96

ŠEIM

OS

GYD

YTO

JO S

TUD

IJO

S

Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2016 m. vasaris (T. 20, Nr. 2)

Visuomenėje įgytos pneumonijos gydymo rekomendacijų apžvalgaREVIEW OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA TREATMENT GUIDELINES

Rūta Kavaliauskaitė¹, Edita Puskunigytė¹, Gediminas Urbonas²¹LSMU MA Medicinos fakultetas, ²LSMU MA Šeimos medicinos klinika

SantraukaBeveik 90 proc. antibiotikų ambulatorinėje sveikatos priežiūros grandyje išrašo šeimos gydy-tojai. Net 60 proc. antibiotikų skiriama pacientams, sergantiems kvėpavimo takų infekcijomis (KTI). Diagnozavęs visuomenėje įgytą pneumoniją (VIP), šeimos gydytojas pirmiausia turi įvertinti ligos sunkumą ir nepalankios prognozės rizikos veiksnius bei priimti sprendimą dėl paciento gydymo vietos. Lengva VIP dažniausiai gydoma ambulatoriškai ir empiriškai, todėl visų gydymo rekomendacijų autoriai rekomenduoja rinktis antibiotikus, veikiančius dažniausius VIP sukėlėjus. Lietuvoje, Olandijoje, D. Britanijoje lengvos VIP empiriniam gydymui rekomenduojama rinktis amoksiciliną, JAV – doksicikliną, Švedijoje – fenoksime-tilpeniciliną, Vokietijoje – aminopeniciliną su β-laktamazės inhibitoriumi. Esant alergijai penicilinui, visose šalyse rekomenduojama skirti makrolidus, išskyrus Olandiją, kur reko-menduojama skirti antros arba trečios kartos cefalosporinus arba respiracinius chinolonus.Reikšminiai žodžiai: pneumonija, antibiotikai, empirinis gydymas.

SummaryGeneral practitioners (GPs) prescribe almost 90% of all antibiotics in outpatient setting. Approximately 60% from them are prescribed for the treatment of respiratory tract infections. In case of community acquired pneumonia (CAP), general practitioner should evaluate severity of the illness and risk factors of unfavorable outcome. Mild CAP usually treated empirically in outpatient setting. All guidelines recommends usage of antibiotics affecting the most common bacterias. Guidelines recommends amoxicilline as first choice antibiotic for the patients with mild CAP in Lithuania, the Netherlands and the United Kingdom; doxycycline in the USA; penicillin V in Sweden; aminopenicillin with b-lactamase inhibitor in Germany. Macrolides are recommended as an alternative treatment in case of allergy to penicillin in most countries except the Netherlands, where guidelines recommends to choose second- and third- generation cephalosporine or fluoroquinolone. Key words: pneumonia, antibiotics, empiric treatment.

ĮVADASAntibiotikų vartojimas ir su tuo susijęs bak-

terijų atsparumas antibiotikams – aktuali ir medicinos literatūroje dažnai aptariama tema. Beveik 90 proc. antibiotikų ambulatorinėje sveikatos priežiūros grandyje išrašo šeimos gydytojai. Net 60 proc. antibiotikų skiriama pacientams, sergantiems kvėpavimo takų in-fekcijomis (KTI). Įvairiose šalyse antibiotiko pasirinkimas ir skyrimo dažnis skiriasi, tačiau maždaug pusė visų šeimos gydytojų konsul-tacijų dėl kvėpavimo takų infekcijų baigiasi antibiotikų skyrimu.

Plaučių uždegimas (pneumonija) yra plaučių audinio infekcinis pažeidimas, kai smulkiausios plaučių dalys (alveolės) pri-sipildo uždegiminio skysčio ir sutrinka jų funkcija. Higienos instituto duomenimis,

