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a document talking about the most dangerous vascular-circulatory syndromes, both the striking acute ones, and the more subtle and chronic ones, the latter still as dangerous as the previous.
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Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
Universit degli Studi di Pisa
Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
Universit degli Studi di Pisa
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Sindromi Vascolari Acute e Croniche
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ARTERIOPATIE
ACUTE EMBOLICHE TROMBOTICHE TRAUMATICHE
CRONICHE
OSTRUTTIVE DILATATIVE
ISCHEMIA
EMORRAGIA
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3 CONSEGUENZE PRINCIPALI
OSTRUZIONI (S. ISCHEMICHE) ACUTE (emboliche, trombo&che e trauma&che)
CRONICHE (AOC: ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE)
DILATAZIONI (S. ANEURISMATICHE) ANEURISMI SOMATICI E VISCERALI
DISSECAZIONI PARZIALI, TOTALI
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DEFINIZIONE
Il termine AOC comprende: sindromi ischemiche a varia eziologia a diversa localizzazione (anca, coscia, gamba, piede) aven& la caraXeris&ca comune di una evoluzione progressiva, pi o meno graduale, verso la necrosi.
susceZbili di traXamento chirurgico o di traXamento combinato medico/chirurgico
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ARTERIOPATIE CRONICHE: EZIOLOGIA
PATOLOGIA ORGANICA Arteriopa&e DEGENERATIVE
Aterosclerosi Sclerosi Calcica della Media, Arteriolosclerosi, Necrosi Cis&ca della Media
Arteriopa&e FLOGISTICHE InfeZve (speciche e aspeciche) Non infeZve (vasculi&)
M. di Buerger, di Takayasu, A. Temporale Gigantocellulere (Horton)
Arteriopa&e AUTOIMMUNITARIE Collagenopa&e a.i. (lupus, panarterite nodosa, scherodermia, a.
reumatoide)
Arteriopa&e da DEFICIT CONGENITI ConneZvale: S. di Marfan, S. di Ehler-Danlos
PATOLOGIA FUNZIONALE Sindromi da VASOSPASMO CRONICO (M. e sindrome di Raynaud)
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LOCALIZZAZIONI
VASI DI MEDIO E GROSSO CALIBRO AOC DA ATEROSCLEROSI ANEURISMI AORTICI DISSECAZIONI AORTICHE (A. TORACICA + S. DI MARFAN)
VASI DI PICCOLO CALIBRO DIABETE (ATEROSCLEROSI IN DIABETICO)
VASI VISCERALI ATEROSCLEROSI, IPERPLASIA FIBROMUSCOLARE DELLA MEDIA COLLAGENOPATIE AUTOIMMUNITARIE
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CLASSIFICAZIONE IN BASE AI DISTRETTI
AORTO ILIACO ILIACO FEMORALE FEMORALE
FEMORO-POPLITEO
DISTALE (AA. DI GAMBA)
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MEMO ANATOMICO
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AORTA ARCO
A. TORACICA
A. ADDOMINALE
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AORTA
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A. POPLITEA E A.A. DI GAMBA
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DEFINIZIONE
Il termine AOC comprende: sindromi ischemiche a varia eziologia a diversa localizzazione (anca, coscia, gamba, piede) aven& la caraXeris&ca comune di una evoluzione progressiva, pi o meno graduale, verso la necrosi.
