VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIA CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANO Juan A. Sánchez Conde VIGO Mayo 2007

VII CONGRESO GALEGO DE VII CONGRESO GALEGO DE RADIOLOXIARADIOLOXIA

CANCER COCANCER COLLO-RECTAL VISION DEL O-RECTAL VISION DEL CIRUJANOCIRUJANO

Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde

VIGO Mayo 2007


VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde


CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CANCER COLO-RECTAL VISION DEL CIRUJANOCIRUJANO



CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTAL

Patología oncológica frecuente en nuestro medio.Patología oncológica frecuente en nuestro medio.

Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos Gracias a un enfoque multidisciplinar hemos

conseguido, en las últimas décadas, mejorar conseguido, en las últimas décadas, mejorar

objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de objetivamente la supervivencia y la calidad de vida de

los pacienteslos pacientes




• Mas del 95 % son adenocarcinomasMas del 95 % son adenocarcinomas

•Adenocarcinoma convencionalAdenocarcinoma convencional•Adenocarcinoma mucinoso o coloideAdenocarcinoma mucinoso o coloide•Adenocarcinoma de cls. anillo de selloAdenocarcinoma de cls. anillo de sello•Carcinoma adenoescamosoCarcinoma adenoescamoso•Carcinoma medularCarcinoma medular•Carcinoma indiferenciadoCarcinoma indiferenciado



• Distribución:Distribución:

• COLON DERECHOCOLON DERECHO 18%18%

• COLON TRANSVERSO COLON TRANSVERSO 9% 9%

• COLON DESCENDENTE COLON DESCENDENTE 5% 5%

• COLON SIGMOIDE COLON SIGMOIDE 25%25%

• RECTO RECTO 43% 43%

VIGO Mayo 2007




CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTALTNMTNM. . CClasificación por estadioslasificación por estadios

VIGO Mayo 2007

La American College of Surgeons Comissions of Cáncer recomienda el sistema TNM de clasificación de etapas del CCR.

T= Profundidad de invasión del tumorN= Compromiso de ganglios regionales

M= Metástasis a distancia



CANCER COLO-RECTALCANCER COLO-RECTALTNMTNM.. Clasificación por estadios Clasificación por estadios


Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1- T2 N0 M0

Estadio II T3 - T4 N0 M0

Estadio III Cualquier T N1, N2, N3 M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1



PROFILAXISPROFILAXIS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO



CANCER COLO-RECTAL:CANCER COLO-RECTAL: PROFILAXIS PROFILAXIS 2ª2ª



VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde

Población de alto riesgo

Vigilancia preferentemente con colonoscopia

Canceres familiares

Síndromes hereditarios de cáncer de colon

Condiciones predisponentes



Población de riesgo medio

Personas mayores de 50 años

American Society of cancer recomienda;

- Sangre oculta en heces anual o bianual TSOH

- Rectosigmoidoscopia, 60 cm, cada 5 años



DIAGNOSTICO

Histopatológico

Clínico

Endoscópico

Radiológico


DIAGNOSTICO RADIOLOGICODIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Detección del tumor Detección del tumor

EstadificaciónEstadificación



DIAGNOSTICO RADIOLOGICODIAGNOSTICO RADIOLOGICO

Detección del tumor Detección del tumor

Enema Opaco de doble contrasteEnema Opaco de doble contraste

Colonoscopia virtualColonoscopia virtual

TAC, ECOTAC, ECO



DIAGNOSTICO RADIOLOGICODIAGNOSTICO RADIOLOGICOEstadificaciónEstadificación

RX TóraxRX TóraxEcografía Ecografía TACTACRMNRMN


VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez

CondeCondeJuan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde

TRATAMIENTO CA. COLO-TRATAMIENTO CA. COLO-RECTALRECTAL


VIGO Mayo 2007


TRATAMIENTO del Cáncer Colo-TRATAMIENTO del Cáncer Colo-rectalrectal

La cirugía es el pilar básico del La cirugía es el pilar básico del tratamiento del cáncer Colo-rectaltratamiento del cáncer Colo-rectal

