Vigilancia Epidemiológica e Indicadores de Salud y Seguridad en El Trabajo en Cuba

7/18/2019 Vigilancia Epidemiológica e Indicadores de Salud y Seguridad en El Trabajo en Cuba

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Rev Cubana Hig Epidemiol 2001;39(1):52-60

Instituto Nacional de Salud de los trabajadores (INSAT)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA E INDICADORES DE SALUD

Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO EN CUBA

Lic. Enrique José Ibarra Fernández de la Vega,1 Dr. Alberto González Salso 2 y Dra. Tomasa María Linares

Fernández 3

RESUMEN

La selección y aplicación de indicadores de salud ambiental adecuados es, hoy día, unanecesidad importante, apremiante e impostergable, sobre todo para la toma de decisionesidóneas por parte de los organismos y funcionarios que se ocupan específicamente de estetipo de actividad. En particular, en lo referido a la salud y seguridad de los trabajadores,estos indicadores están aún poco tratados y definidos internacionalmente, amén de que lainformación recogida y suministrada por los diferentes países e instituciones es todavía,lamentablemente, heterogénea y muy limitada; en otras palabras, insuficiente y deficiente.El objetivo principal del presente artículo fue exponer suscintamente las características

fundamentales del sistema de vigilancia epidemiológica en salud de los trabajadores enCuba; así como la situación actual de su introducción e implementación; con énfasis en losaspectos relacionados con la información estadística inherente a cada uno de los subsistemasy, sobre todo, con las deficiencias, insuficiencias y limitaciones encontradas en la elabora-ción y utilización de los indicadores de salud y seguridad en el trabajo propios para la tomade decisiones en los diferentes niveles e instancias de las organizaciones de salud y detrabajo. Por último, se ofrecieron algunas consideraciones particulares y recomendaciones

para que, a tiempo, puedan corregirse determinadas inconsistencias en la concepción yaplicación de indicadores adecuados y mejorar ostensiblemente la utilización de la infor-mación estadística del sistema de vigilancia de referencia en nuestro país.

DeCS: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA; INDICADORES DE SALUD; SALUD

AMBIENTAL; SALUD OCUPACIONAL; MEDICINA OCUPACIONAL; CUBA.

1 Licenciado en Química. Investigador Titular del INSAT. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.2 Especialista de I Grado en Administración de Salud. Director del INSAT.3 Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo. Investigadora Agregada. Profesora Instructora del Instituto Superior de Ciencias

Médicas de La Habana.

Hoy día se reconoce, en el mundo quemuchos de los eventos adversos de salud en las poblaciones humanas son causados

por un sinnúmero de factores ambientales,

y no siempre están bien estudiados y com- prendidos los mecanismos de suinterrelación. La carga de enfermedad atri-buible a la exposición a estos factores no



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se conoce a ciencia cierta, lo mismo queno se cuenta con métodos adecuados y su-ficientemente desarrollados para el análi-sis de estas relaciones, debido fundamen-talmente a la complejidad que presenta el

problema y a la multitud de variables queintervienen en él.1

Por otra parte, es también conocidoque, por ejemplo, los agentes químicos ybiológicos presentes en el ambiente son lacausa de la muerte prematura de una partesignificativa de la población mundial, y que,agentes físicos tales como el ruido son res-

ponsables de una alta incidencia de invali-

dez por enfermedad, fundamentalmente enla población trabajadora.2

Todo esto hace pensar y reflexionaren la necesidad imperiosa de conocer yevaluar qué parte de responsabilidad tie-nen los factores de riesgo ambientales enla morbimortalidad de diferentes comuni-dades, máxime cuando pueden existir ca-

pacidades, potencialidades y posibilidadesde afrontar los problemas del ambiente en

función de mejorar significativamente lascondiciones de vida y salud de la pobla-ción. No obstante, y lamentablemente,quienes deben y pueden tomar decisionesal respecto no siempre cuentan con la in-formación necesaria y suficiente para quedichas decisiones puedan ser las más apro-

piadas, ni tan siquiera adoptarlas en elmomento oportuno. Es imprescindible, ante

