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VENTILACIÓN VENTILACIÓN MECÁNICA. MECÁNICA.
Dr Iván Gómez Cuevas Dr Iván Gómez Cuevas Dr Marco Alcántara Dr Marco Alcántara Dr Gustavo López Aburto Dr Gustavo López Aburto
““......Se debe practicar un orificio en el Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”fortalecerá...”
Andreas VesaliusAndreas Vesalius(1555(1555
HISTORIAHISTORIA
1555:Andrea Vesalius 1555:Andrea Vesalius 1776: John Hunter; Sistema de doble 1776: John Hunter; Sistema de doble
via.via. 1864: Alfred Jones: Primer sistema de 1864: Alfred Jones: Primer sistema de
presión Negativa.presión Negativa. 1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon 1876: Woillez: Espiroesfera( Pulmon
Mecánico).Mecánico).
1928: Drinker y Shaw Sistema de 1928: Drinker y Shaw Sistema de presión negativa de uso prolongadopresión negativa de uso prolongado
1931: JH Emerson Sistema con 1931: JH Emerson Sistema con velocidades variablesvelocidades variables
1950: Epidemia de poliomielitis1950: Epidemia de poliomielitis 1952: Bjorn Ibsen introduce ventilación 1952: Bjorn Ibsen introduce ventilación
a presión positivaa presión positiva
DEFINICIÓN DE VMDEFINICIÓN DE VM
Todo procedimiento de respiración Todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, pudiendo función respiratoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. influir en la mecánica pulmonar.
OBJETIVOS DE LA VMOBJETIVOS DE LA VM
La VM es un medio de La VM es un medio de soporte vital que tiene soporte vital que tiene como fin el sustituir o como fin el sustituir o ayudar temporalmente a la ayudar temporalmente a la función respiratoriafunción respiratoria
Conservar la ventilación alveolar Conservar la ventilación alveolar
Evitar el deterioro mecánico Evitar el deterioro mecánico pulmonarpulmonar
Objetivos fisiológicos de la VMObjetivos fisiológicos de la VM
Mantener el intercambio gaseosoMantener el intercambio gaseoso Proporcionar VProporcionar VAA adecuada o al nivel adecuada o al nivel
elegidoelegido Mejorar la oxigenación arterialMejorar la oxigenación arterial
Incrementar el volumen pulmonarIncrementar el volumen pulmonar Abrir y distender vía aérea y alvéolosAbrir y distender vía aérea y alvéolos Aumentar la CRFAumentar la CRF
Reducir el trabajo respiratorioReducir el trabajo respiratorio
Objetivos clínicosObjetivos clínicos de la VMde la VM
Mejorar la hipoxemiaMejorar la hipoxemia Corregir la acidosis respiratoriaCorregir la acidosis respiratoria Aliviar la disnea y el discomfortAliviar la disnea y el discomfort Prevenir o desaparecer atelectasiasPrevenir o desaparecer atelectasias Revertir la fatiga de los músculos Revertir la fatiga de los músculos
respiratoriosrespiratorios Permitir la sedación y el bloqueo n-mPermitir la sedación y el bloqueo n-m Disminuir el VODisminuir el VO22 sistémico y miocárdico sistémico y miocárdico Reducir la PICReducir la PIC Estabilizar la pared torácicaEstabilizar la pared torácica
Fisiología BásicaFisiología Básica
Vía Aérea de ConducciónVía Aérea de Conducción
Función de Conducción, Función de Conducción, purificación, humidificación y purificación, humidificación y calentamiento del aire inspirado.calentamiento del aire inspirado.
Vía aérea alta: Nariz ,faringe y Vía aérea alta: Nariz ,faringe y laringe.laringe.
Vía aérea baja: Traquea y árbol Vía aérea baja: Traquea y árbol bronquialbronquial
Vía Aérea de ConducciónVía Aérea de Conducción
El árbol bronquial se ramifica en El árbol bronquial se ramifica en bronquios que poseen cartílagos bronquios que poseen cartílagos en sus paredes:en sus paredes:
1-2-3 Generaciones.1-2-3 Generaciones. Bronquilos-Generaciones 4-16Bronquilos-Generaciones 4-16 Bronquiolo Terminal generación 16Bronquiolo Terminal generación 16
Unidad RespiratoriaUnidad Respiratoria
Zona del pulmón que depende de un Zona del pulmón que depende de un bronquiolo Terminal.bronquiolo Terminal.