El objetivo del tratamiento quirúrgico es la El objetivo del tratamiento quirúrgico es la

extirpación del tumor primario y de cualquier extirpación del tumor primario y de cualquier

extensión loco-regional que haya podido producirse, extensión loco-regional que haya podido producirse,

sin provocar diseminación tumoral. sin provocar diseminación tumoral. VIGO Mayo 2007Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde


Por sus distintas particularidades Por sus distintas particularidades hay que separar el cáncer de hay que separar el cáncer de

colon del rectalcolon del rectal



TRATAMIENTO CA. COLONTRATAMIENTO CA. COLON

VIGO Mayo 2007

En el Carcinoma de Colon el primer abordaje es siempre quirúrgico, con la excepción de tumores que comprometan otros órganos, por vecindad y/o por Metástasis. En estos casos algunas veces, se prefiere reducir la masa tumoral con quimio/radioterapia previa a la cirugía, o se intenta un tratamiento quirúrgico paliativo.

La mejor paliación: Resección del tumor y reconstrucción del transito

La quimioterapia coadyuvante ha demostrado ser eficaz cuando la lesión traspasa la pared colica o hay ganglios afectados.Juan A. Sánchez CondeJuan A. Sánchez Conde


TRATAMIENTO CA. COLONTRATAMIENTO CA. COLON


INTERVENCIONES ONCOLOGICAS

A-A Hemicolectomía derecha

A-B Hemicolectomía izquierda

B-C Sigmoidectomía

A-C Colectomía total


CANCER DE RECTOCANCER DE RECTO


El recto: - Tiene los dos tercios distales infraperitoneales. Sin serosa

- Está en el marco óseo pélvico lo que dificulta su

extirpación

- Recibe vascularización de la aa. Mesentérica inferior y de la aa. Iliaca interna.

- Las venas de los dos tercios distales no drenan a la porta.

- Los linfáticos drenan siguiendo el camino de las arterias.

- El tercio inferior esta en relación con los esfínteres anales.




El tercio superior es intraperitoneal e irrigado por la rectal/ hemorroidal superior, rama de la mesentérica superior

Los dos tercios distales son infraperitoneales y se irrigan por las arteria rectales media e inferior, ramas de la arteria iliaca interna

Los linfáticos y las venas siguen caminos paralelos a las arterias




La circulación venosa de los dos

tercios distales no drena en el sistema

portal, puenteando el filtro hepático,

favoreciendo las metástasis

hematógenas pulmonares




EstadificaciónEstadificación

Exploración física, tacto rectalExploración física, tacto rectal

Ecografía endorrectalEcografía endorrectal

TC abdominal – RX tóraxTC abdominal – RX tórax

RMNRMN

Otros: ¿PET-scan?Otros: ¿PET-scan?

Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia Pan colonoscopia: -- Enema opaco /colonoscopia

virtualvirtual




Estadificación Ecografía endorectalEstadificación Ecografía endorectal

Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %Infiltración de la pared (uT ) 70 % al 89 %

Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %Ganglios patológicos (uN ) 64 % al 83 %




ECO ENDORECTAL ECO ENDORECTAL NORMALNORMAL

Interfase balón-mucosa

Mucosa , muscularis mucosae

Submucosa

Muscular

Grasa perirectal




ECO ENDORRECTAL: ECO ENDORRECTAL: ADENOPATIASADENOPATIAS




Afectación de grasa perirectal.

Infiltración prostática




Tumor anterior, plano de separación con la próstata integro




ECO ENDORRECTALECO ENDORRECTAL

VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora VENTAJAS – Barata, rapida, mejor tolerada , movil, valora conconprecisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.precisión tumores incipientes y la relación con esfínteres.

INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, INCONVENIENTES- No puede valorar tumores estenosantes, avanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadasavanzados, margen del mesorecto ni adenopatías alejadas




Estadificación TACEstadificación TAC

Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %Infiltración de la pared (T ) 65 % al 75 %

Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %Ganglios patológicos (N ) 25 % al 73 %




Estadificación RMNEstadificación RMN




RMNRMN

- Permite definir con precisión: La invasión de - Permite definir con precisión: La invasión de órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del órganos adyacentes, la distancia tumoral a la fascia del mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a mesorecto, adenopatías alejadas e incluso metástasis a distancia ( Hígado )distancia ( Hígado )

