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7/24/2019 Versicherungsbedingungen ZEP80
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7/24/2019 Versicherungsbedingungen ZEP80
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Krankenversicherung AG
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Zahnergänzungs-tarif ZEP80 für gesetzlich krankenversicherte Personen (KV770_201212)
Teil II Leistungsregelungen
Gültig in Verbindung mitTeil I Allgemeine Versicherungsbedingungen für die nach Art der Schadenversicherung
betriebene Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-Versicherung
Inhalt
§ 1 Versicherungsfähigk eit§ 2 Umfang des Versicherungsschutzes§ 3 Versicherungsleistungen
§ 4 Sonstige Tarifbestimmungen§ 5 Monatsbeiträge
Teil II regelt die tariflichen Leistungen des Tarifs ZEP80
§ 1 Allgemeine Bestimmungen
(1) Versicherungsfähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz inder Bundesrepublik Deutschland haben und darüber hinaus Mitglied der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind oder im Rah-men der Familienversicherung Anspruch auf Leistungen bei einem Träger der deutschen Gesetzlichen Krank enversi cherung haben. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Für Personen, die aus der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherungausscheiden, endet das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif mitdem Ende des Monats, in dem die Anzeige beim Versicherer eingeht.
(2) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt ineinen anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder in einen an-deren Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt-schaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis fort, sofern die
Mitgliedschaft in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung oder der Anspruch auf Leistungen bei einem Träger der deutschen Gesetz-lichen Krankenversicherung im Rahmen der Familienversicherung wei-terhin besteht. Der Versicherer bleibt in diesem Fall höchstens zu denje-nigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zuerbringen hätte.
§ 2 Umfang des Versicherungsschutzes
(1) Maßgebliche Gebührenvorschriften
Aufwendungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach der Gebühren-ordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet werden.
(2) Leistungserbringer und Behandlungsarten
a) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenenoder unter den in Krankenhausambulanzen oder medizinischen Versor-gungszentren approbierten Zahnärzten frei.
b) Die Aufwendungen von medizinisch Versorgungszentren und von juri-
stischen Personen (Instituten), die auf Veranlassung eines ZahnarztesLaborleistungen erbringen, sind erstattungsfähig. Im Übrigen besteht für die Inanspruchnahme von Leistungen von juristischen Personen keinLeistungsanspruch.
(3) Leistungsausschlüsse und -einschränkungen
Keine Leistungspflicht besteht
a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgenvon Unfällen und für Todesfälle, die durch aktive Teilnahme an Kriegs-ereignissen verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt undnicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;
b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle;
c) für Behandlung durch Zahnärzte, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmersüber den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benach-richtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflichtfür die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstan-
denen Aufwendungen;
d) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Le-benspartnerschaftsgesetz, Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sach-kosten werden tarifgemäß erstattet;
e) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für dieLeistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kannder Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag her-absetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder son-stigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachtenLeistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.
Aufwendungen nach GOZ sind nur angemessen, wenn sie nach den dortfestgelegten Bemessungskriterien medizinisch gerechtfertigt sind. Auf-wendungen, die nicht nach Satz 1 berechnet werden können, gelten alsangemessen, soweit sie das in Deutschland übliche Maß nicht überstei-gen.
f) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallver-sicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung auf eine gesetzlicheHeilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer nur für die Auf-wendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungennotwendig bleiben.
g) Hat die versi cherte Person wegen desselben Versi cherungsfall es einenAnspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamter-stattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
§ 3 Versicherungsleistungen
(1) Erstattungsfähige Aufwendungen
Der Tarif ZEP80 ersetzt Aufwendungen für
a) Zahnersatz (Zahnkronen, Brücken, Prothesen, Stiftzähne, Inlays undImplantate einschließlich Vor- und Nachbehandlungen, Kunststofffül-lungen), vorbereitende diagnostische und therapeutische Leistungen(einschließlich funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Lei-stungen), die unmittelbar zur Versorgung mit unter Versicherungsschutz
stehendem Zahnersatz erforderlich werden.b) zahntechnische Laborarbeiten und Materialien
c) Erstellen eines Heil- und Kostenplans
Enthält die Rechnung privatärztliche Vergütungsanteile, so sind Aufwen-dungen für die unter den Buchstaben a bis c aufgeführten Leistungen biszu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnung erstattungsfähig,soweit den Grundsätzen der Gebührenordnung entsprochen wird.
Für den Austausch intakter plastischer Füllungen (z. B. Amalgam oder Kunststofffüllungen) besteht kein Leistungsanspruch.
(2) Erstattungshöhe
Für Aufwendungen gemäß Absatz (1) a bis c werden 80 % des erstat-tungsfähigen Rechnungsbetrages erstattet. Hiervon abgezogen werdenLeistungen der GKV.
Die Erstattung ist jedoch mindestens so hoch wie der von der GKV für die entsprechende Zahnersatzmaßnahme gewährte Festzuschuss gemäߧ 55 Abs. 1 SGB V, wobei nach Anrechnung der Leistungen der GKV oder
Dritter maximal die dann noch verbleibende Differenz zu den erstat-tungsfähigen Aufwendungen gezahlt wird.
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(3) Begrenzung der Versicherungsleistung in den ersten drei Versi- cherungsjahren
In den ersten drei Versicherungsjahren wird pro versicherter Person dieVersicherungsleistung auf
- 500,00 EUR im ersten Versicherungsjahr - 500,00 EUR im zweiten Versicherungsjahr - 750,00 EUR im dritten Versicherungsjahr
begrenzt.
Diese Begrenzungen entfallen für erstattungsfähige Aufwendungen, dienachweislich auf einen Unfall zurückzuführen sind. Die Aufwendungengelten zum Zeitpunkt der Behandlung als entstanden.
(4) Heil- und Kostenplan
Übersteigt der zu erwartende Gesamtrechnungsbetrag 2.000,00 EUR, sosoll dem Versicherer rechtzeitig vor Beginn der Behandlung ein Heil- undKostenplan eingereicht werden, damit dem Versicherungsnehmer der Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen mitgeteilt werden kann.
