BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN BARANG BUKTI

Serang, 4 November 2014PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

No.254 / VER / RS / VII / 2014Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr.Budi Suhendar, Sp.F.DFM. Dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolsian Resort Serang tertanggal empat bulan November tahun dua ribu empat belas No.Pol: A.903 / 123 / VII / 2014 / Lantas, maka pada tanggal empat November tahun dua ribu empat belas, pukul enam belas dua puluh lima Waktu Indonesia Barat, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah yang bertempat di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut:--------------------------------------------------------------------------------------Nama

: Soleh. ---------------------------------------------------------------------Jenis kelamin: Laki-laki. ------------------------------------------------------------------Tempat/Tgl Lahir: 22 Agustus 1996. ------------------------------------------------------Bangsa

: Indonesia. ----------------------------------------------------------------Agama

: Islam. ----------------------------------------------------------------------Pekerjaan

: -------------------------------------------------------------------------------Alamat

: Kp susukan RT/RW: 05/02 desa susukan, tirtayasa-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------ PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------1. Label mayat :Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------2. Tutup Mayat

:Tidak ditemukan. --------------------------------------------------------3. Perhiasan Mayat :Satu ikat pinggang terbuat dari benang berwarna hitam pada gespernya terbuat dari logam berwarna perak dan hitam bertulisan Levis 501 --------------------------------------------------------------------------------------

4. Pakaian Mayat :----------------------------------------------------------------------------------a. Satu kemeja lengan panjang berbahan jeans bermerk JENERO tanpa ukuran berwarna dasar hitam basah berlumuran darah pada bagian leher, punggung dan lengan kanan. Pada bagian depan sisi kanan (didalamnya terdapat pecahan uang kertas sepuluh ribu rupiah dua lembar) dan kiri masing masing terdapat satu kantung tanpa penutup. --------b. Satu kaos lengan pendek tanpa kerah tanpa merk berukuran L berwarna dasar orange bercampur warna ungu pada lingkar leher dalam keadaan basah berlumuran darah yang menyebar pada daerah bahu kiri dan punggung serta tercium bau menyerupai bensin. Pada bagian belakang terdapat tulisan PT. Pundi Uniwood Industry. --------------------------------c. Satu kaos tanpa lengan dan tanpa leher bermerk Mr.Simple tanpa ukuran berwarna dasar hitam, pada bagian depan terdapat gambar menyerupai seorang wanita dengan warna abu-abu, hitam, merah, krem, putih serta pada bawah kiri terdapat tulisan Mr.Simple dan pada bagian belakang terdapat gambar menyerupai seorang wanita dengan warna putih, dan hitam di kanan bawah terdapat tulisan Mr.Simple. serta tercium bau menyerupai bensin. --------------------------------d. Satu celana panjang berbahan jeans dengan merk PSD tanpa ukuran memiliki berwarna dasar biru dongker dalam keadaan kotor karena tanah dan basah akibat bensin pada bagian depan sisi kanan dan kiri (didalamnya terdapat satu bungkus rokok bermerk MAGNUM BLUE berwarna biru, rokok filter dengan sisa isi rokok lima belas batang dan satu buah korek gas berwarna kuning, pada pemantiknya terbuat dari logam berwarna perak dengan merk TOKAI. Masing masing terdapat satu batang. -------------------------------------------5. Benda disamping mayat :---------------------------------------------------------------------a. Satu slayer berbentuk persegi tanpa merk berwarna dasar biru dengan corak bunga besar dan simetris berwarna hitam disertai bercak darah pada satu sisinya dan pada sisi berlawanan terdapat resapan bercak darah-------------------------6. Kaku mayat :Terdapat pada leher, lutut mudah dilawan. Lebam mayat: lebam mayat terdapat pada belakang tubuh berwarna biru keunguan hilang pada penekanan. ---------------------------------------------------------------------------------------Lanjutan

