BAB 1TINJAUAN PUSTAKA1.1 Definisi Pemfigus merupakan kata yang berasal dari Yunani pemphix berarti bula.Sehingga definisi dari pemfigus adalah suatu prototipe penyakit autoimun dengan manifestasi bula yang bersifat kronik. Pemfigus secara garis besar dibagi menjadi empat tipe yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematosus, pemfigus foliaseus, dan pemfigus vegetans. Pemfigus vulgaris merupakan penyakit autoimun dengan manifestasi berupa kondisi lepuhan pada permukaan kulit dan atau mukosa (Rezeki S & Setyawati T, 2009). Pemphigus merupakan suatu kelompok penyakit autoimun yang berpotensi menimbulkan kematian. Pemfigus vulgaris dapat terjadi karena kerusakan atau hilangnya adhesi intersel akibat autoantibodi IgG, kadang-kadang IgA dan IgM terutama terhadap desmoglein dapat juga pada desmoglein sehingga menyebabkan pelepasan sel epitel yang dikenal dengan akantolisis. Perluasan ulserasi yang diikuti ruptur pada lepuhan dapat menyebabkan rasa sakit, kehilangan cairan dan elektrolit (Rezeki S & Setyawati T, 2009).1.2 Epidemiologi Pemphigus vulgaris (PV) adalah varian yang paling umum (80% dari kasus Pemphigus). Pemfigus vulgaris dapat ditemukan di seluruh dunia dan secara epidemiologi jenis kelamin tidak mempengaruhi angka kejadian penyakit ini. Pada umumnya terjadi pada dekade keempat dan kelima. Angka insiden pemfigus vulgaris di Spanyol yaitu 0,1-0,5 kasus per 100.000 populasi setiap tahunnya. Selain itu di Yerusalem angka insiden sekitar 1,6 per 100.000 populasi setiap tahun.1.3 Etiologi Pemfigus adalah penyakit autoimun karena pada serum penderita didapatkan autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus) misalnya D-penicilamine dan Captopril (Wiryadi B E, 2010). Faktor genetik: Molekul Major histocompatibility complex (MHC) kelas II berhubungan dengan human leukocyte antigen DR4 dan human leukocyte DRw6 dicurigai berhubungan dengan pemfigus. Pemfugus vulgaris sering terjadi pada penyakit autoimun lainnya seperti lupus eritematosus sistemik, myasthenia gravis,anemia pernisiosa dan thymoma (F. Wojnarowska & V.A. Venning, 2010)1.4 Patogenesis Lepuh pada Pemfigus vulgaris terjadi akibat adanya reaksi autoimun terhadap antigen PV. Antigen ini merupakan glikoprotein yang terdapat pada permukaan keratinosid. Target antigen pada PV ialah desmoglein 3 untuk lesi oral, dan desmoglein 1 dan 3 pada lesi oral dan kulit. Desmoglein adalah suatu komponen desmosom. Fungsi desmosom meningkatkan kekuatan mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa (Wiryadi B E, 2010). Adanya antibodi imunoglobulin G (IgG) menyebabkan protein desmosomal menghasilkan bula mukokutan. Hal ini terjadi dengan cara terikatnya IgG pada sel keratinosit sehingga menyebabkan akantolisis (reaksi pemisahan sel epidermis) (Harman K, Albert S, Black M, 2003).

1.5 Manifestasi Klinis Pemfigus vulgaris diawali oleh lesi pada kulit kepala yang berambut dan rongga mulut untuk 60 % kasus. Berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis menjadi pioma pada kulit kepala yang berambut. Lesi ditempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. Semua selaput lendir dapat diserang, yakni selamit lendir konjungtiva, hidung. Farings, larings,esofagus, uretra, vulva, dan serviks. Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dan meniggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan diatas kulit yang terkelupas tersebut. Tanda Nikolskiy (Nikolskiy sign) positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda tersebut ada dua cara yaitu dengan cara menekan dan menggeser kulit diantara dua bula dan kulittersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan meluas karena cairan didalamnya mengalami tekanan. Pruritus tidak lazim pada pemfigus tetapi penderita mngeluh nyeri ditempat kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuhan dengan meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi (Wiryadi B E, 2010). Pemfigus vulgaris berpotensi mengancam jiwa. Penyakit ini dapat melemahkan kondisi pasien dan sering menyebabkan kematian. Apabila tidak dirawat dengan tepat, maka lesi akan menetap dan semakin meluas, menyebabkan kerusakan kulit dan membran mukosa sehingga dapat terjadi kehilangan cairan dan ketidakseimbangan elektrolit, infeksi, bahkan sepsis (Setyawati T & Rezeki S, 2009).