§ 4 Sonstige Tarifbestimmungen
Voraussetzungen für eine Beitragsanpassung
Der in § 7 b Abs. 1 Teil I der AVB genannte Vomhundertsatz beträgt bei
dem Vergleich der Versi cherungsleistungen 5 %.
§ 5 Monatsbeiträge
(1) Die Berechnung der Beiträge ist in den Technischen Berechnungs-grundlagen festgelegt. Die Beiträge werden jeweils getrennt für die Al-tersintervalle von 0 bis 20 Jahren, 21 bis 30 Jahren, 31 bis 40 Jahren, 41bis 50 Jahren, 51 bis 60 Jahren, 61 bis 70 Jahren sowie ab 71 Jahrenbestimmt.
Zu Beginn der Versicherung ist zunächst der Beitrag zu zahlen, der demEintrittsalter entspricht. Als Eintrittsalter gilt die Anzahl der bei Versi-cherungsbeginn (siehe § 2) vollendeten Lebensjahre. Ein Lebensjahr giltzum Ende des Geburtsmonats als vollendet.
Sobald eine versicherte Person das 21., 31., 41., 51., 61. bzw. 71. Le-bensjahr vollendet, ist ab Beginn des hierauf folgenden Monats der Bei-trag der nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen.
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Krankenversicherung AG
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif ZR(Zahnersatz-Versicherung für gesetzlich Versicherte) (KV357_201204)
Inhaltsverzeichnis
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs-schutzes
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes§ 3 Abschluss und Dauer des Vertrages§ 4 Wartezei ten§ 5 Umfang der Leistungspfli cht§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen§ 7 Ende des Versicherungsschutzes§ 8 Beitragszahl ung§ 8a Beitragsberechnung§ 8b Beitragsanpassung§ 9 Obliegenheiten
§ 10 Folgen von Obli egenheitsverletzungen§ 11 Aufrechnung§ 12 Kündigung durch den Versi cherungsnehmer § 13 Kündigung durch den Versicherer § 14 Sonstige Beendigungsgründe§ 15 Will enserkl ärungen und Anzeigen§ 16 Gerichtsstand§ 17 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen§ 18 Sonsti ges
Anhang
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Ver-
sicherungsschutzes(1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versi-cherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, diesen Versi-cherungsbedingungen mit Anhang sowie den gesetzlichen Vorschriften.Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.
(2) Tarif ZR bietet Versicherungsschutz für die unter § 5 aufgeführtenLeistungen. Für die Durchführungen der ambulanten Leistungen kann je-der niedergelassene approbierte Zahnarzt in Anspruch genommen wer-den.
(3) Versicherungsfähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz inder Bundesrepublik Deutschland haben und darüber hinaus Mitglied der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind oder im Rah-men der Familienversicherung Anspruch auf Leistungen bei einem Träger der deutschen Gesetzlichen Krank enversi cherung haben. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Für Personen, die aus der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherungausscheiden, endet das Versicherungsverhältnis nach diesem Tarif zumEnde des Monats, in dem der Anspruch auf Leistungen der GKV endet.
(4) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt ineinen anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einen an-deren Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirt-schaftsraum, so setzt sich das Versicherungsverhältnis fort, sofern dieMitgliedschaft in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung oder der Anspruch auf Leistungen bei einem Träger der deutschen Gesetz-lichen Krankenversicherung im Rahmen der Familienversicherung wei-terhin besteht. Der Versicherer bleibt in diesem Fall höchstens zu denje-nigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zuerbringen hätte.
§ 2 Beginn des VersicherungsschutzesDer Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein be-zeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschlussdes Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungs-scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ab-lauf von Wartezeiten (siehe § 4). Für Versicherungsfälle, di e vor Beginndes Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.
§ 3 Abschluss und Dauer des Vertrages(1) Der Vertrag wird pro Person und Tarif für zwei Versicherungsjahreabgeschlossen; er verlängert sich stillschweigend um je ein Jahr, sofernder Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ab-lauf schriftlich kündigt.
(2) Das erste Versicherungsjahr ist ein Rumpfjahr. Es rechnet vom Ver-sicherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Ka-lenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre entsprechen den Kalen-derjahren.
§ 4 WartezeitenDie Wartezeit berechnet sich vom Versicherungsbeginn an. Sie beträgtacht Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen.
§ 5 Umfang der Leistungspflicht
Der Tarif ZR ersetzt Aufwendungen für Zahnersatzmaßnahmen bzw. für implantatgetragenen Zahnersatz in Höhe des dafür von der GesetzlichenKrankenversicherung (GKV) gewährten Festzuschusses gemäß § 55 Ab-satz 1 SGB V (siehe Anhang). Nach Anrechnung des von der GKV er-statteten Betrags sowie von Erstattungen Dritter wird jedoch maximal dienoch verbleibende Differenz zu den erstattungsfähigen Aufwendungengezahlt. Voraussetzung für die Leistungsauszahlung nach Tarif ZR ist,dass die GKV einen Festzuschuss gemäß § 55 Absatz 1 SGB V gewährthat.
Der maximale Erstattungsbetrag ist im ersten und zweiten Versiche-rungsjahr auf jeweils 250,00 EUR und im dritten Versicherungsjahr auf 500,00 EUR begrenzt.
Tritt der Versicherungsfall als Folge eines Unfalls ein, so entfallen hierfür diese Begrenzungen. Werden in einem solchen Fall Teilleistungen er-bracht, werden diese nicht auf die Begrenzungen angerechnet.
Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einenAnspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamter-stattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistung(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihmgeforderten Nachweise erbracht sind, diese werden Eigentum des Versi-cherers.
(2) Im übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang).
