1

22 TANDARTSPRAKTIJK | DECEMBER 2013

Hoe past de financiële schade als gevolg van eenafgebroken vijltje in de behandelingsovereenkomstdie tussen patiënt en tandarts is afgesloten? Deze

overeenkomst kan worden beschouwd als een formeel con-tract dat twee individuen uit welbegrepen eigenbelang metelkaar zijn overeengekomen. In zijn boek ‘Trust’1 heeft depolitiek filosoof Francis Fukuyama aangetoond dat een samen-leving niet kan functioneren op basis van alleen dergelijkeformele contracten. Want daarin zou het vertrouwen wegge-contracteerd zijn. Volgens het boek ‘De prudente tandarts’2

is vertrouwen het meest elementaire facet in de tandarts-patiëntrelatie. Daarom doet de tandarts met een wijs oordeeler verstandig aan om bij het vijlen van de wortelkanalen voor-zichtig te zijn. Hij weet immers dat na het breken van eenvijltje de kans bestaat dat niet alleen het instrument is gebro-ken, maar ook het vertrouwen van de patiënt. Zeker als definanciële afwikkeling van de breuk het vertrouwen nog ver-der ondermijnt.

Twee verwijtenBij een 52-jarige patiënt is tijdens een endo in de weekend-dienst een vijltje in de 46 afgebroken. Althans dat stelt dehuistandarts die de patiënt aan de hand van een lengtefoto op het afgebroken vijltje heeft gewezen, nadat de patiënt opdinsdag na de weekendbehandeling zijn huistandarts heeftgeconsulteerd. Ook vertelt deze tandarts dat weekendtand-arts 2 in zijn zoektocht naar het derde wortelkanaal zoveeltandmateriaal heeft weggeboord dat herstel van de kies 46niet meer mogelijk is. De 46 wordt geëxtraheerd en de patiëntmeldt zijn schade per brief aan zijn rechtsbijstandsverzeke-raar. Twee verwijten zijn gericht aan het adres van weekend-tandarts 2: - Weekendtandarts 2 heeft onzorgvuldig gehandeld door bij

de behandeling niet de juiste keuzes te maken en te veeltandmateriaal te verwijderen, waardoor restauratie van dekies niet meer mogelijk was.

- Daarnaast heeft weekendtandarts 2 nalatig gehandeld doorniet aan de huistandarts te melden dat zich een afgebrokenvijltje in het wortelkanaal bevond.

Qua financiën eist de patiënt vergoeding van de kosten voorhet plaatsen van een implantaat en de kroon daarop. Daar-naast eist hij de kosten voor de behandeling door weekend-tandarts 2 terug.

Eerst antibioticumOngeveer een jaar voor het incident is de situatie van deelementen rechtsonder kwestieus, zo blijkt uit de bitewingvan een jaar voordien (afbeelding 1). Daarop is te zien dat de

VERTROUWEN UIT NOODZAAK

Vijltje gebrokenvertrouwen gebrokenHet komt regelmatig voor dat tijdens een endo een vijltje afbreekt. Vervelend voor de tandarts en hinderlijk voor de patiënt. Die wordt veelal verwezen naar de endodontoloog om opnieuw een lastige behandeling te ondergaan. Soms gaathet element met afgebroken vijltje en al verloren. In beide gevallen volgen er kostenwaar de patiënt niet op gerekend had. Ook financiële schade dus. door Jip Kreijns

Drs. J.M. Kreijns is tandheelkundig adviseur en tandarts. Daar-naast was hij van 1990-2010 redacteur van TandartsPraktijk.

Afb. 1 De situatie rechtsonder is één jaar voor het optredenvan de flinke kiespijn niet rooskleurig.

DECEMBER 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 23

45 tot aan het botniveau is afgebroken. De conditie van dezwaar gerestaureerde 46 is evenmin verre van optimaal. Hetlijkt er sterk op dat in het coronale deel van de distale wortelcariës aanwezig is. De huistandarts laat de radix relicta vande 45 zitten en laat ook de 46 onbehandeld.

Een jaar later wordt de patiënt op een vrijdagnacht doorhevige pijn rechtsonder uit zijn slaap gehouden. Op zaterdagconsulteert hij weekendtandarts 1. Deze ziet de zwaar gevul-de 46, veronderstelt dat door de vermoedelijk avitale pulpa indeze molaar een acute parodontitis apicalis is ontstaan enschrijft een antibioticum voor. Een röntgenfoto wordt doorweekendtandarts 1 niet gemaakt. Deze diagnostische nalatig-heid kan weekendtandarts 1 verweten worden, maar dit ge-beurt niet. De verwijten van de patiënt betreffen namelijk debehandeling door weekendtandarts 2.