susceZbili di traXamento chirurgico o di traXamento combinato medico/chirurgico
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Arteriopa&e Obliteran& Croniche degli Ar&
PATOLOGIA ORGANICA DEGENERATIVE MALATTIA ATEROSCLEROTICA FLOGISTICHE AUTOIMMUNITARIE DEFICIT CONGENITI S. MARFAN
PATOLOGIA FUNZIONALE Sindromi da VASOSPASMO CRONICO (M. e sindrome di Raynaud)
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A.O.C. DEGENERATIVE
MALATTIA ATEROSCLEROTICA
ATEROSCLEROSI P.D. Lipidi, Trombi, Calcio
Sclerosi Calcica della Media di Monckeberg Calcio
Arteriolosclerosi Deposizione materiale ialino
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Sclerosi Calcica della Media di Monckeberg
Variante dell Aterosclerosi caratterizzata da precoce e massiva deposizione di sali di calcio nelle arterie di medio e piccolo calibro. Massima incidenza in soggetti anziani e nei diabetici
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ARTERIOLOSCLEROSI DEGENERAZIONE IALINA
PREVALENZA: soggeZ diabe&ci e negli ipertesi (c. vizioso) arterie di piccolo calibro &pica deposizione a cipolla
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Atherothrombosis* is a Leading Cause of Death Worldwide
28 19
12 9
6
5.1
0 5 10 15 20 25 30 Atherothrombosis*
Infectious Disease
Cancer
Injuries
Pulmonary Disease
AIDS
1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002.
Mortality (%) *Ischemic heart disease, cerebrovascular disease, inflammatory heart disease and hypertensive heart disease Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western
Pacific)
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ATEROSCLEROSI - PROGRESSIONE
Ispessimento progressivo soXoendoteliale dell' in&ma Inltrazione di miocellule dalla t. muscolare Deposizione di fosfofolipidi e colesterolo (c.d. placca lipidica)
Reazione inammatoria soXoin&male Ispessimento ulteriore brosi
Ulcerazione dell'endotelio Trombosi intraparietale ulteriore reaz. ogis&ca Trombosi luminale > stenosi, embolizzazione
PLACCA SEMPLICE
PLACCA COMPLICATA
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PROGRESSIONE ANATOMOPATOLOGICA Aterosclerosi > Trombosi sovrapposta >
Ischemia > S. Dolorosa > S. Funzionale > S. Organica
Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126
deposizione soXoin&male di lipidi danno endoteliale trombosi intramurale reazione ogis&ca ulteriore danno parietale trombosi sovrapposta deposizione di calcio
RIGIDITA' - STENOSI ALTERAZIONI FLUSSO - DILATAZIONE SLAMINAMENTO - DISSECAZIONE EMBOLIA
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Cid Dos Santos 1946
intima t. media limit. esterna t. media
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PRINCIPALI DISTRETTI INTERESSATI DALLA MALATTIA ATEROSCLEROTICA
Cerebrovascolare Coronarico Renale Viscerale Aorto Iliaco Femorale
Claudica&o intermiXens Ischemia cri&ca
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ATEROSCLEROSI (ATEROTROMBOSI): M. PLURIDISTRETTUALE
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Correlazioni tra AOC, Rischio di Stroke, Infarto Miocardico e Decessi per MalaZa Cardio Vascolare
1. Adapted from Kannel WB. J Cardiovasc Risk. 1994;1:333-339 2. Adapted from Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386
Stroke1 Fatal MI or CHD Death2
Death from CVD2
0
2
4
6
8
10
Increa
sed Risk
of CV Mortality
4x 23x
6x
Pa&ents with symptoma&c PAD face up to 6x greater risk of
death from CVD, including MI and
stroke
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AOC ARTI INFERIORI - Rilievi sta&s&ci
16% della popolazione 55 anni1 Incidenza popolazione complessiva 12% 20% dei soggeZ 70 aa.: AOC asintoma&ca2 Incidenza proporzionale ai faXori di rischio In Europa and N. America: 27 milioni di pazien&
10.5 milioni sintoma&ci (40% sul totale) 16.5 milioni asintoma&ci (60% sul totale)
1. Weitz et al. Circula&on. 1996; 94: 3026-3049 2. Regensteiner et al. Am J Med. 2002; 112: 49-57