(3) Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen den ein-schlägigen Rechtsvorschriften entsprechen und insbesondere folgendeAngaben enthalten: Namen der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Art der Leistungen, Erstattungsvermerk der GKV und das je-weili ge Behandlungsdatum.
(4) Besteht ein Erstattungsanspruch gegenüber Dritten, so sind die Lei-stungen des Dritten in Anspruch zu nehmen und die Zweitschrift der Rechnungen mit Erstattungsvermerk einzureichen.
(5) Rechnungen si nd nach beendeter Behandlung bzw. Untersuchung baldeinzureichen, Rechnungen für Behandlungen aus dem letzten Kalender-
jahr mögli chst bi s zum 30. Juni des Folgejahres.(6) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten,wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsbe-rechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt dieseVoraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistungverlangen.
(7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetretennoch verpfändet werden.
§ 7 Ende des VersicherungsschutzesDer Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfäll e- mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
§ 8 Beitragszahlung(1) Der Versicherer erhebt Monatsbeiträge. Diese sind am Ersten eines
jeden Monats fäll ig. Bei nicht monatli cher Beitragszahl ung wi rd einBeitragsnachlass (Skonto) in Höhe von
1 % bei 1/4-jährlicher Zahlung,2 % bei 1/2-jährlicher Zahlung,4 % bei Jahreszahlung gewährt.
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(2) Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Aushändigung des Versiche-rungsscheines zu zahlen, jedoch nicht vor dem Tag des im Versiche-rungsschein angegebenen Versicherungsbeginns.
(3) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitra-
ges kann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe An-hang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitragnicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textformgemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet.
(4) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit be-endet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teildes Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, indem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs-verhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Absatz 2 VVG (siehe An-hang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täu-schung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsratebis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu.Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Bei-tragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Ge-schäftsgebühr verlangen.
(5) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zuentrichten.
§ 8a Beitragsberechnung(1) Die Berechnung der Beiträge ist in den Technischen Berechnungs-grundlagen festgelegt. Sie betragen:
Zu Beginn der Versicherung ist zunächst der Beitrag zu zahlen, der demEintrittsalter entspricht. Als Eintrittsalter gilt die Anzahl der bei Versi-cherungsbeginn (siehe § 2) voll endeten Lebensjahre. Ein Lebensjahr gil tzum Ende des Geburtsmonats als vollendet.
Sobald eine versicherte Person das 21., 41. bzw. 61. Lebensjahr voll-endet, ist ab Beginn des hierauf folgenden Monats der Beitrag der
nächsthöheren Altersgruppe zu zahlen.
§ 8b Beitragsanpassung(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis-tungen des Versicherers z. B. wegen steigender Kosten für Zahnersatzoder einer häufigeren Inanspruchnahme von Zahnersatzmaßnahmen än-dern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für
jeden Tarif die erforderl ichen mit den kalkul ierten Versicherungsleis-tungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheiteines Tarifs eine Abweichung von mehr als 5 % , so werden die Beiträgedieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit er-forderlich, angepasst.
(2) Anpassungen nach Absatz 1 werden zu Beginn des zweiten Monatswirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt.
§ 9 Obliegenheiten(1) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannteversicherte Person (vgl. § 6 Absatz 6) haben auf Verlangen des Versi-
cherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versiche-rungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangserforderlich ist.
(2) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet,sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las-sen.
(3) Wird für die versicherte Person bei einem weiteren Versicherer einTarif abgeschlossen, der Aufwendungen für Zahnersatz erstattet, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versicherer von der anderen Ver-sicherung unverzüglich zu unterrichten.
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen(1) Der Versicherer i st mit den in § 28 Absatz 2 bis 4 VVG (siehe Anhang)vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Ver-pflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Absatz 1 bis 3 ge-nannten Obliegenheiten verletzt wird.
(2) Wird die i n § 9 Absatz 3 genannte Obliegenheit verletzt, so kann der
Versicherer unter der Voraussetzung des § 28 Absatz 1 VVG (siehe An-hang) innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden der Obliegen-heitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündigen.
(3) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich.
§ 11 Aufrechnung
Der Versicherungsnehmer k ann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftigfestgestellt ist.
§ 12 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zumEnde eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf deszweiten Versicherungsjahres, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.
(2) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund des Wechsels der ver-sicherten Person in eine andere Altersgruppe gemäß § 8a, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der be-troffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderungzum Zeitpunkt des Inkrafttretens kündigen.
(3) Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpas-sungsklausel gemäß § 8b oder ändert er die Versicherungsbedingungengemäß § 17, so kann der Versi cherungsnehmer das Versicherungsver-hältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen auch bis undzum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen.
(4) Der Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfech-tung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Per-sonen erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang die Aufhebungdes übrigen Teils der Versicherung zum Ende des Monats verlangen, indem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigungzu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird.
(5) Kündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis ins-gesamt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versichertenPersonen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung deskünftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner-halb von zwei Monaten nach der Kündigung abzugeben; die rückstän-digen Beiträge sind nachzuentrichten. Die Kündigung ist nur wirksam,wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versi-cherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.
§ 13 Kündigung durch den Versicherer (1) Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis einmalig zum Endedes zweiten Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kün-
digen.(2) Die Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht blei-ben unberührt.
(3) Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen beschränktwerden.
(4) Kündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 12 Abs. 5 Sätze 1 und 2 ent-sprechend.
(5) Wegen einer Verletzung der dem Versicherungsnehmer bei der Schließung des Vertrages obli egenden Anzeigepfli cht gemäß § 19i. V. m. den §§ 21 und 194 Abs. 1 Sätze 3 und 4 VVG (siehe Anhang)kann der Versicherer vom Vertrag nicht mehr zurücktreten, wenn seit der Schließung drei Jahre verstrichen sind. Die Frist beläuft sich auf zehnJahre, wenn die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglisti g verletzt wordenist.
§ 14 Sonstige Beendigungsgründe
(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungs-nehmers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versi-cherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsneh-mers fortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach demTode des Versicherungsnehmers abzugeben.
