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VENOPATIAS O FLEBOPATIAS
EU Elena Jofré Rodríguez
Definición: Las venopatías o flebopatías son procesos muy frecuentes, que suponen un elevado Costo socioeconómico
Las venopatías más relevantes son las varices y la enfermedad tromboembólica.
Las varices afectan aproximadamente al 15-20% de la población general, aumentando el porcentaje al 50% en la población mayor de 60 años.
Las varices en sí mismas constituyen un problema, pero además son causa de un 1/3 de las úlceras de las extremidades.
La calidad de vida que tienen los pacientes portadores de várices en miembros inferiores se ve deteriorada por la misma enfermedad
Además se asocian a una sintomatología limitante e incluso invalidante, por lo tanto, tienen evidentes implicancias físicas
y también repercute en los ámbitos psicológicos, emocionales y sociales de los pacientes, impactando directamente la calidad de vida
La trombosis venosa o enfermedad tromboembólaica, causa de la mayoría de los embolismos pulmonares
De estos un 75% de los casos evoluciona en insuficiencia venosa crónica
LAS VÁRICES O VENAS VARICOSAS Las varices corresponden a venas
anormalmente dilatadas, tortuosas, contorsionadas o alargadas, pueden afectar tanto a venas superficiales como a venas profundas.
La enfermedad varicosa es exclusiva del ser humano y se relaciona con la bipedestación.
Se le vincula con aquellos oficios en que se requiere estar de pie por periodos prolongados, como por ejemplo peluqueros, carpinteros, vendedores, enfermeras, otros.
¿Cómo se producen? Las venas tienen válvulas cuya finalidad es
asegurar que el flujo sanguíneo hacia el corazón(RVS).
Cuando la pared de las venas se dilatan y ensanchan , las valvas pierden su efectividad, el cierre es incompleto y se produce el retroceso de la sangre en sentido de la gravedad.
Esto provoca que la sangre circule lento, el flujo se acumule en la zona más baja del cuerpo.
Cuando se produce estancamiento sanguíneo, las venas se hacen más voluminosas.
CAUSAS
Por causas genéticas y hormonales (del ovario relajan las fibras musculares)
Los embarazos la compresión del feto impiden una buena circulación
Las tromboflebitis. La obesidad. Utilizar anticonceptivos o tomar hormonas. Estar de pie o sentado por mucho tiempo. Vestir con ropa y/o calzado ajustado. Poner calor directo en las piernas.
SÍNTOMAS Pesadez de piernas. Cansancio. Calambres. Picazon Hinchazón de tobillos y pies. Las venas de la piernas comienzan a agrandarse,
lo que puede notarse a simple vista bajo la piel. Los tobillos y pantorrillas toman un color parado-
grisáceo. Se presentan úlcerás en la piel de los tobillos.
COMPLICACIONES
Las várices no ponen riesgo en la seguridad de afectar al enfermo.
Pero afectan seriamente la calidad de vida por las molestias que ocasionan y por la invalidez que pueden llegar a existir, cuando aparece una úlcera.
Dermatitis, hiperpigmentación, celulitis y úlceras varicosas.
Varicorragias internas o externas. Periflebitis y varicotrombosis.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas más comunes para determinar el diagnóstico de las venas varicosas son:
Exploración física, se puede palpar la pierna y evaluar la extensión de las várices.
Eco-doppler, esta exploración con ultrasonidos permite examinar el estado y funcionamiento de las venas profundas
Flebografía femoral retrógrada: puede realizarse por inyección de un medio opaco en el propio sistema venoso (flebografía directa).
TRATAMIENTO DE LAS VÁRICES
Las várices no se curan, pueden tratarse para aliviar los síntomas y las complicaciones asociadas.
Farmacoterapia sintomática: analgésicos, antiinflamatorios y vitaminas.
Antiinflamatorios no esteroideos: indomentacina, ketoprofeno.
Vitaminas: reguladoras de la permeabilidad y fragilidad capilar.