No : 254 / VER / RS / VII / 2014

Halaman ke 2 dari 5 halaman

7. Mayat adalah seorang laki-laki ras mongoloid berumur delapan belas tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh dua sentimeter, berat tubuh kilogram. Zakar disunat. ------------------------------------8. Identitas khusus : tidak ditemukan . -------------------------------------------------------9. Rambut berwarna hitam, tumbuhnya lebat ikal, panjang empat belas koma lima sentimer -----------------------------------------------------------------------------------Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya tebal, panjang satu sentimeter. --------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma enam sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------Kumis berwarna hitam, tumbuh tipis, panjang nol koma dua sentimeter. --------Jenggot berwarna hitam, tumbuh tipis, panjang nol koma satu sentimeter. ----10. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup ---------------------------------------------Selaput bening mata kanan dan kiri jernih. ----------------------------------------------Teleng Mata kanan dan kiri selebar nol koma empat sentimeter. -----------------Warna tirai mata kanan dan kiri kecoklatan. --------------------------------------------Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih kemerahan. ---------------------Selaput kelopak mata kanan berwarna putih pucat kemerahan dan selaput kelopak mata kiri berwarna putih pucat. ------------------------------------------------11. Hidung :Pesek. ----------------------------------------------------------------------------------Telinga :Oval. ------------------------------------------------------------------------------------Mulut terbuka tiga milimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. ----------------12. Gigi geligi :----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada rahang atas kanan gigi ketujuh dan kedelapan tidak ditemukan. ------------------------------------------------------------------b. Pada rahang bawah kanan gigi keenam tidak ditemukan. -----c. Pada rahang bawah kiri gigi keempat tidak ditemukan. ---------

13. Dari lubang mulut keluar cairan merah (darah). ----------------------------------------Dari lubang hidung keluar bekuan dan cairan berwarna merah (darah). --------Dari lubang telinga kanan tidak keluar cairan. ------------------------------------------Dari lubang telinga kiri keluar cairan merah (darah). ----------------------------------Dari lubang kemaluan tidak keluar cairan. -----------------------------------------------Dari lubang pelepas tidak keluar cairan. --------------------------------------------------14. Luka-luka : ---------------------------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kiri tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dibawah tempat tumbuh rambut terdapat luka lecet tekan berbentuk garis tiga puluh sentimeter kali nol koma empat sentimeter. -----------------b. Pada dahi kanan empat sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga koma lima sentimeter dibawah tempat tumbuh rambut terdapat beberapa luka lecet tekan disertai warna keunguan dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter. Meliputi area seluas enam koma lima sentimeter kali lima koma lima sentimeter. ---c. Pada pelipis kiri delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter diatas sudut mata luar terdapat dua luka terbuka dengan tepi tidak rata, terdapat jembatan jaringan dengan dasar otot masing masing berukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter dan dua sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------------------d. Pada kelopak mata atas kanan tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, satu koma lima sentimeter diatas sudut mata dalam terdapat empat luka lecet tekan masing masing berukuran dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter, satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, satu koma satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter dikelilingi memar berwarna merah kebiruan tiga koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------e. Pada kelopak mata bawah kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma dua sentimeter dari sudut mata luar terdapat tiga buah luka lecet tekan masing masing berukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, satu koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan satu koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan seluas empat sentimeter kali satu koma enam sentimeter. -----f. Pada kelopak mata kiri atas dan bawah empat sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dibawah sudut tumbuh alis terdapat luka lecet tekan dikelilingi memar berwarna merah keunguan berukuran lima koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter. ---------------------------g. Pada pipi kiri enam sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima sentimeter dari sudut mata luar terdapat luka lecet tekan berukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi bengkak berukuran dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------------h. Pada batang hidung tepat garis pertengahan depan satu sentimeter dibawah sudut mata dalam terdapat luka lecet tekan satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter pada bibir atas tepat garis pertengahan depan dua sentimeter dari sudut bibir terdapat memar merah keunguan berukuran empat sentimeter kali tiga sentimeter. -----------------------------------------i. Pada bibir bawah kanan sisi dalam satu sentimeter dari garis pertengahan depan dua sentimeter dari sudut bibir terdapat luka terbuka dangkal dengan tepi tidak rata dasar jaringan bawah kulit mongering berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter, satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dikelilingi memar berwarna merah keunguan seluas tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -----------j. Pada dada kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat enam sentimeter dari bawah selangka terdapat luka lecet gores berbentuk garis panjang dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------k. Pada dada kiri sisi luar hingga tungkai atas empat belas sentimeter dari garis pertengahan depan sejajar tulang taju usus terdapat luka disertai kulit ari yang terkelupas yang berwarna keunguan empat puluh lima sentimeter kali dua puluh Sembilan sentimeter. ----------------------------------------------l. Pada lengan kanan atas sisi depan enam koma lima sentimeter dari lipat ketiak terdapat luka lecet tekan disertai memar berwarna merah kebiruan berukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ---------------------------m. Pada lengan bawah kanan sisi dalam Sembilan sentimeter diatas pergelangan tangan terdapat luka lecet tekan berwarna kemerahan dengan ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma dua sentimeter. -----------------------------------------------------n. Pada jari kedua kanan sisi belakang lima sentimeter diatas tempat tumbuh kuku terdapat beberapa luka lecet tekan dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter meliputi area seluas tujuh koma lima sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------------o. Pada jari ketiga kanan sisi belakang lima koma lima sentimeter diatas tempat tumbuh kuku terdapat luka lecet gores yang berukuran sepanjang satu koma lima sentimeter. - p. Pada lengan atas kiri sisi depan tujuh sentimeter dari lipat ketiak terdapat memar berwarna merah kebiruan dengan ukuran enam sentimeter kali empat koma lima sentimeter. -----q. Pada lengan bawah kiri sisi dalam lima sentimeter diatas pergelangan tangan terdapat beberapa luka lecet serut berwarna merah berukuran satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. --------------------------------------------------------r. Pada tungkai bawah kanan sisi depan enam koma lima sentimeter dibawah lutut terdapat beberapa luka lecet tekan berwarna merah kehitaman dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter meliputi area seluas delapan sentimeter kali lima sentimeter. --s. Pada punggung kaki kanan sisi depan empat sentimeter dibawah mata kaki dalam terdapat beberapa luka lecet tekan dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dengan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter meliputi area seluas delapan sentimeter kali lima sentimeter dengan disertai memar berukuran enam sentimeter kali satu koma lima sentimeter. ---t. Pada tungkai bawah kiri sisi depan delapan koma lima sentimeter dibawah lutut terdapat beberapa luka lecet tekan dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter meliputi area seluas enam koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter. --------------------------u. Pada tungkai bawah kiri sisi dalam sepuluh sentimeter dibawah lipat lutut terdapat luka lecet tekan berukuran empat sentimeter kali nol koma empat sentimeter berwarna merah kebiruan dan nol koma Sembilan sentimeter kali nol koma satu sentimeter. -------------------------------------------------------------15. Patah tulang : -----------------------------------------------------------------------------------a. Patah tulang dahi kanan (teraba). -------------------------------------b. Patah tulang pada pipi kanan dan kiri (teraba). --------------------c. Pada pergelangan tangan kiri tampak dan teraba patah. --------16. Lain lain :----------------------------------------------------------------------------------------