De kiespijn neemt door het antibioticum niet af. Ook denacht van zaterdag op zondag wordt gedomineerd door aan-houdende pijn. Met elke pijnscheut daalt het vertrouwen vande patiënt in de tandheelkunde.

Extractie is irreversibelOp zondag kan de patiënt bij weekendtandarts 2 terecht. Dezemaakt wel een röntgenfoto (afbeelding 2). Deze foto bevestigthet beeld van de bitewing van een jaar geleden: de 46 is zwaargevuld en onder de vulling is cariës profunda aanwezig die totin de furcatie is uitgebreid. De periapicale situatie aan beidewortelpunten is goed, althans parodontitis apicalis is nietzichtbaar. Weekendtandarts 2 is dan ook niet ingenomen metde behandelaanpak van collega 1. Over het röntgenbeeldschrijft weekendtandarts 2:

‘De door mij gemaakte röntgenfoto toonde een 46 met cariësprofunda, waarbij de cariës het gebied van de furcatie reedshad bereikt. De röntgenfoto werd met de patiënt besproken.’

Uit deze passage blijkt dat de 46 in feite als verloren moetworden beschouwd. Omdat er in de waarnemingskring echteris afgesproken om bij reguliere, gesaneerde patiënten met eenvaste tandarts tijdens de waarneming zo min mogelijk irrever-sibele verrichtingen uit te voeren, gaat weekendtandarts 2niet over tot extractie van de 46. Hij verwijdert de restaura-ties goeddeels, opent de pulpakamer en tracht de geïrriteerde

en pijnveroorzakende pulpa uit de wortelkanalen te verwijde-ren. Helaas lukt het niet om het mesiolinguale kanaal te vin-den en initieel endodontisch te behandelen. De 46 wordtopengelaten, vermoedelijk om ontstekingsvocht uit de wortel-kanalen te kunnen laten draineren. De pijn neemt stilaan wataf. Het vertrouwen in de tandheelkunde keert bij de patiëntweer enigszins terug. Voor even.

Uitleg van de huistandartsDe dinsdag na het pijnvolle weekend daalt het vertrouwenweer. Uit de lengtefoto die de huistandarts maakt, wordtnamelijk duidelijk dat zich in één van de mesiale kanalen eenvijl bevindt (afbeelding 3). Omdat deze afgebroken vijl op dedoor weekendtandarts 2 gemaakte röntgenfoto niet zichtbaaris, legt de huistandarts uit dat deze wel tijdens de initiëlewortelkanaalbehandeling op de zondag daarvoor moet zijnafgebroken.

Ook in een brief waarvan een kopie aan de rechtsbijstands-verzekeraar is gestuurd, schrijft de huistandarts in klare taalwat er volgens hem aan de hand is:

‘Ik heb een foto genomen en constateerde dat er een afgebro-ken vijl in de 46 zat; tevens was er door het zoeken naar dekanalen zoveel ondermijning van het element opgetreden dater mesiaal een perforatie zat. De prognose was door beidefactoren zo matig dat ik het element nr 46 in overleg metpatiënt verwijderd heb. Bij verwijdering bleek ook dat hetelement zwak was geworden; het brak in de tang. Patiëntkreeg overigens nadien nog een forse nalast (alveolitis).’

Geen wonder dat door deze passage en de forse nalast hetvertrouwen van de patiënt in de tandheelkunde tot het nul-punt is gedaald. Ook wordt duidelijk op grond van welkeinformatie hij zijn verwijten aan het adres van weekendtand-arts 2 heeft geformuleerd. De rechtsbijstandsjurist schakeltde tandheelkundig adviseur in om erachter te komen of ersprake is van verwijtbaar onzorgvuldig en nalatig handelenals er een vijltje tijdens een wortelkanaalbehandeling af-breekt.

Niet verwijtbaarTandartsen weten dat het antwoord op de vraag of het

Afb. 2 De door weekendtandarts 2 gemaakte röntgenfotorechtvaardigt extractie van de 46. Door een afspraak over hetvermijden van irreversibele ingrepen tijdens de weekenddienstwordt de slechte molaar toch initieel endodontisch behandeld.

Afb. 3 De huistandarts maakt twee dagen later een lengtefotoen noteert op de afdruk dat er een afgebroken vijl in het mesialekanaal zit. Bij wiens behandeling de vijl is afgebroken, blijftongewis.

