JUNI 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 33

u

De relatie tussen tandarts en patiënt is ook een ver-trouwensrelatie. Dat vertrouwen is nodig als tegen-wicht voor de asymmetrische verhouding. Door de

patiënt serieus te nemen heft de tandarts de asymmetrie alshet ware op. Tegelijkertijd wordt daarmee vertrouwen opge-bouwd. Het is daarom cruciaal dat de tandarts luistert naarde patiënt en zijn behandelstrategie niet baseert op aannamesover wat de patiënt ‘wel zal willen’. De beste manier om daarachter te komen is ernaar te vragen. Als dat niet gebeurt, ver-wordt het gesprek tussen tandarts en patiënt tot een soorttenniswedstrijd: aan de ene kant van het net staat de tandartsdie zijn behandelideeën presenteert, aan de andere kant slaatde patiënt zijn bezwaren tegen deze ideeën en voorstellenterug.

Veel effectiever is het om de patiënt zo te bevragen datdeze zelf behandelrichtingen oppert, waarbij de tandarts zomogelijk kan aansluiten. Waarbij de voorwaarde is dat detandarts deze behandelingenwel beheerst. Zoals een be-handeling met precisiesloten– die het antwoord is op devraag van de patiënt naareen onzichtbare protheti-sche voorziening.

UitgangssituatieEen 70-jarige dame van bui-tenlandse afkomst schrijftzich in bij een tandartsprak-tijk. In de bovenkaak draagtzij een frameprothese metankers die zij uitgesprokenstorend vindt. In de boven-kaak zijn nog vijf frontele-menten aanwezig, vrijwel allevijf behoorlijk gerestaureerd.In de 22 is een endo uitge-voerd, maar deze heeft nietverhinderd dat er tevens

sprake is van parodontitis apicalis aan deze laterale incisief(afbeelding 1-2).

In de onderkaak zijn nog acht elementen aanwezig. Dezeverkeren in een redelijke staat. Wel is geprobeerd de incisaleslijtage van de vier incisieven met composiet te maskeren. Deframeprothese in de onderkaak wordt eigenlijk niet gedragen.

Aansluitend aan de wens van de patiënte vervaardigt denieuwe tandarts in de bovenkaak een constructie met preci-siesloten.

Als gedurende twee jaar nade plaatsing hiervan steedsweer problemen optreden,slinkt het opgebouwde ver-trouwen aanzienlijk. Na hetlosraken van brug vraagt depatiënte om een secondopinion en wordt door haartandarts hiervoor verwe-zen. De afspraak wordt ge-maakt dat eventuele behan-delsuggesties door haartandarts zelf zullen wordenuitgevoerd.

In de verwijsbrief schetstdeze een slechte uitgangs-situatie in de bovenkaak. Detandarts schrijft dat 13, 11, 21, 22 en 23 cariës profundatot aan de pulpa vertoon-den. Volgens de patiënte isdit onjuist, want zij denkt

TWEE PERSPECTIEVEN BEPALEN DE BEHANDELRELATIE

VertrouwenDe relatie tussen tandarts en patiënt is asymmetrisch. Want de tandarts bezitkennis, vaardigheden en mogelijkheden waar de patiënt afhankelijk van is. Dezeasymmetrie is een bron van misverstanden. De tandarts kan bijvoorbeeld eenbehandeling aanbieden waar de patiënt helemaal niet om gevraagd heeft. Als zo’nbehandeling misgaat, smelt het vertrouwen in de tandarts als sneeuw voor de zon.door Jip Kreijns

Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

Afb. 1 Naast de twee vullingen in de 13 is cariës aanwezig. De 11 iszwaar gerestaureerd.Afb. 2 Ook de 21 en 22 zijn fors gerestaureerd. Vanwege parodon-titis apicalis zal de 22 verwijderd worden.

1 2

34 TANDARTSPRAKTIJK | JUNI 2014

voor haar leeftijd nog een redelijk gebit te hebben. Ook geefthaar tandarts in de brief foutief aan dat de patiënte kunsthars-plaatprotheses in plaats van frames droeg. Voor de patiëntebetekent deze onjuiste informatie in de verwijsbrief een ver-dere vertrouwensbreuk.

