Vesiculobullösa tillstånd - st-orofacial.dinstudio.se · Pemfigus Kronisk och autoimmun sjukdom (autoantikroppar) som ger blåsor på hud och slemhinna. Pemfigus vulgaris Drabbar

Folktandvården Stockholms län AB

Vesiculobullösa tillstånd

ST-seminarium 180214

Emma Drevsäter FTV Stockholm

1



Upplägg

Histologi

Pemfigoid

Pemfigus

Erytema multiforme

PAD

Artiklar

Patfall – somweb/ST-seminarium

2



Munslemhinna – ytbeklädnad med skyddsfunktion

3

Axell. Munslemhinna vid hälsa och sjukdom



Pemfigoid Kronisk och autoimmun sjukdom (autoantikroppar) som ger blåsor på hud och

slemhinna.

Benign slemhinnepemfigoidDrabbar vuxna och äldre. Kvinnor 2:1. 1,5-10/100000 invånare och år.

Alltid orala förändringar, ibland kutana, ibland ögonengagemang. Kan drabba

även slemhinnor i nasopharynx, larynx, esofagus och anogenitala slemhinnor.

Bullös pemfigoidÄldre individer ofta män. Ibland orala förändringar, alltid kutana förändringar,

inga ögonengagemang.

5



Etiologi:

Oklar genes. Teorier finns om:

Misstänkt genetisk predisposition av HLA (human

leukocyt antigen) som är antigenpresenterande

Läkemedelsinducerat (penicillin, ASA, NSAID)

Triggas av tex stress och allmänsjukdom

Patogenes:

Autoantikroppar mot hemidesmosomala proteiner

(BP180 BP230) och autoantikroppar (IgA, IgG, IgM,

C3) utvecklas mot strukturer/antigen i basalmembran

(bla laminin, kollagen IV, integrin)

6



Autoantikroppar mot kroppsegna strukturer leder

till ett immunsvar som destruerar

hemidesmosomer och strukturer i basalmembran.

Epitelet förblir intakt men lyfter från bindväv och

fylls med vätska = blåsbildning.

7



Klinik

8

• Smärta, sveda, sväljsvårigheter

• ”Deskvamativ” gingivit

• Både rörlig och fast gingiva

affekterad

• Blåsor, klara eller blodfyllda.

Ovanligt att se blåsor då dessa

ofta spricker =>

Epitelet släpper; positivt

Nikolskys

• Långvariga ulcerationer

• Bristfällig OH pga smärta =>

ökad inflammation

• HUD: blåsor, klåda sveda.

ÖGON: rinnande ögon, sveda

och irritation. Symblefaron



Diagnostik Kliniska differentialdiagnoser: OLP, pemfigus

Biopsi: stansbiopsi i närheten av, men ej i,

affekterad vävnad. 1 prov för rutinfixering i

formalin och 1 prov för immunfluorescense i tex

Michels lösning.

9

basalcellslager



Behandling

Remiss till hud- och/eller ögonläkare.

Optimera OH viktigt! Tandhygienist och sköljning

klorhexidinlösning ett par veckor.

Steroidbehandling klobetasolgel 0,025% + antimykotisk

beh.

Uttrappning helt eller till minsta möjliga underhållsdos. Ev

skena med munhålepasta Klobetasol 0,025%

Vid terapisvikt överväga systemisk behandling med

kortison via hudläkare eller cytostatika, annan

immunhämmande medicinering (Methotrexate)

10



PemfigusKronisk och autoimmun sjukdom (autoantikroppar) som ger blåsor på hud och slemhinna.

Pemfigus vulgarisDrabbar vuxna 50-60 år, 0,5-1 fall/100 000 individer och år.

Debuterar alltid i munhåla, hudlesioner efter flera månader.

Paraneoplastisk pemfigus har drag av pemfigus vulgaris och erytema multiforme

med utbredda och smärtande erosioner i munslemhinnan. Patienten har en malign

sjukdom vanligtvis ett lymfom i grunden.

Pemfigus foliaceus är en ytlig form av pemfigus med akantolys i de översta skikten

av epidermis. Inga blåsor uppkommer. Krustatäckta erosioner dominerar i huden.

Endast hudengagemang.

11



Etiologi

Oklar genes. Ingen enskild orsak

Hereditär koppling på personer med pemfigus i

medelhavsområdet finns.

Teori om att pemfigus initieras av vissa läkemedel

Patogenes

Vid pemfigus vulgaris (orala läsioner) bildas

autoantikroppar mot strukturer i desmosomer.

