MEDIO AMBIENTE COMO FUENTE DE INFECCION RELACIONADA CON LA ASISTENCIA

DR. JESÚS MOZOTA ORTIZ – HOSPITAL U. MARQUÉS DE VALDECILLAINRODDR

UCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La infección nosocomial es el resultado final de un riesgo propio del medio ambiente hospitalario, que se puede manifestar durante el ingreso del paciente o después del alta. Definida así, la infección nosocomial se encuentra íntimamente relacionada con la situación ecológica de cada hospital.Recordamos conceptos básicos de la epidemiología de las enfermedades transmisibles

Fuente de infección o reservorio|V

Mecanismo de transmisión|

V Huésped receptivo

El reservorio o fuente de infección es el hábitat natural de los microorganismos, donde viven y/o se multiplican. Es evidente el importante papel que juega en la infección nosocomial el reservorio humano, tanto los pacientes, como los posibles portadores.

Nos centraremos fundamentalmente en la fuente de infección que clásicamente se denominó “reservorio telúrico”. Hace referencia al reservorio medioambiental en el que los microorganismos pueden sobrevivir e incluso multiplicarse. Son ejemplos muy demostrativos los hongos Aspergillus mediante la formación de esporas y la bacteria Legionella colonizando las instalaciones que utilizan agua en el Hospital.

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HONGOS OPORTUNISTAS

El medioambiente hospitalario puede tener esporas fúngicas procedentes de obras o remodelaciones que ponen al descubierto reservorios del hongo, produciéndose elevadas concentraciones en el aire, que fácilmente se difunden por el medio ambiente. También del exterior entrando por ventanas y puertas, sobre todo en primavera y verano. Y de otros reservorios, como el sistema de ventilación contaminado por polvo, humedades, conductos de aire acondicionado con excrementos de pájaros, etc.

Las esporas fúngicas se transmiten fundamentalmente por vía aérea, siendo la inhalación la vía de entrada habitual al paciente inmunodeprimido, y produciendo neumonía nosocomial. Así mismo, pueden inocularse esporas a través del campo quirúrgico en intervenciones de larga duración y complejas.

Aspergillus fumigatus ha sido el hongo filamentoso más estudiado en este tipo de infecciones, pero cada vez se identifican más otros hogos (Scedosporium, Fusorium mucorales). Aspergillus fumigatus sigue utilizándose como indicador para valorar la calidad del sistema de filtración del aire.

Es muy importante que los niveles de contaminación del aire se mantengan en niveles mínimos, sobre todo en las áreas en las que se atienden a pacientes con alto riesgo frente a estas infecciones.

Se llama bioseguridad ambiental (BSA) a los niveles aceptables de contaminación de esporas fúngicas que hace improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vehiculado por el aire. Está relacionada con la concentración de partículas en suspensión.

Verificación de la Bioseguridad en Áreas Quirúrgicas

CLASIFICACIÓN DEL QUIRÓFANO

La clasificación de quirófanos, mediante la medición ambiental de la concentración de partículas es de suma importancia, ya que cuantifica la calidad del aire en quirófanos y nos proporciona una valoración objetiva para determinar el tipo de cirugía más adecuada en cada quirófano.

El Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, en su documento “Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities” recomienda para la Prevención deInfecciones Nosocomiales transmitidas por el ambiente Hospitalario, una valoración anual de la concentración ambiental de partículas y la clasificación del quirófano.

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La medición de las partículas se realiza mediante un contador láser dotado de una sonda isocinética, y que indica el número y partículas de cada tamaño ( de 0,3 – 10 micras) y este contaje se realiza por difracción directa.Según el número de partículas que queden reflejadas en el registro del contador de partículas, clasificaremos la sala según la FEDERAL STANDARD 209 E o según la ISO 14664-1. Para ello escogeremos un tamaño (normalmente se trata de las de 0.5 μm o las de 5 μm).

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La clasificación se establece en aquella clase que incluya el número detectado, ya que las tablas nos muestran los valores máximos de cada clase.

Según los resultados, clasificamos los quirófanos como:

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE BSA EN ÁREAS QUE HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE ALTO RIESGO

QUIRÓFANOS DONDE SE REALIZAN INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO: CIRUGíA CON IMPLANTES

SISTEMAS DE CLIMATIZACIÓN

PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA

DISCIPLINA INTRAQUIRÓFANO

Temperatura 18-26ºCDIARIA: Limpieza 30 min. antes de actividad quirúrgica y al finalizar la actividad

Vestimenta: bata o pijama quirúrgico, calzas o zapato específico de quirófano, gorro, mascarilla.