32

u

afbreken van een vijltje wijst op verwijtbaar handelen, ontken-nend is. Hierover verschijnen met een zekere regelmaatuitspraken van de Centrale Klachtencommissie van de NMTwaaruit uit naar voren komt dat het optreden van zo’n instru-mentbreuk op zich niet verwijtbaar is. De patiënt dient erechter wel altijd over te worden ingelicht. Ook de tuchtcolle-ges zijn het erover eens dat het afbreken van een vijltje alscomplicatie is te beschouwen. In een al wat oudere uitspraakspreekt een Regionaal Tuchtcollege zich hierover als volgt uit:

‘Het College overweegt dat het kan gebeuren dat een vijltjedat gebruikt wordt bij het schoonmaken van een wortel-kanaal, tijdens de behandeling afbreekt. Dit gebeurt elketandarts wel eens. Het College acht dit derhalve geen verwijt-baar handelen. Het College overweegt verder dat er ondertandartsen geen communis opinio heerst dat een afgebrokenstukje verwijderd moet worden. Dit blijkt ook vaak nietmogelijk. Derhalve komt het College tot de conclusie dat hetfeit dat de tandarts het stukje heeft laten zitten, niet verwijt-baar is’.

Weekendtandarts 2 kan vanwege het afbreken van het vijltjeen het niet-verwijderen ervan dus sowieso niet aansprakelijkworden gesteld voor welke kosten dan ook. Bij een vijlbreukzou hij wel klachtwaardig hebben gehandeld door de patiënter niet over te informeren. Dit klachtwaardig handelen zouechter niet tot financiële schade hebben geleid. Als weekend-tandarts 2 de patiënt zou hebben geïnformeerd over hetafbreken van het vijltje zou het verloop van de behandelingimmers niet anders zijn geweest. Bovendien kan op grond vande röntgenfoto’s veeleer geconcludeerd worden dat de 46verloren is gegaan als gevolg van de cariës profunda die in deloop van het voortraject is ontstaan.

Oorzaak van het verlies 46Er is nog een tweede verwijt, gebaseerd op de constateringvan de huistandarts dat aan de mesiale zijde van de 46 eenperforatie zou zijn gecreëerd. Hoewel de röntgenfoto met devijlen toont dat de 46 aan de mesiale zijde is verzwakt, is nietondubbelzinnig zichtbaar dat er een perforatie aanwezig is.Vandaar dat weekendtandarts 2 ook om deze reden niet aan-sprakelijk kan worden gesteld voor het verlies van de kies 46en de navolgende kosten.

De tandheelkundig adviseur van de rechtsbijstandsverzeke-raar kan zich niet aan de indruk onttrekken dat in de periodevoorafgaand aan de beide weekendbehandelingen de conditievan de 46 vanwege diepe cariës onder de bestaande restaura-ties al zodanig was verslechterd dat behoud van de 46 nietmeer mogelijk was. Deze indruk van een niet-gesaneerd gebitwordt versterkt door de aanwezigheid van de wortelrest vande 45.

Volgens de tandheelkundig adviseur is het verlies van 46dan ook veeleer terug te voeren op de ongesaneerde, preëxis-tente conditie ervan. De conclusie is dat het verlies van de 46niet is terug te voeren op het handelen van weekendtandarts2. Ook al omdat er in het dossier geen informatie aanwezig isover de uitgevoerde behandelingen en controles in de periodevoorafgaand aan de weekendbehandelingen, kan echter even-min gesteld worden dat het verlies van de 46 is terug te voe-ren op het handelen van de huistandarts.

AdviesHet advies aan de rechtsbijstandsjurist is om in deze zaakgeen nadere juridische stappen te ondernemen. Als de patiëntzou besluiten om het verlies van de 46 en van de 45 te laten‘compenseren’ door de plaatsing van één of twee implantatenmet daarin/daarop opbouwen en kronen, dan dient hij dekosten daarvoor zelf te betalen. Dit advies van de tandheel-kundig adviseur ervaart de patiënt als het advies van eencollega die zijn andere collega’s de hand boven het hoofdhoudt. ‘Zie je wel’, verzucht hij. ‘Die tandartsen zijn niet tevertrouwen.’

Wetenschappelijke basisDe gang van zaken illustreert niet dat de relatie tussen tand-arts en patiënt een vertrouwensrelatie is. De voorgeschiede-nis van de 46 wijst erop dat de patiënt er ten onrechte opvertrouwde dat zijn gebit bij zijn huistandarts in goede han-den was. Desondanks toont de casus dat het vertrouwen vande patiënt in de huistandarts niet is ondermijnd. De patiëntgebruikt dan ook de uitleg van de huistandarts om zijn verwij-ten tegen weekendtandarts 2 kracht bij te zetten.

