VIRUS GÂY LƠXÊMI CẤP DÒNG T LYMPHO

Ở NGƯỜI

( HUMAN T LYMPHOTROPIC VIRUS – HTLV )

PHAN QUANG HÒA

Hà nội-2006

1. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ DỊCH TỄ HỌC

1.1 Lịch sử phát hiện

HTLV1 lần đầu tiên được phân lập tại Nhật bản năm 1980 từ tế bào T lympho của

người bệnh u lympho tế bào T thể da. Sau đó những thông tin khác đã chỉ ra sự khác biệt

của thể u lympho này với các thể thông thường khác và đặt tên là adult T cell

leukemia/lymphoma ( ALT ). Những dữ liệu về huyết thanh học đã dần chứng minh

HTLV1 là căn nguyên của hai bệnh đó là ATL và bệnh lý chất trắng phối hợp HTLV1

(HTLV Associated Myelopathy - HAM ), virus này còn đóng vai trò trong viêm da nhiễm

trùng . Đến năm 1982 thì HTLV2 được phân lập từ tế bào T của bệnh nhân lơxêmi tế bào

tóc. Năm 1988 cục quản lý dược và thực phẩm Hoa kỳ đã khuyến cáo sàng lọc máu đối với

HTLV1. [6]

1.2 Dịch tễ học

Tại Nhật tỉ lệ nhiễm HTLV là cao nhất thế giới, có những vùng nhiễm tới 35% dân

số như Okinawa. Vùng Tây Nam Nhật bản cũng có tỉ lệ khá cao từ 8% - 10% như Kyushu,

các vùng khác không trong vùng dịch chỉ có tỉ lệ nhiễm từ 0,3% - 1,2%. Ước tính mỗi năm

tại Nhật có 300 đến 500 ca nhiễm mới, trong đó cứ 600 trường hợp nhiễm thì có dưới một

trường hợp sẽ mắc Lơxêmi cấp dòng T lympho ( ATL ). [7],[8]

Các khu vực khác cũng có tỉ lệ cao như vùng Caribê, tại Trinidat tỉ lệ nhiễm ở những

người đồng tính lên tới 15% so với tỉ lệ nhiễm chung là 2,4%. Những khu vực có tỉ lệ nhiễm

cao tại Mỹ như New York cho thấy HTLV1 là 9%, HTLV2 là 18% ở người sử dụng ma túy.

Tỉ lệ nhiễm chung được xác định thông qua nguồn người hiến tạng tại Mỹ là 0,53% năm 1999

và 0,6% năm 2004. Một số khu vực tại châu Phi cũng đã phát hiện thấy sự có mặt của HTLV.

Tại Việt trước năm 1995 tỉ lệ nhiễm HTLV là tương đối thấp. Qua đó WHO đã khuyến

cáo chưa tiến hành sàng lọc HTLV đối với đơn vị máu để giảm giá thành.

Nhưng những năm gần đây có sự gia tăng bệnh lơxêmi cấp dòng T lympho tại Viện HH-TM

theo từng năm thể hiện trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Toàn, Đỗ Trung Phấn và Nguyễn

Triệu Vân đồng thời cũng thấy tăng tỉ lệ nhiễm HTLV ở các tỉnh phía Nam có thể coi như là

dấu hiệu gia tăng tỉ lệ nhiễm trong cộng đồng.[2]

2 PHÂN LOẠI VÀ CẤU TRÚC CỦA VIRUS :

2.1 Phân loại:

HTLV thuộc họ Retrovirrus, trong đó gồm có Lentivirinea mà đại diện là HIV1-2,

nhóm Spumavirinea chưa phát hiện được khả năng gây bệnh và nhóm Oncovirinea bao

gồm HTLV1 và HTLV2.[5]

2.2 Cấu trúc gen của virus:

HTLV có đường kính từ 70 – 130 nm, màng gồm lớp lipid tạo thành vỏ bọc của

virus. Nhân chứa hai chuỗi RNA giống hệt nhau có trọng lượng từ 8 – 10 kb, trên đó có

gắn enzym sao chép ngược và RNA vận chuyển. Genomes của virus bao gồm cả vùng mã

hoá và vùng không mã hoá. Những vùng không mã hoá cũng có vai trò quan trọng trong

quá trình nhận biết tín hiệu để tổng hợp DNA và RNA, đó là vị trí tận cùng 5’ và 3’ ..