(2) Beim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versiche-rungsverhältnis.
(3) Liegt ein Ehescheidungsurteil vor, dann haben die Ehegatten dasRecht, ihre Vertragsteile als selbstständige Versicherungen fortzusetzen.Gleiches gilt, wenn die Ehegatten getrennt leben.
(4) Verlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt ineinen anderen Staat als die in § 1 Absatz 4 genannten, endet insoweitdas Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer an-derweitigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann imRahmen dieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Bei-tragszuschlag verlangen.
§ 15 Willenserklärungen und AnzeigenWillenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfender Schriftform, sofern nicht ausdrückli ch Textform vereinbart i st.
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§ 16 Gerichtsstand(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versiche-rungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versiche-rungsnehmer seinen Wohnsitz oder, in Ermangelung eines solchen, sei-
nen gewöhnlichen Aufenthalt hat. Verlegt der Versicherungsnehmer nachVertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus demGeltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes oder ist sein Wohn-sitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nichtbekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig.
(2) Klagen gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitzoder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei demGericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden.
§ 17 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin-gungen(1) Bei einer nicht nur al s vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versiche-rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhält-nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichendenWahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinenund ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Ände-rungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen
werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilungder Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche-rungsnehmer folgt.
(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungendurch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf-tigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versi-cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung desVertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne
neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellenwürde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung desVertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen be-rücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und diehierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt wor-den sind, Vertragsbestandteil.
§ 18 SonstigesEin Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), der insbesondere die in den AVB erwähnten Bestimmungen enthält, sowie§ 55 Absatz 1 SGB V sind dem Bedingungstext als Anhang beigefügt.
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ANHANG
Auszug aus dem Sozialgesetzbuch VInformation für den Versicherungsnehmer
§ 55 Absatz 1 SGB V
Leistungsanspruch
(1) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung nach den Vorgaben in denSätzen 2 bis 7 befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinischnotwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen undSuprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) für die Fälle vorzusehen, in denen eine zahnprothetische Versorgung not-wendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, diegemäß § 135 Absatz 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 50vom Hundert der nach § 57 Absatz 1 Satz 6 und Absatz 2 Satz 6 und 7festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Be-mühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzu-schüsse nach Satz 2 um 20 vom Hundert. Die Erhöhung entfällt, wennder Gebisszustand des Versicherten regelmäßig Zahnpflege nicht erken-nen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginnder Behandlung
1. die Untersuchungen nach § 22 Absatz 1 nicht in j edem Kalender-halbjahr in Anspruch genommen hat und
2. sich nach Voll endung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmalin jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.
Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich um weitere 10 vom Hundert,wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letztenzehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung, frühestens seit dem1. Januar 1989, die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Un-terbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen desAbsatzes 2. Für Versicherte, di e nach dem 31. Dezember 1978 geborensind, gilt der Nachweis für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne für die Jahre 1997 und 1998 als erbracht.
Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
Information für den Versicherungsnehmer
Soweit nicht in den AVB Abweichendes bestimmt ist, gelten die gesetz-lichen Vorschriften, insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz(VVG). Die für den Versicherungsnehmer wichtigsten Bestimmungen ausdem VVG sind nachfolgend gedruckt:
§ 14 Fälligkeit der Geldleistung(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistungdes Versicherers notwendigen Erhebungen.
(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfal les beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlung in Höhe des Betrages verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt,solang die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungs-nehmers nicht beendet werden können.
(3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtungzur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam.
§ 19 Anzeigepflicht(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklä-rung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss desVersicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, er-heblich sind und nach denen der Versicherer i n Textform gefragt hat, demVersicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklä-rung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen imSinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch i nsoweit zur An-zeige verpflichtet.
(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nachAbsatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.
(3) Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsneh-mer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzthat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.
(4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verlet-zung der Anzeigepfli cht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen ge-schlossen hätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen desVersicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zuvertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden VersicherungsperiodeVertragsbestandteil.
(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in
Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat.Die Rechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht ange-zeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
(6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsände-rung die Prämie um mehr al s 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugangder Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen.Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf die-ses Recht hinzuweisen.
§ 21 Ausübung der Rechte des Versicherers(1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Absatz 2 bis 4 zustehendenRechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist be-ginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet,Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechtedie Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung ange-ben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
(2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Absatz 2 nach Eintritt des Versi-cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es seidenn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand,der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfallesnoch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver-sicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflichtarglisti g verletzt, ist der Versicherer ni cht zur Leistung verpflichtet.
(3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Absatz 2 bis 4 erlöschen nachAblauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss: dies gilt nicht für Versi-cherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Ver-sicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt,beläuft sich die Frist auf zehn Jahre.
§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versiche-rungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versi-cherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb einesMonats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Ein-haltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grobe Fahrlässigkeit.
(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vomVersicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungs-nehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grobfahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt,seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche-rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs-
nehmer.
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(3) Abweichend vom Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung ver-pflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintrittoder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellungoder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist.Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit argli-
stig verletzt hat.(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherersnach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintri tt des Versicherungs-falles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraus-setzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson-derte Mitteilung in Textform auf die Rechtsfolge hingewiesen hat.
(5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwi rksam.
§ 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, istder Versicherer, solange die Zahlung nicht bewir kt i st, zum Rücktritt vomVertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht-zahlung nicht zu vertreten.
(2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versiche-rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver-pflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung
nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er denVersicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf dieseRechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam macht.
§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zah-lungsfr ist bestimmen, die mindestens 2 Wochen betragen muss. Die Be-
stimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beiträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgenangibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mi t dem Fristablauf verbundensind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beiträge jeweils ge-trennt anzugeben.
(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versiche-rungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.
(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltungeiner Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlungder geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Be-stimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristab-lauf w irk sam wi rd, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Z eitpunktmit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer beider Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk-sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden ist, in-nerhalb eines Monats nach Fristablauf die Z ahlung leistet; Absatz 2bleibt unberührt.
