NEWCLASSANGKATAN II - BOGOR HOLISTIC LEARNING CENTER – Periode : Maret 2012 s.d Maret 2013

FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP (sesuai identitas) : (Laki-laki / Perempuan)* NAMA PANGGILAN (untuk dibadge) : Tempat/Tgl Lahir : ALAMAT RUMAH : KOTA : KODE POS : TELEPON : ( ) HANDPHONE :FAKSIMILI : ( ) EMAIL : PENDIDIKAN TERAKHIR * : SMA DIPLOMA S1 S2 S3PERUSAHAAN / GEREJA :

JABATAN : ALAMAT PERUSAHAAN :

TELEPON PERUSAHAAN : ( ) NO FAX PERUSAHAAN : ( )PELATIHAN TANGGAL : 1 modul 1 hari pelatihanPEMBAYARAN * : Tunai Transfer ke BCA cab.Siliwangi 4271353078 a.n. Indryati Pardewi(bukti transfer harap difax ke 8373804)Catatan: uang pendaftaran peserta tidak dapat dikembalikan (non refundable),bila peserta berhalangan dapat diganti dengan peserta lain melalui sekretariat HLC < 2 hari sebelum acara.Tanggal : Ttd Peserta : Ttd Petugas BHLC :

1 *= coret yang bukan pilihan anda atau beri tanda pada pilihan anda

New Class2012

2 *= coret yang bukan pilihan anda atau beri tanda pada pilihan anda