PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974

Jl.Let.Jend.Suprapto No.31 Telanaipura-JAMBI 36122

Telp (0741) 61692 – 61694 fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Nomor: …../VRH/KS/Bulan/Tahun

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN DAERAH PROVINSI JAMBI RESOR KOTA

JAMBI, SEKTOR JAMBI TIMUR, melalui suratnya tanggal 18 September 2013, No.Pol:

VER/441/IX/2013/RESKRIM, yang ditandatangani oleh MUHAMMAD ZUHAIRI, ST,

NRP.68120591, pangkat KOMISARIS POLISI, dan diterima tanggal 19 September 2013, jam

10.30 WIB; maka dengan ini saya dr. M.Ainurrofiq,Sp.KF,MH.-----------------------------------

sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi,

menerangkan bahwa pada tanggal 18 September 2013, jam 11.00 WIB di Instalasi Gawat

Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Jambi, telah memeriksa korban, yang berdasarkan

surat permintaan tersebut di atas, dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan : bernama

Feronika bin Hasan Kumar, 23 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan mahasiswi, alamat Jl

Akasia VI Kota Jambi RT 01 Kelurahan Jelutung Kecamatan Jelutung Kota Jambi. Berdasarkan

surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami permerkosaan………………………

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas korban tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:---------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:----------------------------

1. Identitas Umum :--------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis Kelamin : Perempuan.-----------------------------------------------------------------

b. Umur : Kurang lebih dua puluh tiga tahun.-------------------------------------

c. Berat badan : Lima puluh kilogram.-----------------------------------------------------

d. Tinggi badan : Seratus enam puluh sentimeter.-----------------------------------------

e. Warna kulit : Sawo matang.--------------------------------------------------------------

f. Warna pelangi mata : Hitam.-----------------------------------------------------------------------

g. Keadaaan gizi : Baik.-------------------------------------------------------------------------

B. HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang sudah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:---------

a. Fakta dari pemeriksaan pertama kali : ---------------------------------------------------------

Tanggal : --------------------------------------------------------------------------------------------

1. Fakta tentang pakaian : ----------------------------------------------------------------------

2. Fakta tentang kedewasaan : -----------------------------------------------------------------

a. Fakta yang dapat memberikan petunjuk mengenai umur : -----------------------

b. Fakta tentang tingkat pertumbuhan organ seksual : --------------------------------

- Organ Primer : ----------------------------------------------------------------------------

- Organ Sekunder : ------------------------------------------------------------------------

c. Fakta tentang kondisi kejiwaannya : ----------------------------------------------------

d. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------

- Tingkat Kesadaran : --------------------------------------------------------------------

- Denyut Nadi : ----------------------------------------------------------------------------

- Tekanan Darah: -------------------------------------------------------------------------

- Pernafasan: -------------------------------------------------------------------------------

- SuhuBadan: -------------------------------------------------------------------------------

e. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------

f. Kelainan pada organ seksual : ------------------------------------------------------------

B. Fakta yang ditemukan selama perawatan : -----------------------------------------------------

1. Penyakit yang ditularkan lewat hubungan seksual : -------------------------------------

2. Kehamilan : ---------------------------------------------------------------------------------------

3. Kondisi Kejiwaan : ------------------------------------------------------------------------------

C. Fakta dari pemeriksaan terakhir : ---------------------------------------------------------------

Tanggal : ---------------------------------------------------------------------------------------------

D. Fakta dari pemeriksaan penunjang : ------------------------------------------------------------

E. Fakta yang dapat memberi petunjuk pelaku persetubuhan : --------------------------------

1. Jejas gigitan---------------------------------------------------------------------------------------------

2. Mani-----------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Rambut Kepala ----------------------------------------------------------------------------------------

4. Rambut Kelamin --------------------------------------------------------------------------------------

5. Darah ---------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Dan Lain-lain ------------------------------------------------------------------------------------------

Selain fakta-fakta di atas guna memperjelas perkara, maka saya sudah mengambil sampel

berupa -------------------------sebanyak ----------------------------------------------------- dan telah

saya serahkan kepada pihak penyidik yang diwakili oleh -------------------------- NRP

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

untuk---------- dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium lain

---------------------------------------------------

KESIMPULAN:-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang kami temuka sendiri, dari pemeriksaan korban tersebut maka kami

simpulkan bahwa, telah diperiksa seorang perempuan berumur kurang lebih dua puluh tiga tahun

, warna kulit sawo matang, keadaan gizi baik. Pada pemeriksaan luar ditemukan kekerasan

tumpul berupa --------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya/kami buat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Jambi, 22 September 2013

TTD

dr . Henky , SpF

NIP.19800919 200604 1 002