§ 194 Anzuwendende Vorschriften(1) Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Scha-densversicherung gewährt wi rd, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 an-zuwenden. Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherungnicht anzuwenden. § 19 Absatz 3 Satz 2 und Absatz 4 ist auf die Kran-kenversicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer dieVerletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. Abweichend von§ 21 Absatz 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei Jahre.
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Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für den Tarif ZV (Zahner-gänzungs-Versicherung für gesetzlich Versicherte) (KV733_201204)
Inhaltsverzeichnis
Der Versicherungsschutz
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungs-schutzes
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes§ 3 Versicherungsdauer § 4 Wartezei t§ 5 Umfang der Leistungspfli cht§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen§ 7 Ende des Versicherungsschutzes
Pflichten des Versicherungsnehmers
§ 8 Beitragszahl ung§ 8a Beitragsberechnung§ 8b Beitragsanpassung
§ 9 Obliegenheiten
§ 10 Folgen von Obli egenheitsverletzungen§ 11 Aufrechnung
Ende der Versicherung
§ 12 Kündigung durch den Versi cherungsnehmer § 13 Kündigung durch den Versicherer § 14 Sonstige Beendigungsgründe
Sonstige Bestimmungen
§ 15 Will enserkl ärungen und Anzeigen§ 16 Gerichtsstand§ 17 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Anhang
Der Versicherungsschutz
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Ver-sicherungsschutzes(1) Umfang des Versicherungsschutzes Der Umfang des Versiche-rungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späterenschriftlichen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen mit An-hang sowie den gesetzlichen Vorschriften. Das Versicherungsverhältnisunterliegt deutschem Recht.
(2) ArztwahlTarif ZV bietet Versicherungsschutz für die unter § 5 aufgeführten Leis-tungen. Für die Durchführungen der ambulanten Leistungen kann jeder niedergelassene Zahnarzt oder Kieferorthopäde mit Kassenzulassung in
Anspruch genommen werden.(3) Erstattungsfähigkeit von AufwendungenAufwendungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach der Gebühren-ordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet wurden.
(4) VersicherungsfähigkeitVersicherungsfähig sind Personen, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben und darüber hinaus Mitglied der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind oder im Rah-men der Familienversicherung Anspruch auf Leistungen bei einem Träger der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung haben. Der Wegfall der Versicherungsfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Für Personen, die aus der GKV ausscheiden, endet das Versicherungsver-hältnis nach diesem Tarif zum Ende des Monats, in dem der Anspruchauf Leistungen der GKV endet.
(5) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltsortes in einen anderenMitgliedsstaat der EUVerlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einenanderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union oder in einen anderen
Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum,so setzt sich das Versicherungsverhältnis fort, sofern die Mitgliedschaftin der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung oder der Anspruchauf Leistungen bei einem Träger der deutschen Gesetzlichen Kranken-versicherung im Rahmen der Familienversicherung weiterhin besteht. Der Versicherer bleibt in diesem Fall höchstens zu denjenigen Leistungenverpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.
§ 2 Beginn des VersicherungsschutzesDer Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein be-zeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschlussdes Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungs-scheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ab-lauf von Wartezeiten (siehe § 4). Für Versicherungsfälle, die vor Beginndes Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet.
§ 3 Versicherungsdauer (1) Abschluss und Dauer des VertragesDer Vertrag wird pro Person und Tarif für zwei Versicherungsjahre ab-
geschlossen; er verlängert sich stillschweigend um je ein Jahr, sofernder Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ab-lauf schriftlich kündigt.
(2) Versicherungsjahr Das erste Versicherungsjahr ist ein Rumpfjahr. Es rechnet vom Versi-cherungsbeginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalen-derjahres. Die folgenden Versicherungsjahre entsprechen den Kalender-
jahren.
§ 4 WartezeitDie Wartezeit berechnet sich vom Versicherungsbeginn an. Sie beträgtacht Monate. Die Wartezeit entfällt für Leistungen für Zahnprophylaxegemäß § 5 Absatz 1 und Wurzel- und Parodontosebehandlung gemäߧ 5 Absatz 2 sowie bei Unfällen.
§ 5 Umfang der LeistungspflichtAufwendungen für Zahnprophylaxe, Wurzel- und Parodontosebehandlungund Knirscherschienen sind im tarifl ichen Umfang bis zu den Höchst-sätzen der GOZ erstattungsfähig. Dies gilt ebenfalls für Aufwendungenfür medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlungen, sofernkein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht. Liegt bei medizi-nisch notwendigen kieferorthopädischen Behandlungen ein Leistungs-anspruch gegenüber der GKV vor, werden die aufgrund von Mehr-kostenvereinbarungen entstandenen Aufwendungen im tariflichen Um-fang erstattet.
Erstattungsfähige Aufwendungen sind Leistungen für
5.1 ZahnprophylaxeDer Tarif ZV erstattet 100 % der nach Abzug der Leistungen der GKV oder eines anderen Kostenträgers verbleibenden erstattungsfähigen Aufwen-dungen für prophylaktische Leistungen nach der GOZ (einschließlichprofessioneller Zahnreinigung und Fissurenversiegelung) bis zu einemErstattungsbetrag von 100 EUR pro Versicherungsjahr. Werden von der GKV oder einem anderen Kostenträger keine Leistungen gewährt, werden100 % der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einem Betrag von 100EUR pro Versicherungsjahr erstattet.
5.2 Wurzel- und Parodontosebehandlung
Der Tarif ZV erstattet 100 % der nach Abzug der Leistungen der GKV oder eines anderen Kostenträgers verbleibenden Aufwendungen für medizi-nisch notwendige Wurzel- und Parodontosebehandlung (z. B. Wurzel-spitzenresektion, Weichgewebsmaßnahmen, Behandlung knöcherner pa-rodontaler Defekte, Untersuchungen zum Nachweis paropathogener Kei-me). Werden von der GKV oder einem anderen Kostenträger keine Leis-tungen gewährt , werden 100 % der erstattungsfähigen Aufwendungenerstattet.
