KATERINE MENDOZA

ROTACION OTORRINO

HOSPITAL SIMON BOLIVAR.

Generalidades

M.C. Desafiante para el ORL, el neurólogo, internista y

Medico general.

Síntoma frecuente en la practica diaria

Crea gran angustia y ansiedad al paciente

(Súbito y severo)

Manejo de las crisis agudas.

Vértigo

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA DEL

EQUILIBRIO.

1.Información sensorialproveniente del aparatovestibular, localizado en el oídointerno.

2. Información Visual.

3. Sensaciones superficiales y profundas, provenientes de unidades sensoriales especiales, localizadas en la piel, los músculos, los tendones y las articulaciones.

las cuales perciben la presión y latensión causadas por la inercia yla gravedad.

Vértigo

4. Integrada en el SNC

5. Modulada por:

•Actividad de la formación reticular.•El sistema extrapiramidal.•El cerebelo.•La corteza.

Sistema del equilibrio

RECEPTORES VESTIBULARES

Detectan cambios de aceleración lineal y angular

+

Cambios en la fuerza de gravedad

Control de la posición de la cabeza

Vértigo

RECEPTORES VESTIBULARES

Estímulos eléctricos

Cerebro

Traducción

Vértigo

Interpretación

Capacidad de poseer la información necesaria para iniciar y controlar los reflejos relacionados con la postura y el movimiento.

Órgano del equilibrio

Localizado en el aparato vestibular Situado en el

oído interno.

Sistema de conductos y cámaras ubicadas dentro

del peñasco del temporal, en un canal óseo, el laberinto óseo Laberinto membranoso.

Vértigo

Sistema vestibular

Conformado por:

1. Otolitos

2. Canales semicirculares

3. Vestíbulo central

Dan la información al SNC acerca de aceleraciones y desaceleraciones lineales y angulares

Orientación visual mediante el control de los músculos oculomotores

Control del tono muscular para el mantenimiento de una postura adecuada.

Vértigo

Laberinto óseocontiene.

PerilinfaSimilar al liquido extracelular (Alto contenido de Na++)

Parece derivarse de un filtrado del LCR/Sangre

Acueducto coclear Rampa timpánica

Fuente directa de contaminación de las meningitis

Asociándose a laberintitis.

Laberinto membranosoAlojado en el interior del laberinto óseo

En su interior se encuentra la endolinfa

(Alto contenido de K++)

Producción y reabsorción

Vértigo

Laberinto membranoso

Región anterior representada por el conducto coclear se comunica con

Sáculo Vestíbulo

Utrículo

3 Ámpulas3 canales semicirculares

Conducto utriulosacular

Vértigo

Laberinto membranoso

Canales semicirculares

C.S. Lateral: porción anterior a 30° por encima de la posterior (No se encuentra totalmente en el plano horizontal).

Canales semicirculares verticales (A 45° del plano coronal)

C.S. Superior:

C.S. Posterior

Ámpulas anteriores

Vértigo

Irrigación del oído interno

Arteria auditiva interna(Art cerebelosa anteroinferior 83% de los casos).

(Art basilar directamente 17% restante.)

Siendo esta una Circulación terminal sin anastomosis – Relación con lesiones cocleovestibulares

Vértigo

Receptores vestibulares en 5 regiones

Las células sensoriales de los receptores vestibulares se localizan en 5 formaciones diferentes.

1. Macula utricular: Piso del utrículo2. Macula sacular: Pared del sáculo3. Ampolla C.S.L.4. Ampolla C.S.P.5. Ampolla C.S.A.

Esta distribución anatomica permite la adecuada respuesta al estimulo gravitacional o aceleración lineal cubriendo todas las posiciones de la cabeza en el espacio tridimensional

Vértigo

Gravedad y aceleración

Sistema vestibular

Las maculas del utrículo y el sáculo las conforman 4 elementos principales:

1. Otoconias u otolitos: Partículas microscópicas de carbonato de calcio

2. Sustancia gelatinosa: Glicoproteínas

3. Agregaciones de células sensoriales ciliadas que penetran en la membrana otolítica

4. Terminaciones nerviosas.

Vértigo

Fisiología del equilibrio

Vértigo

Su función del sistema de otolitos es captar y trasducir la aceleración lineal y la inclinación estática.