Uitgevoerde behandelingenDe problemen zijn ontstaan na uitvoering door haar tandartsvan de volgende behandelingen in de bovenkaak:

• Wortelkanaalbehandeling in de gebitselementen 13, 11, 21en 23. De afbeeldingen 5, 6 en 7 zijn de lengtefoto’s, deafbeeldingen 8, 9 en 10 de eindfoto’s. Op afbeelding 9 iszichtbaar dat de patiënte voor het gemis van onder meer de12 inderdaad een frame droeg.

• Plaatsing van wortelstiften in de behandelde wortelkanalenvan de 13, 11, 21 en 23. Zie de afbeeldingen 11, 12, 13 en14. Het lijkt erop dat deze stiften de elementen verzwakken.

• Plaatsing van een 6-delige brug op deze vier gebitselemen-

Afb. 3 De slijtagevan de vier onder-incisieven is metcomposiet gemas-keerd. In de 43 iseen partiële kroonaanwezig.Afb. 4 Linksonderzijn de 34 en 35 nogaanwezig. Ook op de35 is een partiëlekroon geplaatst.

Afb. 5, 6 en 7 Delengtefoto’s tijdensde endo’s doenvermoeden dat ergeen rubberdam isgebruikt.

Afb. 8, 9 en 10 Dekanaalvullingen zijngoed op lengte. Depatiënte draagt eenframe en geenplaatprothese.

3 4

65 7

8 9 10

JUNI 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 35

ten, bestaande uit:- kroon met precisieslot op de 13- brugtussendeel als de 12- kroon op de 11- kroon op de 21- brugtussendeel als de 22 - kroon met precisieslot op de 23

• Vervaardiging van een frameprothese met retentie doormiddel van de precisiesloten aan de 13 en 23.

Het röntgenologische resultaat van deze behandelingen iszichtbaar op afbeelding 15. Dit OPT is overigens gemaaktdoor de second opinion-tandarts. Die kon ook vaststellen dater in de onderkaak een nieuwe frameprothese met conventio-nele ankers was gemaakt.

Second opinionTijdens de tweede mening vertelt de patiënte in behoorlijkNederlands dat met deze behandelingen heel wat fout is ge-gaan. De second opinion-tandarts noteert: - poging om de gingiva bij de 11 en 21 via een tandvleescor-

rectie op gelijk niveau te krijgen is mislukt; - een niet-passende opbouw wordt toch geplaatst; - het composiet waarmee de ondertanden opnieuw zijn

opgebouwd breekt herhaaldelijk af;

- een van de precisiesloten drukt in het tandvlees; - er ontstaat een tandvleesontsteking rond de brug;- de frameprothese in de onderkaak past slecht. Ook is de brug in de bovenkaak na ongeveer twee jaar losge-raakt. Volgens de patiënte denkt de tandarts nu aan het ver-vaardigen van een volledige bovenprothese, waar zij vangruwt.

De second opinion-tandarts stelt na onderzoek vast dat degeplaatste werkstukken op een aantal punten niet voldoenaan de redelijkerwijs te stellen eisen. Zo is de opbouw in de 23 te kort en beschadigt het linkerprecisieslot de gingiva. Detandarts onderschrijft deze bevindingen. Zoals afgesprokenbiedt de patiënte hem de gelegenheid deze geconstateerdegebreken te herstellen. Concreet betekent dit dat de tandartsprobeert de stiftopbouw in de 23 te vervangen en het slotlinks in te korten.

SuggestieBij deze poging moet haar tandarts vaststellen dat de 23 nietmeer te behouden is. Drie jaar na de vervaardiging van deconstructie moet deze cuspidaat daarom verwijderd worden.Het verlies van deze belangrijke brugpijler wijt de patiënteaan onkunde van de tandarts. Haar vertrouwen is ondertus-sen vrijwel nihil, ook al stelt de tandarts nu voor om in de

Afb. 11, 12, 13 en 14Voor plaatsing vande wortelstiften lijktvrij veel tandweefselte zijn opgeofferd.Afb. 15 Het rönt-genbeeld van dezesdelige brugbevestigt dat deopbouwen in decuspidaten aan dekorte kant zijn.Bovendien is hetlinkerprecisieslot ver naar cervicaalaangebracht.

