Upload
vms-veiligheidsprogramma
View
220
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
De Veiligheidskrant behandelt onderwerpen gerelateerd aan het VMS Veiligheidsprogramma en wordt verspreid onder medewerkers van de deelnemende ziekenhuizen. De Veiligheidskrant verschijnt twee keer per jaar.
Citation preview
Nummer 3 november 2009
Veiligheidskrant
Minister Klink, we zijn nu een jaar op weg met het VMS Veiligheids-programma. Wat is uw indruk? Ondanks het feit dat er veel animo
is vanuit de ziekenhuizen om echt
aan de slag te gaan met een veilig-
heidsprogramma, zijn de verschil-
len tussen de ziekenhuizen nog
groot. Een belangrijke succesfactor
is de aanwezigheid van zogehe-
ten ‘patiëntveiligheidsambassa-
deurs’, mensen die anderen op de
werkvloer kunnen enthousiasme-
ren voor patiëntveiligheid. Deze
ambassadeurs zijn op alle niveaus
hard nodig (raad van bestuur,
medisch specialisten, verpleegkun-
digen), maar niet in alle ziekenhui-
zen even prominent aanwezig.
Gelooft u dat reductie van onbedoelde vermijdbare schade mogelijk is?Ik geloof daar zeker in. De reductie
van vermijdbare schade en sterfte is
niet voor niets ook een doelstelling
van het veld zelf. Uit de studie naar
oorzaken van vermijdbare schade
van het Emgo en Nivel bleek vorig
jaar dat deze voor een groot deel
zijn toe te schrijven aan zijn mis-
verstanden in de samenwerking,
een gebrek aan afstemming tussen
afdelingen, het niet helemaal vol-
gen van protocollen en afspraken,
en het onvoldoende uitvoeren van
dubbelchecks. Ik geloof dat door
een goed risicomanagement vooraf
én een cultuur die veel meer ge-
richt is op leren en openheid, hier
heel veel winst mee te behalen is.
Patiëntveiligheid is meer in het nieuws dan ooit. Betekent dit volgens u dat er een omslag in de openheid is gekomen?Veiligheid is een belangrijk onder-
deel van kwaliteit, dus het moet
ook veel aandacht krijgen. We
hebben natuurlijk wel te maken
met een transparantieparadox.
Juist omdat we zo met veiligheid
bezig zijn, krijgen incidenten en
calamiteiten veel aandacht. Daar-
door kan het beeld ontstaan dat
het niet goed gaat. Terwijl het er
juist om gaat: hoe kunnen we de
zorg veiliger en beter maken? De
behandeling van klachten is een
aandachtspunt. Mensen met een
klacht willen gehoord worden, ze
moeten serieus genomen worden.
Zorgaanbieders moeten daarvoor
open staan. Ik vind het belangrijk
dat ze kunnen laten zien dat ze
naar aanleiding van zaken die niet
goed zijn gegaan verbetermaat-
regelen nemen. Daar hoort ook bij
dat je toegeeft dat je een fout hebt
gemaakt.
Wat is uw beeld van een veilig ziekenhuis? Hoe ziet u dat voor u? Mijn beeld van een veilig zieken-
huis begint bij de medewerkers.
Veilige zorg en hun gevoel van ge-
deelde verantwoordelijkheid daar-
voor moet tot in hun haarvaten
zitten. Of je nu een nieuw medisch
apparaat in gebruik neemt, of een
routinebehandeling gaat uitvoeren:
steeds moet de vraag gesteld wor-
den: is dit veilig? Kan het veiliger?
Dat is een kwestie van cultuur, en
vooral ook een kwestie van samen-
werken.
De eindverantwoordelijkheid ligt
bij de bestuurder van het zieken-
huis. Die maakt een keuze: in dit
ziekenhuis werken we veilig, en
daar ga ik voor staan. Veilige zorg
is goede zorg, en dat is waar je het
Evaluatie-instrument helpt zwakke plekken bloot leggen
pag 2
Onderzoek naar afstemming indicatorensets
pag 3
Introductie 6 thema’s
pag 4-6
Patiëntveilig-heid is van ons allemaalIn de Week van de Patiëntveiligheid
organiseren ziekenhuizen weer tal
van lezingen, congressen en andere
bijeenkomsten over patiëntveilig-
heid. Ondertussen draagt ook
het VMS Veiligheidsprogramma,
met onder meer de uitwerking en
implementatie van de tien thema’s
en een congres in de actieweek,
hieraan haar steentje bij. Bedoeling
van die thema’s en de daarbij
behorende aanbevelingen (indica-
toren), die ontwikkeld zijn door
ziekenhuizen, is natuurlijk dat
alle ziekenhuizen deze ter harte
nemen en ernaar gaan werken.
En dat moet weer leiden tot een
aanzienlijk vermindering van het
aantal vermijdbare schades.
Een mooi begin, maar ook niet
meer dan dat. Uiteindelijk moet
patiëntveiligheid niet in de regel-
tjes, maar in de genen gaan zitten.
Niet alleen bij artsen, verpleeg-
kundigen en bestuur, maar ook bij
baliemedewerkers, schoonmakers
en ict-ers. Of, zoals Leo de Haan
voorzitter van de coördinatiegroep
patiëntveiligheid in het VU medisch
centrum onlangs zei: “Een plas op
de grond, een patiënt in ademnood,
losse draden, zodra je iets ziet, is
het probleem van jou. Je kunt het
niet altijd zelf oplossen, dat hoeft
ook niet, als je maar actie onder-
neemt.”
In organisatietermen heet een der-
gelijke houding ‘jezelf probleem-
eigenaar maken’. Die houding
staat lijnrecht tegenover iets wat
in veel organisaties gebruikelijk is,
namelijk een misstand constateren
en geen actie ondernemen omdat
dit niet jouw verantwoordelijkheid
is. Het gaat ook verder dan een
gedragsverandering bij personeel
dat directe zorg verleent. Het gaat
hier om een proces waarbij iedereen
die in het ziekenhuis rondloopt
zich daadwerkelijk verantwoorde-
lijk VOELT voor de veiligheid van
zichzelf, zijn collega’s en de patiënt.
Een sfeer ook waarbij medewerkers
van het type ‘dat staat niet in mijn
taakomschrijving’ zich niet langer
prettig voelen. Een sfeer waarin
iemand zich niet aangevallen voelt,
maar de boodschapper complimen-
teert met zijn betrokkenheid en
oplettendheid.
Te mooi om waar te zijn? Niet als
iedereen zich daarvoor inspant.
Dat moet geen probleem zijn,
immers, wie is er nou tegen (patiënt)
veiligheid?
Minister Klink:
“Incidenten krijgen juist veel aandacht omdat we bezig zijn met veiligheid”
Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2009pag 7
met z’n allen voor doet. Als dat
dan lukt, dan mag je daar met z’n
allen ook trots op zijn. En als het
beter kan, dan moet de bestuurder
ervoor zorgen dat het ook beter
gáát. Een beetje veilig werken
bestaat niet.
Wat ik ook belangrijk vind, is dat
in een ziekenhuis waar veilig ge-
werkt wordt de patiënt écht cen-
traal staat. Iedere patiënt is anders
en dat brengt bij de behandeling
weer andere risico’s met zich mee.
In een ziekenhuis waar veilig ge-
werkt wordt, is ook ruimte voor
de inbreng van de patiënt. Vragen
over bijvoorbeeld medicatiegebruik
moeten in alle rust beantwoord
worden.
Wat vindt u ervan dat 93 zieken-huizen vrijwillig meedoen aan het VMS Veiligheidsprogramma?Ik ben heel blij met het VMS Vei-
ligheidsprogramma. De koepels en
de instellingen laten zien dat ze
verantwoordelijkheid willen nemen
voor het verbeteren van de patiënt-
veiligheid. We vinden dit onder-
werp zo belangrijk dat we met
elkaar hebben gezegd: we willen
dat er bepaalde resultaten worden
gehaald, zoals de concrete reductie
van vermijdbare schade en sterfte,
de implementatie van een VMS.