Trên sơ đồ các gen cấu trúc nằm giữa hai vùng có tên là LTR ( Long terminal repeats ), tại

vùng này có chứa những chuỗi khởi phát quá trình phiên mã để tạo ra các protein của

virus. Các vùng mã hoá gồm có GAG ( Group – specific antigen, core protein ), POL

( RNA – dependent DNA polymerase ) và ENV ( envelope ). Vùng GAG mã cho các tiền

protein, các protein này sau đó sẽ bị chia cắt thành 3 tới 5 protein cấu thành vỏ của nhân.

Vùng POL gồm các gen mã cho enzym sao chép ngược ( RT – p95 ) có chức năng chuyển

RNA của virus thành DNA của tiền virus, enzym tích hợp bộ gen của virus vào bộ gen

người ( integrase - IN ) và protease là enzym có chức năng cắt nhỏ các polyprotein của

vùng GAG – POL thành những mảnh nhỏ hơn ( PR– p14). Vùng ENV mã cho glycoprtein

có chức năng gắn lên những receptor đặc hiệu và cũng sẽ quyết định loại tế bào nào sẽ bị

nhiễm virus đó là gen SU ( surface glycoprotein ) hay GP46, loại gen thứ hai mã cho một

protein xuyên màng nhỏ hơn là TM ( transmembrane protein ) hay là p21. [5]

HTLV còn có vùng nằm giữa ENV và đầu tận 3’ LTR mã cho TAX là một protein

có trọng lượng 40-Kd tuy không gắn trực tiếp lên DNA nhưng lại gia tăng quá trình phiên

mã của tế bào vật chủ. Protein thứ hai là REX có trọng lượng 27-Kd có chức năng điều hoà

quá trình phiên mã cho RNA thông tin của virus. [5]

2.3 Sơ đồ cấu trúc của virus:

Cũng giống như HIV, HTLV có cấu trúc tương tự bao gồm lớp vỏ ngoài cùng với

những tua gai có tác dụng bám dính lên bề mặt tế bào đích. Sau đó đến lớp vỏ nhân và

trong cùng là nhân virus gồm RNA, enzym sao chép ngược, protease. [5]

Sơ đồ cụ thể của virus được thể hiện qua hình sau:

Sơ đồ cấu trúc của virus

3 SỰ TÁI TẠO CỦA VIRUS TRONG TẾ BÀO

Với mọi retrovirus thì quá trình này đều thông qua hai giai đoạn. Trong

giai đoạn đầu trước hết virus đến bám dính vào bề mặt tế bào thông qua những protein bề

mặt và receptor đặc hiệu trên tế bào vật chủ. Sau đó là quá trình hoà màng của virus với

màng tế bào kết quả là RNA của virus sẽ xâm nhập vào trong bào tương, tại đó enzym sao

chép ngược sẽ chuyển RNA của virus thành DNA. Sản phẩm này sẽ tiếp cận và thâm nhập

qua màng nhân để tích hợp với bộ gen người. Trạng thái tiền virus này có thể kéo dài mà

không hề có biểu hiện bệnh lý ở cơ thể vật chủ.