- Es poco dependiente del operador - Es poco dependiente del operador




Consideraciones terapéuticasConsideraciones terapéuticas

La cirugía es el fundamento del tratamiento del La cirugía es el fundamento del tratamiento del cáncer rectalcáncer rectal

La cirugía sola es suficiente para tumores en ELa cirugía sola es suficiente para tumores en Estadio stadio II

Para tumores mas avanzados es necesaria terapia Para tumores mas avanzados es necesaria terapia adyuvanteadyuvante


CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: Factores Factores pronósticospronósticos


- Tipo histológicoTipo histológico- Estadio TMNEstadio TMN- Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Márgenes de resección, distal y Márgenes de resección, distal y circunferencialcircunferencial

Nivel de ligadura vascularNivel de ligadura vascular Resección en bloque de órganos afectosResección en bloque de órganos afectos

Perforación inadvertida Perforación inadvertida - El cirujanoEl cirujano- Terapia adyuvanteTerapia adyuvante




MESORRECTOMESORRECTO

Es el tejido graso que rodea el recto, Delimitado por la fascia mesorectal

Por detrás está delimitado por la fascia presacra

Por delante por la fascia de Denonvilliers




MESORRECTOMESORRECTO - RECIDIVA - RECIDIVA LOCALLOCAL

Tratamiento convencional del 14 al 30 %, media 19%

Escisión total del mesorecto del 1,9 al 13 %, media 7%

Escisión total del mesorecto + T. neoadyuante media 2%




DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL DISTANCIA AL MARGEN CIRCUNFERENCIAL DEL MESORRECTOMESORRECTO

Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %Si distancia es menor de 2 mm. recurrencia local 16 %

Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %Si distancia es mayor de 2 mm. recurrencia local 5.8 %

Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%Si distancia es mayor de 1 cm. recurrencia local 3%

Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%Si distancia es menor de 1 mm. riesgo de metástasis 37%

Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %Si distancia es mayor de 1 mm. riesgo de metástasis 13 %




La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,La resección en bloque de órganos afectos con márgenes limpios,

consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo consigue tasas de supervivencia similares a los tumores del mismo

estadio que no afecta a órganos vecinos.estadio que no afecta a órganos vecinos.

El nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectalEl nivel de ligadura vascular proximal es el origen de la arteria rectal

Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se Superior. Ligaduras mas altas se harán cuidadosamente pues se

acompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLEacompañan de morbilidad adicional. SOLO SI IMPRESCINDIBLE




El cirujanoEl cirujano

Es una variable independiente de los demás factores Es una variable independiente de los demás factores respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, respecto a la MORBILIDAD, MORTALIDAD, RECIDIVA LOCAL, PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO PRESERVACIÓN DE ESFINTERES Y SUPERVIVENCIA A LARGO

PLAZO.PLAZO.

ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...ESTANDARIZACIÓN DE LA TECNICA– NORUEGA ...

UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 UNA FORMACIÓN ADECUADA Y UN MÍNIMO DE 20 RESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOSRESECCIONES /AÑO PARECEN SER FACTORES DECISIVOS




La perforación inadvertidaLa perforación inadvertida del tumor durante la cirugía del tumor durante la cirugía se asocia con una reducción significativa de la se asocia con una reducción significativa de la supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas supervivencia a 5 años y a un aumento de las recidivas localeslocales La terapia adyuvanteLa terapia adyuvante en los estadios II y III es eficaz, en los estadios II y III es eficaz, tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar tanto preoperatoria como postoperatoria, para mejorar todos los resultados de recidivas y supervivencia.todos los resultados de recidivas y supervivencia.


TECNICAS QUIRURGICAS EN ELTECNICAS QUIRURGICAS EN EL

CANCER DERECTOCANCER DERECTO


Resección local

Resección anterior con sus variantes.

Amputación abdominoperineal (AAP).

Intervención de Hartmann


CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: RESECCION RESECCION LOCALLOCAL


T1 N0T1 N0

Bien diferenciadosBien diferenciados

Menores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferenciaMenores de 3 cm., menos del 40 % de la circunferencia

Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de Extirpación de todo el espesor de la pared, márgenes > de 1 cm.1 cm.

RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %RECIDIVAS LOCALES ELEVADAS ---12 AL 17 %





Resección anterior : Resección colo-rectal con anastomosis en el recto:

ALTA En tercio superior, intraperitoneal.

BAJA En tercio medio.

ULTRABAJA En tercio inferior





RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: INCONVENIENTES

- Mayor riesgo de dehiscencia anastomótica

OSTOMIA DERIVATIVA

- Aumento de la frecuencia y de la urgencia

defecatoria

RESERVORIOS, PLASTIAS Y OTROS





RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: OSTOMIA DERIVATIVA

VaronesAnastomosis en los últimos 6 cm.

Enfermedad sistémica graveRadioterapia, corticoides

Reservorios y plastias

La ostomia derivativa protege al paciente , no la anastomosis





RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS Y PLASTIAS

Descenso significativo de la media de la presión de reposo del canal

anal.

Lesión del EAI tras la anastomosis mecánica o dilatación manual.

Lesión a nivel de la inervación del EAI.

Reducción de la compliance.





RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: RESERVORIOS EN

J





RESECCIÓN ANTERIOR ULTRABAJA: COLOPLASTIAS

Coloplastia transversal. Anastomosis L.-T.





RESECCIÓN ANTERIOR INTERESFINTERIANA





AMPUTACIÓN ABDOMINO PERINEAL

Debe limitarse a los tumores que infiltran el aparato esfintérico

Se indica también en casos de incontinencia, ancianos con tumores bajos o muy indiferenciados, margen de 5

cm.

El tratamiento neoadyuvante no debe cambiar la indicación





INTERVENCIÓN HARTMANN ( Resección, Colostomía terminal y cierre del muñón

rectal )

Cáncer a menos de 10 cm. del margen anal con enfermedad diseminada

Cuando el factor paciente contraindique una anastomosis baja



CANCER DE RECTO: CANCER DE RECTO: LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA


Debe ser probado que la resección laparoscópica del cáncer de recto es

tan buena como la resección laparotómica, el único parámetro realmente

importante es la supervivencia a largo plazo.

Actualmente algunos cirujanos consiguen resecciones laparoscópicas en

muchos casos, con muy buenos resultados.

El papel de la cirugía laparoscopia en el cáncer de recto esta por definir.


PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTORECTO


Objetivos

1. Esterilizar la enfermedad microscópica pararrectal,.

2. Disminución del volumen tumoral, convertir en resecables los

irresecables.

3. Aumento de los casos en los que se puede conservar el esfínter anal.

4. Análisis de toxicidad.

5. Análisis de control local, supervivencia libre de enfermedad y

supervivencia global

6. Análisis de calidad de vida


PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA PROTOCOLO NEOADYUVANCIA: CA RECTORECTO


Criterios de inclusión

1. Confirmación histológica de cáncer de recto.

2. Tumores de recto resecable</ ( T2, T3) pero en el tercio inferior del

recto.

3. Tumores irresecables/T4) y/o N+ en cualquier nivel del recto.

4. Edad: menores de 70 años.

5. Performance status: índice de Karfnosky igual o superior al 70%.

6. No contraindicación a la quimioterapia, la radioterapia o a la cirugía.

7. No radioterapia pélvica previa.

8. No quimioterapia previa.


PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA PROTOCOLO NEOADYUVANCIA CA RECTORECTO


Protocolo de TratamientoA.A. Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán Inicio de la Radioterapia el día 1.La dosis administrada serán

45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 45-50.4 Gy en fracciones de 1.8 Gy, 5 sesiones por semana, 25 25

días.días.

B.B. De forma concomitante se administrarán dos ciclos de De forma concomitante se administrarán dos ciclos de

quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la quimioterapia con 5-FU y Leucovorín. La 1a y 5a semana de la

Radioterapia. Radioterapia.

Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV, Dosis: 5-FU: 325 mg/m2 en bolus IV; Lucovorín: 20 mg/m2/IV,

días 1-5.días 1-5.

C.C. A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - A las 6 semanas de terminar la quimio-radioterapia - Cirugía.Cirugía.D.D. Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar Tras Cirugía, según el estadio postquirúrgico, valorar continuar

con radio-quimioterapiacon radio-quimioterapia








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Juan A. Sánchez Juan A. Sánchez CondeConde

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