VARISES ESOFAGUSVarises esophagus biasanya terjadi sebagai akibat hipertensi portal. Beberapa penyakit yang menyebabkan hipertensi portal di antaranya ialah:

1. Kelainan Intrahepatik

a. Virus hepatitis

b. Sirosis portal

c. Sirosis biliaris

d. Tumor primer dan metastatic

e. Parasit:

Leishmaniasis donovani (kala azar)

Schistosomiasis

Fassioliasis hepatica

Klonorkhiasis

f. Trombosis vena hepatica (penyakit Chiari)

g. Amyloidosis hepatica

2. Kelainan Ekstrahepatik (Bantis syndrome)

a. Intrahepatik

Stenosis dari vena porta: aplasia kongenital, flebosklerosis

Kompresi pada vena: proses inflamasi, kista, tumor, aneurisma arteri Trombosis dari vena: spontan, traumatic, tromboflebitis

Fistula arteriovenosa

b. Suprahepatik

Dekompensasio kordis

Perikarditis konstriktiva

Idiopatik

Pada hipertensi portal biasanya terbentuk kolateral, di antaranya vena di esophagus akan menjadi besar, sehingga timbul varises esophagus.

Klasifikasi

1. Klasifikasi Degradi (berdasarkan hasil esofagoskopi dengan Eder-Hufford esofagoskop):

a. Tingkat I: dengan diameter 2-3 mm, terdapat pada submukosa, sukar terlihat penonjolan ke dalam lumen. Hanya dapat dilihat setelah dilakukan kompresi.

b. Tingkat II: diameter 2-3 mm, masih terdapat di ubmukosa, mulai terlihat penonjolan di mukosa tanpa kompresi.

c. Tingkat III: diameter 3-4 mm, panjang, dan sudah mulai terlihat berkelok-kelok, terlihat penonjolan sebagian dengan jelas pada mukosa lumen.

d. Tingkat IV: diameter 4-5 mm, terlihat panjang berkelok-kelok. Sebagian besar dari varises terlihat nyata pada mukosa lumen.

e. Tingkat V: diameter > 5 mm, dengan jelas sebagian besar atau seluruh esophagus terlihat penonjolan serta berkelok-keloknya varises.

2. Klasifikasi Palmer & Brick

a. Ringan: diameter < 3 mm

b. Sedang: diameter 3-6 mm

c. Berat: diameter > 6 mm

3. Klasifikasi Omed

3.1. Ukuran

1) Penonjolan dinding dalam lumen yang minimal

2) Penonjolan ke dalam lumen sampai lumen dalam keadaan esophagus relaksasi maksimal

3) Penonjolan ke dalam lumen sampai setengahnya

4) Penonjolan ke dalam lumen sampai lebih dari setengah dari lumen esophagus

3.2. Bentuk

1) Sederhana, ialah penonjolan mukosa yang berwarna kebiru-biruan dan berkelok-kelok dengan atau tanpa adanya kelainan pada mukosanya

2) Penekanan, ialah penonjolan mukosa yang berwarna merah tua disertai tanda pembengkakan mukosa dan dengan tanda-tanda perdarahan

3) Varises yang berdarah, ialah varises yang mengeluarkan darah segar karena adanya robekan pada permukaan varises

3.3. Varises dengan stigmata (tanda-tanda perdarahan)

Terdapatnya bekuan atau pigmen darah di permukaan varises yang menandakan telah terjadi perdarahan.

4. Klasifikasi Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Jepang

4.1. Warna

Warna yang dapat dilihat dengan mata pada pengamatan endoskopi.

4.2. Tanda warna merah (red colour sign)

1) Red Wall Making, ialah tanda pelebaran pembuluh darah pada dinding varises yang memanjang dan menyerupai cambuk.

2) Cherry Red Spot, ialah bintik-bintik merah yang banyak dengan diameter > 2 mm, terdapat pada dinding varises.

3) Hemato Cystic Spot, ialah tanda warna merah yang lebih besar, lebar dan kistik. Terdapat pada varises yang besar dan merupakan risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan.

4) Diffuse Redness, ialah warna merah yang difus pada mukosa varises, tidak terdapat permukaan yang meninggi atau cekung seperti esophagitis.

Gejala Klinis

Keluhan yang ditimbulkan oleh varises esophagus sendiri sebetulnya tidak ada. Yang seringkali ialah, setelah timbulnya perforasi dan terjadi perdarahan massif, yaitu hematemesis dan melena.

Diagnosis

1. Rontgen

Bila ditemukan adanya efek pengisian bulat-bulat atau panjang pada 1/3 bagian bawah esophagus, maka merupakan gambaran dari varises esophagus.