Giai đoạn hai, genome và các thành phần của virus sẽ được tổng hợp bằng chính bộ

máy hoạt động của tế bào và được tập hợp lại tạo thành virus hoàn chỉnh và giải phóng

khỏi tế bào thông qua phương thức nảy chồi. [5]

Sơ đồ tái tạo của virus được thể hiện qua sơ đồ sau:

4 BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN HTLV

4.1 Do Human T Lymphotropic Virus 1:

Tạo vỏ Hình thành virus mới

Phiên mã

Sao chép gen

Trạng thái tiền virus

Tích hợp vào bộ gen

Xâm nhậpSao chép ngược

Gắn vào thụ thể tiếp nhận

4.1.1 Bệnh lý ác tính dòng T lympho: Có bốn thể bệnh với biểu hiện, mức độ tổn thương

và tiên lượng bệnh khác nhau.

Thể cấp tính: Chiếm tới 60% những bệnh nhân phát triển thầnh ác tính với các triệu chứng

điển hình là:

Thời gian phát bệnh nhanh chỉ sau khoảng 2 tuần từ khi có biểu hiện đầu tiên.

Các tổn thương ở da tiến triển rất nhanh.

Gan, lách, hạch to

Tăng số lượng tế bào lypho có hạt nhân hình “hoa”.

Tổn thương dạng hủy xương rất thường gặp.

Tăng canxi máu.

Các triệu chứng về hô hấp và tiêu hoá cũng có xảy ra.

Tổn thương thần kinh gồm: Biểu hiện màng não như yếu cơ, thay đổi về tinh thần,

giả liệt, đau đầu nhưng khác với các u lympho thể thần kinh ở chỗ là hàm lượng

protein bình thường trong dịch não tủy.

Thiếu máu và giảm tiểu cầu thường hiếm gặp.

LDH và alkaline phosphatase thường tăng.

Các tế bào nhiễm virus mang dấu ấn CD4, CD3 và CD25.

Đáp ứng với điều trị rất kém, thời gian sống trung bình khoảng 6 tháng.

Thể hạch: Chiếm khoảng 20% số bệnh nhân.

Có khởi phát lâm sàng và tiên lượng như thể cấp tính.

Chủ yếu biểu hiện là hạch to.

Tăng số lượng tế bào lympho rất hiếm.

Hình thái tổ chức học thường rất đa dạng nhưng ít có giá trị tiên lượng.

Chẩn đoán xác định dựa vào yếu tố dịch tễ như nơi sinh, tổn thương da, tăng canxi

máu và kháng thể HTLV1 trong huyết thanh.

Thể mạn tính:

Thường không tăng canxi máu và LDH.

Không có tổn thương thần kinh, xương và đường tiêu hoá.

Một số trường hợp có thể chuyển thành thể cấp.

Thời gian sống trung bình là 2 năm.`

Thể không triệu chứng:

Chiếm khoảng 5% số bệnh nhân.

Dưới 5% tế bào máu ngoại vi có bất thường về hình thái đặc trưng.

Có thể gặp tổn thương da và hô hấp.

Không thấy tăng canxi máu, không có gan lách hạch to.

Thời gian sống có thể trên 5 năm. [9]

4.1.2 Bệnh liệt cứng chi dưới nhiệt đới ( Tropical spastic paraparesis – TSP ):

Bệnh còn có tên gọi khác là bệnh lý myelin phối hợp HTLV ( HTLV1 associated

myelopathy – HAM ). Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Triệu chứng khởi phát là yếu

và co cứng hai chi dưới, đau lưng dai dẳng, rối loạn tiểu tiện. Những rối loạn cảm giác

thường biểu hiện nhẹ như dị cảm hoặc có thể mất cảm giác nông nhưng biểu hiện bệnh lý

thần kinh ngoại biên có xu hướng tăng dần. Một số trường hợp đặc biệt có thể rối loạn hoạt

động của ruột, cơ tròn môn vị do mất chức năng của hệ thống giao cảm vùng ngực. Những

biểu hiện tổn thương thần kinh trên gần giống với tổn thương trong xơ hoá đa ổ nhưng điều

khác biệt ở chỗ là không có viêm thị thần kinh, không có liệt cơ vận động nhãn và không

có rung giật nhãn cầu. [9]