Gambar 1.1 Pemfigus vulgaris

1.6 Diagnosis Diagnosis pemfigus vulgaris berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang. Adapun gejala klinis pada pasien dengan pemfigus vulgaris adalah bula yang timbul dengan dinding yang kendur dan mudah pecah serta menghasilkan krusta saat pecah, disertai dengan kondisi pasien yang cendrung lemah dan mengeluh rasa sakit pada kulit yang terkelupas yang sudah berlangsung lama (kronik). Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan berupa biopsi dan tes imunologi. Pada pemeriksaan biopsi untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi didapatkan: Bula intraepidermal supra basal Sel epitel mengalami akantolisis Nikolsky sign (+) Tes Tzanck : sel akantolitik Microscopic Exemination : perlunakan semen (sel basal) interselular, desmosom dan tonofilamen rusak.

Gambar 1.2 Nikolskys sign pada pemfigus vulgaris

Gambar 1.3 Hasil ME (Microscopic Examination) pemfigus vulgaris

Gambar 1.3 Hasil Immunofloresce pemfigus

Pada pemeriksaan dilakukan pemeriksaan imunologi didapatkan: Pada immunofluorescence direct ditemukan antibodi interselular IgG dan C3. Pada immunofluorescence indirect ditemukan didalam serum: antibodi pemfigus tipe IgG. Antibodi pemfigus sangat spesifik, titernya tergantung beratnya penyakit, menurun / hilang dengan terapi steroid (Wiryadi B E, 2010).1.7 Diagnosis Banding Pemfigus vulgaris diagnosa bandingnya adalah: Dermatitis herpetiformisDapat mengenai pada anak dan dewasa, keadaan umumnya baik, keluhan yang dialami pasien adalah rasa yang sangat gatal ruam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok. Pada gambaran histopatologik dermatitis herpetiformik letak vesikel/ bula terdapat di subepidermal, sedangkan pada pemfigus vulgaris terletak diintraepidermal dan terdapat akantolisis. Pemeriksaan imunofluoresensi pada pemfigus vulgaris menunjukan Ig G yang terletak intraepidermal. Sedangkan pada dermatitis herpetiformis didapatan IG A berbentuk granuler intrapapilar (Wiryadi B E, 2010). Pemfigus bulosaKeadaan umum pasien baik, terdapt bula tegang diatas kulit normal atau eritemasus dan letaknya di subepidermal. Berisi cairan jernih, kadang-kadang hemoragik disertai rasa gatal. Bila bula pecah akan terbentuk erosi yang mempunyai tendensi untuk mengadakan reepitelisasi, menyembuh tanpa sikatrik dan meninggalkan bekas dengan hiperpigmentasi (Murtiastutik D, Ervianti E,Agusni I et al, 2010).1.8 Penatalaksanaan Pengobatan utama adalah kortikosteroid, yang sering digunakan adalah prednison dan deksametason. Dosis prednisolon bervariasi bergantung pada kondisi penyakit yaitu 60-150 mg per hari atau 3 mg/KgBB/ hari bagi pemfigus yang berat. Adjuvan yang terkuat adalah sitostatik. Yang lazim digunakan adalah azatioprin dengan dosis 1-3 mg/KgBB, Siklofospamid: paling poten, tetapi efek sampingnya berat, jadi tidak dianjurkan. Dosisnya50-100 mg perhari. Adjuvan lain yang tidak begitu poten adalah Diaminodifenilsulfon (D.D.S) 100-300 mg/ hari. Pengobatan topikal dapat diberikan silver sulfadiazine pada daerah yang erosif tujuannya adalah sebagai antiseptik dan astrigen (Wiryadi B E, 2010).1.9 Prognosis Sebelum kortikosteroid digunakan, maka angka kematian terjadi pada 50% penderita dalam tahun pertama. Penyebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit.