2. Esofagoskopik

Akan terlihat varises yang berwarna keabu-abuan atau biru kemerah-merahan.

Penatalaksanaan

1. Konservatif

Kepada pasien yang ditemukan varises esophagus secara kebetulan, maka sebaiknya diberikan diet lunak untuk menghindari pecahnya varises. Bila ditemukan penderita dengan hematemesis dan melena yang disebabkan oleh pecahnya varises, maka tindakan pertama:

a. Menghentikan perdarahan dengan tamponade esophagus dengan Sengstaken Blackmore Tube.

b. Menggantikan darah yang hilang dengan memberikan transfuse darah secukupnya segera.

c. Menurunkan tekanan vena porta dengan pemberian vasopressin dosis rendah yang diberikan dalam infus (0,2 unit/cc/menit dimasukkan dalam cairan dextrose 5% selama 16 jam). Bila perdarahan masih tetap ada, infus vasopressin diteruskan selama 8 jam lagi dengan dosis yang sama.

d. Gastro cooling.2. Skleroterapi

a. Endoskopik: sklerosing pada varises esophagus secara intravaskuler (menyuntik ke dalam intima) dan perivaskuler (menyuntik di antara kedua varises untuk memberikan kompresi).

b. Transhepatik: memasukkan kateter ke dalam vena porta intrahepatik, diarahkan ke vena koronaria gastrika kemudian dimasukkan kontras. Setelah diketahui letak varises, disuntikkan 30-50 ml glukosa 50% diikuti dengan penyuntikkan thrombin. Untuk membuat bekuan thrombus stabil dapat ditambahkan gelatin foam atau otolein, atau bucrylate.3. Pembedahan

a. Portal caval shunt: end to side pcs, side to side pcs, end to side srs, superior mesenteric caval shunt.

b. Ligasi varises esophagus

c. Reseksi esophagus dengan cara ligasi

PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

Penyebab hematemesis dan melena pada SCBA: kelainan esophagus, lambung, dan duodenum.

1. Kelainan di Esofagusa. Varises esophagus: hematemesis mendadak dan massif, tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena.

b. Karsinoma esophagus: sering memberikan keluhan melena dibandingkan hematemesis. Selain itu mengeluh disfagia, berat badan turun, anemis. Pada panendoskopi jelas terlihat gambarnan karsinoma yang hamper menutup esophagus.c. Sindroma Mallory-Weiss: laserasi yang aktif disertai ulserasi pada daerah kardia dapat timbul perdarahan yang massif. Timbulya laserasi yang akut tersebut dapat terjadi sebagai akibat terlalu sering muntah-muntah yang hebat, sehingga tekanan intraabdominal meningkat yang dapat menyebabkan pecahnya arteri di submukosa esophagus atau kardia. Sifat hematemesis adalah perdarahan yang tidak massif setelah berulangkali muntah yang hebat, yang disusul rasa nyeri di epigastrium.

d. Esofagogastritis Korosiva

e. Esofagitis dan Tukak esophagus: esophagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan.

2. Kelainan di Lambunga. Gastritis Erosiva Hemoragika: penyebabnya adalah obat-obatan yang mengiritasi pada mukosa lambung atau obat yang merangsang timbulnya tukak. Pada endoskopi tampak di angulus, antrum yang multiple. Sebagian di antaranya tampak bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahan yang aktif di tempat erosi. Di sekitar erosi umumnya terlihat hiperemis. Sifat hematemesis tidak massif dan timbulnya setelah berulang kali minum obat-obatan tersebut disertai dengan rasa nyeri di ulu hati.b. Tukak lambung: lebih sering menimbulkan perdarahan terutama yang letaknya di angulus dan prepilorus. Nyeri di daerah ulu hati berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sesaat sebelum hematemesis, rasa nyeri dirasakan bertambah hebat. Setelah hematemesis, rasa nyeri dirasakan berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu massif dan disusul melena. Perdarahan juga dapat terjadi pada penderita yang pernah gastrektomi, yaitu adanya tukak di daerah anastomose.

c. Karsinoma lambung: mengeluh nyeri di ulu hati serta merasa lekas kenyang, badan menjadi lemah. BAB hitam pekat (melena).3. Kelainan di Duodenuma. Tukak duodeni: sebelum timbul perdarahan, mengeluh nyeri di perut atas kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam, sehingga terbangun.

b. Karsinoma papilla vaterii: merupakan penyebaran dari karsinoma di ampula, menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang pada umumnya sudah dalam fase lanjut. Gejala yang ditimbulkan selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat menyebabkan perdarahan. Perdarahan yang terjadi lebih bersifat perdarahan tersembunyi, sangat jarang timbul hematemesis.Diagnosis Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratoriumPengelolaanResusitasi

Jumlah perdarahan: pada penderita sekitar 500-1000 cc, segera pasang infus larutan dextrose 5% atau RL atau NaCl 0,9%. Pada penderita dengan perdarahan massif (lebih dari 1000 cc, Hb < 8gr%, atau Ht , 30%) pemberian tetesan infus dipercepat, segera sediakan darah atau plasma expander.