Fisiología del equilibrio

Vértigo

Sistema vestibular periféricoReceptores vestibulares ampulares de los canales

Semicirculares están formados por 4 componentes :

1. Cúpula: Sustancia gelatinosa (Mucopolisacáridos) de igual densidad especifica que la endolinfa.

2. las ciliadas (Penetran la cúpula y alcanza el techo de la ámpula y separa la endolinfa del canal semicircular y la endolinfa utricular).

3. Células sensoriales localizadas en la cresta ampular.

4. Terminaciones nerviosas.

Funcionan como una compuerta hermética, la cual se deforma según la presión generada de la endolinfa.

Vértigo

Fisiología del equilibrio

Vértigo

Rotación horaria

C.S.L. izquierdoCúpula se aleja del utrículo

(Flujo ampulífugo)

Hiperpolarización celular

Disminución en la actividad

Reposo del nervio ampular

C.S.L. derechoCúpula se acerca hacia el

utrículo

(Flujo ampulípeto)

Despolarización celular

Aumento en le número de

Descargas del nervio ampular

C.S. Laterales: Kinocilio orientado hacia el utrículo

Fisiología del equilibrioCanales semicirculares laterales

Se conectan con los núcleos de los pares craneales III y VI

Reflejo Vestíbulo-oculomotorDesviación de los ojos opuesta a la dirección de la rotación.

Fijación relativa de los ojos durante el desplazamiento.

´´Componente lento del nistagmus’’

Vértigo

Movimientos compensatorios de la cabeza, tronco y miembros

Mantenimiento del equilibrio y postura

Movimientos de rotación de la cabeza mediados por canales semicirculares.

Movimientos horizontales y verticales de la cabeza Utrículo y sáculo.

Vértigo

Reflejo vestíbulo-cervicalReflejo vestíbulo-espinal

Neurotransmisores y vía vestibular del equilibrioSinapsis eferenteAcetilcolina Péptido relacionado con la calcitonina (CGRP)

Sinapsis aferenteGABA Glutamato

El SNC ejerce un control constante aparentemente inhibitorio en los receptores vestibulares mediante impulsos eferentes– Haz Olivococlear.

Vértigo

Vía vestibular aferente

Vértigo

Sistema vestibular central

Se describen 4 Núcleos vestibulares1. Superior o ascendente

2. Lateral

3. Medial

4. Inferior o descendente.

Estos núcleos se comunican con:

Vértigo

Sistema vestibular centralConexiones de los núcleos vestibulares.

1. Los núcleos oculomotores del III, IV y VI (reflejo vestibulooculomotor)I.Fascículo longitudinal mediaII.Conexiones mutisinápticas en la formación reticular.

2. Astas anteriores de la medula espinal (reflejo vestibuloespinal)I.Vías retículo espinalesII.Vías vestibuloespinalesIII.Vías de la parte inferior del fascículo longitudinal medial.

3.Vías cerebelosas entre los núcleos vestibulares y la corteza; algunos núcleos cerebelosos.4. Sistema nervioso autónomo.5. Corteza cerebral en el lóbulo temporal.

Vértigo

Vértigo

Sistema vestibular central

Formación reticular

Ubicada en el tallo cerebral

Es el centro de integración y almacenamiento de la información adquirida en la infancia

Toda información es constantemente comparada con la ya almacenada.

Vértigo

Sistema vestibular central

CerebeloVestibulocerebelo (Flóculo, Paraflóculo, nódulo y úvula)

Mediador de la interacción visual vestibular

Recibe información

aferencias de primer orden provenientes del laberinto

Aferencias de segundo orden provenientes de los núcleos vestibulares.

Vértigo

Vértigo

´´Termino utilizado para describir una alucinación de movimiento, en la cual la persona refiere que su entorno gira alrededor de el.´´

´´Falsa sensación de movimiento´´

Vértigo

Estudio del paciente con vértigo

Sistema vestibular es un sistema complejo con múltiples alteraciones.