Dan lugar a los bronquiolos Dan lugar a los bronquiolos respiratorios-generaciones 17-19 que se respiratorios-generaciones 17-19 que se continúan con los conductos alveolares continúan con los conductos alveolares 20-22 y los sacos alveolares -23.20-22 y los sacos alveolares -23.
Cada saco alveolar termina en 10-16 Cada saco alveolar termina en 10-16 alvéolos donde se efectúa la alvéolos donde se efectúa la transferencia de gasestransferencia de gases
Intersisticio alveolarIntersisticio alveolar
Tejido conjuntivo en donde se Tejido conjuntivo en donde se encuentran los capilares formando encuentran los capilares formando un retículo que envuelve a los un retículo que envuelve a los alvéolos.alvéolos.
El intercambio de gases se realiza a El intercambio de gases se realiza a través del epitelio alveolar y el través del epitelio alveolar y el endotelio capilar cada estrato con endotelio capilar cada estrato con sus respectivas membranas básales.sus respectivas membranas básales.
En la pared alveolar se encuentran En la pared alveolar se encuentran neumocitos tipo I de revestimiento neumocitos tipo I de revestimiento y ocupan el 93% de la superficie y ocupan el 93% de la superficie alveolar y neumocitos tipo II que alveolar y neumocitos tipo II que tapizan el 7% restante tapizan el 7% restante produciendo el surfactante produciendo el surfactante pulmonar.pulmonar.
Regulación de la Regulación de la RespiraciónRespiración
Centro Bulbar:Centro Bulbar: Neuronas que se comportan como Neuronas que se comportan como
quimioreceptores ajustando frecuencia quimioreceptores ajustando frecuencia y profundidad de la ventilaciony profundidad de la ventilacion
Centros neuronales del puente:Actuan Centros neuronales del puente:Actuan sobre el centro bulbar para controlar el sobre el centro bulbar para controlar el ritmo de la respiracionritmo de la respiracion
Ventilación Alveolar.Ventilación Alveolar. Entrada y salida de aire de los Entrada y salida de aire de los
pulmones.pulmones. Ventilación mecánica.Ventilación mecánica.
Es el producto de la interacción entre Es el producto de la interacción entre un ventilador y un pacienteun ventilador y un paciente– Volumen.Volumen.– Flujo.Flujo.– Presión.Presión.– Tiempo.Tiempo.
Volumen Minuto-Cantidad de aire Volumen Minuto-Cantidad de aire que entra y sale de la nariz o de la que entra y sale de la nariz o de la boca por minuto.boca por minuto.
Espacio Muerto Anatómico-Espacio Muerto Anatómico-Volumen de aire que se queda en Volumen de aire que se queda en las vías aéreas de conducción.las vías aéreas de conducción.
Espacio Muerto Alveolar.Espacio Muerto Alveolar. Espacio Muerto Fisiológico.Espacio Muerto Fisiológico.
Flujo Sanguíneo bronquial arterial Flujo Sanguíneo bronquial arterial del VI del VI (arterias bronquiales)(arterias bronquiales)
Flujo Sanguíneo Pulmonar por Flujo Sanguíneo Pulmonar por sangre venosasangre venosa
El 50% de la resistencia aérea se El 50% de la resistencia aérea se encuentra en la vía aérea alta.encuentra en la vía aérea alta.
Vía aérea baja 50%.Vía aérea baja 50%. Traquea 80% y sistema bronquial Traquea 80% y sistema bronquial
hasta la 8 generación.hasta la 8 generación. 20% Bronquios menores de 2 mm 20% Bronquios menores de 2 mm
Resistencias vasculares Resistencias vasculares
pulmonarespulmonares..
Arteria Pulmonar 1/3.Arteria Pulmonar 1/3.
Capilares Pulmonares 1/3.Capilares Pulmonares 1/3.
Venas Pulmonares 1/3.Venas Pulmonares 1/3.
Áreas de West.Áreas de West.
Región I Apical-La presión alveolar Región I Apical-La presión alveolar es mayor a la arterial y venosa.es mayor a la arterial y venosa.
Región II-La presión arterial es Región II-La presión arterial es mayor que la venosa y la alveolar.mayor que la venosa y la alveolar.
Región III-La presión arterial es Región III-La presión arterial es mayor que la venosa y alveolarmayor que la venosa y alveolar
Corto Circuito Fisiológico.Corto Circuito Fisiológico.
Corto Circuito Anatómico.Corto Circuito Anatómico.