Analgésicos: el más utilizado es el ácido acetil salicílico por su acción analgésica, antipirética, antiagregante plaquetario, antiinflamatorio y antirreumático.
La escleroterapia o terapia con inyecciones producen flebitis al inyectar un líquido que irritan la vena causando una trombosis.
Esto cierra la vena y la excluye del sistema circulatorio, dejando otras vías de drenaje sin que sea un problema para el paciente.
Es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro Se utiliza en venas de araña que causan dolor, sensación de
ardor o por motivos estéticos Sustancias esclerosantes: dentro de estos fármacos hay
diversidad de sustancias que según su efecto, disponibilidad y uso podemos encontrar en estos servicios. Entre ellos tenemos: quinina y urea, dextrosa hipertónica y espasmolíticos.
Tratamiento esclerosante
Los objetivos de este tratamiento son eliminar quirúrgicamente la causa
Safenectomía interna o externa. Resección de comunicantes insuficientes o
trayectos varicosos. Ligaduras escalonadas. Safenectomia: Aunque elimina las várices, no evita la tendencia a
volver a formarlas. La operación consiste en la extracción de la vena
safena (vena superficial más larga que va desde el tobillo a la ingle, donde se une con la vena profunda principal).
Requiere anestesia y deja cicatrices
Tratamiento quirúrgico
CUIDADOS DE ENFERMERIA
El profesional de enfermería puede brindar cuidados a través de
Cuando surja una complicación ,como es la ulcera venosa, el paciente deberá acudir a curaciones ambulatorias, dicha instancia será útil para que enfermera y paciente realicen actividades en pro de la salud
Y si el paciente sufre una tromboflebitis, por ejemplo, necesariamente requerirá de ingreso hospitalario, por lo tanto, todos los cuidados le serán brindados por las enfermeras
VALORACION
Incluye antecedentes médicos y laborales, así como historia familiar de varices, cualquier traumatismo de la pierna, embarazos previos y posibles episodios de flebitis.
Para obtener una historia de flebitis posible se debe determinar si el paciente ha sufrido traumatismos o cirugía en la pierna (sobre todo en la rodilla) o una inmovilización.
LA EVALUACIÓN FÍSICA
Se realiza con el paciente de pie y las venas se inspeccionan desde la ingle hasta el pie.
Se examina el área del tobillo en busca de cambios cutáneos y se miden las pantorrillas para detectar cualquier diferencia entre sus perímetros.
Se anotan la evaluación del edema y los resultados de la exploración.
El edema pretibial se debe medir aproximadamente a 8 cm por debajo de la tuberosidad tibial.
Se señala la existencia de problemas sobre imagen corporal debidos a las varices.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Educar respecto a: Pasear y hacer deporte con frecuencia y al
aire libre . Subir escaleras a pie . Utilizar calzado confortable y sólido ,
preferible de tacón bajo Andar descalzo sobre la arena o dentro del
agua de la playa . Montar en bicicleta , nadar , etc … Dar preferencia a una dieta baja en calorías y
rica en fibras , legumbres , pan integral , etc …
Colocar las piernas por encima de la cabeza cuando estemos acostados .
Masajes por fricción en las piernas , sobre todo si aplicamos una crema activadora de la circulación local
Duchas frías sobre todo por la mañana al levantarse , hacerla desde los pies hasta la cadera .
Andar de puntillas o sobre los talones unos cuantos minutos .
ENFERMEDAD TROMBO EMBOLICA VENOSA (TROMBOSIS VENOSA)
La trombosis venosa es la oclusión parcial o total de la luz venosa por un trombo, provocado por la presencia de estasis venoso, inflamación de la pared (endotelial) o estado de hipercoagulabilidad.
Los términos de tromboflebitis y flebotrombosis se designan a la trombosis venosa.
Tromboflebitis se emplea cuando tiene lugar la alteración de la coagulación, formación del coágulo y, como consecuencia, la inflamación de las paredes de la vena
flebotrombosis, cuando ocurre primero la inflamación de la pared venosa y, como resultado, el trombo.