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Rapporto incidenza/et
Figure adapted from: Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interven&onal Aspects. London: ReMedica Publishing, 2000
1. Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192
2. Criqui MH et al. Circula&on. 1985;71:510-515
Pa&e
nts w
ith PAD
(%)
RoZerdam Study (ABI
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CONNOTATI COMUNI AOC
> Sesso Machile > VI-VII decade PluridistreXualit (coronaropa&e etc.) Familiarit Progressione clinica ingravescente Possibili periodi di regressione (veri, falsi) Evoluzione verso la necrosi
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Lesioni avanzate da arteriopa&a diabe&ca
Ulcerazione
Tramite stoloso Edema
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GANGRENA SECCA - Localizzazione periferica - Aspetto mummificato - Autoamputazione - Linea di demarcazione
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CLASSIFICAZIONE IN BASE AI DISTRETTI
AORTO ILIACO ILIACO FEMORALE FEMORALE
FEMORO-POPLITEO
DISTALE (AA. DI GAMBA)
Tanto pi prossimale l'ostruzione Tanto pi tardiva la sintomatologia
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PRESENTAZIONI CLINICHE
FASE PRECLINICA (intesa come pre-sintomatologica) sintomatologia sfumata o comunque tale da non allarmare il paziente spesso mascherata da altre patologie CV intercorren& spesso aXribuita ad altre cause (osteoar&colari, muscolari) alterazioni parietali emodinamicamente non signica&ve, ma svelabili
aXraverso indagini US
FASE CLINICA Storica classicazione in 4 STADI sec. LERICHE- FONTAINE modicata e
adaXata.
L AOC degli arti si caratterizza per levoluzione CLINICA IN STADI, di gravit in genere progressiva.
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t Only 1 in 10 pa&ents with PAD has classical
symptoms of intermiXent claudica&on
Only 1 in 10 of these pa]ents has classical symptoms of
intermiZent claudica]on (IC)
1 in 5 people over 65 has PAD
ABI
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AOC DEGLI ARTI
STORIA NATURALE E PROGNOSI Aumento progressivo di casi sintoma&ci per prolungamento della vita media Frequenza di lesioni ostruZve superiore a manifestazioni ischemiche
rela&ve: primi sintomi spesso precedu& da manifestazioni di uninsucienza coronarica o cerebrovascolare
Alta variabilit (da andamento lento e favorevole a decorso rapido e complicato) Prognosi migliore per localizzazioni prossimali: sviluppo di collaterali
- conservazione dellarto Mortalit/anno = 5% (cardiaca o cerebrovascolare)
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Stadio Sintomi I (assenza) sintomi/segni premonitori II Dolore da sforzo: Claudica&o intermiXens IIa Autonomia > 200 m IIb Autonomia < 200 m III Dolore a riposo e noXurno IV Turbe troche: necrosi, gangrena
CLASSIFICAZIONE DI LERICHE - FONTAINE
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA
Onicogrifosi Pachionichia
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Lo stadio 2 dominato dal sintomo claudica&o intermiXens
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Claudica&o IntermiXens ("zoppia intermiXente")
DOLORE DI TIPO CRAMPIFORME (" a morsa") CHE COMPARE DURANTE LA DEAMBULAZIONE COSTRINGE AD ARRESTARE L'ATTIVITA' E CESSA CON IL CESSARE DELLO SFORZO MUSCOLARE
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CLAUDICATIO INTERMITTENS - VARIABILI
Presentazione Clinica La soglia dolorosa inuenzata da numerose variabili
tempo (velocit di marcia) distanza (pendenza del terreno)
condizioni ambientali (temperatura, vento) grado di allenamento reclutamento di altri muscoli in aZvit diverse: salire scale, nuotare,
pedalare
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LOCALIZZAZIONI AOC AORTICA AOC ILIACA AOC FEMPOP AOC DISTALE
IN BASE ALLA SEDE DELL'OSTRUZIONE C.I. DI GLUTEO C.I. DI COSCIA C.I. DI GAMBA C.I. DI PIEDE
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SINDROME DI LERICHE (S. del carrefour Aor&co.)