1211 13 14

15

u

Advertentie is verwijderd

JUNI 2014 | TANDARTSPRAKTIJK 37

resterende wortels van de 13, 11 en 21 druknoppen te plaat-sen en die te gebruiken als houvast voor een volledige over-kappingsprothese in de bovenkaak, te vervaardigen tegengereduceerd tarief. De patiënte wil dit voorstel eerst voorleg-gen aan de second opinion-tandarts. Die twijfelt aan de haal-baarheid van dit behandelplan. Hij noteert:

‘Pat. retour na bezoek aan eigen tandarts met brief vandeze. 23 blijkt niet te redden te zijn, voorstel behoud 11, 13, 21 met drukknoppen en overkappingsprothese. Verdernieuw onderframe. Nu met de brug eruit is het duidelijk datde 23 niet te redden is. Je kunt je zelfs afvragen of je dan de 11, 13 en 21 nog wilt behouden. Het wordt zelfs watmoeilijker om een fraai front te maken in de prothese metdie elementen erin, dan zonder. Ik heb dit uitgelegd. Verdervroeg mevrouw naar implantaten. Ik heb summier aange-duid dat “all-on-4” mogelijk is, dus 4 implantaten met eenhoefijzer met een bovendentitie. Misschien is dit nog eenpunt van overleg.’

Hierna past de tandarts zijn behandelplan aan en laat aan depatiënte weten dat hij bereid is geheel kosteloos de volgendebehandelingen uit te voeren:• Plaatsing van drie gegoten stiftopbouwen in de wortels van

de resterende 13, 11 en 21.• Vervaardiging van een nieuwe 4-delige brug, bestaande uit:

- kroon met precisieslot op de 13- brugtussendeel als de 12- kroon op de 11- kroon met precisieslot op de 21- vervaardiging van een nieuwe frameprothese aan deze

4-delige brug.

Tweede gelegenheid gevenDe patiënte laat echter weten dat zij geen vertrouwen meerheeft in de tandheelkundige capaciteiten van de tandarts.Gelet op het onfortuinlijke verloop van de behandeling is erwat haar betreft voldoende aanleiding om het vertrouwen inde tandarts op te zeggen. De tandarts vindt van niet. Hij is vanmening dat een patiënt de tandarts te allen tijde in de gelegen-heid dient te stellen om zelf eventuele gebreken te herstellen.

Deze opvatting is onjuist. Het is weliswaar niet ongebruike-lijk dat de tandarts de gelegenheid krijgt om gebreken te her-stellen, maar er kunnen zich zodanige omstandigheden voor-doen dat van de patiënt in redelijkheid niet kan worden ge-vergd medewerking aan herstelbehandelingen te verlenen.Eén van die omstandigheden is schending van het vertrou-wen. Door de tandarts wordt dit begrip vaak anders ingevulddan door de patiënt. Vanuit het perspectief van de tandarts ishet aanbod om gratis werk over te doen een flinke stap in derichting van vertrouwensherstel. Maar het perspectief van depatiënt is drie jaar narigheid met impact op haar kwaliteit vanleven, uitmondend in definitief verlies van vertrouwen. En zijhad de tandarts toch al in de gelegenheid gesteld om deconstructie te verbeteren?

Verwijtbaar?Waar vertrouwen verdwijnt, een procedure verschijnt. In ditgeval een aansprakelijkheidsprocedure via de rechtsbijstands-verzekeraar. De patiënte ziet inmiddels een vaste implantaat-gedragen constructie als een ideale oplossing. De kosten hier-voor wil zij bij de tandarts claimen. Het is onzeker of deze

kosten via de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van detandarts vergoed zullen worden. Op de eerste plaats is eenvaste constructie op implantaten essentieel anders dan eencombinatie van brug en uitneembare voorziening. Ten tweedezal de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar wellicht aanvoe-ren dat bij uitvoering van de implantaatgedragen optie depatiënte de tandarts niet in de gelegenheid heeft gesteld omalsnog aan de inspanningsverplichting te voldoen.

Maar eerst zal aansprakelijkheid erkend moeten worden.Dat lukt alleen als aangetoond kan worden dat de tandarts bijde behandeling van de patiënte verwijtbaar onzorgvuldig ennalatig heeft gehandeld. Deze verwijtbare onzorgvuldigheiden nalatigheid is op basis van de second opinions wel aan-toonbaar. Bovendien heeft de tandarts zelf in een brief aan derechtsbijstandsverzekeraar laten doorschemeren dat hij bijde vervaardiging van de zesdelige brug en de frameprothesemet precisiesloten in de bovenkaak niet de zorg van een goedhulpverlener in acht heeft genomen.