Susceptible a múltiples afecciones.

El vértigo puede ser la manifestación de cualquier alteración en la generación, integración y modulación de los distintos estímulos.

El nivel de la lesión Manifestaciones clínicas.

Vértigo

Estudio del paciente con vértigo

Debemos entender el aparato vestibular como dos sistemas izquierdo y derecho en un balance dinámico constante.

La interacción de estos dos sistemas periféricos con el SNC informa al organismo de los diferentes movimientos y le permite al cuerpo ajustarse a nuevas situaciones.

Vértigo

Estudio del paciente con vértigo

Vértigo

VértigoRotación (La mas común)Anteropulsión (Desplazamientos lineales)Lateropulsión (Desplazamientos laterales)

Asimetría en las descargas tónicas neurofisiológicas laberínticas

Mareo: acompañado de síntomas vagales, producto de una excesiva estimulación del sistema vestibular y un conflicto entre las señales visuales y vestibulares.

Vértigo

Evaluación de la sintomatología

Usualmente el paciente no precisa su sintomatología

´´Estoy mareado’’

´´Me siento en una nube´´

´´Estoy borracho’’

´´Estoy embotado

Diagnostico diferencial: Desmayo, desvanecimiento, pre sincope, hipoglicemia y estrés Psicofisiológico

Vértigo

Tipo de síntoma Mecanismo Evaluación

Cinetosis Conflicto sensorial Vértigo de altura

Ocular Conflicto visual vestibular Oftalmológica

Vértigo Desbalance señal vestibular Auditiva, vestibular

Sincope -hipotensión ortostática

Disminución perfusión, SNC isquemia, Arritmias

Sistema cardiovascular arterioesclerosis

Mareo por hipoglicemia Glucosa disminuida en SNC Aumento de catecolaminas circulantes

Metabólica

Psicofisiológico Integración central inapropiada de señales sensoriales

Psiquiátrica (Ansiedad, pánico, fobias, test de hiperventilación)

Desequilibrio Perdida del control sensomotor (Propiocepción cerebelo vestibuloespinal) falla multisensorial en la 3° edad

Neurológica y vestibular

Vértigo

Diagnóstico

Historia clínica (Piedra angular)

Objetivos de la evolución

1. Diferenciar vértigo de mareo

2. Diferenciar causas vestibulares y no vestibulares

3. Si la causa es vestibular diferenciar vértigo periférico de vértigo central

Vértigo

Vértigo

Historia Clínica del paciente con vértigo1. Vértigo o mareo2. Características del vértigo • Episódico• Cambios de posición• Duración3. Factores desencadenantes • Movimientos de la cabeza• Cambios de posición• Estímulos visuales, sonoros,

presión4. Síntomas asociados• Visuales• Otológicos• Neurológicos• Vagales

Vértigo

5. Antecedentes•Traumáticos (TCE, Columna cervical)•Farmacológicos (Diuréticos Aminoglicósidos)•Vasculares (HTA, DM)•Tóxicos (Alcohol, drogas, cigarrillo)•Psiquiátricos

Aproximación etiológicaVértigo episódico en crisis (acufenos, sensación de presión auditiva e hipoacusia fluctuante) es característico de la enfermedad de Meniére, duración de horas, se acentual con los cambios de posición.

Crisis única de vértigo intenso de horas de duración sin síntomas auditivos asociados sugiere una neurolaberintitis de origen viral.

Vértigo paroxístico posicional benigno de origen laberintico es de segundos de duración y se desencadena con cambios de posición específicos.

Vértigo asociado a cambios de presión o estímulos sonoros implican un compromiso del oído interno.

Vértigo

Aproximación etiológicaTumores del Angulo pontocerebeloso se asocian a acufenos persistentes, hipoacusia neurosensorial progresiva unilateral y sensaciones leves de mareo o desequilibrio siendo inusuales los síntomas de vestibulares intensos.

La relación vértigo migraña es frecuente por lo tanto síntomas como fosfenos, visión borrosa y cefalea obligan a descartar esta etiología.