Các xét nghiệm cho thấy phản ứng dương tính với HTLV trong huyết thanh và dịch

não tủy. Tăng gamma globulin máu, tăng protein trong dịch não tủy. Có thể có hình ảnh T

lympho điển hình giống như trong bệnh lý ác tính dòng T lympho ở máu và dịch não tủy

nhưng ít khi có tăng số lượng bạch cầu. Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy có những ổ tổn

thương ở vùng chất trắng và vùng não thất của não. Giải phẫu bệnh bổ xung thêm những

thương tổn thoái hoá ở cột bên và một số trường hợp còn có ở cả cột sau của tủy sống.

Tiến triển của bệnh sau khoảng 10 năm sẽ có một phần ba số bệnh nhân sẽ phải

nằm hoàn toàn trên giường bệnh, một phần hai sẽ không thể di chuyển mà không có sự trợ

giúp .

4.1.3 Một số bệnh lý không đặc hiệu khác:

Viêm màng bồ đào mắt.

Viêm đa khớp dạng thấp.

Viêm phế nang.

Viêm đa cơ.

Viêm da.

Các bệnh tự miễn và viêm không do nhiễm khuẩn. [9]

4.2 Do HTLV2:

Tuy HTLV2 có mặt trong một số trường hợp lơxêmi tế bào tóc nhưng

những bằng chứng chắc chắn chứng minh vai trò gây bệnh thì hiện tại vẫn ít giá trị. Một số

quan điểm cho rằng HTLV2 có thể đóng vai trò trong quá trình gây một số bệnh về thần

kinh, huyết học và các bệnh về da liễu. Nhiều giả thuyết cho rằng HTLV2 gây bệnh thông

qua sự phối hợp với HTLV1. [5]

5 CƠ CHẾ GÂY BỆNH CỦA VIRUS:

Cho tới hiện tại thì vị trí gen chính xác để HTLV gắn lên vẫn chưa được xác nhận

nhưng có thể là nhiễm sắc thể 17. Các tế bào bị nhiễm bệnh hầu hết là T lympho mang

CD4 nhưng cũng có một số ít tế bào B lympho và các tế bào khác cũng được phát hiện.

HTLV1 không chứa các gen gây u trực tiếp và cũng không xâm nhập vào một nơi nhất

định trên bộ gen người. Sản phẩm của virus duy nhất được phát hiện trong các tế bào u đó

là TAX tuy nhiên một số bệnh nhân ATL lại không thấy sự có mặt của TAX.

Một số luận thuyết cho rằng TAX gia tăng sự hình thành một số lượng lớn các sản

phẩm của tế bào vật chủ bao gồm cả những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sao chép gen

của tế bào, đặc biệt như c-rel, ets1-2 và một số thành viên thuộc họ fos-jun , các cytokin

như IL2, GM-CSF,TNF. Sự tạo thành dòng thác cytokin-autocrin đã được nhìn nhận như

một yếu tố tạo nên sự tăng sinh ác tính trong đó có vai trò của IL4, IL7 và IL15.

Một cơ chế nữa đã nêu lên có thể TAX đã ức chế một số enzym có tác dụng sửa

chữa các DNA bị sai lệch từ đó làm tích tụ các gen bị tổn thương ở trong cơ thể là điều

kiện để hình thành ung thư.

Những tổn thương về thần kinh có thể do tác động tăng đáp ứng miễn dịch quá mức

của tế bào T lympho đối với những cấu trúc đặc hiệu của hệ thống thần kinh thông qua

thành phần protein TAX và ENV của virus. Một giả thuyết khác cho rằng vai trò của hệ

thống HLA liên quan đến sự dung nạp miễn dịch đối với các cấu trúc kháng nguyên của

virus dẫn đến quá trình tự miễn dịch. [5], [8]

Cơ chế gây bệnh của virus được thể hiện qua sơ đồ sau:

6 ĐƯỜNG LÂY NHIỄM:

Truyền từ mẹ sang con chủ yếu là do bú sữa mẹ. Trong vùng dịch tễ khả năng này

có thể tới 25% ở các bà mẹ dương tính với HTLV. Tỉ lệ lây nhiễm qua tử cung và trong

quá trình chuyển dạ chỉ chiếm 5%.

