KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH JAWA TENGAHBIDANG
KEDOKTERAN DAN KESEHATANRUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANGJl.
Majapahit No. 40, Semarang
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUMNOMOR : R/074/IX/2015/Bhayangkara
Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang
melalui suratnya tanggal 9 September 2015, Nomor Polisi:
HB/09/IX/2015/Renkim Semarang yang ditandatangani oleh Yos Gunawan,
Pangkat AIPDA, NRP. 84087103, dan diterima hari Rabu tanggal 9
September 2015, Jam 10.00, maka dengan ini saya dr. Jesly Vina,
Sp.F sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara
Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari Rabu
tanggal 9 September 2015, jam 10.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut bernama
Kevin Septiano berusia dua puluh empat tahun, jenis kelamin
laki-laki, pekerjaan Pegawai Swasta, alamat Jalan Fatmawati no. 7,
Kecamatan Kedungmundu, Semarang yang diduga meninggal dunia karena
luka tusuk di bagian dada sebelah kiri.
HASIL PEMERIKSAAN
:----------------------------------------------------------------------------------Dari
pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan
fakta-fakta sebagai berikut:
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
-------------------------tanggal : sembilan september dua ribu lima
belas------------------------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah
:-------------------------------------------------------------------------------a.
Jenis kelamin :
laki-laki---------------------------------------------------------------------------------b.
Umur : Antara dua puluh sampai dua puluh lima
tahun.------------------------------------------c. Panjang badan :
Seratus enam puluh lima
sentimeter----------------------------------------------d. Berat
badan : Enam puluh
kilogram------------------------------------------------------------------e.
Warna kulit : Sawo
matang-----------------------------------------------------------------------------f.
Ciri rambut :
Hitam--------------------------------------------------------------------------------------g.
Keadaan gizi : Baik , indeks masa tubuh dua puluh dua koma nol
empat-----------------------
2. Identitas Khusus
Jenazah:-------------------------------------------------------------------------------a.
Tato : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------------------------------b.
Jaringan parut : Tidak
ada-----------------------------------------------------------------------------c.
Cacat fisik : Tidak
ada----------------------------------------------------------------------------------d.
Pakaian :
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Kaos lengan pendek, polos tanpa motif warna biru muda merek
Giordano ukuran L terdapat robekan pada dada kiri berbentuk garis
lurus dengan panjang lima sentimeter dan bercak darah di dada kiri
dengan ukuran panjang lima belas sentimeter dan lebar dua belas
sentimeter-------------------------------------------------------------------------------
Celana pendek setinggi lutut dengan bahan jins berwarna hitam
dengan merek Lego ukuran tiga
puluh----------------------------------------------------------------------------------f.
Perhiasan : Jam tangan merek Fossil warna
hitam---------------------------------------------g. Ciri ciri lain
: Tidak
ada-----------------------------------------------------------------------------h.
Penutup jenazah : kantong parasut warna kuning dengan resleting di
tengah dan bertuliskan Polsek Jawa Tengah di sisi kanan
atas-------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN
---------a. Suhu anus mayat : Tiga puluh derajat celcius
-----------------------------------------------------b. Lebam mayat
: terdapat lebam mayat pada bagian punggung dan pinggang, warna
merah keunguan, hilang dengan
penekanan-----------------------------------------------------------------c.
Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kedua kelopak mata dan
rahang, tidak sukar untuk
dilawan--------------------------------------------------------------------------------------------d.
Pembusukan : Tidak terdapat tanda
pembusukan--------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN
LUAR------------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh
:--------------------------------------------------------------------------------a.
Kepala
:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Daerah berambut : Terdapat sebuah luka terbuka di kepala belakang
kanan bentuk tidak teratur dengan panjang enam sentimeter, lebar
tiga sentimeter, kedalaman dua milimeter, batas tegas, tepi tidak
rata, sudut tumpul, tebing luka tidak rata berupa kulit dan
jaringan ikat, terdapat jembatan jaringan
--------------------------------------------------- Wajah : Tidak
ada kelainan
-----------------------------------------------------------------------b.
Leher : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------c.
Bahu : Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------d.