GevolgkostenHoewel volledige vergoeding van de kosten voor een vasteconstructie op zes implantaten van ongeveer € 12.000 niethaalbaar lijkt, worden deze kosten toch geclaimd. Ook wordtde tandarts via de aansprakelijkheidsverzekeraar gesom-meerd alle door de patiënte gemaakte kosten voor brug enframe aan haar terug te betalen, zijnde vergeefs gemaaktekosten. Deze kosten hebben € 5.730,50 bedragen. Voorts die-nen de al gemaakte gevolgkosten als gevolg van het verwijt-baar handelen ad € 150,40 voor de second opinions vergoedte worden. Naast de materiële gevolgkosten zullen in deaansprakelijkheidsprocedure de immateriële gevolgkostengeclaimd worden. Dit is het smartengeld voor de ervarenklachten en voor het verlies van de belangrijke hoektand 23.

Verschil in visieDe aansprakelijkheidsverzekeraar aanvaardt inderdaad geenaansprakelijkheid voor € 12.000 voor een implantaatgedragenconstructie in de bovenkaak. Het argument hiervoor is dat hetin de uitganssituatie al geïndiceerd zou zijn om de nog reste-rende gebitselementen in de bovenkaak te verwijderen envervolgens een implantologische behandeling uit te voeren.

Dit strookt niet met de visie van de tandarts, tevens deverzekerde van deze aansprakelijkheidsverzekeraar. Dezeachtte het na eerste onderzoek immers niet geïndiceerd omde bovenelementen te extraheren. Zelfs toen drie jaar laternog maar drie bovenelementen resteerden, achtte de tandartshet nog steeds niet geïndiceerd om deze elementen uit debovenkaak te verwijderen. Hij schreef toentertijd namelijk aande patiënte:

‘In overleg met mijn collega is het tandheelkundig gezienniet nodig uw laatste 3 elementen te laten extraheren. Dezeelementen zijn nog steeds geschikt om een nieuwe brug telaten vervaardigen met daaraan een frame met precisiever-ankering.’

TerugbetalenDe aansprakelijkheidsverzekeraar schrijft ook dat ‘het wel ver-velend is dat de brug die als eerste is geplaatst onvoldoendeheeft gefunctioneerd.’ Daarom heeft deze verzekeraar aan detandarts geadviseerd om de kosten voor de falende brug aan u

Geachte collega,Heel blij ben ik met de aandacht voor dit onderwerp, carieuzeleefstijl, niet weg te denken in onze maatschappij.Maar minder blij ben ik met alle aandacht die gaat naar het‘matig werk’ van de oude tandarts. De diagnose ‘cariës’ ge-steld door de nieuwe tandarts gevolgd door mogelijk behan-deling vind ik zorgwekkender.De cariës in de 24 mesiaal en distaal zijn waarneembaar en

38 TANDARTSPRAKTIJK | JUNI 2014

de patiënte terug te betalen. Hij is op dit advies ingegaan en isbereid om € 5.000,00 aan de patiënte te restitueren. Dit bedragis te beschouwen als het terugbetalen van de kosten die zijngemaakt voor de falende brug.

Dit betreft dus niet een regeling voor de gevolgkosten! Hoe-wel: er wordt ook aangeboden om een bedrag van € 2.500,00betaalbaar te stellen voor de gemaakte extra reiskosten, voorde wettelijke rente, voor het smartengeld, et cetera. Het isniet duidelijk of dit bedrag is te kwalificeren als een vergoe-ding voor de niet-tandheelkundige gevolgkosten of als eenvergoeding voor de kosten van het falen van de brug.

CompensatieDe terugbetaling van € 5.000,00 voor de falende brug wordtgeëffectueerd. Daarmee zou de patiënte financieel zijn terug-gebracht in de uitgangspositie, zo beweert de aansprakelijk-heidsverzekeraar. Tandheelkundig gezien is de patiënte even-wel niet in de uitgangspositie teruggebracht. Door het hande-len van de tandarts heeft zij de vijf bovenvoortanden 13, 11,21, 22 en 23 definitief verloren. Daardoor was het niet meermogelijk om deze gebitselementen te gebruiken als pijlersvoor een brug of voor een overkappingsprothese. Het verliesaan elementen moest worden ‘gecompenseerd’ met implanta-ten. De patiënte zal dus kosten moeten maken als gevolg vanhet verwijtbaar handelen. De kosten voor de voorgenomenimplantologische behandeling zijn verreweg het hoogst. Devolgende berekening van de tandheelkundige gevolgkostenwordt opgesteld:

- kosten second opinions € 150,40- zelfgemaakte kosten voor conventionele nood-bovenprothese € 344,49

- de begrote kosten voor de implantologische gevolgbehandelingen € 11.629,80

Totale kosten als gevolg van het verwijtbaar handelen € 12.124,69

CorrectieAls de patiënte én de vergeefs gemaakte kosten goeddeelsgecompenseerd krijgt én de volledige tandheelkundige gevolg-kosten vergoed krijgt, zou zijzelf amper kosten hoeven makenvoor de wel geïndiceerde behandelingen. Daarom moeten dekosten die zij in de uitgangssituatie gemaakt zou hebben alsde behandelingen destijds goed zouden zijn uitgevoerd, inmindering worden gebracht op het berekende bedrag ad € 12.124,69. Hiervoor wordt een bedrag van € 7.000,00 aange-houden. Dit betekent dat aansprakelijkheidsverzekeraar aante spreken is voor de volgende materiële tandheelkundigegevolgkosten:

- kosten als gevolg van het verwijtbaar handelen € 12.124,69

- correctie kosten bij een goed uitgevoerde behandeling in 2005 € 7.000,00

Gecorrigeerde materiële tandheelkundige gevolgkosten € 5.124,69

AfloopZoals vaak in dit soort zaken blijft formele erkenning van deaansprakelijkheid uit. De aansprakelijkheidsverzekeraar blijfthardnekkig vasthouden aan zijn standpunt dat in de uitgangs-situatie al een implantaatgedragen voorziening geïndiceerd

was en dat er dus geen gevolgkosten zijn. In die situatie blijfter voor de rechtsbijstandsverzekeraar alleen de weg van dedagvaarding over. Die wordt dan ook opgesteld en aan detandarts verzonden. Deze dacht met de terugbetaling van € 5.000,00 van de zaak af te zijn en vertrouwde erop dat derest door zijn beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar zouworden geregeld. Daar betaal je je premie voor, nietwaar?

Ook omdat de positie van de aansprakelijkheidsverzekeraarvanwege de second opinions bepaald niet sterk is, komt erbeweging in het standpunt van deze verzekeraar. Na onder-handeling wordt besloten dat de patiënte aanvullend nog € 4.500,00 aan gevolgkosten ontvangt. In de langlopende pro-cedure zijn bovendien door de rechtsbijstandsverzekeraarbuitengerechtelijke kosten ad € 3.638,00 gemaakt. Die wordenaan deze verzekeraar betaald. Zaak gesloten, want ondertus-sen is de patiënte tevreden met de implantaatgedragen con-structie en het totaalbedrag van € 9.500,00.

Het geschonden vertrouwen speelde in deze zaak een voor-name rol. Enerzijds vond de tandarts dat het vertrouwen instand kon blijven, anderzijds was er voor de patiënte geenvertrouwensbasis meer. Mogelijk dat in deze zaak het verschilin culturele achtergrond op dit punt een rol heeft gespeeld. De tandarts bleek afkomstig uit een cultuur waarin macht engezag worden gewaardeerd. Zeker als de patiënt in verwarringverkeert of onzeker is, vereist deze cultuur dat de tandartszijn gezag laat gelden.

De culturele achtergrond van patiënte was heel anders. Inhaar cultuur geldt veeleer dat wederzijds vertrouwen geba-seerd moet zijn op respect voor individuele opvattingen. Omverantwoord je gezag te kunnen laten gelden, is in haar wereld wederzijds vertrouwen een vereiste.

Ook in de tandheelkunde zullen steeds vaker dit soort cul-tuurverschillen een rol spelen. De context waarin de tandarts-patiëntrelatie tot stand komt, wordt hierdoor beïnvloed. Dezewordt verdeeld in een interne context opgebouwd op basisvan eerdere ervaringen, verwachtingen, verklaringsmodellendie alle deels door de cultuur bepaald zijn. Daarnaast is er de externe context, zoals de setting waarin de tandarts depatiënt te woord staat. Dat het in die setting van een half-liggende patiënt en een tandarts daarboven moeilijk is omecht vertrouwen op te bouwen, spreekt voor zich. Toch blij-ven deze twee perspectieven de relatie bepalen.

u

REACTIE OP ‘CARIEUZE LEEFSTIJL’ (TP APRIL 2014, PAG. 30-35)