Qua quan hệ tình dục thì khả năng lây nhiễm từ nam sang nữ lớn hơn nhiều so với

từ nữ sang nam. Một nghiên cứu tại Nhật bản cho thấy tỉ lệ này là 60,8% từ nam sang nữ ở

các cặp vợ chồng trong vòng 10 năm và chỉ dưới 1% là lây nhiễm ngược lại. Tại Mỹ những

người có quan hệ tình dục với người HTLV dương tính có tỉ lệ lây nhiễm từ 25% đến 30%.

Sự lây nhiễm do truyền máu chỉ xảy ra khi sử dụng chế phẩm có tế bào còn do

huyết tương hoặc các sản phẩm từ huyết tương thì rất ít khi bị lây nhiễm. Trong những

vùng dịch tễ thì khả năng chuyển đổi huyết thanh của người nhận máu có thể lên tới 44%

đến 63%. Còn tại Mỹ tỉ lệ đó là khoảng 20%. Sự lây nhiễm còn do sử dụng chung hoặc bị

phơi nhiễm với kim tiêm có nhiễm virus với một mức độ nhất định.

Chuyển dạng ác tính

Tác động thứ phát

Trình diện MHC I của KN virus

Hoạt hoá tế bào T tự phản ứng

Hàng rào máu não

Hoạt hoá T-CD8 phản ứng HTLV

Trình diện MHC II của KN myelin

Trình diện MHC I của KN virus

Tế bào TK đệm

Tổn thương thấn kinh

Tế bào TK đệm nhiễm HTLV1Lơxêmi hoặc u lympho áctính

Tế bào T-CD4 nhiễm HTLV

< 1%< 1%

7 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN HTLV:

7.1 Xét nghiệm huyết thanh học và miễn dịch.

Các kỹ thuật xét nghiệm cơ bản là.

Xét nghiệm ELISA ( enzyme-linked immunosorbent assay ).

Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ ( radioimmunologycal assay )

Xét nghiệm Western blot.

Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (indirect immunoflouresence ) phát

hiện p19 và p21.

Các xét nghiệm miễn dịch có ưu điểm là dễ triển khai rộng rãi trong sàng lọc nhưng

khó phân biệt giữa nhiễm HTLV1 hay HTLV2. Những xét nghiệm này phát hiện chủ yếu

những kháng thể chống lại protein được mã hoá bởi GAG và ENV. Một số cá thể có đáp

ứng miễn dịch yếu với những protein trên có thể cho kết quả âm tính nhưng lại phản ứng

mạnh với p40xl .

7.2 Xét nghiệm phân tử:

Xét nghiệm lai RNA và lai Southern để phát hiện DNA cho kết quả khá tin cậy

trong phân biệt HTLV1 và HTLV2 nhưng cần phải có thời gian nuôi cấy ngắn để

khuếch đại virus trong mẫu máu nên khó thực hiện trong việc sàng lọc.

Kỹ thuật khuếch đại DNA làm tăng độ nhậy trong các xét nghiệm phân tử thêm

một bước.

Kỹ thuật RT- PCR (polymerase chain reaction ) cho kết quả tin cậy nhất hiện nay.

Chủ yếu để phát hiện gen TAX . Hai đoạn mồi là TR 101 có cấu trúc 5’-

TTCCYAGGTTTGGACAGAG-3’ và TR 102 có cấu trúc 5’-

GGGTAAGGACCTTGAGGGTC-3’. Đoạn mồi sử dụng để phát hiện -actin có

cấu trúc 5’-TTGCTGATCCâCTCTGCTG-3’.