5.3 KnirscherschienenErstattet werden 80 % der nach Abzug der Leistungen der GKV oder einesanderen Kostenträgers verbleibenden Aufwendungen für medizinischnotwendige Knirscherschienen inkl. Laborarbeiten und Materialkostensowie funktionsanalytischer und funktionstherapeutischer Maßnahmen.Werden von der GKV oder einem anderen Kostenträger keine Leistungengewährt, werden 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen erstattet.
5.4 Kieferorthopädische BehandlungErstattet werden 80 % der Aufwendungen für medizinisch notwendigekieferorthopädische Behandlungen nach Abzug eines Leistungsan-spruchs gegenüber der GKV.
In diesen Fällen werden auch Aufwendungen für im Rahmen von Mehr-kostenvereinbarungen erbrachte Zusatzleistungen erstattet. Darunter fallen z. B. Mini-Metall-, Gold-, Keramik- und Kunststoffbrackets, un-
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sichtbare Zahnspange, Lingualtechnik, festsitzender Retainer, konfek-tionierte herausnehmbare Geräte, festsitzender Lückenhalter,farbige/farblose Bögen/Teilbögen, thermisch programmierbare oder pla-stische Bögen/Teilbögen sowie funktionsanalytische und funktionsthera-peutische Maßnahmen.
Der Erstattungsbetrag ist für die gesamte kieferorthopädische Behand-lung auf 2000 EUR begrenzt.
Keine Erstattung erfolgt für Aufwendungen einer kieferorthopädischenBehandlung, die nach Vollendung des 18. Lebensjahres der versichertenPerson begonnen wurde.
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistung(1) Voraussetzung für die Auszahlung der VersicherungsleistungDer Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm ge-forderten Nachweise erbracht sind. Diese werden Eigentum des Versi-cherers.
(2) Gesetzliche BestimmungenIm Übrigen ergeben sich die Voraussetzungen für die Fälligkeit der Leistungen des Versicherers aus § 14 VVG (siehe Anhang).
(3) Heil- und KostenplanFür Aufwendungen nach Ziffer 5.4 (kieferorthopädische Behandlung) solldem Versicherer rechtzeitig vor Beginn der Behandlung ein Heil- und
Kostenplan eingereicht werden, damit dem Versicherungsnehmer der Umfang der erstattungsfähigen Aufwendungen mitgeteilt werden kann.Die Kosten für die Erstellung des Heil- und Kostenplans werden vomVersicherer erstattet.
(4) NachweiseRechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen den einschlä-gigen Rechtsvorschriften entsprechen und insbesondere folgende An-gaben enthalten: Namen der behandelten Person, Bezeichnung der Krankheit, Art der Leistungen, Erstattungsvermerk der GKV und das je-weilige Behandlungsdatum.
(5) Erstattungsanspruch gegenüber DrittenBesteht ein Erstattungsanspruch gegenüber Dritten, so sind die Leis-tungen des Dritten in Anspruch zu nehmen und die Zweitschrift der Rechnungen mit Erstattungsvermerk einzureichen.
(6) Hinweise für das Einreichen von RechnungenRechnungen sind nach beendeter Behandlung bzw. Untersuchung einzu-reichen, Rechnungen für Behandlungen aus dem letzten Kalenderjahr möglichst bis zum 30. Juni des Folgejahres.
(7) Leistungsempfänger Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten,wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsbe-rechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt dieseVoraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistungverlangen.
(8) Abtretung von Ansprüchen auf VersicherungsleistungenAnsprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten nochverpfändet werden.
§ 7 Ende des VersicherungsschutzesDer Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfäll e- mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.
Pflichten des Versicherungsnehmers
§ 8 Beitragszahlung
(1) Festlegung der BeiträgeDer Versicherer erhebt Monatsbeiträge. Diese sind am Ersten eines jedenMonats fällig. Bei nicht monatlicher Beitragszahlung wird ein Beitrags-nachlass (Skonto) in Höhe von
1 % bei 1/4jährlicher Zahlung2 % bei 1/2jährlicher Zahlung4 % bei Jahreszahlung gewährt.
(2) Zahlung des ErstbeitragesDer erste Beitrag ist unverzüglich nach Aushändigung des Versiche-rungsscheines zu zahlen, jedoch nicht vor dem Tag des im Versiche-rungsschein angegebenen Versicherungsbeginns.
(3) Folgen bei ZahlungsverzugNicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrageskann unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang)zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag nichtrechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform ge-mahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet.
(4) Beendigung des Versicherungsverhältnisses
Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit be-endet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teildes Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, indem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungs-
verhältnis durch Rücktritt aufgrund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang)oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschungbeendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zumWirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate
nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsge-bühr verlangen.
(5) Entrichtung der BeiträgeDie Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zuentrichten.
§ 8a BeitragsberechnungDie Berechnung der Beiträge ist in den technischen Berechnungsgrund-lagen festgelegt.
Sie betragen:
Zu Beginn der Versicherung ist zunächst der Beitrag zu zahlen, der demEintrittsalter entspricht. Als Eintrittsalter gilt die Anzahl der bei Versi-cherungsbeginn (siehe § 2) vollendeten Lebensjahre. Ein Lebensjahr giltzum Ende des Geburtsmonats als vollendet.
Sobald eine versicherte Person das 16. bzw. 21. Lebensjahr vollendet, istab Beginn des hierauf folgenden Monats der Beitrag der nächsthöherenAltersgruppe zu zahlen.
§ 8b Beitragsanpassung(1) Voraussetzungen für eine BeitragsanpassungIm Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leis-tungen des Versicherers z. B. wegen steigender Kosten für Zahnbe-handlung und Kieferorthopädie oder aufgrund einer häufigeren Leis-tungsinanspruchnahme ändern. Dementsprechend vergleicht der Versi-cherer zumindest jährlich für Tarif ZV die erforderlichen mit den kalku-lierten Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung für eineBeobachtungseinheit des Tarifs ZV eine Abweichung von mehr als 5 % ,so werden die Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, angepasst.