En la clínica es muy difícil identificar cual ocurre primero, por lo que los científicos no le brindan importancia en la actualidad.
Esta afección tiene una alta mortalidad, basta con decir que 50 % de los pacientes encamados por cualquier causa desencadenan esta afección vascular.
Clasificación
Se puede clasificar en:
Superficial o profunda.
Localizadas o extensas.
Masivas o gangrenantes.
SÍNTOMAS GENERALES
Se presenta intranquilidad, febrícula y taquicardia escalonada no asociada a los cambios de temperatura Hay disociación pulso-temperatura, esto hace el diagnóstico diferencial.
Síntomas locales
Son típicos el dolor, la fatiga, los calambres en las pantorrillas, la hipersensibilidad al dolor en el trayecto venoso, el edema, la cianosis, la circulación colateral manifiesta y la impotencia funcional.
El edema se localiza según el sector venoso ocluido; al comienzo es poco manifiesto y localizado en algunas regiones
Se caracteriza por ser duro, resistente y puede observarse: Borramiento de los espacios intertendinosos del pie. Borramiento de la impresión de la rótula. Abombamiento de los huecos poplíteos. Edema del muslo. Edema del pubis (escroto o vulva).
La circulación colateral se produce por la hipertensión venosa secundaria, se localiza con frecuencia en región inguinocrural, dorso de la pantorrilla y región suprapubiana.
Impotencia funcional El paciente experimenta dolor en la profundidad de sus
tejidos, el que aumenta con la movilidad, entonces aparece un cierto grado de impotencia funcional de la extremidad, que puede ser total.
CAUSAS
Factores precipitantes: lesión de la pared interna de los vasos venosos (ejemplo: irritación química de la penicilina cristalina por vía intravenosa), lentitud la sangre para circular, aumento de la capacidad de la sangre para coagularse, venipunción, cateterismos.
Factores de riesgo: Postración, puerperio, traumatismos, infecciones, várices, etc.
DIAGNÓSTICO Se determina mediante la flebografía.
Evolución
Una vez establecida, la trombosis tiende a crecer en sentido próximal o distal a lo largo de los fondos de saco por el estasis y la gran cantidad de trombina que allí se concentra, hasta alcanzar una vena colateral de importancia donde se detiene, o se extiende a toda la vena.
Existe la posibilidad de un tromboembolismo a distancia.
COMPLICACIONES
Generales:
Cardíaca: arritmias. Respiratorias: tromboembolismo
pulmonar.
Locales:
Arteriales: arterioespasmo. Linfáticas: bloqueo linfático. Articulares: artralgia y artritis posflebítica.
TRATAMIENTO
Preventivo o profiláctico Evitar lesiones directas de las venas: traumas
quirúrgicos, ligaduras en bloque, evitar disección de venas, no usar almohadas bajo las rodillas, prevenir infección, evitar canalización de venas patológicas o en los miembros inferiores, no utilizar sustancias que produzcan irritación química en la vena, mantener estrictas medidas de asepsia y antisepsia en la vía intravenosa.
Prevenir el estasis sanguíneo: mantener una hidratación adecuada al paciente, tratar las várices y la insuficiencia cardíaca, evitar la distensión abdominal, reducir la obesidad, usar vendajes elásticos en embarazadas postradas, embarazadas varicosas, e indicar la movilización precoz en pacientes operados, así como ejercicios pasivos en el lecho a pacientes postrados.
Realizar tratamiento precoz de las enfermedades que puedan predisponer la aparición de trombosis venosa (neoplasias, várices, tumores abdominales).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Anticoagulantes por vía intravenosa durante 7 o 10 días,
continuar con anticoagulantes orales; se utilizan en casos de trombosis para prevenir la formación de trombos secundarios y los accidentes embólicos.
Antiagragante plaquetario: aspirina tabletas de 0,5 g por vía oral 75 o 200 mg al día.