Amaurosis transitoria mas vértigo indica insuficiencia vertebrobasilar (Pacientes con ateroesclerosis).

Compromiso de otros pares craneanos como parálisis facial o neuralgia del trigémino orientan hacia patologías centrales, tumores del ángulo pontocerebeloso (Schwanomas vestibulares o meningiomas) los cuales comprometen el hueso temporal

Vértigo

Aproximación etiológicaVértigo postraumático, trauma cervical: Propiocepción cervical (Núcleos vestibulares)

Trauma craneoencefálico compromiso del oído interno sintomatología auditiva y vestibular

Autoformulación , ototoxicidad, drogadicción y alcoholismo

Causas psiquiátricas

Vértigo

Examen FísicoEs importante determinar la Presencia de arritmiasHipotensión ortostática y sensibilidad vagal: palpación y auscultación

carotideaSífilis terciaria

Examen otoneurológico su completa evaluación clínica comprende examen de:

1. Oído nariz garganta2. Pares craneanos 3. Prueba de marcha y función cerebelosa4. Movimiento oculares5. Pruebas posicionales6. Pruebas calóricas

Vértigo

Examen OtorrinolaringológicoOtoscopia: Vesículas en el pabellón o en el conducto auditivo (herpes zoster ático – Síndrome de Ramsay Hunt.

Cerumen impactado contra la membrana timpánica puede producir vértigo (lavado).

Descartar patología del oído medio: OMA OMC laberintitis serosa o purulenta.

Perforación timpánica en la pars flácida + otorrea fétida colesteatoma fistula del canal semicircular lateral Test de la fistula: Presión positiva mediante la neumatoscopia (+) si se genera vértigo y nistagmus.

Diapasones / Audiológicos (Patología coclear y retrococlear).

Vértigo

Examen de los pares craneanos Papiledema: Lesión en la fosa posteriorLesiones del Angulo pontocerebeloso o del foramen yugular se manifiestan con compromiso de los pares bajos en pacientes con hipoacusia y vértigo

Pruebas de la marcha y función cerebelosa

Ojos cerrados, marcha rápida Desviaciones hacia el lado afectado (Vestíbulo y cerebelo)En lesiones en el tallo la dirección de la desviación es mucho mas variable

Pruebas de función cerebelos orientan a la diferenciación entre lesiones laberínticas y retrolaberínticas

Vértigo

Examen de los movimientos oculares

Movimientos lentos: Pedir al paciente que siga una luz a 50 cm que oscila de izquierda a derecha. Seguimiento uniforme y rítmicamente.

Presencia de movimiento sacádicos: Movimientos sobreagregados intermitentes (Compromiso de los hemisferios cerebelosos).

Movimientos rápidos: en plano horizontal y vertical, luz en fijación primaria y a 30 ° en los distintos planos (Lesiones retrolaberínticas, ganglios basales, mesencéfalo, tallo cerebral y fascículo longitudinal medial.

Vértigo

Nistagmo espontaneoMovimiento rítmico de los ojos involuntario y conjugado

Componentes• Rápido• Lento

La dirección del nistagmo se designa siempre por el componente rápido

Según su dirección• Horizontal• Vertical • Rotacional

Vértigo

Nistagmo espontaneoIntensidad del nistagmo horizontal Grado I:

Cuando el ojo se desvía en dirección del componente rápido del nistagmo, representa la menor intensidad de este (Der- Izq.)

Grado II:

Cuando el nistagmo se detecta en la posición primaria del ojo y tiene la misma dirección que la posición exentica.

Grado III:

Cuando el nistagmo aparece al desviar los ojos en dirección al componente lento de un nistagmo de grado I y II (implica una observación en las 3 posiciones del ojo.

Vértigo

Nistagmo espontaneo. Diagnostico Diferencial entre lesiones laberínticas y retrolaberínticas

Nistagmo espontaneo

Periférico Central

Duración Temporal (No mas de 3 semanas)

Permanente

Dirección Unidireccional Multidireccional

Efectos al remover al fijación visual

Aumenta No cambia o se inhibe

Test de Wodak Desviación de los brazos No hay desviación de los brazos

Vértigo

Pruebas posicionalesPosiciones utilizadas• Sentado con la cabeza erecta• Posición supina• Supina con la cabeza volteada a la izquierda y derecha• Con la cabeza colgando en el vertex hacia el piso

Mantener la posición por 30 segundosEvaluar: Vértigo inducido, nauseas, vomito y nistagmus posicional.

