adrenal terhadap disfungsi

testis (Harrison et al, 1969). Dengan cara yang sama, terlihat bahwa level

serum testosterone pada darah vena spermatikus internus dan perifer

pasien varikokel dan orang normal secara signifikan berbeda (Ando et al,

1985).

Kemungkinan peranan dari hipoksia testis dalam disfungsi

spermatogenesis diteliti oleh Donohue dan Brown (1969) dan oleh Netto

et al (1977), studi keduanya gagal menemukan bukti adanya hubungan

tersebut.

Arteri dan vena normal mengalir ke dan dari testis Normal seperti

urat nadi dan aliran pembuluh darah ke dan dari testis sedemikian hingga

vena keluar dari tunica albuginea masuk ke intercommunicating mesh

(pleksus pampiniform), yang mengelilingi arteri dan menyuplai testis

melalui kanalis inguinalis menuju skrotum. Susunan anatomi ini membuat

mekanisme pengaturan panas yang efektif aliran darah yang masuk ke

dalam skrotum lebih sejuk dari suhu darah intraabdomen. Adanya

varikokel ini menghalangi mekanisme pertukaran suhu ini dan menggangu

homeostasis, sehingga dianggap bahwa peningkatan suhu skrotum

dengan pembentukan varikokel dapat menghambat spermatogenesis.

Zorgniotti dan MacLeod (1973) membandingkan suhu skrotum

pada orang yang oligospermia dengan varikokel, ditemukan bahwa suhu

intraskrotum pada kelompok control lebih rendah seperti pada infertile

tanpa varikokel. Agger (1971) menemukan korelasi antara kenaikan suhu

skrotum dengan kenaikan jumlah sperma setelah ablasi varikokel. Green

dan Turner (1984) melakukan studi laboratorium pada binatang dengan

varikokel dan disimpulkan bahwa peningkatan aliran darah mikrovaskular

intratestikular dipengaruhi oleh varikokel yang berhubungan dengan

9

perubahan histologis dan peningkatan suhu intratestikular yang

menyerupai perubahan yang terjadi pada varikokel pada manusia yang

idiopatik. Hal ini dijadikan alasan bahwa elevasi abnormal dari aliran darah

microvascular dan peningkatan suhu intratesticular, yang mana

menghabiskan cadangan glikogen intraseluler dan menginduksi terjadinya

cedera parenkim testis (Gorelick dan Goldstein, 1992). Sebagai

tambahan, enzim sel benih yang terdapat didalam DNA dan fungsi

aktivitas polymerase optimal pada suhu 33° sampai 34°C dan terhambat

pada suhu lebih tinggi (Fujisawa dan Yoshida, 1988).

Efek toksik dari varikokel dapat bermanifestasi sebagai kegagalan

pertumbuhan testis, abnormalitas sperma, disfungsi sel leydig, dan

perubahan histology (penebalan tubulus, fibrosis interstisial, penurunan

spermatogenesis, penghentian maturasi). Lyon dan Marshall (1982)

menemukan kehilangan volume ipsilateral pada 77% testis yang

berhubungan dengan varikokel; hal ini dikonfirmasikan oleh Steeno

(1991), yang mendokumentasikan hilangnya volume volume ipsilateral

pada 34.4% laki-laki dengan varikokel grade 2 dan 81.2% laki-laki dengan

varikokel grade 3. Dalam beberapa kasus, kegagalan pertumbuhan

ipsilateral bersifat reversible setelah ablasi varikokel.

Karena peningkatan volume testis secara cepat pada remaja

disebabkan oleh peningkatan diameter tubulus seminiferus dan jumlah sel

benih, tidak mengherankan jika kegagalan pertumbuhan testis pada

varikokel berhubungan dengan penurunan jumlah sperma. Analisis semen

jarang dilakukan pada remaja, dan penggunaan ini berguna untuk

mengukur efek yang ditimbulkan oleh varikokel, hasilnya digunakan untuk

memantau terapi.

Disfungsi sel leydig pada pasien dengan varikokel disebabkan

karena berkurangnya kadar testosteron didalam testis. Tetapi kadar serum

FSH, LH, dan testosterone tidak terprediksi abnormal, dan dan kadar

darah perifer yang normal hormone ini tidak menyingkirkan kemungkinan

terdapatnya disfungsi sel leydig (Su and Goldstein, 1995). Castro-Magana

10

and colleagues (1990) exaggregated level LH dan FSH pada remaja

dengan varikokel unilateral setelah stimulasi dengan GnRH dan

testosteron dan menyimpulkan bahwa normalisasi respon gonadotropin

dan testosterone terhadap stimulasi GnRH terjadi setelah ablasi varikokel

pada laki-laki yang berdasarkan biopsy testis tidak ditemukan adanya

abnormalitas histologis.