Antiinflamatorios.
Laxantes para evitar constipación.
Sedantes.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Vigilar el pulso y la temperatura cada 4 h .
Mantener el reposo absoluto (reposo venoso).
Indicar dieta hiposódica.
Promover los factores que mejoran el flujo venoso.
Dar a conocer los factores que disminuyen el retorno venoso.
Orientar al paciente, al decretar el alta, sobre las medidas que debe cumplir en su hogar:
a) Lubricar la piel seca.b) Mantener los pies limpios y secos.c) Mantener una dieta hiposódica balanceada con los componentes básicos.d) Mantener el reposo venoso.e) Evitar puntos de presión venosa (no colocar almohadas detrás de los tobillos).f) Evitar cruzar las piernas o mantenerse sentado mucho tiempo.g) Instruir al paciente sobre la importancia de realizar cambios de posturas, movimientos de las extremidades o de los dedos de las manos o de los pies cada hora.h) Realizar ejercicios programados.i) Evitar el tabaquismo.j) No utilizar ligas apretadas.
PARCIAL
OCLUSION
TOTAL
CIRCULACION PULMONAR
POR
COAGULO SANGUINEO DE
CIRCULACION VENOSA CORAZON DERECHOARTERIA PULMONAR (RAMAS)
SISTEMA VENOSO PROFUNDO DE LOS MI
La presencia de un trombo y la respuesta
inflamatoria Trombosis Venosa o
Tromboflebitis
La reacción inflamatoria puede ser mínima o bien producir
edema y pérdida del endotelio.
La mayoría se producen por debajo de la rodilla.
Habitualmente el trombo es lisado
espontáneamente en el torrente sanguíneo, produciéndose el
restablecimiento del flujo en 10 días.
V. ILIACAV. ILIACA FEMORALFEMORAL POPLITEAPOPLITEA
•INFLAMACION UNILATERAL DE LA PIERNA, INFLAMACION UNILATERAL DE LA PIERNA, •AUMENTO DE LA TEMPERATURA AUMENTO DE LA TEMPERATURA •ERITEMA.ERITEMA.• DISTENSION DE VENAS SUPERFICIALESDISTENSION DE VENAS SUPERFICIALES•SINTOMA MAS FRECUENTE: DOLOR EN PANTORRILLASINTOMA MAS FRECUENTE: DOLOR EN PANTORRILLA
CAUSA MAS IMPORTANTE DEL TEPCAUSA MAS IMPORTANTE DEL TEP
ENFERMEDAD POTENCIALMENTE MORTAL ENFERMEDAD POTENCIALMENTE MORTAL
EL RIESGO DE MUERTE AUMENTAEL RIESGO DE MUERTE AUMENTA
EDAD AVANZADAEDAD AVANZADATABAQUISMOTABAQUISMO
ENFERMEDAD ENFERMEDAD CARDIO VASCULARCARDIO VASCULAR
ICCICCIRCIRC
Reposo prolongado.Reposo prolongado.ESTASISESTASIS
Daño Daño VascularVascular
Estados de Estados de Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad
Estancamiento de la sangre en una vena. Consiste en un trastorno en el que el flujo de sangre a través de una vena está enlentecido o detenido.
trastornos hereditarios del mecanismo de la coagulación:
Alteración de la integridad de la
pared vascular de origen traumático (heridas de extremidades)
o no traumáticos
Lesión endotelial Lesión endotelial
agregación plaquetariaagregación plaquetaria
facilitando la formación del trombofacilitando la formación del trombo
arteriasarterias
AteromatosisAteromatosis (placas de colesterol) (placas de colesterol)
♥
arteritisarteritis(inflamación).(inflamación).