Claudicatio Assenza pp. femorali Impotenza coeundi
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STADI CLINICI
Stadio 3 e 4 raggruppati come "Ischemia Critica" (ABI < 0.5)
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
I STADIO Sensazione di freddo ipotermia
sudorazione
Rarefazione dei peli
Distroe ungueali
Presenza di so
Iposgmia dei polsi periferici
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II STADIO (segue)
Sensazione di freddo ipotermia
Pallore (arto controlaterale, sollevamento)
Ipotroa muscolare, riessi tendinei
Iposgmia o perdita dei polsi periferici
Distroe degli annessi cutanei
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III STADIO (insucienza arteriosa assoluta)
Dolore a riposo - Localizzazione - Dita - piede con irradiazione alla gamba - clinosta&smo ortosta&smo - al freddo al caldo - Pu essere ridoXo o soppresso (anestesia) da neuropa&a (diabe&ca)
coesistente - Sensazione di freddo ipotermia
- Parestesie - Perdita totale di peli
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IV STADIO (lesioni troche dolorose)
Segue di giorni o seZmane la comparsa dellinsucienza arteriosa
assoluta
Pu essere quadro desordio in individui anziani
Ulcere periungueali ed interdigitali
Gangrene delle dita o del piede distale
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t ISCHEMIA CRITICA
III + IV STADIO di Fontaine
Denizione
(valida sia per pz. diabe&ci che non diabe&ci) dolore ischemico persistente (> 2 seZmane) e che richiede analgesia
pressione sistolica alla caviglia 50 mm Hg e/o alle dita 30 mm Hg
presenza di lesioni troche quali ulcere o gangrene al piede
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DIAGNOSI
Adapted from Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2001
Semeio]ca Fisica
Riduzione/assenza dei polsi Presenza di soo sistolico Riduzione massse muscolari Perdita annessi piliferi * Pallore/cianosi ortosta&ca Paraonichie Ipotermia Necrosi periferiche/gangrena
* In aree non soXoposte a microtraumi (abi&)
Semeio]ca Strumentale
Dopplersonograa ABI EcoColorDoppler Angiograa (dgn e interven&s&ca)
AngioTac (Aorta !)
Ple&smograa Reograa a l. riessa e altre
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ITER DIAGNOSTICO
ANAMNESI Sintomatologia (in funzione della fase clinica) Esame dei faXori di rischio e della patologia concomitante
ESAME OBIETTIVO In clinosta&smo
ispezione per segni cutanei di distroa e per colorito cutaneo palpazione accurata e compara&va dei polsi esame dopplervelocimetrico (Doppler CW porta&le) esame delle modicazioni del colorito cutaneo dopo sopraelevazione dellarto
In ortosta&smo: presenza di cianosi (eritrocianosi) e ipostasi
INDAGINI STRUMENTALI
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AOC - STUDIO STRUMENTALE: CARDINI
ECOCOLORDOPPLER Consente di evidenziare direXamente le lesioni e quan&care la % di ostruzione (importante per pat. Caro&dea)
PermeXe di individuare alterazioni del usso (picchi e modulazioni) Pu associare la quan&cazione dell ABI
ARTERIOGRAFIA Indispensabile per
Eventuali procedure interven&s&che associate Iden&cazione cc. collaterali Discriminazione tra embolia e trombosi
ANGIOTAC OZma risoluzione diagnos&ca morfologica ( aneurismi!) Non consente la contemporanea esecuzione di procedure terapeu&che
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DOPPLERVELOCIMETRIA ED ECOCOLORD.