Bepalen hoe dat precies uitgevoerd
en bereikt kan worden, is geen taak
voor de overheid. Het veld heeft
dat heel goed zelf opgepakt. Deze
93 ziekenhuizen kiezen ervoor om
van elkaar te leren, elkaars goede
ideeën over te nemen.
We moeten met elkaar voorkomen dat de ambities van het programma eind 2012 niet wegkabbelen. Zijn uw verwachtingen nu ambitieuzer dan bij soortgelijke eerdere programma’s?Mijn verwachtingen ten aanzien
van dit Programma zijn met name
ambitieus omdat ik zie hoe dit
ook door het veld gedragen wordt.
Patiëntveiligheid en het voorko-
men van vermijdbare schade staat
bij beroepsbeoefenaars en bestuur-
ders steeds meer op het netvlies. Ik
verwacht dat dat de komende jaren
ook door de uitwerking in de Wet
Cliëntenrechten zorg nog beter
verankerd zal worden. Ik hoop dat
iedereen betrokken bij patiënten-
zorg de energie die nu aanwezig is
vasthoudt!
2 Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!
Soms líjkt het onderwerp patiënt- veiligheid in ziekenhuizen niet zo te leven, maar is dat wel de-gelijk het geval. In het Rijnland Ziekenhuis in Alphen aan den Rijn en Leiderdorp bijvoorbeeld, vulde de afgelopen maanden maar liefst 90% van de teamlei-ders het evaluatie-instrument van het VMS Veiligheidspro-gramma nauwgezet in.
‘Medewerkers blijken zich erg be-
wust van het belang van veiligheid
in hun werk. Ze ervaren ook een
open, veilige cultuur om te praten
over incidenten’, schetst Dorie van
Hooff, adviseur Kwaliteit in het
Rijnland Ziekenhuis een van de
uitkomsten. ‘Begin dit jaar zijn we
begonnen met het thema Veilig
Incidenten Melden. Daar is enorm
veel mee in gang gezet’, conclu-
deert ze.
Opeens kan het snel gaan, is ook
de ervaring van Sylvia de Jongh,
ziekenhuiscoördinator van het
Flevoziekenhuis in Almere. ‘Het
is een enorm groot project van
vier jaar. De trein moet op gang
komen, maar is dan niet meer te
stoppen.’
Heel enthousiast is zij over de
ondersteuning daarbij van het
VMS Veiligheidsprogramma. ‘Wij
zijn al sinds 2006 met Sneller Be-
ter bezig met patiëntveiligheid.
Maar we hebben lang veel zelf
moeten uitzoeken. Het is fijn dat
je nu een richting uitgestuurd
wordt door het professionele VMS
Veiligheidsprogramma. Met het di-
gitale evaluatie-instrument krijg
je prachtige handvatten om te
sturen. We scoren op een aantal
thema’s goed, maar ook binnen
die positieve onderdelen zie je
precies terug waar het beter kan.
Veel uitkomsten waren een beves-
tiging van wat we dachten. Maar
als het om patiëntveiligheid gaat,
wil je wéten hoe het zit in plaats
van ingrepen doen op basis van
aannames.’
Speerpunt
In het Flevoziekenhuis heeft de
Naam: drs. Maarten Imkamp Functie: raad van bestuur Gelre ziekenhuizen
Lijnverantwoordelijkheid‘Eén van de leden van de raad van bestuur
is voorzitter van de commissie Patiëntvei-
ligheid en Zorgkwaliteit. Deze commissie
is verantwoordelijk voor onder andere
patiëntveiligheidsbeleid en VMS. De spe-
cialisten nemen ook deel in de commissie
en zijn dan meteen ambassadeur naar de
medische staf. Ook via de zorgbesturen,
waarin de medisch managers participeren,
is er betrokkenheid van medici. De VMS-
projecten blijven een lijnverantwoorde-
lijkheid.’
De ziekenhuisbestuurders hebben veel meer verteld over de wijze waarop zij vormgeven aan leiderschap en verant-woordelijkheid voor patiëntveiligheid en de implementatie van het VMS. Op www.vmszorg.nl leest u de volledige interviews.
Veiligheid vast agendapunt‘In de tweewekelijkse vergaderingen van
het managementteam en in de vergade-
ringen van bestuur medische staf/raad
van bestuur komt veiligheid als vast
agendapunt aan bod. De raad van bestuur
bezoekt jaarlijks de werkoverleggen van
alle afdelingen in ons ziekenhuis en legt
daarnaast werkbezoeken af, hierbij zijn
de thema’s kwaliteit en veiligheid een
vast onderdeel. Binnen de interne audits
wordt uitgebreid aandacht besteed aan
het veiligheidsaspect.
In ons ziekenhuis bestaan korte lijnen.
Als raad van bestuur zijn wij erg toeganke-
lijk voor medewerkers en specialisten.
Daarnaast is er in toenemende mate een
cultuur om snel incidenten en calamitei-
ten te melden.’Naam: dr. Ton Ruikes Functie: raad van bestuur Lievensberg ziekenhuis
Evaluatie-instrument helpt zwakke plekken bloot leggen
“Opeens kan het snel gaan met patiëntveiligheid”
“Patiëntveiligheid krijgt eindelijk de aandacht die het verdient.”
Gita Gallé, directeur vereniging van ziekenhuizen (NVZ)
raad van bestuur geconstateerd
dat het speerpunt ook ná de
zelfevaluatie ‘incidenten melden’
blijft. ‘Het lijkt misschien logischer
meerdere onderwerpen te nemen.
Maar juist in dit onderwerp zit-
ten alle cruciale elementen om de
patiëntveiligheid in je ziekenhuis
te verbeteren. Het gaat over cultuur,
leiderschap, Het gaat over verbe-
teren, je wordt gedwongen aan
risicoanalyse te doen en het is
bovendien ziekenhuisbreed. Door
dit onderwerp verder uit te diepen
kom je alle lagen en aspecten van
veiligheid tegen is onze ervaring’,
aldus Sylvia de Jongh.
In het Rijnland Ziekenhuis kwam
naar boven dat medewerkers zich
weliswaar bewust zijn van het
belang van dit onderwerp, maar
dat dit nog te weinig verankerd
in de vaste structuren: zoals in de
scholing, bij het aanstellen van
tijdelijk personeel, in de manier
van personeelsbeoordeling. Som-
mige medewerkers vinden dat ze
te weinig tijd hebben om in de
dagelijkse praktijk genoeg met
veiligheid bezig te zijn. ‘Maar wij
zeggen altijd dat veiliger werken
ook tijd oplevert.’
Sylvia de Jongh herkent dat: ‘Het
lastige is dat als je dat bewustzijn
aanraakt bij professionals, ze er
dan ook meer mee willen doen. En
dit allemaal náást de patiënten-
zorg, want die gaat gewoon door.’
Nieuwe fase
Volgens Brigit Heemskerk, pro-
grammamanager, laten dit soort
ervaringen zien dat een belang-
rijke nieuwe fase aanbreekt. ‘Het
onderwerp leeft enorm. Vrijwel
alle 93 deelnemende ziekenhui-
zen hebben inmiddels een drie-
daagse masterclass gevolgd. Onze
conferenties over de tien thema’s
worden druk bezocht.
‘Het bewustzijn is er en de aan-
dacht. Nu komen ook steeds meer
de lastige onderwerpen naar
boven. Vooral Veilig Incidenten
Melden krijgt veel aandacht in de
meeste ziekenhuizen. Maar dan
gaat het over analyse van fouten
achteraf. Voor risico-inventarisa-
tie vooraf blijkt nog veel minder
aandacht te zijn. Ook met het
onderwerp cultuur worstelen veel
ziekenhuizen. Dat is een stuk com-
plexer en minder grijpbaar.’