Humedad relativa 40-60%

Entre intervenciones limpieza de superficies horizontales. Superficies verticales en caso de salpicadura

Circulación: restricción del número de personas presentes y disminuir al máximo los movimientos del personal

Mínimo de 15-20 renovaciones de aire/hora

Para cada quirófano se utilizará agua limpia

Mantener puertas y ventanas cerradas

Presión diferencial positiva 10 pascales

Producto: Agua, jabón y desinfectante ( amonios cuaternarios, lejía)

Aire filtrado :Prefiltro, filtro de alta eficacia, filtro absoluto en posición terminal

Funcionamiento continuo del sistema

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ÁREAS DE HOSPITALIZACIÓN DONDE SE ATIENDE A PACIENTES NEUTROPÉNICOS: (<1000 neutrófilos/mm3 mantenidos durante dos semanas de duración o <100 neutofilos/mm3 mantenidos durante una semana)

SISTEMAS DE CLIMATIZACIÓN

PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA

Temperatura 18-26ºC

DIARIA: Limpieza de superficies horizontales mañana y tarde. Superficies verticales si salpicaduras

Humedad relativa 40-60%Producto: Producto: Agua, jabón y desinfectante ( amonios cuaternarios, lejía)

Mínimo de 12 renovaciones de aire/horaPresión diferencial positivaAire filtrado: Prefiltro, filtro de alta eficacia, filtro absoluto en posición terminalFuncionamiento continuo del sistema

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RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE BSA EN ÁREAS QUE HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO

QUIRÓFANOS DONDE SE REALIZAN EL RESTO DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

SISTEMAS DE CLIMATIZACIÓN

PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA

DISCIPLINA INTRAQUIRÓFANO

Temperatura 18-26ºCDIARIA: Limpieza 30 min. antes de actividad quirúrgica y al finalizar la actividad

Vestimenta: bata o pijama quirúrgico, calzas o zapato específico de quirófano, gorro, mascarilla.

Humedad relativa 40-60%

Entre intervenciones limpieza de superficies horizontales. Superficies verticales en caso de salpicadura

Circulación: restricción del número de personas presentes y disminuir al máximo los movimientos del personal

15 renovaciones de aire/hora

Para cada quirófano se utilizará agua limpia

Mantener puertas y ventanas cerradas

Presión diferencial positiva 10 pascales

Producto: Agua, jabón y desinfectante ( amonios cuaternarios, lejía)

Aire filtrado con una eficacia mínima del 95%Funcionamiento continuo del sistema

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RECOMENDACIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE BSA EN ÁREAS QUE HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE ALTO RIESGO

VERIFICACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE CLIMATIZACIÓN

Los sistemas de ventilación deben verificarse y controlarse periódicamente

Los sistemas de climatización deben estar íntegros, de forma de forma que no existan fugas ni rupturas que puedan contaminar las canalizaciones de aire.

Sistema de registro diario de la temperatura, humedad relativa y presión diferencial.

Verificación mensual de la renovación del aire.

Cambio de los filtros intermedios cada 6 meses.

Cambio de los filtros absolutos cuando se colmaten o existan anomalías en su funcionamiento

VERIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE BSA

(CONTROLES MICROBIOLÓGICOS)

MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE MUESTRAS

MÉTODOS VOLUMÉTRICOS, por impacto o aspiración de un volumen determinado de aire.

El muestreo se realizará tras 2 ó 3 horas de actividad quirúrgica

Se utilizará un medio de cultivo selectivo para hongos: agar Saboreaud

UMBRAL DE BIOSEGURIDAD 0,1 ufc/m0,1 ufc/m33 tras lectura inicial tras 48

horas y definitiva a los 5 días de incubación a 30ºC.

A) CONTROLES MICROBIOLÓGICOS PERIÓDICOS

Mensual en ausencia de obras o infección por Aspergillus

B) CONTROLES MICROBIOLOGICOS POR INCIDENCIAS

Obligatorios tras subsanar las siguientes incidencias:

Avería o anomalías de mantenimiento del sistema de climatización.