todo, poder contar con un programa devigilancia epidemiológica ambiental quecontemple un sistema coherente y eficazde indicadores de salud ambiental, enten-didos éstos, de manera general, como aque-llos capaces de resumir y expresar ade-cuadamente nexos existentes entre datosambientales y de salud y presentarse deforma que se facilite la interpretación para

una toma de decisiones eficiente.3

La identificación y desarrollo deindicadores de salud ambiental tiene de-manda creciente por parte de quienes tie-nen la tarea de tomar decisiones a todoslos niveles, desde el ámbito local hasta el

internacional.4 El campo de aplicación deestos indicadores es amplio, utilizándosecon más frecuencia para la vigilancia am-biental (en la identificación de riesgos po-tenciales a la salud), para la vigilancia delas tendencias en salud resultantes de laexposición a factores ambientales, paracomparar estados de salud entre comuni-dades y brindar apoyo oportuno y recursosdonde más se necesite, para evaluar el im-

pacto de políticas e intervenciones en sa-lud ambiental y para la investigación de

posibles nexos entre el ambiente y la salud humana.

Para que la aplicación de los indica-dores de salud ambiental sea más efectiva,éstos deben satisfacer determinados reque-rimientos y criterios, fundamentalmenteaquellos que van a tener uso directo por

quienes, en muchos casos, no son exper-tos. Por tanto, en los indicadores se debe-rán recoger elementos relevantes de los as-

pectos de interés, a la vez que serán trans- parentes y verificables. Es necesario, per-mitir la detección de variaciones o cam-bios escritos y permitir los cambios realesde las condiciones en que se mide, mante-niendo, además, una adecuada relación decosto-efectividad.

Los indicadores de salud ambiental pueden sufrir modificaciones por territo-rios y en el tiempo, en dependencia de lascaracterísticas y requerimientos regiona-les (locales, nacionales e internacionales)y de los cambios que se producen en lasociedad con el decursar del tiempo.

Otro elemento importante en la defi-nición de cada indicador de salud ambien-tal es el lugar adecuado que le corresponde



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en la cadena del ambiente y la salud, queva desde el de las fuerzas propulsoras, re-ferido al de los factores que motivan ycondicionan los procesos ambientalesinvolucrados, hasta el de los efectos de sa-

lud propiamente.1

Una buena estimulación para el desa-rrollo de indicadores de salud ambientalfue el llamado de emergencia al desarrollosostenible como principio rector de las

políticas en esta esfera, recogido en laAgenda 21 de la Conferencia de las Na-ciones Unidas para el Medio Ambiente yel Desarrollo (UNCED), celebrada en Ríode Janeiro en 1992.5 La OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), por su parte,es la que ha tomado desde hace ya casi50 años bajo su liderazgo el desarrollo,tanto conceptual como del uso, de estosindicadores, y es la llamada epidemiologíaambiental la que ha contribuido a enfocarla atención sobre los eslabones y nexos máscomplejos entre los factores ambientales yla salud humana, y ha compulsado la ne-

cesidad de contar con indicadores mássofisticados y validados científicamente.Más recientemente, el proyecto de

colaboración conjunta de Análisis de Am-biente y Salud para la Toma de Decisiones(HEADLAMP, por sus siglas en inglés)del Programa de Ambiente de NacionesUnidas, la Agencia de Protección Ambien-tal de los Estados Unidos y la OMS, ini-ciado en 1993, dirige hoy sus pasos hacia

la obtención de información útil y válidasobre el impacto de salud de los factoresnocivos ambientales para quienes tienen quetomar decisiones –los llamados también,los profesionales de la salud ambiental ylos representantes de decesores– las comu-nidades locales.

Por otra parte, si importantes son losindicadores en el campo de la salud am-biental en general –ya lo hemos hecho no-tar–,no menos resultarán aquellos que se

desarrollen y empleen en el de la salud yseguridad en el trabajo en particular, don-de hasta el momento se ha hecho relativa-mente poco en el mundo.