Onderdeel van die cultuur is bij-
voorbeeld dat patiëntveiligheid
vooral iets van verpleegkundigen,
afdelingshoofden en teamleiders
lijkt en veel minder van medisch
specialisten.
‘We zien gelukkig wel steeds meer
artsen naar onze druk bezochte themabijeenkomsten komen. Maar
zij moeten een nog veel prominen-
tere rol krijgen bij het terugdrin-
gen van vermijdbare onbedoelde
schade’, vindt ook Brigit Heems-
kerk. ‘Ook dit heeft met het lastige
thema cultuur te maken. Voel je
je verantwoordelijk voor je eigen
werk of voor het grotere geheel
bijvoorbeeld? We hebben al een
aantal middelen in onze toolkit
zitten om cultuur bespreekbaar te
maken, zoals een theatervoorstel-
ling. Maar we blijven nadenken
over hoe we de hulpmiddelen voor
de ziekenhuizen kunnen uitbrei-
den, juist als het om de lastigste
onderwerpen gaat.’
Even
voo
rstellen
www.vmszorg.nl 3
Onderzoek naar afstemming indicatorensets
“NVZ, NFU, Orde en V&VN staan voor stroomlijn en samenhang”
De afgelopen jaren werden er tal van indicatoren vastgesteld en moesten ziekenhuizen steeds meer gaan registreren. Die be-lasting lijkt bovendien alleen maar toe te nemen. Waar komen al die indicatoren vandaan en waar zijn ze voor bedoeld?
“De eerste set indicatoren, de
zogenoemde Basisset, werd ruim
vijf jaar geleden vastgesteld door
de Inspectie voor de Gezond-
heidszorg (IGZ). Deze indicatoren
worden sinds jaar en dag ontwik-
keld door de kennisdragers van de
medische inhoud, de wetenschap-
pelijke verenigingen teneinde de
kwaliteit van zorg te verbeteren.
Doel hiervan was de IGZ van
informatie te voorzien om haar
toezichtstaak beter te kunnen uit-
voeren. De volgende set medisch
inhoudelijke indicatoren kwam
voort uit het Orde/CBO-project
‘Kwaliteit van Zorg in de etalage’,
de voorloper van het project Zicht-
bare Zorg Ziekenhuizen. Deze
indicatoren worden ontwikkeld
om de patiënt houvast te geven
bij het maken van een keuze en
de verzekeraars te voorzien van
inkoopinformatie, vertelt Marlies
Bennema (beleidsadviseur Orde).
De meest recente set indicatoren
komt voort uit het VMS Veiligheids-
programma. Uit het Veiligheids-
programma komen twee soorten
indicatoren voor. Aan de ene kant
indicatoren die niet openbaar zijn
maar bedoeld om de kwaliteits-
verbetering op de tien thema’s te
monitoren. Deze zijn voor de zie-
kenhuizen en worden alleen lan-
delijk bij elkaar opgeteld om de
voortgang van onze sector zicht-
baar te maken aan publiek en
politiek. De gegevens zullen nooit
herleidbaar zijn naar een indivi-
dueel ziekenhuis. Daarnaast is er
in samenspraak met de IGZ ook
een aantal openbare indicatoren
vastgesteld zodat de IGZ de
voortgang kan volgen. Dit zijn
andere indicatoren dan de kwali-
teitsindicatoren, zegt Brigit Heems-
kerk, manager van het VMS Veilig-
heidsprogramma. Alle indicatoren
van het VMS veiligheidsprogram-
ma staan in de Gids Monitoren
2009.
PublicatieHet ontwikkelen en vaststellen
van indicatoren door wetenschap-
pelijke verenigingen is stap één.
De feitelijke registratie in zieken-
huizen stap twee. Trudy Boshuizen
(beleidsmedewerker NVZ): “Ons
streven is uiteraard om al die
registraties zo uniform mogelijk
te maken en ‘dubbel werk’ zoveel
mogelijk uit te sluiten. Kortom,
stroomlijn en samenhang. Dat
betekent onder meer dat we geza-
menlijk werken aan één website
voor de aanlevering van gegevens
en, per 2010, gelijktijdige publi-
catie van alle drie de sets in juli.
Onderzoek naar de logistieke
integratie vindt momenteel plaats
en zal binnenkort worden afge-
rond. Die logistieke afstemming
is de opmaat voor de inhoudelijke
afstemming. Dat het zo’n taai
vraagstuk is komt omdat vanuit de
drie verschillende indicatorensets
ook vanuit verschillende perspec-
tieven naar wordt gekeken.”
UitvoerbaarheidVolgens Matthijs van Essen (beleids-
medewerker NVZ) is afstemming
van de sets en daarmee een toe-
name van de uitvoerbaarheid, de
enige manier om voldoende draag-
vlak binnen de ziekenhuizen te
behouden. “Eén van de gevaren
die daarbij op de loer ligt is dat
we heel goed zijn in het isoleren
van een indicatorenbundel uit de
werkelijkheid van het ziekenhuis
als geheel. We zullen daarom goed
in de gaten moeten houden hoe
bepaalde maatregelen zich verhou-
den tot de alledaagse financiële
en organisatorische werkelijkheid
binnen ziekenhuizen. Het maken
van keuzes en stellen van prioritei-
ten zal onvermijdelijk zijn.”
BasisWie denkt dat we er zijn als het
VMS Veiligheidsprogramma in
2012 ophoudt te bestaan heeft het
mis. Trudy Boshuizen “Het Veilig-
heidsprogramma levert een basis
waarop we voort kunnen en moe-
ten bouwen. De kennis die hierin
wordt opgedaan mag niet verloren
gaan. Ik constateer nu al dat de
kennis die werd vergaard in het ac-
tieprogramma Sneller Beter, wat
liep tot eind 2008, onvoldoende
wordt gebruikt. Dat mogen we
met het VMS Veiligheidsprogram-
ma niet laten gebeuren, dat ver-
dient een vervolg.”
Naam: dr. W. Geerlings Functie: raad van bestuur Medisch Centrum Haaglanden
Visie op veiligheid‘De raad van bestuur is eindverantwoor-
delijk voor veiligheid in het ziekenhuis.
We definiëren dus een visie op veiligheid,
benoemen indicatoren waaraan veiligheid
moet voldoen en we zien erop toe dat
deze aantoonbaar gemaakt worden rond
alle specialismen. De inzet van specialisten
is cruciaal. In het Catharina-ziekenhuis
zijn zij actief in de stuurgroep VMS. Ook
zijn zij betrokken bij de tien thema’s. Een
specialist wordt benoemd als projectleider
en is daarmee verantwoordelijk voor de
uitwerking van het thema binnen de
organisatie.
Tevens is een specialist lid van het decen-
trale VIM-team van de functiegroepen en
neemt een specialist deel aan de interne
audits die plaatsvinden. Volgend jaar
stellen we een specialist gedeeltelijk vrij
als aanjager op het gebied van kwaliteit
en veiligheid.’
Naam: dr. Piet Batenburg Functie: raad van bestuur Catha-rina-ziekenhuis
Veiligheid vast agendapunt‘Een hoop lawaai aan papier en elektronica.
Zo omschrijf ik VMS en alles daaromheen.
Het is óók heel mooi, versta mij goed.
Maar dat de raad van bestuur daarin leider-
schap moet tonen… Dat is natuurlijk geen
nieuws. Ik droeg altijd al de verantwoor-
delijkheid voor patiëntveiligheid.
De dokters moeten weten dat de bestuur-
ders hen steunen èn hen houden aan
afspraken. Onze klokkenluidersregeling
is dus heel belangrijk. Ik ben ongelofelijk
trots als een verpleegkundige in de kamer
van de raad van bestuur een probleem
durft neer te leggen bij ‘een pratend pak’,
wat dat zijn wij bestuurders toch.
Het risico van VMS zit erin dat het een
papieren tijger wordt. Daaraan erger ik
mij. Ik vind nieuwe draaiboeken en regels
niet nodig. Veiligheid borgen dat moet je
gewoon zelf doen. Daar ga je zelf over.