Signos posicionales indicativos de una lesión central:1. Nistagmus sin vértigo2. Vértigo y nistagmus persistentes durante toda la posición critica3. Vomito sin vértigo

Vértigo

Pruebas calóricas

Irrigar oído con agua a 20 °C, 100 cc

Evaluar: Nistagmo del lado contra lateral al estimulo

Contar el numero de nistagmo en 30 segundos.

Vértigo

Características del nistagmo inducido en pruebas posicionales

Periférico Central

Latencia 2-20 seg Ninguna

Vértigo Presente y severo Ausente o leve persistente

Adaptación Corta duración (15-20 seg)

Fatigabilidad Presente Ausente

Localización Canal semicircular posterior u horizontal

Tallo cerebral, cerebelo

Mecanismo Otolitos en los canales semicirculares

Daño de las vías centrales oculomotoras

Tipo de nistagmo Torsional hacia arriba y horizontal geotrópico

Vertical puro usualmente hacia abajo

Vértigo

Los signos posicionales indicativos de

una lesión central son:

1. nistagmo sin vertigo. 2. vertigo y nistagmo persistentes

durante toda la posicion critica, siendo reproducibles.

3.vomito sin vertigo.

Indicaciones de estudio imagenológico

TAC Contrastado

Otoesclerosis laberíntica

Colesteatoma

Glomus yugular

Vértigo

RM Gadolinium

Tumores del Angulo pontocerebeloso

Infartos

Enfermedades desmielinizantes

Malformaciones congénitas

Presentación clínica del vértigoSegún la sintomatología del paciente:

a. Crisis vertiginosa aguda prolongada.b. Crisis de vértigo recurrente: Perdida súbita reversible de

la actividad normal del laberinto.c. Episodios recurrentes de vértigo posicional: la mas

frecuente, se presenta por una excitación transitoria de las vías vestibulares inducida por cambios posicionales. la presencia de otolitos en el canal semicircular lateral y posterior es la causa mas frecuente

´´Un diagnostico acertado depende de la evaluación integral de la historia clínica, teniendo en cuenta la edad del paciente,

comorbilidades asociadas y antecedentes personales.´´

Vértigo

Crisis vertiginosa aguda prolongada

Causas de un ataque agudo

Periférico Central

1. Neurolaberintitis (Neuronitis vestibular)

5. Infarto cerebeloso/ Hemorragia

2. Laberintitis secundaria a otomastoiditis

6. Infarto del tallo cerebral

3. Trauma 7. Esclerosis múltiple

4. Isquemia laberíntica

Vértigo

Crisis de vértigo recurrente

Causas de vértigo agudo recurrente

Periférico Central

1. Vestibulopatia recurrente 5. Migraña

2. Enfermedad de Méniére 6. Isquemia transitoria vertebrobasilar

3. Autoinmunidad oído interno 7. Insuficiencia vertebrobasilar

4. Laberintitis sifilítica

Vértigo

Episodios recurrentes de vértigo posicionalCausas de vértigo posicional recurrentes

Periférico

1. Vértigo paroxístico posicional benigno

2. Vértigo cervical

3. Vértigo postural postraumático

Central

4. Esclerosis múltiple

5. Tumores cerebelosos

6. Atrofia cerebelosa

7. Malformación de Arnold Chiari

8. Asas vasculares

Vértigo

Maniobra de Dix - HallpikeTiene por objeto poner de manifiesto un nistagmo de posición paroxístico por estimulación del conducto semicircular posterior. El paciente se sienta en una camilla, con la cabeza girada 30º hacia el lado que se va a examinar. A continuación se le tumba hacia atrás bruscamente, con la cabeza fuera de la mesa y en hiperextensión de 25-30º