Biforcazione femorale - Duplex
Biforcazione femorale
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AORTOGRAFIA TRONCHI PRINCIPALI es. aortografia RAMI SEGMENTARI a. selettive e superselettive
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ARTERIOGRAFIA : ASSI FEMORALI POPLITEI E TR. T. PERONIERI
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AORTOGRAFIA
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TAC
Con mezzo di contrasto ! Varie proiezioni TAC spirale con ricostruzione tridimensionale
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ANGIOTAC AORTICA RICOSTR. TRIDIMENSIONALE
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ANGIOTAC AORTICA RICOSTR. TRIDIMENSIONALE
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ANGIOTAC
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FOTOPLETISMOGRAFIA P.PIEZOELETTRICA
Studio delle variazioni volumetriche in rapporto al flusso sisto-diastolico
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TERAPIA
La scelta del traXamento terapeu&co condizionata da: Stadio clinico dellAOC FaXori di rischio locali e generali Compliance del paziente (fumo, abitudini di vita) Dimostrazione della possibilit di una rivascolarizzazione
AXualmente il traXamento correXo di &po mul&disciplinare: Medico Chirurgico Chirurgico-Radiologico interven&s&co
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TRATTAMENTO MEDICO - PRINCIPI
TraXamento di elezione negli stadi I e II di Fontaine TraXamento obbligatorio nel follow-up post-rivascolarizzaione:
Prevenire re-stenosi Prevenire progresso sistemico malaZa Prevenire progresso distale della malaZa (= > resistenze periferiche = = ostruzione bypass)
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (I)
Deve garanBre uno o pi dei seguenB risultaB
1. miglioramento della capacit funzionale del paziente 2. arresto e, se possibile, regressione della lesione ostruZva 3. riduzione della morbilit e della mortalit direXamente indoXe dalla
AOC o, pi spesso, causate dalle concomitanB localizzazioni vascolari cardiache e cerebrali
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (II) Iniziale approccio di Bpo conservaBvo: 1. correzione dei faXori di rischio
2. terapia sica (esercizio muscolare)
3. prolassi an&trombo&ca
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (III) Correzione dei faXori di rischio n iperlipidemia n ipertensione n diabete (sensibilit allinsulina, con o senza iperinsulinemia) = frequenza di amputazioni
n fumo: la con]nuazione del fumo di sigareZa, dopo lesordio della claudica]o, determina signica]vo aumento del rischio di IMA e di amputazioni, nonch, dopo un intervento di rivascolarizzazione, un rischio aumentato di inecienza degli impian] di protesi.
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI
TERAPIA MEDICA (IV) Difesa e potenziamento delle capacit funzionali
esercizio sico: autonomia di lavoro, metabolismo ossida&vo; miglioramento ergonomia muscolare. Suciente ad IMPEDIRE la PROGRESSIONE al III Stadio
NOTA. Il solo controllo dei faLori di rischio, associato con un allenamento sico adeguato, migliora la patologia (autonomia di marcia) nel 20-30%
dei casi
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ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI TERAPIA MEDICA (V)
Miglioramento del usso ema&co
- Vasodilatatori - -agonis& - -bloccan& - nitra& - Ca2+-
antagon.) - Farmaci aZvatori del usso collaterale - Ketanserina (antagonista serotonina)
- Agen& emoreologici - Pentossillina +++ - Buomedil ++++
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TRATTAMENTO CHIRURGICO - PRINCIPI
TraXamento FOCALE delle lesioni stenosan& Tromboendoarterectomia (TEA) Fibrinolisi endovascolare Angioplas&ca e sten&ng Fibrinolisi endovascolare + Angioplas&ca e sten&ng
TraXamento SOSTITUTIVO del tronco principale Sos&tuzione protesica (autologa- sinte&ca)
TraXamento DERIVATIVO (monte valle) By pass : autologhi, protesici, omologhi
ANATOMICI EXTRA ANATOMICI