Dada : Terdapat sebuah luka terbuka seperti celah di dada sebelah
kiri setinggi sela iga kelima, ujung pertama dua sentimeter di
bawah garis mendatar yang melewati puting susu dan lima sentimeter
dari garis tengah tubuh, ujung kedua lima sentimeter di bawah garis
mendatar yang melewati puting susu dan empat sentimeter dari garis
tengah tubuh, ukuran sebelum dirapatkan panjang empat sentimeter,
lebar satu sentimeter, kedalaman sulit dinilai, ukuran luka ketika
dirapatkan panjang lima sentimeter, tepi luka rata, batas tegas
sudut lancip di kedua sisi, tidak terdapat jembatan jaringan,
tebing luka terdiri dari kulit, jaringan ikat, dan otot, dasar luka
tidak dapat ditentukan karena menembus rongga dada---e. Punggung :
Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------f.
Perut : Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------g.
Bokong : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------------
Dubur : Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------
Lingkaran dubur : Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------
Liang dubur : Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------i.
Anggota gerak
:------------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas :Terdapat dua buah luka lecet pada lengan bagian
bawah kanan bagian luar bentuk tidak teratur, batas luka tegas
dengan dasar kemerahan, luka pertama batas atas delapan sentimeter
dari lipat siku dan batas bawah lima sentimeter dari lipat siku,
dengan panjang luka tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter, luka
kedua dengan batas atas sebelas sentimeter dari lipat siku dan
batas bawah limabelas sentimeter dari lipat siku, dengan panjang
luka empat sentimeter dan lebar tiga sentimeter. Anggota gerak
bawah
:-----------------------------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh
tertentu:----------------------------------------------------------------------------------1.
Mata
:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata : Berwarna hitam,
tebal---------------------------------------------------------------
Bulu mata : Berwarna hitam,
tipis---------------------------------------------------------------
Kelopak mata : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------
Selaput biji mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna
putih----------------------------------- Selaput bening mata :
Sebelah kanan dan kiri
bening----------------------------------------- Pupil mata :
Sebelah kanan dan kiri diameter tiga
milimeter-------------------------------- Pelangi mata : Sebelah
kanan dan kiri berwarna coklat
terang------------------------------
2. Hidung
:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------- Lubang
Hidung : Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------
3. Telinga
:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------- Lubang
telinga : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
4. Mulut :Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------
Selaput lendir mulut : Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------
Lidah : Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------
Gigi geligi
:---------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : Belum tumbuh gigi geraham ketiga kanan dan
kiri------------------- Gigi rahang bawah : Belum tumbuh gigi
geraham tiga kanan dan kiri------------------- Langit langit mulut
: tidak ada
kelainan------------------------------------------------------
C.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAMa. Rongga Kepala
:---------------------------------------------------------------------------------------
Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, dan selaput keras otak
tidak ada kelainan, terdapat bekuan darah di kepala bagian belakang
kanan-------------------------------------- Lekuk otak tidak ada
kelainan, terdapat pelebaran pembuluh darah pada otak-------------
Otak besar : Ukuran panjang dua puluh tiga sentimeter lebar dua
puluh sentimeter dan tinggi lima sentimeter, berat seribu gram,
permukaan rata, pada irisan penampang tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------------------
Otak kecil : Ukuran panjang sebelas sentimeter lebar enam
sentimeter tinggi empat sentimeter, berat dua ratus gram, permukaan
rata, pada irisan penampang melintang tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------------
Batang otak : Ukuran panjang enam sentimeter lebar satu sentimeter,
berat sepuluh gram, permukaan rata pada irisan penampang otak tidak
ada kelainan----------------------b. Leher bagian dalam
:----------------------------------------------------------------------------------
Kulit : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------------
Kelenjar getah bening leher : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------- Lidah :
Tampak
pucat------------------------------------------------------------------------------
Pembuluh darah di leher : Kosong dan
pucat---------------------------------------------------.