2014 m. pneumonijos paplitimas Lietuvoje siekė 21,35 proc. 1000 suaugusių gyventojų, o mirtingumas nuo pneumonijos – 16,1 proc. 100 000 gyventojų [1,2]. Europos klinikinės mikrobiologijos ir užkrečiamųjų ligų organi-zacija 2011 m. išleistose „Apatinių kvėpavimo takų infekcijų rekomendacijose“ išskiria šiuos visuomenėje įgytos pneumonijos (VIP) sukė-lėjus: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M.  catarrhalis. Tarp viduląstelinių sukėlėjų labiausiai paplitęs M.  pneumoniae, mažiau paplitę Legionella, Chlamydia, kurie sukelia iki 30 proc. visuomenėje įgytos penumonijos atvejų. VIP gali sukelti ir virusai, dažniausiai – respiracinis sincitinis (RS) ir gripo virusai [3]. Diagnozavęs pneumoniją, šeimos gydytojas pirmiausia turi įvertinti ligos sunkumą ir nepa-lankios prognozės rizikos veiksnius bei priimti

98

ŠEIM

OS

GYD

YTO

JO S

TUD

IJO

S

Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2016 m. vasaris (T. 20, Nr. 2)

sprendimą dėl paciento gydymo vietos. Lengva VIP dažniausiai gydoma ambulatoriškai ir empiriškai, todėl visų gydymo rekomendacijų autoriai rekomenduoja rinktis antibiotikus, veikiančius dažniausius VIP sukėlėjus.

VIP GYDYMO REKOMENDACIJOS LIETUVOJEPneumokokai yra dažniausi bakterinės

pneumonijos sukėlėjai. Lietuva priskiriama mažo S. pneumoniae atsparumo beta lakta-miniams antibiotikams regionui, todėl VIP atveju ambulatorinėmis sąlygomis šios grupės vaistus rekomenduojama rinktis pirmiausia. Kuo anksčiau pradėtas gydymas antibiotikais, ypač vyresnio amžiaus pacientams, sumažina mirtingumą ir hospitalizacijų dažnį. Lietuvoje pirmojo pasirinkimo vaistai suaugusiesiems yra amoksicilinas 500 mg, kas 8 val. Maksimali paros dozė – iki 6 g. Netoleruojant amoksici-lino, esant alergijai beta laktaminiams anti-biotikams, suaugusiesiems skirtinas klaritro-micinas 500 mg, kas 12 val. arba doksiciklinas 200 mg, pirma dozė – po to 100 mg, kas 24 val. Klaritromicinas – naujos kartos makro-lidas, pasižymintis mažesniu toksiškumu bei geresnėmis farmakokinetinėmis savybėmis už eritromiciną. Įtariant, kad VIP sukėlėjas yra H.influenzae, skiriamas aminopenicilinas su β-laktamazių inhibitoriumi. Klaritromicinas arba azitromicinas rekomenduojamas, jei įtariama Mycoplasma pneumoniae arba Chla-mydia pneumoniae sukelta infekcija. Skyrus gydymą, pacientas po trijų dienų turi būti pakartotinai apžiūrėtas gydytojo bei įvertintas gydymo veiksmingumas.

Nesunkia VIP sergantys vaikai turėtų būti gydomi geriamaisiais antibiotikais namuose išskyrus atvejus, kai jie negali vartoti geria-mojo vaisto. Amoksicilinas yra pirmojo pasi-rinkimo geriamasis antibiotikas, kai įtariamas tipinis pneumonijos sukėlėjas. Alternatyviais antibiotikais, ypač įtariant H.  influenzae infekciją, gali būti II kartos cefalosporinai (cefuroksimas, cefprozilis), naujieji makro-lidai arba aminopenicilinai su β-laktamazių inhibitoriais (amoksicilinas su klavulano rūgš-timi arba sultamicilinas). Peniciliną galima skirti bet kurio amžiaus vaikui, kuriam įtaria-mas VIP sukėlėjas S.pneumoniae. Makrolidai yra pirmojo pasirinkimo antibiotikai, esant nesunkiam plaučių uždegimui vyresnio iki-mokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikams, įtariant atipinius sukėlėjus, ypač rudens ir pa-vasario sezonais. Vaikų VIP gydymo trukmė priklauso nuo ligonio būklės, sukėlėjo, skirto antibiotiko savybių. Nesunki tipinė VIP turi būti gydoma bent tris dienas po temperatūros kritimo, bet ne trumpiau nei vieną savaitę, atipinė – iki dviejų savaičių [4–7].