Lesión en las valvulasLesión en las valvulas(endocardio)(endocardio)
el infarto de miocardio, el infarto de miocardio, la endocarditis la endocarditis
las intervenciones qXlas intervenciones qX
OBSTRUCCION SUBITA DE UNA RAMA ARTERIAL PULMONAROBSTRUCCION SUBITA DE UNA RAMA ARTERIAL PULMONAR
CESE TOTAL DEL FLUJO SANGUINEOCESE TOTAL DEL FLUJO SANGUINEO HACIA LA ZONA PULMONARHACIA LA ZONA PULMONAR
DISTAL DISTAL
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS RESPIRATORIASRESPIRATORIAS
RESPIRATORIAS
OBSTRUCCION EMBOLICAOBSTRUCCION EMBOLICA
PULMONPULMON ESTA VENTILADO,ESTA VENTILADO,
PERO NO IRRIGADO PERO NO IRRIGADO (ESPACIO ALVEOLAR (ESPACIO ALVEOLAR
MUERTO) MUERTO)
NEUMOCONSTRICCIONNEUMOCONSTRICCIONCONSECUENCIA DE LA
HIPOCAPNEA ALVEOLARPOR CESE DEL FLUJO CAPILAR PULMONAR
LA PERDIDA DEL LA PERDIDA DEL SURFACTANTE ALVEOLARSURFACTANTE ALVEOLAR
QUE LLEVAQUE LLEVAATELECTASIA ATELECTASIA
HIPOXEMIA ARTERIALHIPOXEMIA ARTERIAL
FALTA DE CORRELACION ENTRE LA VENTILACION / PERFUSION FALTA DE CORRELACION ENTRE LA VENTILACION / PERFUSION
HEMODINAMICASHEMODINAMICAS
Disminución del área funcional del lecho de la arteria pulmonar
Resistencia al flujo sanguíneo por los pulmones
Un aumento de la RVP 40mmg requiere presiones arteriales pulmonareselevadas para mantener el flujo sanguíneo
Una sobrecarga del VD conduce a un descenso del GC y como compensación un aumento en el ritmo cardiaco
EL GRADO DE OCLUSION EMBOLICADEL LECHO CAPILAR
ASINTOMATICOASINTOMATICO(CASOS LEVES) (CASOS LEVES)
DISNEA DISNEA
PALPITACIONES PALPITACIONES
DOLOR TORACICO DOLOR TORACICO
LIPOTIMIA LIPOTIMIA TOS TOS
ANTECEDENTEPREVIO DE TEP/ TVP
NEOPLASIAS
INMOVILIDAD
OBESIDAD
FALLA CARDIACA
HIPERCOAGULABILIDADENFERMEDADESAUTOINMUNES
ACO
ENFERMEDADESAUTOINMUNES
EDAD MAYOR DE 40 A
TRAUMA
ULTRASONIDO VENOSO POR COMPRESION
VENOGRAFIA DE CONTRASTE (VC)
EKG EKG
* Inversión de la onda T * Inversión de la onda T * Taquicardia sinusal. * Taquicardia sinusal. * Bloqueo de rama derecha. * Bloqueo de rama derecha. * Arritmias supraventriculares. * Arritmias supraventriculares. * Trastornos de la conducción. * Trastornos de la conducción.
GASIMETRIA ARTERIALGASIMETRIA ARTERIAL•Hipoxemia con Hipoxemia con
hipocapnea hipocapnea •Acidosis Acidosis
respiratoriarespiratoria
RADIOLOGIA DE TORAXRADIOLOGIA DE TORAX
TRATAMIENTO Heparina sódica por vía intravenosa (1º bolo
de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusión contínua)
Controlar TTPK a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control).
Suspender la heparina después de al menos 4-5 días de tto combinado con ACO y cuando el INR esté en el rango deseado(?) durante 2 días consecutivos
La HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contínua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio.
No se necesitan controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa).
Indicación como tto inicial en TV no complicada.