Es específicamente necesario en nues-

tro país el desarrollo de indicadores de sa-lud ocupacional (de salud y seguridad enel trabajo), donde existe el SubsistemaEspecial de Atención al Trabajador, esta-blecido por la ley No. 13 de Protección eHigiene del Trabajo,6 y donde el Estado yel Gobierno de la República tienen la vo-luntad política de propulsarlo y apoyarlohasta sus últimas consecuencias. Sirvan desimples ejemplos en el terreno que nosocupa la existencia de la Unidad Nacionalde Análisis y Tendencias en Salud (UATS)del Ministerio de Salud Pública (MINSAP)y sus dependencias provinciales y munici-

pales -que incluye en su Sistema de Vigi-lancia en Salud Pública7 información desalud ambiental y ocupacional– y la crea-ción más reciente de las bases de un siste-ma particular de vigilancia epidemiológica

en salud de los trabajadores, ambos dirigi-dos fundamentalmente a la acciones ensalud.

Con independencia que tanto al nivelinternacional como nacional se han hechoy hacen grandes esfuerzos por estructrar,desarrollar y perfeccionar indicadores enla vigilancia epidemiológica en salud am-biental, específicamente en la ocupacional,que es la que nos ocupa. Sin embargo, es

obvio que no en todos los casos se ha lo-grado o logra hacerlo de manera suficien-temente eficaz, efectiva y eficiente. Prue-ba fehaciente de ello es que apenas se uti-lizan indicadores de este tipo a nivel inter-nacional4 y la información correspondien-te por países es muy escasa. No obstante,a la luz de los nuevos conocimientos y acon-tecimientos es importante retomar el tema,analizar lo que se ha hecho hasta el mo-mento, lo que no se ha hecho aún y lo que



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se deberá incorporar y (o) modificar en elfuturo inmediato y mediato; en el planonacional, ése es nuestro objetivo principal.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA EN SALUD

DE LOS TRABAJADORES EN CUBA

En la actualidad, en el país se encuen-tran instauradas y en desarrollo las basesfundamentales de un sistema particular devigilancia epidemiológica en salud de lostrabajadores, que tiene como objetivo pri-mordial contribuir al mejoramiento siste-mático de la situación de salud del trabaja-dor cubano mediante la recolección, pro-cesamiento, análisis e interpretación de lainformación necesaria y suficiente para latoma oportuna y adecuada de decisiones yel planteamiento de medidas de interven-ción, principalmente de carácter preventi-vo y de control a corto, mediano y (o) lar-go plazo, en dependencia de las posibili-dades reales en cada momento.

El sistema está diseñado sobre la basede sus 2 componentes básicos, el táctico ode alerta-acción, al que le es inherente larecogida de información de forma inme-diata acerca de los problemas y eventos desalud que requieren de acciones rápidas(accidentes, brotes agudos de enfermeda-des, etc.), y el estratégico, que permitedefinir estrategias a más largo plazo a tra-vés de investigaciones, controles, fiscali-

zación, modificación de normas y otrosaspectos no considerados de urgencia.8

Los eventos agudos y (o) de relevan-cia que se reportan en el componente tác-tico de la vigilancia son los siguientes:

• Enfermedades agudas causadas por agen-tes biológicos (leptospirosis, brucelosis,etcétera).

• Intoxicaciones agudas por sustancias quí-micas (metales, plaguicidas, disolventesorgánicos, etcétera).

• Brotes epidémicos de cualquier etiolo-gía (histoplasmosis, hepatitis B, etcétera).

• Roturas y (o) averías en los procesos detrabajo que ocasionen emisiones signi-ficativas de contaminantes (sustancias

químicas, radiaciones ionizantes, etc.)al ambiente laboral y (o) comunitario yque puedan afectar a la población tra-bajadora, la comunidad y el medio am-biente.

• Cambios tecnológicos o de materias pri-mas que propicien o puedan propiciar

un deterioro de las condiciones higiéni-cos sanitarias en el trabajo y, por tanto,

un posible daño a la salud de los trabajadores.

• Otros eventos no relacionados anterior-mente, pero que puedan también tenerrelevancia como posibles problemas desalud en la ocupación y requieran de unaacción inmediata.

La información relacionada con estecomponente táctico debe fluir escalona-

damente desde la base (los consultoriosmédicos de los centros de trabajo) hasta elnivel nacional, representado en este caso,y en primera instancia, por el InstitutoNacional de Salud de los Trabajadores(INSAT), quien, a su vez, la trasmite a laUnidad Nacional de Salud Ambiental(UNAS) del Viceministerio de Higiene yEpidemiología y a la UATS (fig. 1).