Corto circuito Intra pulmonar Corto circuito Intra pulmonar Absoluto.Absoluto.
Trabajo Elástico:Retracción Trabajo Elástico:Retracción Elástica de la caja torácica , Elástica de la caja torácica , pulmón y tensión Superficial.pulmón y tensión Superficial.
Trabajo No elástico:Trabajo Trabajo No elástico:Trabajo necesario para vencer las necesario para vencer las resistencia de la vía aérearesistencia de la vía aérea
Volúmenes y CapacidadesVolúmenes y Capacidades
Capacidad Pulmonar
Total(5800 ml)
Capacidad vital
(4600 ml)
Volumen residual(1200 ml
CapacidadInspiratoria
(3500 ml)
Capacidad Funcional Residual(2300 ml)
Volumen dereserva
inspiratoria(3000 ml)
Volumen Corriente
450-550 ml
Volumen de reserva espiratoria(1100 ml)
Volumen residual(1200 ml)
Generalidades del Generalidades del VentiladorVentilador
Generador de presiónGenerador de presión
0
P v
ia a
erea
cm
H2O
20
-10
Insp Espira Insp Espira
Presión pleural
Presión via aerea
Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004
Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares
Precarga del VD disminuyePrecarga del VD disminuye Disminuye retorno venoso Disminuye retorno venoso
(hipovolemia)(hipovolemia) En pulmonares normales la postcarga En pulmonares normales la postcarga
del VD no se modificadel VD no se modifica En pulmones patológicos (rígidos) suben En pulmones patológicos (rígidos) suben
las resistencias vasculares pulmonares las resistencias vasculares pulmonares y por ende la postcarga del VDy por ende la postcarga del VD
Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004
Efectos CardiovascularesEfectos Cardiovasculares
El llenado del VI baja por El llenado del VI baja por incremento en la postcarga del VDincremento en la postcarga del VD
Desplazamiento anómalo del Desplazamiento anómalo del septum interventircularseptum interventircular
Reducción del gasto cardiacoReducción del gasto cardiaco Estos cambios se hacen menos Estos cambios se hacen menos
pronunciados durante la espiración pronunciados durante la espiración (presión intratorácica = (presión intratorácica = atmosférica)atmosférica)
Dueñas C. Ventilación mecánica en el paciente crítico, 2004
Fases de la Ventilación Fases de la Ventilación MecánicaMecánica
InsuflaciónInsuflación Gradiente de presiónGradiente de presión Presión máxima = presión picoPresión máxima = presión pico
MesetaMeseta Gas introducido es mantenido = pausaGas introducido es mantenido = pausa Homogeneizar distribuciónHomogeneizar distribución Se genera una situación estática = presión Se genera una situación estática = presión
meseta (presión alveolar máxima = meseta (presión alveolar máxima = dependiente de la distensibilidad alveolardependiente de la distensibilidad alveolar
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Fases de la Ventilacion Fases de la Ventilacion MecanicaMecanica
DeflaciónDeflación Vaciado pulmonar = pasivoVaciado pulmonar = pasivo Se iguala la presión alveolar con Se iguala la presión alveolar con
atmosféricaatmosférica PEEPPEEP
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
CicladoCiclado
Ciclado (limita el ciclo Ciclado (limita el ciclo respiratorio)respiratorio)
VolumenVolumen
TiempoTiempo
FlujoFlujo
Flujo-VolumenFlujo-Volumen
Flujo
Presión
Vía Aerea
Insp
Pau
sa
Espir
Limite de volumen
Tiempo programado
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Insp Espir
Flujo
Presión
Vía Aerea
Limite de volumen
Ventilador BarométricoVentilador Barométrico Se programa la Se programa la presión y la inspiración termina al alcanzar presión y la inspiración termina al alcanzar dicho valor.dicho valor.