Desmoglein 3 och 1 (protein).

Cirkulerande IgG-antikroppar binds till desmoglein

intercellulärt i epitelet.

12



Frisättning av proteolytiska

enzym som gör att celler

släpper från varandra

Akantolys

Akantolysen ger

intraepitelial blåsbildning.

Pga tunt epitel spricker

blåsan och ger ulcerationer

13



Klinik

Variationer i utseende och utbredning

Smärta och ömhet i munslemhinnan

Ytliga blåsor som lätt spricker

Skarpt avgränsande sår

Positivt Nikolskys

Akantolys ger vitaktig ton av

gingiva som maskerar inflammation.

HUD: Blåsbildning på hud, epidermis lossnar

ÖGON: Symblefaron: Påverkan på konjunktivan och ärrbildning och

sammanväxtning av sclera och hornhinna, vilket kan leda till blindhet

14



Diagnostik

Kliniska differentialdiagnoser: deskvamativ

gingivit, OLP, slemhinnepemfigoid

Biopsi i områden med intakt epitel. 1 prov för

rutinfixering i formalin och 1 prov för

immunfluorescense i tex Michels lösning.

15

Basalcellslager intakt



Behandling

Remiss till hudklinik/ögonklinik

Optimera OH viktigt! Tandhygienist och sköljning

klorhexidinlösning ett par veckor.

Lokalbehandling med steroid, Klobetasolgel 0,025%.

Systemisk beh via hudklinik; kortison och ev

sambehandling med immunosuppressiv behandling eller

monoklononala antikroppar.

Plasmaferes vid svåra fall, avlägsnande av cirkulerande

antikroppar i blodet. Hematologklinik

16



Erytema multiformeAkut immunmedierat tillstånd med sår och blåsor i hud och slemhinna

Minor

Major

Steven Johnson

Steven Johnson/toxisk epidermal nekrolys

Toxisk epidermal nekrolys

17



Etiologi och patogenes

Genes okänd, men betraktas ofta som en

allergisk typ IV-reaktion.

Teori om typ III-allergisk reaktion med

cirkulerande antigen som fäster till kärlväggar och

leder till inflammation.

Virus 50-90%. Läkemedel 10-50%

Kan vara återkommande pga HSV

18



Klinik och diagnostik

Utseende och klinisk bild beror på vilken grad

Kutant ses ”Target lesions”, ibland även papler, vesiklar, blåsor och

urtikaria

I orala slemhinnan ses initialt blåsor, sedan ulcerationer. Ofta bucca,

tunga, gom, läppar

Symtom: smärtande sår. I svårare fall feber och allmänpåverkan.

Vid biopsi, tas i blåsa. Svårtolkat histologiskt.

Epitelial hyperplasi. Vesiklar i område mellan bindväv och epitel men

även intraepitelialt.

Ej helt specifik IF. Vid major kan antikroppar ses mot desmoplakin 1

och 2

19



20

Klinisk bild oral lesion



EM minor: troligen infektiöst (HSV) orsakad, ”target

lesions” på hudkostymen, symmetrisk på extremiteter <

10% av hudkostym. Sällan slemhinnelesioner, när dessa

uppkommer endast en lokalisation, oftast munnen. Ibland

ses endast orala lesioner.

EM major: troligen infektiöst orsakad. Target lesions på

hudkostym, < 10% av hudkostymen men mer uttalade

lesioner än vid minor. Lesion i 2 slemhinnelokalisationer,

mun ingår oftast.

SJS: läkemedelsorsakad. Allmänpåverkan med

prodromal-symtom, ärrbildande djupare lesioner på <10%

av hudkostym. Slemhinnepåverkan i flera lokalisationer.

SJS-TEN: Som SJS, hudkostymen involverad 10-30%.

TEN: >30% av hudavlossning. 21



Behandling

Utröna orsak; virus (PCR) eller läkemedel.

Kontakt med sjukvård. Antiviral behandling om

virus (för sent?). Seponera läkemedel.

Minor- major- orala lesioner kan behandlas med

Klobetasolgel. Symtomatisk behandling.

SJS, TEN behandlas av sjukvård.

Brännskadeenhet/hud eller infektionsavdelning.

22



Ovanliga blåsbildande

tillstånd med oral påverkan Lineär IgA-sjukdom- IgA-avlagring i basalmembran leder

till aktivering av leukocyter och subepitelial blåsbildning

Epidermolysis bullosa –dystrofisk form.