Por su parte, el componente estratégi-

co de la vigilancia epidemiológica ocupa-cional en el país está concebido concep-tual y de forma integral por 5 subsistemas,que son los siguientes:

• Subsistema de peritaje médico laboral.• Subsistema de enfermedades profesio-

nales.• Subsistema de accidentes del trabajo.• Subsistema de riesgos ocupacionales.

• Subsistema de morbilidad laboral.



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Fig. 1. Flujo de la información inherente al componente táctico de (alerta-acción) de la vigilancia epidemiológica nacional en salud de los traba-

jadores.

La información que sustenta el componente estratégico de la vigilancia debeviajar a través de la misma cadena que ladel componente táctico, con la diferenciade que el nivel nacional del organismo de

salud está representado, en primer lugar, por la Dirección Nacional de Estadística(DNE) (fig. 2); en este caso el INSAT, laUNSAT, y la UATS reciben la informacióndirectamente de la DNE.

En el presente, no todos lossubsistemas que conforman el componen-te estratégico de la vigilancia en salud delos trabajadores en el país cuentan con elmismo grado de definición, desarrollo e

implementación. El más perfeccionadohasta el momento es el de peritaje médicolaboral, que recepciona y procesa infor-mación sobre la invalidez total permanen-te (ITP o tipo I) y sobre la invalidez totaltemporal (ITT o tipo III), representada la

primera, en esencia, por el número de dic-támenes de ITP por unidad de tiempo (men-sual, trimestral semestral y anual) y la

última por el número de certificados mé-dicos otorgados a los trabajadores por en-fermedad o accidente común (de efecto

temporal) y por el número de días conce-didos de licencia por estas causas. La in-formación inherente a este subsistema debefluir regular y sistemáticamente desde labase hasta el nivel nacional y ser analiza-

da y procesada en el INSAT mediante el programa computadorizado SAPERMEL,elaborado especialmente para estos finesen la propia institución.9

Otros 2 subsistemas importantes deesta vigilancia epidemiológica son el deenfermedades profesionales y el de riesgosocupacionales, ambos aún en plena fase dedesarrollo e implementación. En el prime-ro, la información es la referida a los ca-

sos dictaminados de enfermedades profe-sionales en el país, según el listado oficialde las mismas establecido en la Resolu-ción Ministerial No. 2 de 1996 delMINSAP.10 En este caso, la incidenciaanual de enfermedades profesionales esrecogida nacionalmente y procesada a tra-vés de la Dirección Nacional de Estadísti-cas del MINSAP, e informada con poste-rioridad a las demás dependencias nacio-nal involucradas en la vigilancia.

Centro de trabajo Área de salud (policlínico)

Municipio(CMHE o UMHE)

Provincia (CPHE)

Nación

Médico y enfermerade centro de trabajo

Inspector sanitario estatal

Técnico deprotección e higiene

del trabajo

Otros

Subdirección Subdirección/ Subdirección/de Higiene yEpidemiología

Departamento de Salud

Ambiental/Ocupacional

Departamento de Salud

Ambiental/Ocupacional

Grupo de vigilanciaepidemiológica

del INSAT

UATS

UATS Nacional

UATS

Otros

Unidad Nacionalde SaludAmbiental



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Fig. 2. Flujo de la información inherente al componente estratégico de la vigilancia epidemiológica nacional en salud de los trabajadores.