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Modos de VentilaciónModos de Ventilación
Modos de VentilaciónModos de Ventilación
Modos de VentilaciónModos de Ventilación
Determinar la necesidad de suplir Determinar la necesidad de suplir total o parcialmente la funcion total o parcialmente la funcion ventilatoriaventilatoria
ControladoControlado AsistidoAsistido EspontáneoEspontáneo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
ControladoControlado
Sustitución total de la funciónSustitución total de la función
Presión ControlPresión Control Volumen ControlVolumen Control
AsistidosAsistidos
Suplir función parcialSuplir función parcial
SIMVSIMV
EspontáneosEspontáneos
Función respiratoria conservadaFunción respiratoria conservada CPAPCPAP Presión soportePresión soporte BiLevelBiLevel Tubo en TTubo en T
Ventilación mecánica Ventilación mecánica asistidaasistida
Presión
Vía Aerea
Tiempo
Periodo de controlPresión negativa que resulta de la inspiración del paciente
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Presión
Vía Aerea
SIMVSIMV
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Asisto-Control Asisto-Control IndicacionesIndicaciones
Combina seguridad de ventilación Combina seguridad de ventilación controlada con posibilidad de controlada con posibilidad de sincronizar el ritmo respiratorio del sincronizar el ritmo respiratorio del paciente con el ventiladorpaciente con el ventilador
Asegura soporte ventilatorio en Asegura soporte ventilatorio en cada respiracióncada respiración
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Asisto-Control Asisto-Control IndicacionesIndicaciones
Reduce la necesidad de sedaciónReduce la necesidad de sedación Previene la atrofia de los músculos Previene la atrofia de los músculos
respiratoriosrespiratorios
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Asisto-Control Asisto-Control DesventajasDesventajas
Trabajo excesivo si el impulso Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de respiratorio es alto y el pico de flujo o la sensibilidad no es flujo o la sensibilidad no es adecuada.adecuada.
En despiertos la duración de ciclos En despiertos la duración de ciclos no coincide con la programada del no coincide con la programada del ventilador, por lo que hay que ventilador, por lo que hay que sedar al paciente. sedar al paciente.
Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoria
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Asisto-Control Asisto-Control DesventajasDesventajas
Puede aumentar el atrapamiento Puede aumentar el atrapamiento aéreo y aumentar el PEEPaéreo y aumentar el PEEP
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Auto-PEEPAuto-PEEP
En ventilación mecánica muchos En ventilación mecánica muchos pacientes pueden tener vaciado pacientes pueden tener vaciado incompleto (limitación al flujo o incompleto (limitación al flujo o tiempo espiratorio corto o volumenes tiempo espiratorio corto o volumenes altosaltos
Insuflación comienza antes de Insuflación comienza antes de terminada la exhalaciónterminada la exhalación
Flujo espiratorio final no llega a ceroFlujo espiratorio final no llega a cero Atrapamiento de aireAtrapamiento de aire
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Auto-PEEPAuto-PEEP
Pulmón no alcanza su posición de Pulmón no alcanza su posición de reposo posición de reposo o reposo posición de reposo o volumen de equilibrio estático.volumen de equilibrio estático.
P alveolar permanece positiva al P alveolar permanece positiva al final de la espiraciónfinal de la espiración
PEEP intrínseca o auto PEEPPEEP intrínseca o auto PEEP
Alvar Net, Benito H. Ventilación mecánica, 1999
Auto-PEEPAuto-PEEP
Auto-PEEP
P v
ia a
erea
Tiempo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
SIMV IndicacionesSIMV Indicaciones
Retiro de la ventilación mecánicaRetiro de la ventilación mecánica Asegurar un nivel mínimo de Asegurar un nivel mínimo de
ventilación (volumen mandatorio ventilación (volumen mandatorio prefijado)prefijado)
Realizar trabajo respiratorio variable Realizar trabajo respiratorio variable según su propia demanda y según su propia demanda y capacidad pudiendo oscilar desde capacidad pudiendo oscilar desde soporte mecánico total a una soporte mecánico total a una respiración espontánea completarespiración espontánea completa
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
SIMV limitaciónSIMV limitación
Principal es ventilación espontánea Principal es ventilación espontánea inadecuada por parte del paciente.inadecuada por parte del paciente.