TRATAMIENTO
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE CON HEPARINA
• Hemorragia activa severa• Hipersensibilidad a la heparina• Trombocitopenia inducida por heparina• Tto con trombolíticos en las últimas 24 hs.• Hemorragia intracraneal reciente
ANTICOAGULANTES ORALES
WARFARINA: 5mg/día ACENOCUMAROL : 2-3 mg/día (durante 4-5 días solapado con la heparina
hasta INR en rango (2-3) durante 2 días seguidos).
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE ACO• Alergia o intolerancia• Hemorragia activa o reciente (evaluar riesgo
beneficio)• Embarazo
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS ACO• Alteraciones conocidas de la coagulación• Trombocitopenia (menor a 50000)• Imposibilidad de mantener un control adecuado• Caídas y traumatismos frecuentes (3 en el año
previo o acompañadas de lesiones)• Alcoholismo• HTA no controlada• Uso diario de AINES• Previsión de un procedimiento o cirugía mayor.
FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
Inciden directamente sobre el coágulo.
La disolución del coágulo es mucho más rápida y completa en los pacientes tratados con fibrinolíticos, que con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia mayor y el coste económico, mucho más elevado.
FILTROS EN VCI
Están indicados en pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada
En los que repiten episodios de TEP a pesar de estar correctamente anticoagulados
La eficacia de la profilaxis se ha comprobado especialmente en los pacientes quirúrgicos, en los que se consigue evitar el desarrollo de TVP en el 75% de los casos y reducir la mortalidad por TEP en más del 60%.
PROFILAXIS
PROFILAXIS Las medidas profilácticas pueden ser físicas
o farmacológicas. Las físicas consisten en deambulación,
medias de compresión gradual y compresión neumática intermitente en las piernas; actúan evitando estasis venosa aumentando el retorno venoso
Las medidas farmacológicas consisten en Heparina no fraccionada a bajas dosis, HBPM y Cumarínicos actúan impidiendo la activación de la coagulación.
La HBPM es la forma más eficaz y segura por lo que su empleo se ha generalizado.
Como norma se debe intentar siempre la deambulación temprana. Los que deban permanecer en reposo y
presenten alguno de los factores de riesgo de TVP citados, deben recibir, Heparina mientras dure la inmovilización
El riesgo de TEP persiste luego del alta hospitalaria, especialmente en pacientes postquirúrgicos.
Varios estudios proponen extender la profilaxis por 4 a 6 semanas en pacientes sometidos a cirugía oncológica u ortopédica
PROFILAXIS DE TEP
Heparina 5000 UI sc cada 12hs. Enoxaparina 40 mg sc cada 24 hs Dalteparina 5000 UI sc cada 24 hs Medias de compresión. Compresión neumática intermitente para
pacientes con contraindicación de anticoagulación.
Considerar combinar profilaxis farmacológica y mecánica para pacientes de alto riesgo.
Considerar ecografía de miembros inferiores para pacientes en UTI
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PAEPROBLEMATIZACION: Alt. Intercambio Gaseoso con sat de 79%, disnea
severa, uso musculatura accesoria con FR de 30xmt y debido
a alteración en la circulación pulmonar 2° a TVP, lo que
puede conducir a Distress respiratorio, Ventilación mecánica
y muerte
DIAGNOSTICO: Alt. Intercambio Gaseoso r/c obstrucción de la circulación pulmonar m/p desaturación de 79%, uso musculatura accesoria polipnea de 30 X mts, y disnea severa
Uds. Realice:
ObjetivoIntervencionesEvaluación
BIBLIOGRAFÍA Temas de Enfermería Médico-Quirúrgica.
Primera Parte, gsdl.bvs.sld.cu/.../library?...0enfermeria...
Enfermería Médico-Quirúrgica. de Brunner y Suddarth,. 8va. ed
Manual de procedimientos de enfermería del Hospital books.google.cl/books?isbn
protocolo de prevención de enfermedad tromboembolica, www.hospitalangol.cl/.../_PROTOCOLO_PREVENCION_ENFERMEDA...
Manejo de la trombosis venosa profunda y plan de cuidados tucuidas.laenfermeria.es/archives