BAB 2LAPORAN KASUSPEMFIGUS VULGARIS

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. T Usia: 64 Tahun Jenis Kelamin: laki laki Agama: Islam Pekerjaan: Petani Alamat: Marmoyo kab jombang Tanggal periksa: 09 januari 2016 No. RM : 29-70-38

II. ANAMNESA (AUTOANAMNESA)A. Keluhan UtamaTimbul koreng awalnya seperti balon berisi air di badan, kepala, dan pahaB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang poli kulit dan kelamin RSUD jombang pasien mengeluhkan Timbul koreng awalnya seperti balon berisi air di badan, kepala, dan paha berbentuk bulat dan terlihat seperti ada cairan di dalamnya, lalu pecah dan menimbulkan bekas seperti koreng. Awalnya dulu di kepala terus menyebar ke badan keluhan ini sudah sekitar 5 bulan Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluhkan rasa nyeri di tempat luka dan gatal. C. Riwayat Penyakit DahuluPasien belum pernah seperti ini sebelumnyaRiwayat hipertensi sebelumnya minum obat teratur TD pasien biasanya 150/90 dan diberikan obat captopril dari mantriD. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang seperti pasienE. Riwayat pengobatanSudah di obatin obat minum pil warna hijau pasien lupa nama obatnya apa ?Obat luar salep juga pernah di pakai yaitu bethametason, gentamycin.III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status GeneralisKeadaan Umum: Tampak Sakit RinganKesadaran: Compos MentisTanda-tanda vital- Nadi: 86c/mnt Respirasi rate: 22x/mnt Suhu: 36,7 C Tekanan Darah: 160/90

Kepala: - Mata: hiperemi +, konjungtiva anemis -, ikterik -, tampak adanya sekret putih OD - THT: dbnLeher: deviasi (-), pembesaran KGB (-)Thorax: Inspeksi: Bentuk normal, gerak nafas simetris, Palpasi Palpasi: Vokal fremitus +/+ simetris Perkusi: Sonor dikedua lapang paru Auskultasi Jantung: S1S2 reguler,murmur (-), gallop (-) Paru : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen: Inspeksi: Datar, asites Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba membesar Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (+) normalExtemitas: Akral hangat, edem

B. Status Dermatologis

Eflorecensi : tampak adanya erosi di tutupi dengan krusta tebal berwarna coklat kehitaman dari bekas bula pecah, tampak juga adanya vesikel dan bula dinding bula yang kendor et regio dorsal, thorax, abdomen, scalp.IV. RESUMEpasien mengeluhkan Timbul koreng awalnya seperti balon berisi air di badan, kepala, dan paha berbentuk bulat dan terlihat seperti ada cairan di dalamnya, lalu pecah dan menimbulkan bekas seperti koreng. Awalnya dulu di kepala terus menyebar ke badan keluhan ini sudah sekitar 5 bulan Selain keluhan tersebut, pasien juga mengeluhkan rasa nyeri di tempat luka dan gatal. Riwayat hipertensi sebelumnya minum obat teratur TD pasien biasanya 150/90 dan diberikan obat captopril, pada efflorosensi tampak adanya erosi di tutupi dengan krusta tebal berwarna coklat kehitaman dari bekas bula pecah, tampak juga adanya vesikel dan bula dinding bula yang kendor kendor et region dorsal, thorax, abdomen, scalp.V. DIAGNOSIS BANDING1. Pemfigus bulosa2. Dematitis HerpetiformisVI. DIAGNOSIS KERJAPemfigus vulgarisVII. USULAN PEMERIKSAANHistopatologiVIII. PENGOBATANa. Umum Istirahat Usahakan agar lesi tidak terkena air Tidak menggaruk-garuk bila gatalb. Medikamentosa OralAntibiotik : Levlofloxacin tab 500mg 1x1 sampai dengan 10 hariKortikosteroid : methyl prednisolon 8mg 1x1 Antihistamin: loratadine tab 10mg 1x1 TopikalDexoxymethasone cream pagi-malamKompres PZ. IX. PROGNOSIS Qua ad Vitam: ad Bonam Qua ad Fungtionam: ad Bonam Qua ad Sanationam: ad Bonam Qua ad Cosmetikan: ad Bonam