Vértigo

Vértigo periférico vs vértigo centralPeriférico (Laberintico) Compromete la calidad de vida del paciente

Central Puede comprometer la vida del paciente

Vértigo

Periférico Central

Desequilibrio Moderado Severo

Nauseas/Vomito Severo Moderado

Hipoacusia Asociada Infrecuente

Nistagmus Unidireccional Multidireccional

Síntomas neurológicos

Raros Comunes

Compensación Rápida Lenta

Causas de vértigo periférico

i. Enfermedad de Méniére

ii. Vértigo paroxístico posicional benigno

iii. Dehiscencia del canal semicircular superior

iv. Laberintitis viral

v. Laberintitis serosa

vi. Laberintitis supurativa aguda

vii. Fístula laberíntica

viii. Desequilibrio del envejecimiento

ix. Trauma

x. Sífilis

xi. Síndrome de CoganVértigo

Enfermedad de Ménière3-4 década de la vida30-50% bilateralPeriodos de actividad y remisión

Complejo sintomático consistente en.• Vértigo• Acufenos (Acompaña al vértigo)• Hipoacusia Fluctuante• Presión en oído afectado (Previo al inicio del

ataque)• Síntomas vegetativos (Acompañan el vértigo)• Desequilibrio posterior al episodio por varios días• Duración entre 20 minutos y 4 horas

Vértigo

Vértigo paroxístico posicional benigno La forma más frecuente de vértigo postural 45-65 años Se puede asociar a trauma craneoencefálico o lesiones

virales de oído interno

Vértigo que ocurre abruptamente al acostarse

Duración 5 – 10 segundos

Nauseas y vómitos asociados y de mayor duración Dix Hallpike característico

Nistagmus posicional inducido

Vértigo

Vértigo de origen centralCausas de vértigo de origen central

1. Inflamatorias Meningitis 3. Vasculares Insuficiencia vertebro

Absceso cerebral Migraña vertebrobasilar

Encefalitis Lesiones Art cerebelosa posterior

Neuronitis vestibular

Asas Vasculares/Trombosis de la Art auditiva interna

2. Lesiones ocupantes de espacio en SNC

Neoplasias: meningioma, Neurinoma del acústico

4. Sistémicas Toxinas

Quistes aracnideos

Esclerosis múltiple

Vértigo de origen central

Causas de vértigo de origen central

5. Traumáticas Trauma craneoencefálico

7. Epilepsia Lóbulo temporal

6. Malformaciones congénitas

Malformación de Arnold - Chiari

Tratamiento farmacológico del vértigo

Sedantes laberinticos

Síntomas Leves a moderados: • Dimenhidrinato 50 mg Vo C/ 8 horas o asociado a

flunarizina 5-10 mg día

Síntomas SeverosDimenhidrinato I.V asociado a benzodiacepina (diazepan)

10mg IV lento en 30 minutosUtilizarlos únicamente en la fase agudaAsociar antieméticos con acción central antiserotoninérgica,

Ondansetron 4-8 mg IV C/8horas

Vértigo

Tratamiento farmacológico del vértigo

Anticolinérgicos: Atropina, escopolamina. Inhibición postsináptica en núcleos vestibulares. Antagonistas Muscarínicos. Indicado en cinetocis y vértigo agudo

Antidepresivos: Fluoxetina. Inhibidores de la receptación de serotonina. Vértigo asociado a ansiedad y depresión

Betahistina: Bloqueo especifico de receptores H3. Aumenta la liberación de histamina. Vértigo recurrente y enfermedad de Méniére

Vértigo

Tratamiento farmacológico del vértigo

Benzodiacepinas: Diazepan, lorazepam. Inhibición generalizada del SNC, estimulan receptores GABA. Vértigo agudo a severo. Vértigo asociado a ansiedad e insomnio.

Cinarizina, flunarizina: disminución de la excitabilidad vestibular. Bloqueo canales de calcio. Vértigo recurrente y migrañoso.

Dimenhidrinato, meclizina: Depresión de la excitación laberíntica y complejo nuclear. Bloqueo receptores H1.

Vértigo

Vértigo