Verwijten tegen weekendtandarts 1 formuleert hij niet,waarschijnlijk omdat de rol van deze tandarts in het verliesvan de 46 ondergeschikt is. Toch heeft ook weekendtandarts 1het vertrouwen geschaad. De patiënt mag er immers vanuit-gaan dat een tandarts zijn behandeling zoveel mogelijk ba-seert op wetenschappelijke uitgangspunten. Eén van dieuitgangspunten is dat het voorschrijven van een antibioticumvoor therapeutische doeleinden alleen gerechtvaardigd is alser evident sprake is van een ontsteking die niet anders behan-deld kan worden. Dit uitgangspunt is door weekendtandarts 1veronachtzaamd. De patiënt had daarom geen baat bij de‘behandeling’ van weekendtandarts 1, waardoor zijn vertrou-wen afnam.

Toch maar extraheren Weekendtandarts 2 start daarom in een ongunstige positie. A priori is het vertrouwen in hem niet groot. De door hemuitgevoerde behandeling voldoet wel aan de wetenschappelij-ke inzichten. Hij start met een beginfoto. Op grond van dezeröntgenfoto had hij de afspraak dat zo min mogelijk irreversi-bele behandelingen bij gesaneerde patiënten worden verrichtbeter kunnen negeren en toch maar moeten opteren voorextractie. Nu heeft hij zich, na overleg met de patiënt, gerichtop het bestrijden van de pijn door een initiële endo te verrich-ten. Hierover schrijft weekendtandarts 2:

‘Derhalve is anesthesie gegeven en het element geopend engeëxcaveerd. Slechts twee kanalen kon ik vinden, welkewerden gevijld tot en met nummer 45.’

Deze informatie is zo gedetailleerd dat het bijna uitgesloten isdat weekendtandarts 2 het afbreken van een vijltje niet zouhebben gemeld. De mogelijkheid moet dan ook niet uitgeslo-ten worden dat het vijltje niet tijdens de tweede weekend-behandeling is afgebroken.

Verkeerd adresAls de huistandarts twee dagen later een beginfoto gemaaktzou hebben waarop het afgebroken vijltje zichtbaar was, danzou het vaststaan dat de instrumentbreuk bij weekendtand-arts 2 is opgetreden. De toegezonden lengtefoto waarop de

24 TANDARTSPRAKTIJK | DECEMBER 2013

DECEMBER 2013 | TANDARTSPRAKTIJK 25

u

huistandarts eigenhandig ‘afgebroken vijl’ heeft geschreven(afbeelding 3) bewijst niet dat de vijl niet bij de wortelkanaal-behandeling door de huistandarts zelf is afgebroken. Geziende dubieuze conditie van de 46 is het trouwens opmerkelijkdat de huistandarts nog een endo probeert uit te voeren. Ookhij had beter meteen tot extractie kunnen overgaan. Mis-schien heeft hij het vertrouwen van de patiënt willen verho-gen door eerst een ultieme poging te doen om de 46 te behou-den. Toen dat echt geen haalbare kaart bleek, heeft hij hetvertrouwen in hemzelf proberen te vergroten door insinueren-de vraagtekens te plaatsen bij de behandeling van weekend-tandarts 2. Dientengevolge richt de patiënt zijn verwijten nietaan het adres van de huistandarts, maar aan dat van dezeweekendtandarts.

Vertrouwen blijkt een te wankele basis om de relatie tussentandarts en patiënt op te kunnen bouwen. De patiënt kan zijnvertrouwen geven aan de tandarts die dit vertrouwen eigenlijkniet verdient. Anderzijds kan de patiënt het vertrouwen in eenredelijk handelend tandarts verliezen, wanneer de aan depatiënt gegeven informatie subjectief wordt gepresenteerd.

Het lijkt erop dat de patiënt de Engelse uitspraak over ver-trouwen en noodzaak in de praktijk brengt: ‘It is only necessitywhich makes people build upon one another.’ Die noodzaakkun je dan maar beter contractueel vastleggen.

1 Francis Fukuyama: Trust: The social virtues and the creation of prosperity.Publisher: Free PressISBN: 978-0684825250Paperback, 480 pages

2 Nuy M, B. Gordijn, G.J. Truin: De prudente tandarts.Ethische reflectie in de tandheelkunde.Uitgeverij SWP, AmsterdamISBN: 978-9066654570256 pagina'sPrijs: € 26,50