RIVASCOLARIZZAZIONI
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BYPASS FEMORALI
Femoro-Tibiale (sottogenicolato)
Femoro-Popliteo (FEMPOP)
Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
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BYPASS FEMORO-POPLITEO 1
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BYPASS FEMORO-POPLITEO 2
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BYPASS FEMORO-POPLITEO 3
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BYPASS EXTRA-ANATOMICI
PROSSIMALI
DISTALI
- AXILLO FEMORALE - AXILLO BIFEMORALE - FEMORO-FEMORALE - ILIACO-FEMORALE - TRANSOTTURATORIO - PERINEALE
- F.-POPLITEO SOTTOGENIC. - BYPASS SEQUENZIALI
Indica& laddove impossibili i BYPASS ANATOMICI per cause locali o sistemiche
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BYPASS FEMORO FEMORALE CROSS-OVER (VeXo, 1962)
OSTRUZIONE ILIACA MONOLATERALE PTFE-PTFE ARMATO DACRON DACRON PRECLOTTATO
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BYPASS AXILLO-FEMORALE (Blaisdell e Hall, Louw -1963)
OSTRUZIONE AORTO- ILIACA MONOLATERALE PTFE ARMATO DACRON PRECLOTTATO
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BYPASS AXILLO-BIFEMORALE (Sauvage, 1966)
OSTRUZIONE AORTO - ILIACA MONOLATERALE OSTRUZIONE AORTO - ILIACA BILATERALE PTFE ARMATO DACRON PRECLOTTATO
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TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
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ANGIOPLASTICA - PRINCIPI
Introduzione catetere di Seldinger Filo guida Angioplastica
VANTAGGI Mininvasivit Associazione con stenting Associazione con terapia in loco
SVANTAGGI Necessit di Chirurgo disponibile Complicanze
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ANGIOPLASTICA
Stenosi dell'arteria Iliaca Comune Destra
ANGIOPLASTICA
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Angioplas&ca e Stent: A. I.C. Sx
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Fibrinolisi e Angioplas&ca Femoro-Poplitea
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Sos&tuzione Endovascolare di Aneurisma Iliaco
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ARTERIOPATIE FLOGISTICHE speciche aspeciche
baXeriche abaXeriche
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AOC FLOGISTICHE ASPECIFICHE
MALATTIA DI LEO BUERGER Tromboangioite Obliterante
MALATTIA DI TAKAYASU Arterite Aspecica di TAKAYASU (malaZa dei senza polso)
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MALATTIA DI LEO BUERGER
Arteriopa&a cronica a caraXere ogis&co ed eziologia ignota Interessamento segmentario e stenosante aa. medio e piccolo calibro
NON solo degli ar& inferiori CaraXerizzata da:
Interessamento di arteria, vena satellite e nervo Insorgenza in soggef pi giovani rispeZo ad ASO Forte legame con il fumo di sigareZa Lunghi periodi di remissione
Insorgenza di ebi] nodulari "sine causa" Evoluzione progressiva verso gangrena secca e amputazioni mul&ple
Lo Buerger, chirurgo austro-statunitense: 1908 Von Winiwarter (1878)
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M. DI BUERGER
Interessamento di arti inferiori e arti superiori Arterie con aspetto ad albero senza rami
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MALATTIA DI BUERGER
Incidenza decisamente inferiore a quella s&mata storicamente (0.1% di tuXe le AOC)
NeXa prevalenza 30-45 aa e in soggeZ di sesso maschile (3:1) Scarsa possibilit di rivascolarizzazione chirurgica Terapia medica (+ eventuale neuros&molazione, simpa&cectomia)
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MALATTIA DI TAKAYASU
Arterite cronica dei grossi vasi (aorta e tr. Brachiocefalico) Prevalente in Asia, in soggeZ di s. femminile e giovani (10-30 aa) Sintomatologia prevalente:
Pallore e acrocianosi della mani, formicolii, riduzione dei polsi radiali Cefalea, crisi dolorose a grappolo, dolori addominali Perdita di peso, astenia profonda Storia di febbricola persistente e ipertensione a.
