7/23/2019 Visum Forklin 3 Renny (24!10!2015)

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DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no. 7! Ja"ar#a P$%a# &'(&! Ko#a" Po% &)*Telp. (+)(&! (+(&)&) ,H$n#ing-! Fa (')++

 Nomor : 404/TU.FK/X/2015 Jakarta, 24 Oktober 2015 Perihal : Vi!m "t#$e%ert!m &!ka '(. JP

&am%ira( : #

PRO JUSTITIA

/ISUM ET REPERTUM

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Ke+oktera( Fore(ik +a( e+ikole*al $!mah akit Um!m P!at Naio(al +r. i%toa(*!(k!!mo, ata %ermi(taa( tert!li +ari Ke%ala Ke%oliia( $eort etro%olita( Jakarta

3arat, +e(*a( (omor !rat V"$/1/X/2015/$e Jak3ar, ta(**al +!a %!l!h em%at b!la(

Oktober tah!( +!a rib! lima bela, maka +e(*a( i(i me(era(*ka( baha %a+a ta(**al +!a %!l!hem%at b!la( Oktober tah!( +!a rib! lima bela, %!k!l +!a %!l!h (ol (ol 6akt! (+o(eia 3arat,

 bertem%at +i $!mah akit Um!m P!at Naio(al +r. i%to a(*!(k!!mo, telah melak!ka(

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 Nama : '(. JP.########################################################################################Um!r : 10 tah!(.######################################################################################

Je(i kelami( : Perem%!a(.###################################################################################'*ama : Katolik.#######################################################################################Keba(*aa( : (+o(eia.#####################################################################################

Peker9aa( : Pela9ar.########################################################################################

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1. Korba( me(*ak!, +ela%a( hari ebel!m %emerikaa( -ait! %a+a ta(**al e(am bela b!la(

Oktober tah!( +!a rib! lima bela bertem%at +i r!a(* kela ekolah, kemal!a((-a +i%e*a(*#

 %e*a(* oleh %elak! -ait! eora(* laki#laki -a(* mer!%aka( *!r! korba( -a(* ber!ia ekitar ti*a %!l!h +!a tah!(. aat ke9a+ia( korba( maih me(**!(aka( ela(a. etelah ke9a+ia(

tereb!t korba( me(*el!h %erih %a+a kemal!a( +a( akit aat b!a(* air keil. aat i(i ti+ak 

a+a kel!ha( a%a%!(. Ke9a+ia( i(i b!ka( mer!%aka( ke9a+ia( %ertama. Ke9a+ia( %ertama+ialami korba( e9ak +!a tah!( -a(* lal! +a( ber!la(* ham%ir etia% mi(**!. Korba( +ii!m

+i bibir, +a( +i%e*a(* +a+a(-a. at! tah!( -a(* lal! 9ari ta(*a( %elak! %er(ah +ima!kka(

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ekolah 9ika korba( memberitah! ora(* lai(. Korba( bel!m hai+.##################################

2. Pa+a %emerikaa( ;iik !m!m######################

7/23/2019 Visum Forklin 3 Renny (24!10!2015)

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&a(9!ta( V"$ No: 404/TU.FK/X/2015

<alama( ke 2 +ari 2 halama(

2. Pa+a %emerikaa( ;iik !m!m korba( +item!ka(:####################################################

Korba( +ata(* +alam kea+aa( a+ar %e(!h +e(*a( kea+aa( !m!m tam%ak akit ri(*a(.Frek!e(i (a+i embila( %!l!h kali %er me(it= ;rek!e(i (a;a +ela%a( bela kali %er me(it=

 berat ba+a( ti*a %!l!h +!a kilo*ram= ti(**i ba+a( erat! ti*a %!l!h em%at e(timeter= *i*i

ket!9!h +a( ke+ela%a( %a+a em!a raha(* bel!m t!mb!h= %erkemba(*a( ek!(+er bel!m berkemba(*.################################################################################################

. Ti+ak +item!ka( l!ka %a+a %erm!kaa( l!ar t!b!h.###################################################

4. Pa+a %emerikaa( kelami(:##############################################################################

1. 3a*ia( l!ar : ti+ak +item!ka( l!ka leet +a( memar %a+a bibir bear +a(keil.#########

2. ela%!t +ara :

!t!h.#################################################################################

. 3a*ia( +alam : ti+ak +ilak!ka( %emerikaa(.####################################################

KESIMPULAN100000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Pa+a %emerikaa( korba( %erem%!a( ber!ia e%!l!h tah!( i(i, +item!ka( ela%!t +ara !t!h,

ti+ak +item!ka( ta(+a#ta(+a kekeraa( %a+a ba*ia( t!b!h lai(. Kem!(*ki(a( a+a(-a %erb!ata(ab!l ber!la(* ber!%a me(i!m bibir, meme*a(*#me*a(* %a-!+ara +a( mema!kka( 9ari ke

+alam lia(* kemal!a( e%erti -a(* +iak!i korba( ti+ak +a%at +ii(*kirka( kare(a korba( bar!

+i%erika etelah +ela%a( hari e9ak ke9a+ia( terakhir.####################################################

emikia( telah a-a !raika( +e(*a( e9!9!r#9!9!r(-a +a( me(**!(aka( keilm!a( a-a -a(*ebaik#baik(-a, me(*i(*at !m%ah e!ai +e(*a( Kitab U(+a(*#!(+a(* <!k!m 'ara Pi+a(a.##

okter Pemerika,

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