Temperatura superior a 28ºC Humedades o goteras en el techo o

paredes Obras dentro del bloque quirúrgico Previo a la puesta en marcha de una

nueva instalación Tras la aparición de un caso de

infección quirúrgica por hongo oportunista

En las áreas de hospitalización de este grupo la comprobación de los parámetros de temperatura, humedad, presión diferencial y renovaciones de aire por hora, se realizará con la periodicidad que se estime razonable según protocolo individualizado teniendo en cuenta las características estructurales y funcionales de las áreas.

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RECOMENDACIONES PARA LA VERIFICACIÓN DE BSA EN ÁREAS QUE HABITUALMENTE ATIENDEN A PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO

Igual que en las áreas de alto riesgo, salvo que en este tipo de zonas el UMBRAL DE BIOSEGURIDAD es 10 ufc/m10 ufc/m33 tras lectura inicial tras 48 horas y definitiva a los 5 días de incubación a 37ºC.

ACTITUD ANTE UNA SITUACION DE NO BIOSEGURIDAD

CRITERIO (*) CAUSA SOLUCION RESPONSABLE

Crecimiento fúngico por encima del umbral de bioseguridad en las muestras a la entrada de aire

SISTEMA DE VENTILACIÓN

Cambio o ajuste filtros intermedios y/o HEPA

Limpieza de rejillas tras su retirada.

Servicio de Mantenimiento

Servicio de Limpieza

Crecimiento fúngico por encima del umbral de bioseguridad en las muestras del entorno del paciente

REMOCIÓN de esporas fúngicas desde superficies horizontales

Entrada del exterior por DEFECTOS EN HERMETICIDAD

Limpieza agua + jabón + desinfectante

Cierre correcto depuertas y ventanas

DisciplinaIntraquirófano.

Servicio de Limpieza

Personal serviciosmédicos yquirúrgicos.

* Ambas situaciones no son excluyentes

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En situación de NO BIOSEGURIDAD en los quirófanos de alto riesgo

- se suspende la cirugía con prótesis o implantes y trasplantes. - el resto de la cirugía se mantiene

En el resto de los quirófanos

- se suspende la cirugía con prótesis o implantes - el resto de la cirugía se mantiene

En ambos casos se realizará NUEVA VERIFICACIÓN DE LA BIOSEGURIDAD tras la aplicación de las medidas de mejora y si indica bioseguridad se reanuda la actividad quirúrgica.

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LEGIONELLA

Legionella se considera una bacteria ambiental al estar presente en hábitat acuáticos que actúan como reservorios naturales pasando a colonizar la red de distribución de agua e incorporándose a las instalaciones que requieran agua para su funcionamiento (sistemas de climatización, piscinas...) Con frecuencia estas instalaciones poseen elementos conocidos como amplificadores en los que se produce el estancamiento de agua y la acumulación de productos que sirven de sustrato para Legionella (lodos, materia orgánica, material de corrosión...) posibilitando su multiplicación hasta alcanzar concentraciones infectantes para el hombre. A partir de estos lugares, la bacteria puede alcanzar otros puntos del sistema en los que exista un mecanismo productor de aerosoles dispersándose con las gotas de agua. Cuando estas gotas alcanzan un tamaño de 5m se produce una situación de riesgo de infección para las personas, ya que las gotas de este tamaño permanecen suspendidas en el aire y pueden penetrar por las vías respiratorias y alcanzar los pulmones.

Las instalaciones sanitarias que generalmente han sido asociadas a brotes y en las que frecuentemente se ha detectado Legionella son los sistemas de agua caliente sanitaria y las torres de refrigeración de los hospitales.

La entrada en el organismo humano se produce por la inhalación de aerosoles conteniendo un suficiente número de bacterias, no habiendo evidencia de su posible transmisión de persona a persona, ni de existencia de reservorios animales conocidos, ni por vía digestiva al beber el agua contaminada. El riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo e intensidad de la exposición y del estado de salud del sujeto susceptible.

Los factores de riesgo individuales son:

Factores de riesgo clínicos mayoresTabaquismoTrasplante de órganoInmunosupresión farmacológicaNeoplasias de cabeza y cuello

Factores de riesgo clínicos menores10

EPOCEnolismoDiabetes mellitusSexo masculinoEdad>50a

El espectro de manifestaciones clínicas de la infección por Legionella se extiende desde cuadros asintomáticos, sólo detectables en estudios de seroprevalencia, hasta la neumonía grave.

RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DE LEGIONELLA EN

EL HOSPITAL

El diseño de instalaciones adecuadas y el mantenimiento correcto de las mismas son aspectos fundamentales para evitar la legionelosis.

Los aspectos básicos en los que debe incidir la prevención son:

Evitar la entrada de Legionella al sistema Evitar su multiplicación Evitar su aerosolizaciónPara el correcto cumplimiento de las medidas de prevención y control, el responsable de la instalación deberá de:

Identificar y valorar el riesgo de todas las instalaciones para diseñar un mapa de puntos críticos y adoptar las medidas necesarias para minimizar o prevenir dicho riesgo

Realizar una adecuada selección, gestión, formación y atribución de competencias del personal encargado del mantenimiento de las instalaciones

Elaborar informes detallando las medidas de prevención, el programa de actividades de mantenimiento y control y los resultados de tales medidas

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MEDIDAS DE CONTROL

Estas medidas derivan de la aplicación del RD 865/2003, de 4 de julio (BOE 18 de julio), por el que se establecen los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Esta norma es aplicable a todas las instalaciones que utilicen agua en su funcionamiento, produzcan aerosoles y puedan ser susceptibles de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad.

Estas instalaciones se clasifican en:

1. Instalaciones con mayor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella : torres de refrigeración y condensadores evaporativos; sistemas de agua caliente sanitaria con acumulador y circuito de retorno, sistemas de agua climatizada con agitación, recirculación o inyección de aire (bañeras terapeúticas, tratamientos de chorro a presión..), centrales humidificadoras.

2. Instalaciones con menor probabilidad de proliferación y dispersión de Legionella : instalación interior de agua fría, cisternas y agua caliente sanitaria sin circuito de retorno, equipos de enfriamiento evaporativo, humectadores, fuentes ornamentales, sistemas de agua contra incendios...

3. Instalaciones de riesgo en terapia respiratoria : equipos de terapia respiratoria, respiradores, nebulizadores

Las medidas preventivas se basan en la eliminación o reducción de zonas sucias mediante un buen diseño y mantenimiento de las instalaciones y evitando las condiciones que favorecen la multiplicación de Legionella mediante el control de la temperatura del agua y la desinfección continua.

En las zonas de hospitalización de pacientes con riesgo, se colocaran filtros absolutos terminales en duchas y grifos.

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UCCIÓNBIBLIOGRAFÍA

Prevención de las infecciones nosocomiales: guía práctica HO/CDC/CSR/EPH/2002. Capítulo VIII: Medio ambiente

Recomendaciones para la Verificación de la Bioseguridad Ambiental (BSA) respecto a Hongos Oportunistas. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD. Madrid, marzo de 2000.

Decreto 122/2002, de 10 de octubre (BOC 23 de octubre), por el que se regulan los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis

Recomendaciones para la prevención y control de la legionelosis. Comisión de Salúd Pública del Sistema Nacional de Salud 1998.

Recomendaciones para la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones en Hospitales en Obras. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene y el INSALUD. 2000

Control microbiológico ambiental: aspectos prácticos y evaluación de riesgos. Dra. M.C. Gaspar. Jornadas sobre control microbiológico ambiental. 2001.

Vigilancia y control de la bioseguridad ambiental ambiental. H. Rebollo Rodrigo, F. Antolín Juárez, Paz Rodriguez Cundín . Guía de Prevención de la infección nosocomial. Servicio Cantabro de Salud. 2008.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Preventing ofHealth-Care-Associated Pneumonia, 2003. Recommendations of CDCand the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR2004; 53 (No. RR-3).

Norma UNE-EN 100713:2005 Instalaciones de acondicionamiento de aireen hospitales.

Norma UNE-EN 779:2003 Filtros de aire utilizados en ventilación generalpara eliminación de partículas. Determinación de las prestaciones de losfiltros.

Norma UNE-EN 1822-1:1999. Filtros absolutos (HEPA y ULPA).

Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdirección General de Gestión deObras, Instalaciones y Suministros. Guía práctica para el diseño y mantenimientode la climatización en quirófanos. Instituto Nacional de la Salud,1996

Norma UNE–EN 13795-1-2-3:2006. Paños, batas y trajes para aire limpiode utilización quirúrgica como productos sanitarios, para pacientes, personal

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clínico y equipo.

Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for EnvironmentalInfection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and theHealthcare Infection Control Practices Advisory Commitee (HICPAC). MMWR2003; 52 (No.RR-10).

Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control PracticesAdvisory Committee (HICPAC). 2003.

Norma ISO 11731: 2007- Calidad del agua. Detección y recuento de Legionella.

Circulaire française DGS/SD7A/SD5C– DHOS/E4 n°2002/243 du 22/04/2002relative à la prévention du risque lié aux Légionelles dans les établissementsde santé.

Recomendaciones para la minimización de los riesgos microbiológicos asociadosa las infraestructuras hospitalarias de Osakidetza/Servicio Vasco deSalud. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 2ª ed. Vitoria-Gasteiz 2009.

RD 1027/2007 de 20 de Julio. Reglamento de Instalaciones Térmicas en losEdificios (RITE) y las Instrucciones Técnicas Complementarias (ITE).

Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, por el que se establecen los criterioshigiénico-sanitarios para le prevención y control de la legionelosis (BOE nº171 de 18-7-2003).

UNE 100030 IN:2005. Guía para la prevención y control de la proliferacióny diseminación de legionela en instalaciones.

Guía técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones.Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007.

UNE-EN 13443-1:2003. Equipo de acondicionamiento del agua en el interiorde los edificios. Filtros mecánicos. Parte 1: Partículas de dimensionescomprendidas entre 80 μm y 150 μm. Requisitos de funcionamiento, seguridady ensayo.

UNE-EN 1717:2001. Protección contra la contaminación del agua potableen las instalaciones de aguas y requisitos generales de los dispositivospara evitar la contaminación por reflujo.

Real Decreto 140/2003, de 7 de febrero, por el que se establecen los criteriossanitarios de la calidad del agua de consumo humano (BOE nº 45 de21 de febrero de 2003).

Epidemiology, prevention and control of legionellosis: Memorandum from aWHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1990; 68 (2)

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PREGUNTAS DE EVALUACION

Las instalaciones sanitarias que generalmente han sido asociadas a brotes y en las que frecuentemente se han detectado legionella son:- Los catéteres intravenosos- El instrumental quirúrgico- Los sistemas de agua caliente sanitaria y las torres de refrigeración de los hospitales.- Los monitores de anestesia.

Un factor de riesgo individual para contraer una neumonía por legionella es:- Las intervenciones de colon- Intervenciones de prótesis total de cadera- Tabaquismo- Adenoma prostático.

Está demostrada la entrada de legionella al organismo por:- Ingestión al beber agua contaminada- Contacto- Inhalación de aerosoles con legionella- A través de animales domésticos.

En los hospitales pueden convertirse en reservorios y fuentes de la legionellosis:- Las bolsas de sangre- Los envases de nutrición parenteral- Los equipos de terapia respiratoria- Las bolsas de lavado vesical

Se consideran amplificadores de la contaminación por legionella:- Instalaciones de calefacción central- Instalaciones eléctricas- Productos que sirven de sustrato y favorecen la multiplicación de la bacteria- Productos que desinfectan la red de agua y la descontaminan.

La vía de entrada habitual al paciente inmunodeprimido de las esporas fúngicas es:- El contacto- La ingestión- La inhalación- La transfusión

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Es relativamente frecuente la inoculación de esporas fúngicas por:- Inyecciones de repetición- El agua de consumo- A través del campo quirúrgico- Contacto con la piel íntegra

Las renovaciones de aire /hora en quirófano donde se realizan intervenciones de alto riesgo deben ser:- 5 – 10- 10 – 15- 15 – 20- 20 – 25

El umbral de bioseguridad en áreas que habitualmente atienden a pacientes de alto riesgo debe de ser:- Menos de 0,1 ufc/m3 de hongos patógenos- Menos de 1 ufc/m3 de hongos patógenos- Menos de 10 ufc/m3 de hongos patógenos- Menos de 100 ufc/m3 de hongos patógenos

El umbral de bioseguridad en áreas que atienden a pacientes de riesgo intermedio debe de ser:- Menos de 0,1 ufc/m3 de hongos patógenos- Menos de 1 ufc/m3 de hongos patógenos- Menos de 10 ufc/m3 de hongos patógenos

Menos de 100 ufc/m3 de hongos patógenos

Según las partículas detectadas, los quirófanos de cirugía ortopédica con prótesis deben de clasificarse en la clase- ISO 6- ISO 7- ISO 8

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