a. Pada punggung kanan tiga belas koma lima dari garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dari taju usus terdapat tahi lalat berukuran nol koma tiga kali nol koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------b. Tepat pada puncak bahu sebelah kiri terdapat bekas luka berukuran satu koma lima kali nol koma enam sentimeter. -----c. Kuku jari kiri dan kanan berwarna kebiruan (sianosis). ----------- KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki - laki ini, yang menurut keterangan berusia delapan belas tahun, dengan riwayat kecelakaan lalu lintas. Ditemukan dua puluh satu luka. Diantaranya terdapat luka lecet tekan pada dahi kiri dan kanan, kelopak mata atas kanan, kelopak mata bawah kanan, kelopak mata kiri atas, pipi kiri, batang hidung, lengan kanan atas sisi depan, lengan kanan bawah sisi dalam, jari dua kanan sisi belakang, tungkai bawah kanan, punggung kaki kanan dan tungkai bawah kiri. Ditemukan juga luka terbuka dengan tepi tidak rata pada pelipis kiri dan luka terbuka dangkal tepi tidak rata pada bibir bawah kanan sisi dalam. Pada dada kanan ditemukan luka lecet gores dan pada dada kiri ditemukan luka serta kulit ari yang mengelupas. Dan ditemukan luka lecet serut pada lengan kiri. Ditemukan juga patah tulang pada tulang dahi kanan, pipi kanan dan kiri pada perabaan, dan pergelangan tangan kiri yang terlihat secara kasat mata dan teraba yang diakibatkan benda tumpul. ----------------------------------

Sebab pasti kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan otopsi (bedah mayat). Namun apabila tidak ada hal yang lain maka luka luka tersebut diatas secara bersamaan dapat mengakibatkan kematian. ------------------------------

Dokter tersebut diatas,

Dr. Budi Suhendar, DFM, SpF

NIP : 19661217 200502 1 001