Al jaren!’
“UMC’s hebben het thema patiëntveiligheid al jaren als rode draad door de gehele organisatie lopen. Het mooie
van de tien thema’s van het Veiligheidsprogramma is dat ze als het ware elk een condensatiepunt vormen voor
de aandacht voor patiëntveiligheid. Net zoals we als UMC’s voor onderzoek en onderwijs in de volle breedte
sturen op kwaliteitsverhoging, geldt dat ook voor patiëntveiligheid. Kortom: de UMC’s zijn volop in beweging
omtrent dit thema!”
Jacques Landman, directeur Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!
Voorzitter expertgroep voor-komen van nierinsufficiëntie
Naam: Jack WetzelsFunctie: internist-nefroloog en hoogleraar nefrologie, afdeling nierziekten in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen
Zegt: ‘Ik hoop dat in 2012 nier-schade door jodiumhoudende contrastmiddelen zoveel mogelijk wordt voorkomen.Dat is haalbaar: de praktijkgids staat online en de thema-conferentie ging op 8 oktober veelbelovend van start. Ik zag daar grote betrok kenheid. Ziekenhuisteams zijn nu aan de slag met het definiëren van de verantwoordelijkheden en met het creëren van multi func-tionele werkgroepen. Waar mogelijk zal onze expertgroep de teams bijstaan met advies.’
4
Naam: drs. Johan Dorresteijn Functie: directeur Havenzieken-huis
Tweewekelijkse briefings bij de raad van bestuur ‘De lijnen zijn bij ons heel kort. Specifieke
thema’s zijn in het Waterlandziekenhuis
toebedeeld aan leden van de raad van
bestuur. Het thema kwaliteit en veiligheid
is belegd bij mijzelf. Ik heb dan ook perio-
diek overleg met de interne programma-
leider VMS en ook tussendoor hebben wij
geregeld contact. De raad van bestuur
neemt de eindverantwoordelijkheid voor
patiëntveiligheid en de implementatie
van het VMS uiterst serieus. Over de voort-
gang van elk project is er bij de raad van
bestuur een tweewekelijkse briefing. Dat
doen we dus ook met de projecten van de
VMS-thema’s.’
Naam: drs. E. BaarsFunctie: voorzitter raad van bestuur Waterlandziekenhuis
Kwetsbare ouderen
Er moet een team staan‘Het is voor een managementteam niet
moeilijk hoor om medisch specialisten
mee te krijgen. Er is in Nederland geen
dokter die het verkeerde been wil afzetten
en geen verpleegkundige die de verkeerde
medicatie wil toedienen. Mogelijk is het
wel even wennen om handelingen nu met
een extra check te doen, waar je dat vroe-
ger zonder deed. Veiligheid vooral begint
met een goede structuur die samenwer-
king tussen disciplines borgt. Je moet als
een team kunnen werken. Het is aan de
raad van bestuur / directie om dat mogelijk
te maken. Hoe we dat doen? Alle verga-
deringen openen we met punt 1 en dat is
veiligheid. Vaak delen we in een rondje
onze ervaringen. Elke eerste maandag van
de maand houden we een sireneactie dit
is een toets ziekenhuisbreed op een veilig-
heidsaspect. Patiëntveiligheid en VMS
daar ga ik volledig voor.’
Nierinsufficiëntie Onderzoeken met jodiumhou-dende contrastmiddelen worden meer en meer verricht in Ne der land. Met name op de afdelingen radiologie, cardiolo-gie en nucleaire geneeskunde. Dit soort onderzoeken is risico-vol omdat ze kunnen leiden tot een acute vermindering van de nierfunctie.
Het expertteam heeft als doel-
stelling geformuleerd:’ Het voor-
komen van contrastnefropathie
bij patiënten die radiologisch
onderzoek met jodiumhoudende
contrastmiddelen ondergaan’. Hier-
voor stelt het team drie interven-
ties voor. Allereerst is het belang-
rijk patiënten met een hoog risico
correct te identificeren. Hiervoor
moet de glomerular filtration rate
worden geschat en op de juiste
wijze geïnterpreteerd. Daarnaast
moet de medische historie en het
actuele medicatieoverzicht van de
patiënt worden beoordeeld. De
tweede interventie bestaat uit
algemene maatregelen en advie-
zen om contrastnefropathie te
voorkomen. De derde interventie
bestaat uit specifieke maatrege-
len die contrastnefropathie bij
hoog risicopatiënten moeten voor-
komen: advies over medicatie,
gerichte hydratie en toedienen van
een beperkte dosis contrastmiddel.
De expertgroep adviseert om een
multidisciplinair ziekenhuisteam
samen te stellen met daarin
tenminste een radioloog, cardio-
loog, internist-nefroloog, nucleair
geneeskundige, medisch beeldvor-
mings- en bestralingsdeskundige,
verpleegkundige en een kwali-
teitsmedewerker. Evenals een ver-
tegenwoordiger van een snijdend
specialisme aan.
“Vergeleken met tien jaar geleden komen we in een cultuur waarin fouten melden geprezen wordt. We zien op
dit moment duidelijk een cultuuromslag, waarbij zowel raden van bestuur als medisch specialisten steeds ope-
ner worden. Dat is goed! Want veiligheid bereik je door openheid, elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden
en zeker ook het leren van (elkaars) fouten.”
Bart Heesen, directeur Orde van Medisch Specialisten (Orde)
Voorzitter expertgroep Kwetsbare ouderen
Naam: Sophia de RooijFunctie: internist-ouderenge-neeskunde/klinische geriater en hoofd onderafdeling Ouderengeneeskunde in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Zegt: ‘Ik zie dagelijks hoe moeilijk het voor ouderen is om na hun acute ziekte de draad weer op te pakken. Toch zijn er goede mogelijk-heden om op dit thema resultaat te behalen. Tijdens de themaconferentie ‘Kwetsbare ouderen’ op 1 april 2010 vertel ik daarover meer. Onder begeleiding van leden van het expertteam kunnen ziekenhuisteams meteen werken aan een plan van aanpak.’
Kwetsbareouderen
Even
voo
rstellen
Risicovol. Zo mag een zieken-huisopname voor kwetsbare ou-dere patiënten gerust genoemd worden. Ouderen hebben een verhoogde kans op complicaties zoals infectie, ondervoeding, delirium, decubitus, bijwerking van een medicatie of een val.
Een grote groep ouderen kan na
een ziekenhuisopname blijvend
minder goed zelfstandig activi-
teiten verrichten zoals koken, het
huishouden en de boodschappen
doen. Een deel van het functiever-
lies is niet te voorkomen, omdat
het bij het verloop van een ziekte
of aandoening hoort. Maar een
ander deel lijkt vermijdbaar door
vroegtijdige herkenning van risico-
patiënten en gerichte preventieve
zorg. Twee interventies moeten het
mogelijk maken de zorg voor kwets-
bare ouderen op alle afdelingen in
het ziekenhuis te optimaliseren.
In de eerste plaats screening voor
het identificeren van de aanwezige
risico’s op delirium, vallen, onder-
voeding en fysieke beperkingen. In
de tweede plaats de inzet van een
combinatie van preventieve en be-
handelingsinterventies om gericht
actie te ondernemen in deze vier
veel voorkomende probleemge-
bieden. Kortom, een op kwetsbare
ouderen afgestemd individueel
zorg- en behandelplan. Winst kan
worden geboekt met de beschik-
baarheid van een specialistisch
team dat kan bestaan uit een geri-
ater, een verpleegkundig specialist,
aangevuld met fysiotherapeut en
of ergotherapeut, diëtist en psycho-
loog. Vaak bestaat zo’n multidisci-
plinair team al. Zij kunnen met de
praktijkgids direct aan de slag om
andere afdelingen te ondersteunen
bij screening en interventies.
www.vmszorg.nl
High Risk MedicatieVeel incidenten in de zorg zijn gerelateerd aan medicatie. Uit onderzoek blijkt dat verbetering mogelijk is. Met name als het gaat om het klaarmaken en toedienen van parenterale ge-neesmiddelen; alle geneesmid-delen die geïnjecteerd worden.