No garantiza disminución del No garantiza disminución del trabajo respiratoriotrabajo respiratorio
NO ha demostrado acortar el NO ha demostrado acortar el tiempo de destete con respecto a tiempo de destete con respecto a tubo en T, ni CPAPtubo en T, ni CPAP
Apoyo inspiratorio al desteteApoyo inspiratorio al destete
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Indicaciones de la Indicaciones de la Ventilación Ventilación
IndicacionesIndicaciones
Decisión clínicaDecisión clínica
Observación frecuente del enfermo Observación frecuente del enfermo y ver tendencia evolutivay ver tendencia evolutiva
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a ValorarCriterios a Valorar
Estado mentalEstado mental AgitaciónAgitación ConfusiónConfusión InquietudInquietud
Trabajo respiratorio excesivo o Trabajo respiratorio excesivo o abatidoabatido (>35 rpm o < 6 rpm)(>35 rpm o < 6 rpm) Tiraje o uso de músculos accesoriosTiraje o uso de músculos accesorios Signos facialesSignos faciales
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a ValorarCriterios a Valorar
Fatiga de los músculos Fatiga de los músculos respiratoriosrespiratorios Asincronia toracoabdominalAsincronia toracoabdominal Paradoja AbdominalParadoja Abdominal
Agotamiento del pacienteAgotamiento del paciente Imposiilidad de descanso o sueñoImposiilidad de descanso o sueño
Cianosis con FiO2 > 50%Cianosis con FiO2 > 50%
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Criterios a ValorarCriterios a Valorar
Agotamiento general del pacienteAgotamiento general del paciente Imposibilidad para el descanso o sueñoImposibilidad para el descanso o sueño
Hipoxemia Hipoxemia PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg Saturación < 90 mmHgSaturación < 90 mmHg PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200
Hipercapnia progresiva Hipercapnia progresiva PaCO2 > 50 mmHgPaCO2 > 50 mmHg
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
AcidosisAcidosis pH < 7.25pH < 7.25
Capacidad vital baja Capacidad vital baja < 10 ml/kg de peso< 10 ml/kg de peso
Fuerza inspiratoria disminuidaFuerza inspiratoria disminuida < -25 cmH< -25 cmH22OO
Criterios a ValorarCriterios a Valorar
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Iniciación y MantenimietoIniciación y Mantenimieto
Iniciación y MantenimientoIniciación y Mantenimiento
Volumen corriente de 8 ml/kgVolumen corriente de 8 ml/kg 6-8 ml/kg6-8 ml/kg Volúmenes medios a bajoVolúmenes medios a bajo Evitar sobredistensión alveolarEvitar sobredistensión alveolar
Frecuencia respiratoria de 12 Frecuencia respiratoria de 12 ciclos/minciclos/min 8-15 ciclos/min8-15 ciclos/min
Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127
Iniciación y MantenimientoIniciación y Mantenimiento
FiO2FiO2 Ajustar para lograr PaO2 > 60 o Ajustar para lograr PaO2 > 60 o
saturación de O2 > 90%saturación de O2 > 90% Procurar que sea menor del 50% Procurar que sea menor del 50%
(tóxica)(tóxica) Conexión urgente = 100%Conexión urgente = 100%
Flujo inspiratorio de 40 a 60 lt/minFlujo inspiratorio de 40 a 60 lt/min
Borgstein J. Chest 2001: 321, 120-127
PEEP PEEP No > 15 cm HNo > 15 cm H22OO
Inicio:Inicio: 5 cm H5 cm H22O, incrementos de 3-5O, incrementos de 3-5 El efecto de reclutamiento -óptimo- puede El efecto de reclutamiento -óptimo- puede
tardar horas en aparecertardar horas en aparecer Monitorizar TA, FC, PaOMonitorizar TA, FC, PaO22-SaO-SaO22
Efectos adversos:Efectos adversos: VolutraumaVolutrauma Hipotensión y caída del gasto cardiacoHipotensión y caída del gasto cardiaco Aumento de la PaCOAumento de la PaCO22 Peor oxigenaciónPeor oxigenación
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Iniciación y MantenimientoIniciación y Mantenimiento
Presión Alveolar < 30 cmHPresión Alveolar < 30 cmH22OO Prevenir barotraumaPrevenir barotrauma Los determinantes primarios de la
oxigenación durante VM son la FiO2 y la Presión Media en la vía aérea.
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Iniciación y MantenimientoIniciación y Mantenimiento
Relación Inspiración:EspiraciónRelación Inspiración:Espiración 1:2 normal 1:2 normal Tiempo inspiratorio es de 25-30% del Tiempo inspiratorio es de 25-30% del
ciclo, para que el vaciado pulmonar ciclo, para que el vaciado pulmonar sea completo.sea completo.
AC o SIMV: determinado x VAC o SIMV: determinado x VTT y flujo y flujo
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000
Desadaptado
Compromiso brusco de la ventilación - oxigenación
Ventilar de otra forma
Persiste desadaptado
Tubo traqueal
Complicaciones
Broncoespasmo, neumotorax, atelectasias
Fugas o falla
técnica???
Programación correcta?
Parámetros básicos adecuados
Parametros adicionales (PEEP)
Cambio estado fisiológico
DolorSedación
Relajación
sino
Pacin J. Terapia Intensiva, 2000