En el subsistema de riesgos ocupacio-nales la información que debe fluir es, enla actualidad, sobre los riesgos principa-les en trabajo, número de trabajadores ex-

puestos y controlados por sectores y cen-tros de trabajo, etc, y compilada y proce-sada nacional-mente por la UNSA. En este

punto, es necesario añadir que la informa-ción inherente a este subsistema es, por elmomento, deficiente e insuficiente, como

ha sido destacado en el Taller Nacional dela OMS sobre Indicadores de Salud Am-biental para la Toma de Decisiones reali-zado recientemente en nuestra capital,11

debido, entre otras causas principales, adificultades objetivas y subjetivas con laimplantación del Programa Nacional deSalud Ocupacional12 a patir de su promul-gación en 1995 y a las limitaciones severasde recursos de todo tipo para su implemen-tación en todo el territorio nacional. Otro

aspecto importante a señalar es, que a estesubsistema no se le han insertado los ele-mentos indispensables relacionados no tan-to con la salud, sino con la seguridad pro-

piamente en el trabajo, actividad ésta queestá dirigida y controlada fundamentalmen-te por el Ministerio de Trabajo y Seguri-dad Social (MTSS), y no por el MINSAP.No obstante, el MTSS sí centraliza la in-formación básica nacional relativa a los

accidentes laborales y la suministra poste-riormente al MINSAP, estableciéndose asíel subsistema de accidentes de trabajo. Por

último, el subsistema de morbilidad labo-ral sólo se encuentra en la fase de diseño.

De manera general, pudiéramos des-tacar que, probablemente, una de las másgrandes dificultades que ha estado presen-te desde el principio en la elaboración detodo el sistema nacional de vigilancia

epidemiológica en salud de los trabajadores

Otros

Centro de trabajo Área de salud (policlínico)

Municipio(CMHE o UMHE)

Provincia (CPHE) Nación

Médico y enfermerade centro de trabajo

Inspector sa nitario estatal

Técnico deprotección e h igiene

del trabajo

Otros

Departamentode estadística



SubdirecciónSubdirección/ Subdirección/

de Higiene yEpidemiología

Departamento de SaludAmbiental/Ocupacional

Departamento de SaludAmbiental/Ocupacional

Grupo de vigilanciaepidemiológica

del INSAT

UATSUATS Nacional

Dirección Nacionalde Estadística

UATS

Comisión deperitaje mé_dico

Comisión deperitaje mé_dico laborallaboral

Consulta Consultade de

enfermedades enfermedades

profesionales profesionales

Unidad Nacionalde SaludAmbiental



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ha sido en la identificación misma de losindicadores idóneos de salud y seguridad en el trabajo. Como fue señalado conanterioridad,estos indicadores deben cum-

plir con toda una serie de requisitos indis-

pensables de idoneidad, que van desde lasimplicidad y economía en su obtenciónhasta la especificidad, representatividad yvalor predictivo. Evidentemente, éste es unelemento fundamental que, en cierta me-dida, se tuvo en cuenta, pero sobre el cualse debe y puede reconsiderar nuevamente,máxime cuando aún el sistema se encuen-tra en plena fase de implementación.

INDICADORES DE SALUD Y SEGURIDAD

EN EL TRABAJO Y VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA EN EL PAÍS

Es evidente que, a pesar de habersecomenzado a trabajar en la vigilancia na-cional en salud de los trabajadores desdehace algunos años, la información oficial

emitida regularmente es insuficiente. Sóloson apreciables las estadísticas en el casode los accidentes de trabajo. El AnuarioEstadístico de Salud Pública de la Repú-blica de Cuba13 no recoge aspectos de lasalud ocupacional tan importantes como,

por ejemplo, el número de casos diagnos-ticados de enfermedades profesionales enel país. Por otra parte, el Boletín Informa-tivo de la UATS solamente reporta con re-

gularidad los eventos agudos y(o) de rele-vancia en el ámbito laboral que requierende la toma inmediata de decisiones.

Es, por tanto, imprescindible que se produzca de inmediato una revisión a fon-do del sistema de vigilancia de referenciay se identifiquen y definan claramente losindicadores a utilizar y reportar por lasdiferentes vías, a fin de que los decisores atodos los niveles puedan contar con la

información necesaria y con la inmediatezrequerida.

En el caso de los indicadores relacio-nados con el componente táctico de la vi-gilancia, la situación es clara y concisa: la

información necesaria y suficiente fluye,se analiza, procesa y disemina adecuada-mente. No ocurre así con la informaciónreferida al componente estratégico, en elque pocos son los indicadores que se en-cuentran suficientemente definidos, y queen muchas de las oportunidades no son losidóneos. Por ejemplo,¿de qué vale infor-mar el número de casos diagnosticados deintoxicación plúmbica ocupacional si éste

no está referido al número de trabajadoresexpuestos laboralmente al plomo y sus com-

puestos?, ¿o es sufiente con informar elnúmero de trabajadores expuestos a deter-minado riesgo y, de ellos, los "controla-dos" (es decir, a los que se les practicanexámenes específicos con regularidad)?