Tekanan darah: bila TD menurun dibawah 90 mmHg disertai tanda-tanda kegagalan sirkulasi perifer, infus dipercepat: 1000 cc dalam satu jam. Bila TD tetap kurang dari 100 mmHg, perlu ditambah plasma expander. Sebaiknya perlu diberikan transfuse darah biasa, juga diberikan 1 ampul 10 ml klasium glukonat iv, utk mencegah keracunan asam sitrat. Disamping itu diberikan O2 kanul nasal 5 l/mnt. Kuras lambung: setelah stabil, pasang NGT, lakukan kuras lambung dengan air es (10-150C) 1500 cc setiap 2-4 atau 6 jam tergantung perdarahannya. Bila hasil kuras lambung terlihat merah muda jernih (perdarahan minimal atau berhenti) lakukan endoskopi dan terapi tergantung dari sumber perdarahan. Tetapi bila perdarahan terus berlangsung, lakukan evaluasi perdarahan:

Perdarahan minimal tapi terus-menerus, usia lebih dari 70 tahun atau ada kelainan EKG, dan perdarahan akibat dari pecahnya varises atau bukan, kuras lambung dengan air es tetap diteruskan dengan ditambah vasopresos intragastrik (nor-adrenalin 2 ampul dalam 50 cc air atau aramine 2-4 mg dalam 50 cc air).

Perdarahan minimal tapi terus-menerus, usia kurang dari 70 tahun dengan EKG normal, untuk penderita karena pecahnya varises esophagus, perlu diberikan infus vasopressin, sedangkan untuk penderita perdarahan Karen tukak peptic diberikan suntikan 200 mg cimetidine 3x sehari atau ranitidine 50 mg 3x dalam 3 hari.

Perdarahan massif, ditemukan kelainan EKG atau usia lebih dari 70 tahun, suspek perdarahan varises, pilihan pertama adalah pemasangan SB tube.

Panendoskopi: untuk menentukan sumber perdarahan SCBA, dilakukan 1-48 jam setelah pasien dirawat di RS.

Pengobatan Umum:

Infus/Transfusi Darah

Psikoterapi

Istirahat

Diet: dianjurkan berpuasa, sekurang-kurangnya 24 jam setelah perdarahan berhenti. Selama waktu ini dapat diberikan batu es. Setelah 24-48 jam perdarahan berhenti, dapat diberikan makanan cair.

Obat-obatan: utk penderita akibat pecahnya varises esophagus dianjurkan memberikan vit K. setelah perdarahan berhenti, sebaiknya diberikan preparat besi. Khusus:

Pengobatan terhadap pecahnya varises esophagus:

Vasopressin: dasar penggunaan vasopressin adalah obat ini mempunyai efek kontraksi otot polos seluruh system vaskuler, sehingga terjadi penurunan aliran darah splanknik dan coroner.

Somatostatin: menurunkan aliran darah splanknik dan penurunan tekanan portal, tanpa efek samping yang berarti.

Octreotide: obat sintetik octapeptide analog dari hormone alamiah somatostatin.

Tamponade Balon

Pembedahan

Skleroterapi

Non-selektif beta blocker

Sterilisasi usus: menekan pemecahan protein dari darah yang sudah terlanjur masuk ke dalam usus halus dan mengeluarkan dari badan secepatnya. Neomisin atau kanamisin sirup 4x1 gr/hari utk membunuh bakteri mengandung urease, sehingga pembuatan amoniak berkurang. Di samping itu dianjurkan pula memberikan laktulosa atau sorbitol 200 gr/hari dalam bentuk larutan 400cc.

Pengobatan pada perdarahan SCBA yang non varises

Campuran susu dengan aqua calcis 50-100 cc/jam intragastrika.

Khusus pasien dengan tukak peptic diberikan obat ranitidine parenteral 50 mg tiap 8 jam selama 3 hari. Bila perdarahan berhenti diberikan peroral 4x200 mg atau dengan dosis 2x400 mg.