(2) Wirksamwerden einer BeitragsanpassungAnpassungen nach Abs. 1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirk-sam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt.
§ 9 Obliegenheiten(1) AuskunftspflichtDer Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte ver-sicherte Person (vgl. § 6 Abs. 6) haben auf Verlangen des Versicherers
jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststell ung des Versi cherungsfall esoder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforder-l ich ist.
(2) Ärztliche UntersuchungAuf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet,sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu las-sen.
(3) Unterrichtung bei anderweitigem Versicherungsschutz
Wird für die versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Tarif abgeschlossen, der Aufwendungen für Zahnbehandlung oder Kieferor-thopädie erstattet, ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Versi-cherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten.
§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen(1) Auswirkungen von Obliegenheitsverletzungen auf die Leistungs-pflicht des VersicherersDer Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang)vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Ver-pflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 3 genanntenObliegenheiten verletzt w ird. Wird die in § 9 Abs. 3 genannte Obli egenheitverletzt, so kann der Versicherer unter der Voraussetzung des § 28Abs. 1 VVG (siehe Anhang) innerhalb eines Monats nach dem Bekannt-werden der Obliegenheitsverletzung ohne Einhaltung einer Frist kündi-gen.
(2) Kenntnis und Verschulden einer ObliegenheitsverletzungDie Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der
Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich.
§ 11 Aufrechnung
Alter Beitrag
0 - 1516 - 20ab 21
11,90 EUR10,00 EUR8,60 EUR
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Der Versicherungsnehmer k ann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftigfestgestellt ist.
Ende der Versicherung§ 12 Kündigung durch den Versicherungsnehmer (1) Kündigungszeitpunkt und KündigungsfristDer Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis zum Endeeines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf des zweitenVersicherungsjahres, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.
(2) Kündigung bei BeitragserhöhungenErhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund des Wechsels der versi-cherten Person in eine andere Altersgruppe gemäß § 8a, kann der Ver-sicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betrof-fenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zumZeitpunkt des Inkrafttretens kündigen.
Erhöht der Versicherer die Beiträge aufgrund der Beitragsanpassungs-klausel gemäß § 8b oder ändert er die Versicherungsbedingungen gemäߧ 17, so kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnishinsichtlich der betroffenen versicherten Personen auch bis und zumZeitpunkt des Wirksamwerdens der Erhöhung kündigen.
(3) Anspruch auf Aufhebung der VersicherungDer Versicherungsnehmer kann, sofern der Versicherer die Anfechtung,den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personenerklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang die Aufhebung des üb-ri gen Teil s der Versi cherung zum Ende des Monats verlangen, in dem ihmdie Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu demZeitpunkt, in dem diese wirksam wird.
(4) Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses durch die versi-cherten PersonenKündigt der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis insge-samt oder für einzelne versicherte Personen, haben die versichertenPersonen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung deskünftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen. Die Erklärung ist inner-halb von zwei Monaten nach der Kündigung abzugeben; die rückstän-digen Beiträge sind nachzuentrichten. Die Kündigung ist nur wirksam,wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die betroffenen versi-cherten Personen von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.
§ 13 Kündigung durch den Versicherer (1) Ordentliches KündigungsrechtDer Versicherer kann das Versicherungsverhältnis einmalig zum Endedes zweiten Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kün-digen.
(2) Außerordentliches KündigungsrechtDie Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleibenunberührt.
(3) Beschränkung der KündigungDie Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt wer-den.
(4) Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses durch die versi-cherten PersonenKündigt der Versicherer das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte Personen, gilt § 12 Abs. 4 Sätze 1 und 2 entspre-chend.
(5) Rücktritt bei Verletzung der AnzeigepflichtWegen einer Verletzung der dem Versicherungsnehmer bei der Schlie-ßung des Vertrages obliegenden Anzeigepflicht gemäß § 19 i. V. m. den§§ 21 und 194 Abs. 1 Sätze 3 und 4 VVG (siehe Anhang) kann der Versi-cherer vom Vertrag nicht mehr zurücktreten, wenn seit der Schließungdrei Jahre verstrichen sind. Die Frist beläuft sich auf zehn Jahre, wenndie Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglisti g verletzt worden ist.
§ 14 Sonstige Beendigungsgründe(1) Beendigung durch Tod des VersicherungsnehmersDas Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsneh-mers. Die versicherten Personen haben jedoch das Recht, das Versiche-rungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmersfortzusetzen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Todedes Versicherungsnehmers abzugeben.
(2) Beendigung durch Tod der versicherten PersonBeim Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungs-verhältnis.
(3) Trennung/Scheidung
Ein getrennt lebender Ehegatte oder rechtskräftig Geschiedener kannseinen Vertragsteil als selbstständige Versicherung fortsetzen. Die Vor-aussetzungen für die Aufnahme und Versicherungsfähigkeit müssen er-füllt sein. Entsprechendes gilt für den getrennt lebenden eingetragenenLebenspartner oder bei Aufhebung der eingetragenen Lebenspartner-schaft.
(4) Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in AuslandVerlegt eine versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in einenanderen Staat als die in § 1 Absatz 5 genannten, endet insoweit dasVersicherungsverhältnis, es sei denn, dass es aufgrund einer anderwei-tigen Vereinbarung fortgesetzt wird. Der Versicherer kann im Rahmendieser anderweitigen Vereinbarung einen angemessenen Beitragszu-schlag verlangen.
Sonstige Bestimmungen
§ 15 Willenserklärungen und AnzeigenWillenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen
der Schriftform, sofern nicht ausdrückli ch Textform verlangt i st.