Kass mengukur pola respon gonadotropin pada 53 remaja dan

menemukan bahwa sebuah respon abnormal parallel dengan kehilangan

volume testis ipsilateral, menyimpulkan bahwa kenaikan level serum FSH

dan LH setelah stimulasi gonadotropin mungkin mengindikasikan

terdapatnya cedera parenkim testis irreversible terhadap sel leydig dan

epitel germinal (Kass et al, 1993). Hudson dan Perez-Marrero (1985)

mengkonfirmasi penemuan ini, memperlihatkan bahwa exaggregated

gonadotropin berespon terhadap stimulasi GnRH berhubungan dengan

densitas sperma yang abnormal.

Evaluasi histologis testis laki-laki dengan varikokel unilateral dan

infertilitas menunjukkan penurunan spermatogenesis yang bilateral,

penghentian maturitas, dan penebalan tubulus. Abnormalitas sel leydig

mungkin bisa ditemukan, dari atrofi hingga hyperplasia. Penemuan ini

terjadi pada testis bilateral dan terutama pada sisi ipsilateral varikokel.

Hadziselimovic (1986) meneliti biopsy testis bilateral pada remaja dengan

varikokel unilateral.

Penemuan histologis pada tubulus seminiferus yaitu gangguan

spermatogenesis dan berbagai derajat perubahan degeneratif di sel

sertoli. Ketika perubahan didalam sel sertoli tidak irreversible, maka terjadi

atrofi sel leydig. Bagaimanapun, ketika hyperplasia sel leydig ditemukan,

kerusakan sel sertoli irreversible terlihat. Hadziselimovic menyimpulkan

bahwa histology testis normal terlihat pada semua anak laki-laki usia

kurang dari 13 tahun. Penemuan histology yang abnormal, jika ditemukan

terjadi pada kedua testis tetapi lebih jelas pada ipsilateral dari varikokel.

Atrofi sel leydig selalu terjadi, dan jarang terjadi hyperplasia sel leydig.

11

Manifestasi Klinis1,2,4

Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak

yang ditemukan melalui pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah,

ujian SIM, atau pemeriksaan medis preseason kompetisi olahraga.

Sementara itu disisi yang lain karena penyebaran informasi mengenai

kanker testis, banyak remaja yang datang ke dokter untuk melakukan

pemeriksaan medis karena teraba massa yang tidak nyeri pada

skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui asalnya

didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating hidrokel,

hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum

adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri

pada remaja.

Pemeriksaan fisik harus dilakukan didalam ruangan yang hangat

dan posisi pasien dalam posisi berbaring dan berdiri dengan atau tanpa

Valsalva maneuver. Gagal menggunakan posisi berdiri atau Valsalva

maneuver, banyak terjadi misdiagnosis varikokel. Varikokel bermanifestasi

sebagai massa yang tidak nyeri yang teraba diatas skrotum dan pada

beberapa kasus terdapat di sekeliling testis. Deskripsi klasik dari varikokel

adalah konsistensi “kantung cacing” yang menghilang dengan posisi

berbaring. Varikokel diklasifikasikan berdasarkan pemeriksaan fisik ke

dalam 3 derajat :

1. Large : mudah diidentifikasi hanya dengan inspeksi

2. Moderate : dapat diidentifikasi dengan palpasi tanpa maneuver

valsava

3. Small : diidentifikasi dengan melakukan maneuver valsava, dengan

peningkatan tekanan intraabdominal menyebabkan pembesaran

ukuran varikokel.

Hal yang sangat krusial dalam melakukan pemeriksaan fisik

terhadap penderita varikokel adalah menilai volume dan konsistensi dari

testis. Walaupun pengukuran konsistensi testis sangat subjektif,

12

pengukuran volume testis dapat dilakukan secara akurat dengan

menggunakan Prader atau Orchidometer (Nagu and Takahira, 1979).

Dalam praktek standar, volume testis kiri dibandingkan dengan testis

kanan. Behre dan Nashan (1991) memperlihatkan bahwa pengukuran

volume testis dengan menggunakan ultrasound memberikan sedikit

keuntungan dan biaya yang cukup besar dibandingkan dengan

pengukuran dengan menggunakan orchidometer.

Prader orchidometer untuk mengukur volume testis. (Mc- Clure RD: Endocrine

investigation and therapy. Urol Clin North Am 1987; 14:471.)

Ablasi Varikokel: Pertimbangan Pengobatan1

Beberapa studi telah tersedia untuk mempelajari efek toksik dari

varikokel terhadap analisis semen pada remaja. Paduch dan Niedzielski

(1996) membandingkan 36 anak laki-laki tanpa varicocele dan 38 anak

laki-laki dengan varicocele dan secara statistic ditemukan perbedaan yang

signifikan dalam motilitas, viabilitas, dan jumlah total sperma diantara

kedua kelompok tersebut, hal tersebut mengindikasikan tidak ada dampak

berbahaya pada parameter semen remaja. Karena analisis semen pada

13

anak laki-laki remaja umumnya tidak dilakukan berdasarkan pertimbangan

psikologis dan etis. dan karena akibat kurangnya penerimaan yang luas

dari tes rangsangan hormone, pengukuran volume testis menjadi hal yang

pokok untuk melakukan penilaian terhadap indikasi operasi.