Parenterale geneesmiddelen heb-
ben de grootste kans om tot scha-
de voor de patiënt te leiden. Uit de
Centrale Medicatiefouten Regis-
tratie (CMR), blijkt dat de meeste
medicatiefouten optreden bij pa-
renterale geneesmiddelen. Daarbij
gaat het in 46% van de gevallen om
fouten tijdens de toediening. Het
expertteam heeft om tot een ver-
mindering van het aantal fouten
in niet acute situaties te komen,
een aantal specifieke interventies
vastgesteld. Rol daarbij spelen
onder meer controleren van het
voorgeschreven geneesmiddel, het
maken en invullen (en bij de
bereiding controleren) van een
toedien etiket, het berekenen van
benodigde hoeveelheden, hygiëne-
maatregelen, de materialen, de
bereiding en controle door een
tweede persoon, het aansluiten van
het geneesmiddel en het evalueren
op basis van verwachte werkingen
en/of bijwerkingen. Voor acute
situaties is er een aangepast stap-
penplan. Het verdient volgens de
praktijkgids aanbeveling om te
werken vanuit een (bestaand) mul-
tidisciplinair team van direct bij
het proces betrokken personen.
In dit team zouden in elk geval
een ziekenhuisapotheker (regierol),
een arts en een verpleegkundige
moeten zitten.
Voorzitter expertgroep Vroege
herkenning en behandeling
van pijn
Naam: Rianne de Wit
Functie: hoogleraar Verplegings-
wetenschap Universiteit
Maastricht en Maastricht
Universitair Medisch Centrum.
Zegt: ‘Een substantiële groep
patiënten krijgt niet de
pijnbestrijding die mogelijk
is. Het meten van de ernst
van de pijn, hier een actie op
laten volgen volgens protocol
en goede voorlichting aan
patiënten zijn belangrijke
factoren die de kwaliteit van
zorg kunnen verbeteren.
Ik verwacht dat de weg die
veel ziekenhuizen al hebben
ingeslagen verder zal worden
uitgebreid en tot een verbete-
ring van zorg zal leiden’.
5
Naam: drs. C.H. Donkervoort Functie: voorzitter raad van bestuur Ziekenhuis Bethesda
Elk half jaar een wisselbeker ‘Veiligheid is een proces. Wij hebben het
goed geïntroduceerd en de benodigde
software geïmplementeerd. We organiseren
veel bijeenkomsten voor ons personeel en
op één daarvan hebben we de introductie
van VMS geannonceerd. Ook zijn we
begonnen met de uitreiking van een
wisselbeker. Die gaat elk half jaar naar de
afdeling die de beste verbetering op het
gebied van veiligheid heeft gerealiseerd.
Dat motiveert enorm!
Ja, ik heb het gevoel dat VMS leeft en dat
ik alles wat mis gaat snel hoor. Ik denk
dat we er nog niet helemaal de vinger
achter hebben. Volgend jaar wil ik dat
medewerkers zelf opschrijven hoe dingen
beter kunnen en daarover ook het gesprek
met elkaar aangaan. Gesprek daar geloof
ik in!’
Het commitment van de medici is enorm ‘Patiëntveiligheid en VMS hebben onze
maximale aandacht. Wij beschouwen ons-
zelf ten volle als ‘eigenaar’. Zelf spreken
we er elke raad van bestuurvergadering
over, we zorgen ervoor dat de tweede en
derde managementlagen dat ook doen.
En zo gaat dat op zoveel mogelijk plaatsen
in onze instelling.
Bij de lancering van de tien veiligheids-
thema’s heeft de raad van bestuur samen
met het bestuur medische staf het volgende
gezegd: ‘Het zou mooi zijn als alle project-
eigenaren medisch specialisten zijn’.
En dat is gelukt! De dynamiek die eruit
voortvloeit is geweldig. Het commitment
van de medici is enorm. Veiligheid is geen
los project dat eindig is. We proberen het
onderdeel te maken van Professioneel
handelen. Van ál ons handelen dus!’
Naam: dr Hans Kerkkamp Functie: lid raad van bestuur Atrium MC
PijnTweederde van alle patienten in ziekenhuizen ervaart pijn, maar uit onderzoek blijkt dat die pijn (nog steeds) te weinig herkend en behandeld wordt. Dat heeft alles te maken met wat pijn fei-telijk is. Alleen de patiënt kan aangeven of en hoeveel pijn hij heeft.
In de loop der jaren zijn over pijn
verschillende richtlijnen versche-
nen, zoals de richtlijn postopera-
tieve pijnbehandeling en de richt-
lijn pijn bij kanker. Hoewel deze
richtlijnen veel op elkaar lijken,
zijn er ook verschillen in inhoud
en werkwijze. In de praktijkgids
heeft het expertteam een eendui-
dige werkwijze voor pijnmeting
en pijnbehandeling geformuleerd
die ziekenhuisbreed toepasbaar is.
Uiteindelijke doel is het verminde-
ren van onnodig lijden door pijn
bij iedere volwassen patiënt op-
genomen in het ziekenhuis of op
de Spoedeisende Hulp (SEH) door
vroege herkenning en behandeling
van acute pijn en pijn bij kanker.
Om dit te bereiken is in de praktijk-
gids een viertal interventies vast-
gesteld: vraag standaard naar pijn,
registreer de pijnscores, pas bij een
score van 4 of hoger of wanneer de
patiënt door pijn wordt gehinderd
in zijn functioneren pijnbehande-
ling volgens protocol toe en geef
voorlichting en betrek de patiënt
bij zijn behandeling. Daarnaast is
het van groot belang om de mede-
werkers periodiek scholing aan te
bieden over de interventies en hoe
deze te volgen. Het verdient volgens
de praktijkgids aanbeveling om te
werken vanuit een (bestaand) mul-
tidisciplinair team van direct bij
het proces betrokken personen.
“Veilig werken begint in de opleiding. Een levenlang leren biedt garanties voor een veilige ziekenhuiscultuur.
Het Veiligheidsprogramma biedt multidisciplinaire scholing rond de thema’s. In het Kwaliteitsregister
Verpleegkundigen & Verzorgenden houden nu al 20.000 verpleegkundigen hun deskundigheid bij.
Nu nog de rest.”
Marian Kaljouw, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Voorzitter expertgroep High
Risk Medicatie klaarmaken en
toedienen van parenteralia
Naam: Sjoukje Troost
Functie: ziekenhuisapotheker
in het Maxima Medisch Cen-
trum in Eindhoven/Veldhoven
Zegt: ‘Wij hebben ervoor
gekozen om de handelingen
rondom parenteralia van
‘richtlijnen’ te voorzien.
Vrijwel alle patiënten krijgen
tijdens hun verblijf in het
ziekenhuis parenteralia
toegediend. Dat dit veilig
moet gebeuren: in de juiste
dosering en via de juiste
toedienroute is geen van-
zelfsprekendheid. Dit thema
vraagt betrokkenheid van
alle zorgverleners die met
geneesmiddelen werken’.
High Risk Medicatie:klaarmaken en toedienen van parenteralia
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!6
Naam: drs. John M.M. Taks Functie: raad van bestuur Zuwe Hofpoort Ziekenhuis
Borgen dat doelstellingen haalbaar zijn‘De raad van bestuur draagt eindverant-
woordelijkheid voor patiëntveiligheid en de
implementatie van het VMS. Daar maken
wij veel werk van. Belangrijk instrument
hierbij is het veiligheidsmanagement-
systeem in wording. We benutten het
veiligheidsplan waarin de doelstellingen
concreet gemaakt zijn met activiteiten
en benodigde middelen zoals trainingen
en tijd. De doelstellingen nemen we op in
de jaarplannen van de eenheden en in de
begroting. Zo is geborgd dat de doelstel-
lingen haalbaar zijn.