§ 16 Gerichtsstand(1) Zuständiges Gericht für Klagen des VersicherersFür Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungs-nehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungs-nehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen ge-wöhnlichen Aufenthalt hat. Verlegt der Versicherungsnehmer nach Ver-tragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt aus demGeltungsbereich des Versicherungsvertragsgesetzes oder ist sein Wohn-sitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nichtbekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig.
(2) Zuständiges Gericht für Klagen des VersicherungsnehmersKlagen gegen den Versicherer k önnen bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Versicherungsnehmers oder bei dem Ge-richt am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden.
§ 17 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedin-
gungen(1) Anpassung mit TreuhänderzustimmungBei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versiche-rungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhält-nissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichendenWahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinenund ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Ände-rungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungenwerden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilungder Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versiche-rungsnehmer folgt.
(2) Ersetzung einzelner RegelungenIst eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungendurch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräf-tigen Verwaltungsakt für unwi rksam erkl ärt worden, kann si e der Versi-cherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung desVertrags notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohneneue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellenwürde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung desVertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen be-rücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und diehierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt wor-den sind, Vertragsbestandteil.
§ 18 SonstigesEin Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), der insbesondere die in den AVB erwähnten Bestimmungen enthält, ist demBedingungstext als Anhang beigefügt.
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Krankenversicherung AG
Anhang
Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)Information für den Versicherungsnehmer
Soweit nicht in den AVB Abweichendes bestimmt ist, gelten die gesetzlichen Vorschriften, insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Die für den Versicherungsnehmer wichtigsten Bestimmungen aus dem VVG sind nachfolgend abgedruckt.
§ 14 Fälligkeit der Geldleistung
(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistungdes Versicherers notwendigen Erhebungen.
(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfal les beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlung in Höhe des Betrages verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt,solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungs-nehmers nicht beendet werden können.
(3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtungzur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam.
§ 19 Anzeigepflicht
(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklä-rung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss desVersicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, er-heblich sind und nach denen der Versicherer i n Textform gefragt hat, demVersicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklä-rung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen imSinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur An-zeige verpflichtet.
(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.
(3) Das Rücktrittsrecht ist ausgeschlossen, wenn der Versicherungsneh-mer die Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig verletzthat. In diesem Fall hat der Versicherer das Recht, den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen.
(4) Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verlet-zung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nichtangezeigten Umstände, w enn auch zu anderen Bedingungen geschlossenhätte. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherersrückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretendenPflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbe-standteil.
(5) Dem Versicherer stehen die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu,wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Text-form auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. DieRechte sind ausgeschlossen, wenn der Versicherer den nicht angezeigtenGefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte.
(6) Erhöht sich im Fall des Absatzes 4 Satz 2 durch eine Vertragsände-rung der Beitrag um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugangder Mitteilung des Versicherers ohne Einhaltung einer Frist kündigen.
Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer in der Mitteilung auf die-ses Recht hinzuweisen.
§ 21 Ausübung der Rechte des Versicherers
(1) Der Versicherer muss die ihm nach § 19 Absatz 2 bis 4 zustehendenRechte innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist be-ginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem der Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von ihm geltend gemachte Recht begründet,Kenntnis erlangt. Der Versicherer hat bei der Ausübung seiner Rechtedie Umstände anzugeben, auf die er seine Erklärung stützt; er darf nachträglich weitere Umstände zur Begründung seiner Erklärung ange-ben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.
(2) Im Fall eines Rücktrittes nach § 19 Absatz 2 nach Eintritt des Versi-cherungsfalles ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es seidenn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand,der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfallesnoch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Ver-sicherers ursächlich ist. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflichtarglisti g verletzt, ist der Versicherer ni cht zur Leistung verpflichtet.
(3) Die Rechte des Versicherers nach § 19 Absatz 2 bis 4 erlöschen nachAblauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss: dies gilt nicht für Versi-cherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Hat der Ver-
sicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt,beläuft sich die Frist auf zehn Jahre.
§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit
(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versiche-rungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versi-cherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb einesMonats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Ein-haltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grobe Fahrlässigkeit.
(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vomVersicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungs-nehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grobfahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt,seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versiche-rungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungs-nehmer.
(3) Abweichend vom Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflich-tet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder dieFeststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder denUmfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 giltnicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzthat.
(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherersnach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungs-falles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraus-setzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch geson-
derte Mitteilung in Textform auf die Rechtsfolge hingewiesen hat.(5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt i st, ist unwirksam.
§ 37 Zahlungsverzug bei Erstbeitrag
(1) Wird der einmalige oder der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, istder Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt i st, zum Rücktritt vomVertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nicht-zahlung nicht zu vertreten.
(2) Ist der einmalige oder der erste Beitrag bei Eintritt des Versiche-rungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung ver-pflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlungnicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er denVersicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf dieseRechtsfolge der Nichtzahlung des Beitrags aufmerksam macht.
§ 38 Zahlungsverzug bei Folgebeitrag
(1) Wird der Folgebeitrag nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zah-lungsfrist bestimmen, die mindestens 2 Wochen betragen muss. Die Be-stimmung i st nur w irk sam, wenn sie die rückständigen Beträge der Bei-träge, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgenangibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbundensind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beiträge jeweils ge-trennt anzugeben.
(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versiche-rungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung des Beitrags oder Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.
(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltungeiner Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlungder geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Be-stimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristab-lauf wi rksam w ird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunktmit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer beider Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirk-sam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden ist, in-nerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibtunberührt.
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7/24/2019 Versicherungsbedingungen ZEP80
http://slidepdf.com/reader/full/versicherungsbedingungen-zep80 18/18
Krankenversicherung AG
§ 194 Anzuwendende Vorschriften
(1) Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schaden-versicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 anzu-wenden. Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung nicht
anzuwenden. § 19 Absatz 3 Satz 2 und Absatz 4 ist auf die Krankenver-sicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verlet-zung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. Abweichend von § 21 Ab-satz 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechtedes Versicherers auf drei Jahre.