Genetiskt betingad defekt i kollagen VII vilket gör att epitelet

släpper från bindväven. Ger svåra sår och ärr.

Dermatitis herpetiformis

Kliande blåsor och hudutslag. Afteliknande utslag i gom,-

kind- eller läppslemhinna. Sammankopplas med

överkänslighet mot gluten. Behandling glutenfri kost.

23



PAD-patologanatomisk

diagnos Flera tillstånd kan vara svåra att diagnosticera enbart kliniskt, varför

biopsi behövs.

Önskemål från patologen:

Representativa prov: Vad vill vi veta? Vilken typ av undersökning

önskas?

Klinisk och anamnestisk information: Tydlig anamnes, läkemedel mm.

Foto. Var är biopsin tagen?

Rätt fixeringsmedium:

Formalin för fixering av vävnad vid rutinhistologi, fäst prov med bindväv

nedåt på papper.

För IF krävs annat transportmedium eftersom formalin förstör antigena

strukturer. Tex Michels lösning, dock temperaturkänsligt.

24



Rutinhistologi

Fixering, dehydrering(alkohol) snittning (inbäddat i

paraffin), färgning och bedömning/analys

Färgning sker för att få särskiljning av strukturer.

Rutin är HTX-Eosin.

Hematoxylin färgar negativt laddade komponenter

som kärnor blå

Eosin färgar positivt laddade komponenter som

cytoplasma, kollagen och muskulatur röda.

25



IF- immunofluorescenseDirekt och indirekt

Syftet är att utnyttja den specifika bindning som antikropp och antigen

har.

Direkt: man detekterat autoantikroppar i fryst vävnad med hjälp av

fluorokrommärkta antikroppar.

Indirekt: man detekterar antikroppar i serum genom att intubera serum

på fryst vävnad och sedan tillsätter man fluorokrommärkta antikroppar.

Märkämnen kommer att avge ljus med längre exitationsvåglängd, detta

är synligt i flourescensmikroskop.

Det är viktigt att biopsin tas på rätt sätt för att undvika falskt negativa

resultat och biopsin får inte heller gå sönder.

26



Seroimmunologisk diagnostik

Mäta antikroppsnivåer i serum- cirkulerande

antikroppar

Tex vid autoimmuna sjukdomar

(autoantigenspecifika IgG, IgM)

Allergiska sjukdomar (autoantigenspecifika IgE)

Vanligaste metoden ELISA: Enzyme Linked

ImmunSorbent Assay

Komplement till diagnosticering autoimmuna

bullösa sjukdomar via tex hudklinik. 27



Artiklar

Report

Four cases of mucous membrane pemphigoid with clinical

features of oral lichen planusAoi Fukuda1, DDSC, Akio Himejima1, DDSC, Daisuke Tsuruta2,3, MD, PhD,

Hiroshi Koga3, MD, PhD, Bungo Ohyama3, MD, PhD, Shosuke Morita1, DDSC, and Takashi

Hashimoto3, MD

Erythema Multiforme

A Review of Epidemiology, Pathogenesis, Clinical

Features, and TreatmentFiroozeh Samim, DMD, MSca, Ajit Auluck, BDS, MDS, PhDb,

Christopher Zed, DDS, MBAc,

P. Michele Williams, BSN, DMD, FRCD(C)c,*

28



Patfall

Somweb/ST-seminarium

20170214

http://somweb.se/somweb/new

s.do;jsessionid=BC2D2FDDAB

CDC42C5318787FE60888FE

29


http://somweb.se/somweb/news.do;jsessionid=BC2D2FDDABCDC42C5318787FE60888FE


Referenser

Axell T, Munslemhinna vid hälsa och sjukdom

Intermetmedicin.se pemfigus, pemfigoid

Internetodontologi.se pemfigus, pemfigoid

Sapp J, Contemporary Oral and maxillofacial Pathology. Mosby 2004

Mah.se/oralpat

Immunologikurs -Klinisk immunologi Anna Lundberg

Samim et al. Erythema Multiforme,A Review of Epidemiology, Pathogenesis, Clinical

Features, and Treatment.

Socialstyrelsen

30


Documents

Vesiculobullösa tillstånd - st-orofacial.dinstudio.se · Pemfigus Kronisk och autoimmun sjukdom (autoantikroppar) som ger blåsor på hud och slemhinna. Pemfigus vulgaris Drabbar