Kerongkongan : Tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------
Tenggorokan : Tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok : Tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------
Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin :
Tidak ada kelainan----c. Rongga dada
:------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit bagian dalam : Terdapat resapan darah pada kulit bagian dalam
dan otot-otot dada sesuai luka
diatasnya-------------------------------------------------------------------------
Terdapat lubang antara sela iga keempat dan
kelima------------------------------------------ Tulang iga dan
tulang dada tidak ada
kelainan------------------------------------------------- Tidak
terdapat perlekatan selaput pembungkus paru dengan dinding
dada---------------. Di dalam rongga dada kiri terdapat darah serta
gumpalan darah sebanyak seribu dua ratus milimeter
kubik-------------------------------------------------------------------------------
Kandung jantung : terletak empat sentimeter diantara tepi paru
kanan dan kiri, terdapat lubang pada bagian depan searah dengan
luka bagian luar. Di dalam rongga dada terdapat darah dan bekuan
darah sebanyak tujuh ratus milimeter kubik--------------------
Permukaan jantung tampak pucat, tidak ditutupi lemak, tidak ada
bintik perdarahan, perabaan kenyal, ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi lima sentimeter,
ukuran lingkar katub bilik kanan sebelas sentimeter, tebal otot
bilik kanan satu sentimeter. Lingkar katub pembuluh nadi paru lima
sentimeter, lingkar katub bilik kiri sembilan sentimeter, tebal
otot bilik kiri satu koma lima sentimeter. Lingkar katub pembuluh
nadi utama dua belas sentimeter. Terdapat luka terbuka mengenai
bilik kiri, berbentuk garis memanjang dengan ukuran diameter
panjang tiga sentimeter dan lebar satu sentimeter, terdapat resapan
di sekitar luka----------------------- Paru kanan : tampak pucat,
terdiri dari tiga bagian, tidak terdapat perlekatan selaput
pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan seperti
karet busa, ukuran panjang dua puluh satu sentimeter, lebar lima
belas sentimeter, tinggi empat koma dua sentimeter. Pada pengirisan
tidak terdapat
kelainan---------------------------------------------- Paru kiri :
tampak pucat, terdiri dari dua bagian, tidak terdapat perlekatan
selaput pembungkus paru dan dinding dada, permukaan rata, perabaan
seperti karet busa, ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar
delapan sentimeter, tinggi tiga sentimeter. Pada pengirisan tidak
terdapat
kelainan-------------------------------------------------------------------d.
Rongga perut
:-----------------------------------------------------------------------------------------
Kulit bagian dalam : tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------
Hati : tampak pucat, tepi tajam, permukaan licin, perabaan kenyal,
ukuran panjang dua puluh delapan sentimeter, lebar tiga belas
sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak
terdapat
kelainan----------------------------------------------------------
Lambung : berwarna pucat, berisi makanan sayuran hijau yang belum
sempurna dicerna, berwarna kekuningan, tidak ada
kelainan--------------------------------------------- Limpa : warna
pucat, kisut, perabaan kenyal, ukuran panjang empat belas
sentimeter, lebar delapan senimeter, tebal dua sentimeter, tidak
ada kelainan--------------------------- Ginjal kanan : warna pucat,
permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar enam koma dua sentimeter, tebal dua sentimeter,
pembungkus ginjal mudah dilepas, kulit ginjal dan sumsum ginjal
tidak ditemukan kelainan, pada pengirisan piala ginjal tidak
terdapat
batu------------------------------------------------------- Ginjal
kiri : warna pucat, permukaan licin, perabaan kenyal, ukuran
panjang sebelas koma delapan, lebar enam koma dua sentimeter, tebal
dua sentimeter, pembungkus ginjal mudah dilepas, kulit ginjal dan
sumsum ginjal tidak ditemukan kelainan, pada pengirisan piala
ginjal tidak terdapat
batu-------------------------------------------------------- Usus
halus dan usus besar : Tidak ada
kelainan-------------------------------------------------e. Rongga
panggul
:--------------------------------------------------------------------------------------
Kandung kemih : Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------D.FAKTA
DARI PEMERIKSAAN
PENUNJANG---------------------------------------------------- Darah
: Telah diambil sampel dan diperiksa di laboratorium dan didapatkan
hasil golongan darah
B--------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN
:----------------------------------------------------------------------------------------------Dari
fakta-fakta yang saya dapatkan sendiri dari pemeriksaan orang
tersebut maka dapat saya simpulkan bahwa telah diperiksa seorang
laki-laki berusia antara dua puluh sampai dua puluh lima tahun,
panjang badan seratus enam puluh lima sentimeter, berat badan enam
puluh kilogram, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup, golongan
darah B. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik didapatkan luka akibat
kekerasan tajam berupa luka tusuk di dada kiri, dan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka robek di kepala belakang kanan dan
luka lecet pada lengan bagian bawah kanan bagian luar. Sebab
kematian adalah luka tusuk pada dada kiri yang menyebabkan
perdarahan
hebat------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah
keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan
mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter
-----------------------------------------------------------------Semarang,
9 September 2015
Dokter Yang Memeriksa,
dr. Jesly Vina Sp.FNIP. 19920402 2002 12 1 002
5