VIP GYDYMO REKOMENDACIJOS JAVJAV ambulatorinį VIP gydymą rekomen-

duojama pradėti makrolidais arba doksici-klinu, jei pacientas prieš tai buvo sveikas ir nevartojo jokių antibiotikų per pastaruosius 3 mėn. Daugumoje JAV valstijų pneumokoko atsparumas makrolidams viršija 25 proc., todėl rekomenduojama skirti doksicikliną.

JAV 2007 m. JAV infekcinių ligų organizaci-jos, JAV krūtinės ląstos draugijos (IDSA, ATS) rekomendacijose makrolidai, kurie veiksmin-gi prieš atipinius patogenus, rekomenduojami tiems pacientams, kuriems nebuvo rizikos susirgti atsparaus makrolidams pneumokoko sukelta pneumonija. Klinikinė patirtis rodo, kad, esant nepalankiems prognozės rizikos veiksniams, atsparus makrolidams S.  pneu-moniae sukėlėjas dažnesnis pacientams, nesergantiems gretutinėmis ligomis arba neturintiems rizikos veiksnių. Jei pacientas serga gretutinėmis ligomis arba vartojo anti-biotikus per pastaruosius 3 mėn., arba buvo gydomas regionuose, kuriuose atsparumas makrolidams >25 proc., nerekomenduojama monoterapija makrolidu, o skiriami respira-ciniai chinolonai arba β-laktaminiai antibio-tikai didelėmis dozėmis su makrolidais, pvz., azitromicinas su cefuroksimu.

JAV infekcinių ligų draugijos rekomenda-cijose siūloma gydyti antibiotikais mažiausiai penkias dienas, vėliau atsižvelgiant į ligos kliniką bei tikėtiną sukėlėją. Pagal JAV reko-mendacijas, gydymo efekto tikėtis reikėtų po trijų dienų.

JAV ikimokyklinio amžiaus vaikams, ser-gantiems bakterine VIP, pirmojo pasirinkimo vaistas yra geriamasis amoksicilinas 45 mg/kg, 2 kartus per dieną. Vyresniems nei penkerių metų vaikams skiriamas geriamasis amoksi-cilinas, kurio maksimali dozė yra iki 4 g per parą. Kaip alternatyva abiejų amžiaus grupių vaikams skiriamas amoksicilinas su klavulano rūgštimi. Jei įtariami atipiniai sukėlėjai, ikimo-kyklinio amžiaus vaikams rekomenduojamas geriamasis azitromicinas pirmąją parą  – 10 mg/kg per dieną; vėliau mažinant dozę iki 5  mg/kg per dieną 2–5 dienas. Vyresniems pacientams geriamojo azitromicino skiriama maksimali pirmos paros dozė neturėtų viršyti 500 mg, o 2–5 gydymo dienomis – 250 mg [8, 9].

EMPIRINIS VIP GYDYMAS DIDŽIOJOJE BRITANIJOJEAmbulatoriniam gydymui, esant lengvai

visuomenėje įgytai pneumonijai, pirmojo pasirinkimo vaistas – yra geriamasis amok-sicilinas 500 mg tris kartus per dieną, jei yra

ŠEIM

OS

GYD

YTO

JO S

TUD

IJO

Skontraindikacijų – intraveniškai. Pagrindinė rekomendacijos skirti amoksiciliną priežastis yra ta, kad jis yra veiksmingas prieš daugumą S. pneumoniae padermių su sumažėjusiu jau-trumu penicilinui. Jei pacientas jam alergiškas, kaip alternatyva rekomenduojamas doksicikli-nas arba klaritromicinas. Gydymo trukmė – septynios dienos. Tuos pacientus, kurie gydomi namuose, rekomenduojama apžiūrėti pakarto-tinai po 48 val. bei įvertinti gydomąjį poveikį. Jei paciento būklė negerėja, rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgenogramą ir spręsti dėl hospitalizavimo.

Vidutinio sunkumo pneumonijai gydyti ski-riamas amoksicilinas su makrolidu. Pacientams, kuriems gydymas amoksicilino adekvačiomis dozėmis buvo neveiksmingas, gali būti ski-riama monoterapija makrolidu. Kai gydymas geriamaisiais vaistais yra kontraindikuotinas, rekomenduojama skirti intraveninį amoksiciliną arba benzilpeniciliną kartu su klaritromicinu. Kaip alternatyva doksiciklinas arba respiracinis fluorchinolonas, rekomenduojami pacientams, kurie netoleruoja penicilinų arba makrolidų. Pacientai, kuriems geriamieji vaistai kontraindi-kuotini, rekomenduotina levofloksacino paren-terinė monoterapija arba antros, trečios kartos cefalosporinai (cefuroksimas, ceftriaksonas) su klaritromicinu. Gydymo trukmė – septynios dienos.