7.3Xét nghiệm nuôi cấy và phân lập virus.

8 KHẢ NĂNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH CÓ HTLV DƯƠNG TÍNH

8.1 Điều trị bệnh lý ác tính dòng T lympho:Với thể cấp tính và thể u lympho điều trị chủ yếu là đa hoá trị liệu nhưng kết quả

rát ít khả quan, bệnh nhân sẽ tái phát trong khoảng thời gian từ 4 – 10 tháng. Các phương

pháp điều trị khác như dùng kháng thể chống thụ thể của IL2, phối hợp interferon và AZT

(Zidovudine ) cũng có cải thiện trong một số trường hợp.

Yếu tố tiên lượng bệnh đó là nồng độ canxi máu, LDH, sô lượng bạch cầu càng cao

thì tiên lượng bệnh càng xấu.

Với thể mạn tính và thể không triệu chứng phác đồ đa hoá trị liệu không những

mang lại ít kết quả mà còn tăng thêm nguy cơ. Chủ yếu là theo dõi tiến triển của bệnh và

điều trị nhiễm trùng.

8.2 Điều trị tổn thương thần kinh liên quan đến HTLV ( HAM ):Các thuốc kháng virus tỏ ra không có nhiều kết quả. Điều trị chủ yếu là corticoid

uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm tủy sống nhằm làm giảm quá trình viêm do tự miễn. Một số

thuốc ức chế miễn dịch cũng được sử dụng và cũng đem lại hiệu quả nhất định như

Danazon, Azathioprine. Các thuốc và phương pháp khác cũng được đề cập tới trong điều

trị như dùng -interferon hay gạn huyết tương.

9 PHÒNG BỆNH

Những người nhiễm HTLV cần được tư vấn và thông tin những vấn đề về bệnh để

bảo vệ bản thân và cộng đồng.

Sàng lọc huyết thanh đối với máu, chế phẩm máu và người cho tạng hoặc mô.

Không dùng chung bơm kim tiêm.

Không cho con bú nếu người mẹ bị nhiễm HTLV.

Có hành vi tình dục an toàn.

Sử dụng vacxin.[4], [7]

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Đỗ Trung Phấn (2000), An toàn truyền máu, Nhà xuất bản khoa học kỹ thuật, tr. 34;

161-162.

2. Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Triệu Vân (2004 ), “Nghiên cứu nâng cao chất lượng phân

loại leukemia cấp tại Viện Huyết học Truyền máu từ năm 2000 đến 2002”, Y học

thực hành 497, tr 114-116.

3. Dương Đình Thiện (1999), Dịch tễ và thống kê ứng dụng trong Y học, Nhà xuất bản

Y học, tr. 7-24; 94-119.

4. “Guideline for counseling persons infected with Human T lymphotropic virus type

I and type II”, ( 1993 ), Annals of internal medicine 118, pp 448-454.

5. Athony.S. F, Dan. L. L ( 2001 ), “Human T cell lymphotropic virus”, Principle of

internal medicine, pp 1133-1135.

6. Bernard. P, Dipak. D, Syamalyma. D, Jayne. L, Lawrence. P ( 2000 ), “HTLV II

associated cutanous T-cell lymphoma in a patient with HIV 1 infection”, The New

England journal of medicine 342, pp 930-936.

7. Joseph. D. R, Irvin.S.Y. C, William.W (1988 ), “Infection with HTLV-I and

HTLV-II: Evolving concept”, Seminar in Hematology 25, pp 230-246.

8. Kazunari.Y ( 1994 ), “Human T lymphotropic virus type I in Japan”, The Lancet

343, pp 213-215.

9. Per. H, David. A. H ( 1993 ), “ Pathogenensis of diseases induced by Human T

lymphotropic virus type I infection”, The New England journal of medicine 328, pp

1173-1182.