Bab 3Pembahasan Pada kunjungan pertama pasien di poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Daerah Jombang, dari data subjektif (anamnesis) didapatkan bahwa pasien mengeluhkan koreng awalnya seperti balon berisi air di kepala, badan, dan paha. Mula-mula berbentuk bulat dan terlihat seperti ada cairan di dalamnya, lalu pecah dan menimbulkan bekas seperti koreng yang diawali pada bagian kulit kepala terus menyebar ke badan keluhan ini sudah sekitar 5 bulan dan juga mengeluhkan rasa nyeri di tempat luka dan gatal yang tidak menetap. Pasien sebelumnya tidak pernah seperti, dan dipatkan data bahwa pasien menderita hipertensi dan mengkonsumsi obat antihipertensi Catopril secara rutin. Keluhan yang dirasakan pasien sesuai dengan gejala pemigus vulgaris yang telah dipaparkan sebelumnya bahwa Pemfigus vulgaris diawali oleh lesi pada kulit kepala yang berambut dan rongga mulut untuk 60 % kasus. Berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, lesi ditempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata. Lepuh pada Pemfigus vulgaris terjadi akibat adanya reaksi autoimun terhadap antigen Pemfigus vulgaris berupa desmoglein 1 dan 3 yang merupakan komponen penyusun demosom pada epitel gepeng berlapis yang terdapat di kulit dan mukosa (Wiryadi B E, 2010). Adanya antibodi imunoglobulin G (IgG) menyebabkan protein desmosomal menghasilkan bula mukokutan. Hal ini terjadi dengan cara terikatnya IgG pada sel keratinosit sehingga menyebabkan akantolisis (reaksi pemisahan sel epidermis) ) (Harman K, Albert S, Black M, 2003). Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dan meniggalkan kulit terkelupas yang mengakibatkan nyeri yang dirasakan paien, dan diikuti oleh pembentukan krusta (Wiryadi B E, 2010). Pada pasien tersebut didapatkan data bahwa pasien mengkonsumsi secara rutin obat antihipertensi catopril secara rutin hal tersebut dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya pemfigus vulgaris yang diakibatkan oleh drug-induced pemphigus yaitu D-penicilamine dan Captopril Wiryadi B E, 2010). Pada pemeriksaan obyektif didapatkan keadaan umum pasien tampak Sakit ringan, dengan kesadaran compos mentis, pada pemeriksaan vital sign didapatkan tekan darah 160/90 dengan tanda vital lainnya dalam batas normal. Pada mata didapatkan hiperemi pada kedua mata, dan didapatkan sekret keputihan pada mata sebelah kanan. Pada efloresensi et regio dorsal, thorax, abdomen, scalp tampak adanya erosi di tutupi dengan krusta tebal berwarna coklat kehitaman dari bekas bula pecah, tampak juga adanya vesikel dan bula dinding bula yang kendor. Diagnosis yang ditegakkan saat itu adalah pemfigus vulgaris dan dilakukan terapi berupa pemberian Antibiotik : Levlofloxacin tab 500mg 1x1 sampai dengan 10 hari dikarenakan pada pasien didapatkan adanya tanda-tanda sekunder infeksi. Terapi utama berupa kortikosteroid methylprednisolon yang memilikisi sifat sebagai imunosupresif. Loratadine (antihistamine) diberikan untuk mengurangi keluhan pasien berupa pruritus. Dan ditambahan terapi topikal berupa Dexoxymethasone cream pagi-malam, dan kompres PZ.

14