De raad van bestuur toetst ook op patiënt-
veiligheid. Bijvoorbeeld bij de kwartaal-
rapportage van de manager van de
Zorgeenheden. En ook tijdens de jaarge-
sprekken met de maatschappen specialis-
“Ik merk dat verpleegkundigen de nieuwe kennis over patiëntveiligheid snel oppakken, en er meteen
mee aan de slag willen. Vele grote en kleine initiatieven zijn reeds gestart. Het is goed om te zien
dat verpleegkundigen steeds vaker vakinhoudelijk leiderschap tonen, want dat is een belangrijke
voorwaarde voor succes.”
Joke Mintjes, directeur Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV)
ten en bij het bespreken van de visitatie-
rapporten.
In onze stuurgroep patiëntveiligheid
komen alle beleidslijnen samen. De raad
van bestuur en het stafbestuur en onder
meer de cliëntenraad nemen deel aan
deze stuurgroep. En dan zijn er nog interne
audits waarin patiëntveiligheid aan bod
komt.’
Verwisseling van en bij patiënten
Verwisseling Voorzitter expertgroep Verwisseling van en bij patiënten
Naam: Marja BoermeesterFunctie: gastrointestinaal chirurg in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Zegt: ‘Mijn ervaring als chirurg met patiënten die een complexe ingreep moeten ondergaan, is dat er zoveel dingen bij komen kijken in de zin van logistiek, communicatie en ook vakinhoudelijk dat er veel momenten ontstaan dat het op een van deze drie aspecten mis kan gaan. Dit project heeft een duidelijke doelstel-ling. Namelijk het aantal primaire verwisselingen van patiënt, plaats en/of zijde of ingreep reduceren tot nul. Die mogen dus niet meer voor-komen.
Een aanzienlijk deel van de ver-mijdbare schade bij patiënten in ziekenhuizen treedt op tij-dens het operatieve proces. Niet alleen in de operatiekamer maar zeker ook daarvoor en daarna. Uit rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) komt naar voren dat er sprake is van zeer diverse en onvolledige dossiervoering, er nauwelijks gestandaardiseerde informatie-voorziening is en de overdracht van informatie en de samen-werking tussen verschillende disciplines te wensen over laat.
Het expertteam heeft voor het
thema ‘Verwisseling van en bij
patiënten’ een aantal harde doel-
stellingen geformuleerd waar
ziekenhuizen voor december 2012
aan zouden moeten voldoen. Aller-
eerst gaat het daarbij om een syste-
matische identificatie en verificatie
tijdens de verschillende fasen van
het operatieve proces plaats om
verwisseling van en bij patiënten
te voorkomen. Daarnaast moet dan
voor de start van de anesthesie bij
alle electieve interventies een geza-
menlijk time-out moment plaats-
vinden. Dit moet ertoe leiden dat
eind 2012 het aantal verwisselin-
gen van patiënt, plaats en zijde,en
interventies is gedaald. Bij electieve
(geplande) ingrepen is het streven
zelfs om op nul verwisselingen uit
te komen. Bij het voorkomen van
verwisselingen gaat het er volgens
het expertteam om dat tijdens het
traject dat de patiënt voorafgaand
aan zijn operatie doorloopt, iden-
tificatie- en verificatie plaatsvindt.
Voor de uitvoering beveelt de prak-
tijkgids aan een multidisciplinair
projectteam samen te stellen dat
bestaat uit ‘kartrekkers’.
Voorzitter expertgroep Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen
Naam: Jan PiekFunctie: hoogleraar interventie cardiologie in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam
Zegt: ‘Vanaf de werkvloer en vanuit wetenschappelijk onderzoek werken we hard aan de ontwikkeling van een praktijkgids en conferenties over dit thema. Daarmee willen we professionals ondersteunen. Ik ben ervan overtuigd dat de aandacht voor dit thema bijdraagt aan de kwaliteit en efficiency. Zowel de patiënt als de professionals varen daar wel bij.’
Alle innovaties ten spijt: Een hartinfarct is nog steeds een gevaarlijke aandoening die ern-stige ritmestoornissen en soms zelfs de dood met zich mee-brengt. De overlevingskansen van een patiënt is afhankelijk van tijdige en juiste diagnose, behandeling en nazorg. Op al deze terreinen is winst te boe-ken.
De cijfers van de IGZ 2006 laten
zien dat de totale sterfte binnen
30 dagen na een infarct of in het
ziekenhuis, 5.8% bedraagt. Ver-
schillende studies hebben aange-
toond dat er een verband bestaat
tussen de kwaliteit van de gelever-
de zorg na het optreden van een
Acuut Coronair Syndroom (ACS)
en de mortaliteit. De doelstelling
voor dit thema van het VMS Veilig-
heidsprogramma is dat er minder
mensen overlijden als gevolg van
een ACS. Dat kan worden bereikt
met het stellen van de juiste diag-
nose, het uitvoeren van de juiste
behandeling en de geleverde
nazorg. Op deze onderdelen kan
veel bereikt worden. De expert-
groep vindt niet opnieuw het
wiel uit. Aan de hand van weten-
schappelijk onderzoek, richtlijnen
en praktijkervaringen gaat het
expert team interventies voorstel-
len die kunnen helpen om de kans
op sterfte na een ACS te verklei-
nen. De interventies zullen begin
2010 gereed zijn.
Acute Coronaire Syndromen
Even
voo
rstellen
www.vmszorg.nl
Vanaf 2006 heeft Medisch Spec-
trum Twente (MST) extra aan-
dacht voor de groep kwetsbare
oudere patiënten. In het najaar
van 2007 is het ziekenhuisbrede
project ‘Frail&Elderly’ opgestart.
MST bleek al goede zorg te ver-
lenen voor een aantal aandoen-
ingen die vaak voorkomen bij
deze patiëntengroep, maar er
viel nog winst te behalen bij het
in kaart brengen en voorkomen
van specifieke zorgproblemen.
Om dit te realiseren zijn per
afdeling speciale aandachtsver-
pleegkundigen aangesteld die
een rol spelen in het bijhouden
en verspreiden van actuele ken-
nis met betrekking tot kwetsbare
ouderen en kunnen hun collega’s
in specifieke gevallen bijstaan en
ondersteunen. Voor de aandachts-
7Juryvoorzitter Atie Schipaanboord:
“Niveau van inzendingen is hoog”
“Ik heb wel vaker in een jury ge-zeten en vaak moet je dan een oordeel vellen op basis van in-zendingen die op papier staan. Wat dat betreft vond ik een systeem waarbij de kandidaten allemaal hun eigen project pre-senteerden vele malen leuker. Het gaf echt inzicht in wat de deelnemers bewoog om aan hun project te beginnen de verbete-
ringen die het heeft opgeleverd. Met name het enthousiasme en de gedrevenheid spraken mij enorm aan. Het was al met al een ontzettend stimulerende en inspirerende avond”.
Atie Schipaanboord heeft zicht-
baar genoten van de vijf presen-
taties die in het Utrechtse Domus
Medica de revue passeerden. “Het
niveau was hoog”, constateert
Schipaanboord. “Alle gepresen-
teerde inzendingen voldeden
ruimschoots aan de gestelde cri-
teria. Deze teams hebben allemaal
echt iets neergezet.”
Gedragsverandering“Enorm opvallend vond ik dat er
binnen de projecten niet alleen
werd ingezet op een kwaliteits-
verbetering, maar met name ook
op een gedragsverandering. Een
protocol wijzigen is immers niet
zo’n heel groot probleem. De ech-
te uitdaging is ervoor zorgen dat
het beklijft en drie maanden later
nog steeds gevolgd wordt. Een an-
dere overeenkomst die ik zag was
dat de teams met hun projecten
allemaal het eigen domein over-
stegen. De interventies strekten
zich minimaal uit tot andere afde-
lingen en sommige zaken werden
zelfs ziekenhuisbreed opgepakt.