Por supuesto, no es nuestra pretensióndar una respuesta en tan breves líneas a un

problema tan complejo y multifacético,máxime cuando a nivel internacional nohay pronunciamientos definitorios y defi-nitivos aún sobre los indicadores de salud ocupacional idóneos a emplear en la prác-tica diaria;4

Pero sí debemos referir algunas con-sideraciones elementales sobre cómo pro-ceder para una mejor identificación, desa-rrollo y perfeccionamiento de indicadoresde salud y seguridad en el trabajo en el

país; ellas son las siguientes:

1. Revisar, actualizar y complementar, deser necesario, todos y cada uno de lossubsistemas del componente estratégi-co de la vigilancia epidemiológica na-cional en salud de los trabajadores,atendiendo especialmente al estado ac-tual y prospectivo de su implantación

en el contexto del Programa de Salud



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Ocupacional; a las informaciones ymodelajes correspondientes y a losindicadores más importantes utilizados

para la toma de decisiones a las dife-rentes instancias.

2. Analizar y verificar la calidad y eficien-cia de los indicadores empleados y poremplear en cada subsistema, sobre labase de responder adecuadamente a las

preguntas: qué, cómo, dónde, quién,cuándo y a quién.

3. Comprobar que los indiadores que que-den propuestos definitivamente seanrealmente factibles de obtener en la prác-tica diaria y que sus resultados puedanser útiles, a la vez que verificables.

Es importante señalar, finalmente, queningún sistema de vigilancia epidemioló-gica en salud y trabajo puede ser suficien-temente eficiente si el programa de salud al que está adscrito no lo es. Dado que enestos momentos nos encontramos trabajan-do por actualizar, perfecionar y comple-mentar el Programa Nacional de salud Ocu-

pacional de 1995, es propicia la oportuni-dad para inculcar y promover, con el nue-vo proyecto, estas ideas sobre la importan-cia y necesidad del desarrollo de losindicadores idóneos a considerar en la vi-gilancia.

SUMMARY

The selection and application of adequate environmental health indicators is today an important, pressing and unpostponable need, mainly for the making of suitable decisions on the part of the bodies and officials that arespecifically in charge of this type of activity. As regards the health and safety of the workers in particular, theseindicators are hardly dealt with and are ill-defined at the international level, in addition to the fact that theinformation collected and given by the different countries and institutions is still heterogenous and very limited

unfortunately, that is, insufficient and deficient. The main objective of the present paper was to explain briefly thefundamental characteristics of the epidemiologic surveillance system applied to workers’ health in Cuba, as well

as the present situation of its introduction and implementation, making emphasis on the aspects connected with thestatistical information inherent to each susbsystem and, above all, with the deficiencies, insufficiencies and limitationsfound in the preparation and utilization of the indicators of health and safety at work necessary for the decisionmaking at the different levels and instances of the health and working organizations. Finally, some particularconsiderations and recommendations were given so that certain inconsistencies in the conception and applicationof adequate indicators may be corrected in time and the use of the statistical information of the reference surveillancesystem in our country may be considerably improved.

Subject headings: EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE; HEALTH STATUS INDICATORS;ENVIRONMENTAL HEALTH; OCCUPATIONAL HEALTH; OCCUPATIONAL MEDICINE; CUBA.

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Ambiental para la Toma de Decisiones. Relatoría. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbio-logía, La Habana, 8 al 11 de febrero del 2000.

12. Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba. Programa Nacional de Salud Ocupacional. La Habana:MINSAP; 1995.

13. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario estadístico 1999. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2000.

Recibido: 21 de diciembre del 2000. Aprobado: 21 de enero del 2001.Lic. Enrique José Ibarra Fernández de la Vega. Instituto Nacional de Salud de los trabajadores, (INSAT), Calzada

de Bejucal Km ½, AP9064, Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, CP 10 900, Cuba.

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