Diagnosi = clinica e strumentale > VES Angiograa, RMN (erosioni costali)
TraXamento: Cor&sonici, immunodepressori, ciclosporina Controllo dellipertensione arteriosa
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STADI CLINICI - TAKAYASU
Type I - Classic pulseless type that involves the brachiocephalic trunk, caro&d arteries, and subclavian arteries
Type II - Combina&on of type I and III Type III - Atypical coarcta&on type that involves the thoracic and abdominal aortas distal to the arch and its major branches
Type IV - Dilated type that involves extensive dilata&on of the length of the aorta and its major branches
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MalaZa di Takayasu (m. dei senza polso)
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Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
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Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
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Canadian Walking Program
Goal: Walk 30 minutes every other day Comfortable pace Slow or stop with claudica&on Resume walking Keep a chart of walking &mes/distances
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ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA
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Blunt Axillary Artery
Injury
from Air Compressed
Devarnishing Device
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- 50 year-old-male - Injury in the axillary cavity from air-compressed jet during boat devarnishing - First clinical presenta&on: ischemia and expanding haematoma - First arterial suture performed in a peripheric Emergency Center - Transfer to our Unit a few hours later. Evidence of forearm ischemia and nervous impairment - Preopera&ve inves&ga&ons: EchoColorDoppler, Angiography - Axillary-axillary bypass using basilic vein gra
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Dipartimento di Chirurgia - Universit di Pisa
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Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
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General and Emergency Surgery Unit University of Pisa, Italy. Copyright: M. Seccia, G. Zocco
General and Emergency Surgery Unit University of Pisa, Italy. Copyright: M. Seccia, G. Zocco Universit di Pisa Semeiotica Chirurgica: http://www.emergencysurgery.it
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General and Emergency Surgery Unit University of Pisa, Italy. Copyright: M. Seccia, G. Zocco
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Semeio&ca Chirurgica - C.I. Semeio&ca e Metodologia Clinica - A.A. 2012 - 2013 Canale L-Z : Prof. M. Seccia Canale A-K : Dr. G. Zocco
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DEFINIZIONE
Improvvisa Riduzione di Flusso Ema&co Arterioso tale da non Soddisfare le Normali Richieste Metaboliche Tessutali
Qualsiasi Riduzione O Peggioramento Improvviso della perfusione
della estremit in grado di causare un rischio per la vitalit dellarto ovvero il rischio di perderlo
Va dis&nta dalla improvvisa comparsa di sintomi di ischemia da sforzo (claudica&o) perch in questo caso non vi rischio per larto
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Cause
Traumi ( Inclusi quelli per manovre diagnos&che o terapeu&che endovascolari)
Embolia arteriosa
(Traumi e Embolie possono essere su arterie sane senza
circoli collaterali)
Trombosi Arteriosa Acuta (generalmente su arterie patologiche che hanno circoli collaterali preforma&)
[Dissezioni aor]che ]
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FENOMENI REVERSIBILI
FISIOPATOLOGIA OCCLUSIONE ACUTA
RIDUZIONE APPORTO O2 ED ACCUMULO DI CO2, METABOLITI ACIDI
LIBERAZIONE SOSTANZE VASODILATATRICI
AUMENTO PERMEABILIT CAPILLARE
EDEMA INTERSTIZIALE
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FENOMENI IRREVERSIBILI
FISIOPATOLOGIA
SOFFERENZA CELLULARE IRREVERSIBILE
NECROSI MUSCOLARE (DEGENERAZIONE DI BOWMANN E DI ZENKER)
NECROSI NERVOSA (COMPRESSIONE ESTRINSECA TESSUTI EDEMATOSI)
ISCHEMIA > 12 ORE
AUMENTO PRESSIONE COMPARTIMENTALE
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t SEGNI E SINTOMI (6 P)
6 P
Pain Pallor Pulseless Poichilothermia Paralysis Paresthesia
4!