Het ging hoe dan ook een stuk ver-
der dan alleen de kwaliteit van het
eigen werk verbeteren. Juist die in-
steek leidt tot verbeteringen waar-
mee de patiëntveiligheid enorm is
gebaat.”
PolitiekHelemaal onbekend met de in-
spanningen die worden geleverd
op het gebied van de patiëntvei-
ligheid is de NPCF-directeur na-
tuurlijk niet. Integendeel, het is
naast haar betrokkenheid bij het
inmiddels afgeronde verbeterplan
Sneller Beter, een van de belang-
rijkste redenen waarom zij werd
gevraagd als juryvoorzitter. “Van-
uit mijn werk bij de NPCF weet ik
dat patiëntveiligheid de voorbije
jaren vrij hoog op de agenda is ko-
men te staan. Het belang van het
onderwerp werd natuurlijk ook
nog versterkt door de publiciteit
rond een aantal nare incidenten.
Omdat ook de politiek, met onder
meer gelden voor het Veiligheids-
programma, hier prioriteit aan
geeft, kunnen en worden er mo-
menteel zichtbaar flinke stappen
gezet.”
Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2009
Om medicatiefouten bij over-
drachtsmomenten te voorkomen,
heeft het Sint Lucas Andreas
Ziekenhuis ‘medication recon-
ciliation’ bij opname en ontslag
ingevoerd. Er bleken veel fouten
voor te komen in de medicatie-
overdracht van de tweede naar
de eerste lijn. Dit kwam onder
andere door gebrekkige controle
van medicatie bij opname en ont-
slag, onvoldoende betrokkenheid
van de patiënt en onvolledige
medicatieoverdracht middels een
ontslagbrief of ontslagrecept.
Bij ‘medication reconciliation’
worden vier stappen doorlopen.
Ten eerste wordt ‘verification’
toegepast, waardoor discrepanties
(bijvoorbeeld een foutieve dosering)
worden geëlimineerd. Vervolgens
vindt ‘clarification’ plaats: de
medicatie wordt geoptimaliseerd
(bijvoorbeeld als de dosering niet
geschikt is bij een verminderde
nierfunctie). Als derde stap wordt
‘reconciliation’ doorgevoerd: nieuwe
medicatie wordt gecontroleerd en
wijzigingen worden gedocumen-
teerd. Ten slotte vindt ‘transmis-
sion’ plaats: de ontslaginformatie
wordt gecommuniceerd naar de
volgende zorgverlener(s).
Uit een observationele studie op
de afdeling cardiologie komt naar
voren dat met deze methode
discrepanties tijdens overdrachts-
momenten vaker worden geëlimi-
neerd en de medicatie vaker wordt
geoptimaliseerd. Bovendien blijkt
dat zowel de patiënt als de eerste
lijn vollediger zijn geïnformeerd
dan voor het invoeren van ‘medi-
cation reconciliation’.
In Het Oogziekenhuis in Rotter dam
worden sinds 2008 alle operatie-
teams getraind in team resource
management (multidisciplinaire
teamtraining). Artsen worden door
luchtvaartdeskundigen onderwezen
in het (h)erkennen van risico’s, de
rol van hiërarchie en het werken
in teams. De training bestaat uit
klassikale en interactieve scho-
ling, flight simulator sessies en
videofeedback.
Menselijke factoren vormen op
operatiekamers de hoofdoorzaak
van onbedoelde schade in zieken-
huizen. De invloed van menselijke
factoren hangt nauw samen met
Frail&Elderly inMedisch Spectrum Twente
Medication reconciliation in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis
Team Resource Management in Het Oogziekenhuis
de veiligheidscultuur op de ope-
ratiekamer en in het ziekenhuis.
Hiervoor is wel een teamklimaat
nodig waarbij alle leden zich
bewust zijn van (potentieel) onvei-
lige situaties, op helder communi-
ceren en daadkrachtig optreden.
Dit alles gecombineerd met een
blame free houding.
In Het Oogziekenhuis gebeurt
dit door veiligheidsitems uit de
luchtvaart systematisch in te
zetten in de zorgprocessen in het
ziekenhuis. De training leidde tot
het instellen van een (de)briefing
als aanvulling op de eerder inge-
voerde time-out procedure, een
toename van 309% meldingen
van (bijna) incidenten, imple-
mentatie van multidisciplinaire
protocollen en een verhoogde
veiligheidsattitude van artsen en
medewerkers.
verpleegkundigen is een vierdaag-
se scholing ontwikkeld en zijn er
periodiek bijeenkomsten om up to
date te blijven.
Bij kwetsbare patiënten, geïdenti-
ficeerd door middel van de ISAR,
screent de verpleegkundige op
specifieke zorgproblemen zoals
decubitus, delirium, ondervoeding
en vallen. Zonodig worden preven tie-
en behandelprotocollen ingezet.
De resultaten van de screening
staan bovendien in Mediscore,
waardoor afdelingen een goed
overzicht hebben en management-
informatie wordt ingewonnen.
Na invoering van de systematische
screening zijn de risico’s beter in
kaart gebracht. Vervolgens worden
preventieve maatregelen genomen,
waardoor de kans op één van
deze complicaties vermindert. Dit
leidt tot minder ongemak voor de
patiënt en een kortere gemiddelde
ligduur.
Vele ziekenhuizen meldden projecten aan waarmee ze mee wilden dingen naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009. De jury, selecteerde uit de vele inzendingen drie projecten die officieel zijn genomineerd. Tijdens het congres op 24 november in De Doelen in Rotterdam kiest het publiek wie de winnaar wordt van de Patiënt-veiligheid Award 2009.
Van rechts naar links: de jury: Diana Monissen, Atie Schipaanboord, Marieke Schuurmans, Frank Bosch.
De jury. Atie Schipaanboord, directeur
Beleid & Innovatie Nederlandse
Patiënten en Consumenten
Federatie (NPCF).
Diana Monissen, voorzitter
van de raad van bestuur van
De Friesland Zorgverzekeraar,
Frank Bosch, internist Rijnstate
Ziekenhuis en winnaar van de
Patiëntveiligheid Award 2008.
Marieke Schuurmans, hoog-
leraar Verplegingswetenschap
aan de Universiteit Utrecht en
lid van de Gezondheidsraad.
Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!8
Themaconferenties
Wat? Conferentie ‘High-risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van
parenteralia’
Waar? Domus Medica, Utrecht
Wanneer? 17 december 2009 en 10 juni 2010
Accreditatie? Toegekend door het Kwaliteitsregister V&V2 en de NVZA3:
5 punten; In aanvraag bij het AMBS1.
Wat? Conferentie ‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’
Waar? Domus Medica, Utrecht
Wanneer? 18 februari en 30 september 2010
Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het AMBS1, de NVZA3 en het
Kwaliteitsregister V&V2.
Wat? Conferentie ‘Verwisseling van en bij patiënten’
Waar? Van der Valk Hotel, Houten (12 maart) en Domus Medica, Utrecht
(12 oktober)
Wanneer? 12 maart en 12 oktober 2010
Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het ABMS1 en het Kwaliteitsregister
V&V2.
Wat? Conferentie ‘Kwetsbare ouderen’
Waar? Domus Medica, Utrecht
Wanneer? 1 april 2010
Accreditatie? Toegekend door ABMS1 en het Kwaliteitsregister V&V2:
5 punten.
Wat? Conferentie ‘Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen’
Waar? Domus Medica, Utrecht
Wanneer? 22 april en 2 december 2010
Accreditatie? Wordt aangevraagd bij het ABMS1 en het Kwaliteitsregister
V&V2.
Wat? ‘Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair
gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen’
Waar? Domus Medica, Utrecht
Wanneer? 20 mei 2010
Accreditatie? Toegekend door het AMBS1 en NVZA3, het Kwaliteitsregister
V&V2: 5 punten; In aanvraag bij de NVZA3 en de NVvR4.