Penentuan volume mungkin dibantu oleh penggunaan Prader

Orchidometer atau disk orchidometer, sebagaimana diuraikan oleh Nagu

dan Takahira (1979). Walau pengukuran volume dapat dilakukan dengan

orchidometer, dapat pula secara manual dengan tangan pemeriksa yang

sudah berpengalaman. Pada orang dewasa dan remaja, ukuran testis

kira-kira sama antara kiri dan kanan, dengan perbedaan kurang dari 2 ml

atau 20% (Kass, 1990). Apabila perbedaan ukuran tersebut melebihi nilai

diatas, maka merupakan indikasi untuk melakukan ablasi.

Pertumbuhan testis ipsilateral setelah ablasi varikokel telah

diobservasi oleh beberapa peneliti. Kass dan Belman (1987) melakukan

penelitian terhadap 20 anak remaja dengan varikokel grade II atau III dan

rata-rata penurunan volume testis sebesar 70%. Dalam interval 3,3 tahun

setelah ablasi, peningkatan volume testis yang signifikan (50%-104%;

rata-rata, 91%) ditemukan pada 16 dari 20 pasien. Sementara pada 4

pasien yang lain peningkatan volume testis tidak signifikan. Gershbein dkk

(1999) secara retrospektif mempelajari 42 orang pasien (umur rata-rata,

14. 7 tahun) dengan palpable varicoceles selama paling tidak 6 bulan

setelah ligation (follow-up rata-rata, 22. 6 bulan). Pada saat preoperative,

54,8% mempunyai testis ipsilateral yang kecil. Postoperatif, 38% testis kiri

hipertrofi (volume testis paling tidak 10% lebih besar daripada testis

kontralateral). Walaupun secara statistik tidak signifikan, hypertrophy

ditemukan pada anak laki-laki lebih muda dan dengan varicoceles yang

lebih kecil.

14

Gambar insisi pada inguinal saat operasi repair varikokel.

Preoperatif4

Prosedur pembedahan pada varikokel dilakukan secara outpatient

dengan anestesi, baik umum, regional, maupun local. Anestesi umum

biasanya lebih membuat pasien merasa nyaman.

Intraoperatif4

Tiga prosedur pembedahan yang umum dipakai untuk mereparasi

varikokel, yaitu pendekatan inguinal, retroperitoneal, dan infrainguinal atau

infragroin. Dengan 3 pendekatan tersebut, vena diikat secara permanen

untuk mencegah aliran darah yang abnormal.

Postoperatif4

Instruksi post-op

- Biasanya dilakukan dengan layanan one day care (ODC), pasien

dapat kembali beraktifitas secara normal dalam waktu 2 hari

15

- Pasien boleh mandi setelah 48 jam setelah operasi

- Pasien dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang cair terlebih

dahulu, setelah itu boleh dengan makanan yang padat

- Berikan obat antinyeri, setelah 2 hari pasien dapat menggunakan

obat dengan tanpa resep dokter seperti asetaminofen dan

ibuprofen

- Pasien dianjurkan untuk tidak melakukan hubungan seksual

selama 1 minggu.

Komplikasi postoperatif yang memerlukan pengobatan segera

- Jika luka menjadi terinfeksi (biasanya 3-5 hari setelah operasi).

Adanya luka dapat menyebabkan terjadinya proses inflamasi

(tumor, calor, dolor, rubor, function laesa), dan dapat membuat

pasien menjadi demam

- Hematoma. Diskolorisasi yang ekstrim dapat terjadi di sekitar

tempat insisi pada abdomen yang berasal dari perdarahan dibawah

kulit, dapat menimbulkna luka yang menonjol.

Follow-up

- Pasien melakukan control ke dokter sekitar 7-10 hari

- Jadwalkan untuk menilai luka dan bekas varikokel kira-kira 8

minggu setelah operasi

- Jadwalkan analisis semen dan konsultasi 4 bulan setelah operasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum

and their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh

16

Urology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap

67.

2. Tanagho EA, McAninch JW. Smith general urology. 2008. McGraw

Hill-Companies. Ed 17. Chap 44 hal 14, 690-691, 704.

3. Hillegas KB. Gangguan Sistem Reproduksi Pria. Dalam Price SA,

Wison LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit.

Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005.

4. White WM. Department of Surgery, Division of Urology, University

of Tennessee Graduate School of Medicine, University of

Tennessee Medical Center. Updated july 2009. Diakses tgl 15

februari 2010.

5. www.medlineplus.com . Updated 220909. Linda J. Vorvick, MD,

Medical Director, MEDEX Northwest Division of Physician Assistant

Studies, University of Washington, School of Medicine; Louis S.

Liou, MD, PhD, Assistant Professor of Urology, Department of

Surgery, Boston University School of Medicine. Also reviewed by

David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

6. www.varicoceles.com . 2001. Diakses tgl 15 februari 2010

7. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta. Sagung

Seto.2008.

8. Netter’s Atlas Anatomy.