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t Embolie
Arteriose Fonte Potenziale di Emboli
Fibrillazione Atriale
Infarto Miocardico Recente
Aneurisma a Monte
(20% senza fonte)
Possibili a carico di tuZe le arterie (ictus, embolie viscerali con infarto renale o intes&nale, ischemia acuta di ar& superiori e inferiori)
Se interessano un arto ( sono le embolie pi frequen])
a) sono pi gravi su arterie sane
b) sono traZabili con embolectomia (scopertura delle sole a.femorali e uso
del catetere di Fogarty)
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t Trombosi acuta delle
arterie degli ar] In pazien] con preceden] di vasculopa]a
Pregressa claudica&o
Pregressa arteriopa&a in altra sede
(infarto, ictus)
L Ischemia Acuta pu risolversi spontaneamente e
completamente
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t Traumi delle Arterie degli Ar]
Compressioni e Contusioni con roZura di in]ma e/o media e conseguente Trombosi Acuta
Ferite (emorragie e aneurismi spuri) il Trauma ha gravit dierente a seconda di
a) sede anatomica della arteria b) contemporanee sezioni muscolari c)
presenza o meno di una bassa portata Possono coesistere ferite delle vene e sopraZuZo lesioni dei
nervi che rendono dicile valutare la gravit della ischemia
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Diagnosi La Diagnosi clinica
Soggefvamente: dolore improvviso, parestesie e impotenza
funzionale dominano il quadro
Obiefvamente: arto freddo e pallido con assenza dei polsi
periferici
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t Diagnosi Clinica di Ischemia Acuta di un Arto: il Dolore
Dolore improvviso riferito a tuXo larto nelle embolie Dolore rapidamente progressivo e spesso al solo piede nelle trombosi
Il dolore comunque il primo sintomo, forte e resistente agli oppiacei
Fa eccezione la trombosi acuta della aorta terminale che esordisce di solito con una impotenza funzionale pi che con dolore
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Diagnosi Clinica di Ischemia Acuta di un Arto: Parestesie e Paralisi
Rela]vamente precoce la perdita della sensibilit tafle ne mentre sono conservate pi a lungo quella termica e dolorica
La diminuzione della mo&lit volontaria segno di allarme
La paralisi o scomparsa della mo&lit aZva segno di grande urgenza
La scomparsa della mo]lit passiva signica che alcuni o tuZ i muscoli sono perdu&
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t Diagnosi di Ischemia acuta di un arto: Diagnosi Dierenziale
La DD pu essere con problemi di artrosi o artrite e sopraZuZo
con un aZacco acuto di scia]ca
( ma ci sono segni obieZvi di interessamento della ar&colazione,
i polsi arteriosi e il polso capillare sono normali.
Nella scia&ca il dolore generalmente riferito anche alla
colonna lombare)
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DOLORE PROVOCATO DA POSTURA ED ESERCIZIO FISICO
POSTURA SEDE POSSIBILI CAUSE
ORTOSTATISMO gamba insufficienza venosa cronica ipogastrio pelviperitonite ginocchio gonartrosi r. lombare ernia discale, scoliosi
DEAMBULAZIONE gamba claudicatio intermittens
pseudo-claudicatio coscia claudicatio intermittens anca artrosi
CLINOSTATISMO piede insuff. arteriosa IV stadio
gamba insuff. arteriosa IV stadio torace pleurite
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t DIAGNOSI CLINICA
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ISPEZIONE
PALPAZIONE
ASCOLTAZIONE
MALATTIE FAVORENTI (CARDIOPATIE, ATS, TRAUMI)
TEMPO DI INSORGENZA
CARATTERISTICHE DEL DOLORE
COLORITO CUTANEO
TROFISMO E MOTILITA DEGLI ARTI
PALLORE CIANOSI MAREZZATURA
POLSI PERIFERICI MASSE MUSCOLARI
SOFFI
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Aritmia Valvulopa]a IMA recente Assenza arteriopa]a periferica polsi controlaterali presen]
Assenza di aritmia Arteriopa]a ostrufva periferica Polsi controlaterali assen]
Pregresse ricostruzioni vascolari stesso o altri distref
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EMBOLIA TROMBOSI
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Quadro clinico dovuto a soerenza di alcuni organi a causa di cataboli& prodoZ nel territorio ischemico durante la fase di devascolarizzazione ed immessi in circolo dopo la rivascolarizzazione
DEFINIZIONE
SINDROME DA RIVASCOLARIZZAZIONE
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