VMS-conferenties
Wat? ‘Masterclass Patiëntveiligheid’
Waar? Nader te bepalen
Wanneer? 17-19 maart 2010 inclusief overnachting
Accreditatie? In aanvraag bij het AMBS1, de NVZA3 en het Kwaliteitsregister
V&V2.
Wat? (Driedaagse) ‘Expertisetraining Patiëntveiligheid’
Waar? Nader te bepalen
Wanneer? 10-12 februari en 15-17 september (nog optioneel) 2010
Accreditatie? In aanvraag bij het AMBS1 en het Kwaliteitsregister V&V2.
Wat? Conferentie ‘Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI)’
Waar? Domus Medica, Utrecht
Wanneer? 3 juni en 18 november 2010
Accreditatie? Toegekend door AMBS1 en het Kwaliteitsregister V&V2:
6 punten.
1 - Accreditatie Bureau Medisch specialisten2 - Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden3 - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers4 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Conferentie agenda VMS Veiligheidsprogramma
Uitgever: VMS VeiligheidsprogrammaRedactie: Astrid Mensink, Ewoud Verwer & Ingeborg Möller Eindredactie: Brigit HeemskerkVormgeving en Opmaak: Werk in Uitvoering, AmsterdamFotografie: René Verleg, e.a.Prepress: Plusworks, Amsterdam Drukwerk: Dijkman Offset, DiemenRedactieadres:VMS VeiligheidsprogrammaPostbus 9696, 3506 GR Utrecht
Oplage & Verspreiding:In het kader van het VMS Veilig-heids programma wordt de Veiligheidskrant jaarlijks in het voor- en najaar verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelnemen aan het Veiligheids-programma.
De Veiligheidskrant heeft eenoplage van 100.000 exemplaren.
Colofon
Meer dan 90 % van de Nederland-se ziekenhuizen doen mee aan het VMS Veiligheidsprogramma. Het VMS Veiligheidsprogramma kent een netwerkconstructie. Er zijn tien netwerken met in totaal 93 deelnemende ziekenhuizen.
Netwerk ‘NWF & L’ Netwerkcoördinator: Dhr. P.J. (Paul) RuygrokAcademisch Medisch Centrum, AmsterdamBovenIJ Ziekenhuis, AmsterdamFlevoziekenhuis, AlmereAntoni van Leeuwenhoekzieken-huis, AmsterdamRode Kruis Ziekenhuis, BeverwijkSt. Jans Gasthuis, WeertWaterlandziekenhuis, PurmerendZaans Medisch Centrum, ZaandamZiekenhuis Amstelland, Amstelveen
Netwerk: Midden- en Zuid-NederlandNetwerkcoördinator: Dhr. H.D.G.M. (Henri) de WitOosterscheldeziekenhuizen, GoesOrbis Medisch Centrum, Sittard-GeleenRivas Zorggroep (Beatrixzieken-huis), GorinchemSint Maartenskliniek, NijmegenSt. Anna Zorggroep, GeldropZiekenhuis Rivierenland, TielZiekenhuis Walcheren, VlissingenZuwe Hofpoort Ziekenhuis, Woerden
Netwerk: Oost-MiddenNetwerkcoördinator: Mw. M. (Margriet) Moret-HartmanDiakonessenhuis, UtrechtGelre ziekenhuizen, locaties Apeldoorn en ZutphenStreekziekenhuis Koningin Beatrix, WinterswijkTergooiziekenhuizen, Blaricum en HilversumTwenteborg Ziekenhuis, locaties Almelo en HengeloUniversitair Medisch Centrum, UtrechtZiekenhuis Gelderse Vallei, Ede Netwerk: Patiëntveiligheid Zuid-NederlandNetwerkcoördinator: Mw. J. (Jolien) PauwElkerliek Ziekenhuis, HelmondFranciscus Ziekenhuis, RoosendaalLaurentius Ziekenhuis, Roermond
Lievensberg ziekenhuis, Bergen op ZoomMaasziekenhuis Pantein, BoxmeerTweeSteden ziekenhuis, TilburgZiekenhuis Bernhoven, Oss/VeghelZorgsaam Zeeuws-Vlaanderen, Terneuzen
Netwerk: Regio NoordNetwerkcoördinator: Mw. M. (Marian) WilschutAntonius Ziekenhuis, SneekDiaconessenhuis, MeppelIJsselmeerziekenhuizen, LelystadIsala klinieken, ZwolleLeveste (Scheperziekenhuis), EmmenOmmelander Ziekenhuis Groep (Delfzicht), DelfzijlOmmelander Ziekenhuis Groep (Lucas), WinschotenRefaja Ziekenhuis, StadskanaalSaxenburgh Groep/Röpcke-Zweers ziekenhuis, HardenbergSlingeland Ziekenhuis, DoetinchemTalma Sionsberg (Zorggroep Pasana), DokkumUniversitair Medisch Centrum Groningen, GroningenWilhelmina Ziekenhuis, AssenZiekenhuis Bethesda, HoogeveenZiekenhuis Nij Smellinghe, DrachtenZiekenhuis St Jansdal, Harderwijk
Netwerk: Samenwerkende Rijnmond ZiekenhuizenNetwerkcoördinator: Mw. J.M. (Joke) van der WaalErasmus Medisch Centrum, RotterdamHavenziekenhuis, RotterdamHet Oogziekenhuis, RotterdamIJsselland Ziekenhuis, Capelle a/d IjsselIkazia Ziekenhuis, RotterdamMaasstad Ziekenhuis (MCRZ), RotterdamRuwaard van Putten Ziekenhuis, SpijkenisseVan Weel-Bethesda Ziekenhuis, DirkslandVlietland Ziekenhuis, Schiedam
Netwerk: STZ-1Netwerkcoördinator: Mw. M. (Marieke) van SchijndelAlysis Zorggroep, ArnhemCanisius-Wilhelmina Ziekenhuis, NijmegenCatharina-ziekenhuis, EindhovenMartini Ziekenhuis, GroningenMedisch Spectrum Twente, Enschede
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, AmsterdamReinier de Graaf Groep, DelftSint Franciscus Gasthuis, RotterdamSt. Antonius Ziekenhuis, NieuwegeinUniversitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
Netwerk: STZ-2Netwerkcoördinator: Dhr. J. (Jan) van der BroekDeventer Ziekenhuis, DeventerGemini Ziekenhuis MGG, Den HelderHagaZiekenhuis, Den HaagIsala klinieken, ZwolleKennemer Gasthuis, HaarlemMeander Medisch Centrum, AmersfoortMedisch Centrum Alkmaar MGG, Alkmaar Medisch Centrum Haaglanden, Den HaagMedisch Centrum Leeuwarden (Zorggroep Noorderbreedte), LeeuwardenSint Lucas Andreas Ziekenhuis, AmsterdamSpaarne Ziekenhuis, HoofddorpVrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam
Netwerk: STZ-3Netwerkcoördinator: Dhr. N.J.H.W. (Nico) van WeertAlbert Schweitzer ziekenhuis, DordrechtAmphia Ziekenhuis, BredaAtrium medisch centrum Parkstad, HeerlenJeroen Bosch Ziekenhuis, Den BoschMáxima Medisch Centrum, VeldhovenMUMC, MaastrichtSint Elisabeth Ziekenhuis, TilburgVieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg, locatie Venlo
Netwerk: West-NederlandNetwerkcoördinator: Dhr. J.C. (Hans) HuysenDiaconessenhuis, LeidenGroene Hart Ziekenhuis, GoudaLeids Universitair Medisch Centrum, LeidenMedisch Centrum Haaglanden, Den HaagRijnland Zorggroep, Leiderdorp‘t Lange Land Ziekenhuis, ZoetermeerZiekenhuis Bronovo, Den Haag
Wie doen er mee?
Kijk voor meer informatie over deze bijeenkomsten en om aan te melden op www.vmszorg.nl >> ondersteuning