Pirmojo pasirinkimo antibiotikas vaikams yra geriamasis amoksicilinas. Jis gerai tole-ruojamas ir veiksmingas prieš daugumą pa-togenų, kurie gali sukelti VIP. Eritromicinas, azitromicinas ir klaritromicinas vartojami kaip alternatyvūs vaistai arba kaip papildomas vaistas bet kokio amžiaus pacientui, jei nėra atsako į pirmojo pasirinkimo antibiotiką. Jie taip pat skiriami, jei įtariamas sukėlėjas yra Mycoplasma pneumoniae arba Chlamydia pneumoniae, arba plaučių uždegimas yra sun-kios eigos [10, 11].

VIP GYDYMO REKOMENDACIJOS OLANDIJOJERemiantis Olandijos darbo grupės antibi-

otikų srityje (SWAB) ir krūtinės ląstos gydy-tojų asociacijos (NVALT) rekomendacijomis, pneumokokas yra dažniausias visuomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjas, todėl, gydant empiriškai, visuomet turi būti skiriamas jį vei-kiantis antibiotikas. Olandijoje S. pneumoniae atsparumas didžiausias ciprofloksacinui – net iki 37 proc.; eritromicinui ir klaritomicinui – iki 10 proc.; biseptoliui iki 6–14 proc.; doksicikli-nui – iki 7–12 proc. Atsparumas penicilinui siekia tik 1–3 proc.; 50 proc. pneumokokų yra vidutiniškai jautrūs penicilinui.

Lengvos VIP empiriniam gydymui kaip pirmojo pasirinkimo vaistas Olandijoje reko-

100

ŠEIM

OS

GYD

YTO

JO S

TUD

IJO

S

Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2016 m. vasaris (T. 20, Nr. 2)

menduojamas amoksicilinas. Doksiciklinas yra antrojo pasirinkimo vaistas atsižvelgiant į jo atsparumą pneumokokui. Nėščiosioms ir žindyvėms kaip antrojo pasirinkimo vaistas rekomenduojamas eritromicinas. Jeigu skiria-ma monoterapija amoksicilinu ir būklė per 48 val. negerėja, tada amoksiciklinas keičiamas makrolidu arba doksiciklinu. Jei buvo gydoma doksiciklinu, jį keisti makrolidų grupės anti-biotiku neracionalu, tuomet rekomenduojama pacientą gydyti ligoninėje.

Vidutinio sunkumo VIP pradedama gydyti betalaktaminiu antibiotiku. Pirmojo pasirin-kimo vaistai – intraveniniai penicilinas arba amoksicilinas. Doksiciklinas arba makrolidų grupės antibiotikas nerekomenduojami dėl didėjančio pneumokoko atsparumo šių grupių vaistams. Plataus veikimo antibiotikai, tokie kaip amoksicilinas su klavulano rūgštimi, cefuroksimas, ceftriaksonas arba cefotaksimas nerekomenduojami.

Jei pacientas jautrus penicilinui, gydoma antros arba trečios kartos cefalosporinais arba respiraciniais chinolonais. Jeigu teigiamas šlapimo testas dėl legionelės, gydoma mok-sifloksacinu arba levofloksacinu.

Lengva ir vidutinio sunkumo pneumonija sergančių pacientų, kuriems skiriamas be-talaktaminis antibiotikas arba respiracinis chinolonas, gydymas gali būti sutrumpintas iki penkių dienų, jei būklė pradėjo gerėti praėjus trims dienoms nuo gydymo pradžios [12].

EMPIRINIS VIP GYDYMAS ŠVEDIJOJEEmpirinį lengvos VIP gydymą Švedijos

infekcinių ligų organizacija rekomenduoja pradėti fenoksimetilpenicilinu 1 g tris kartus per dieną. Amoksicilinas 0,5 g tris kartus per dieną rekomenduojamas, kai įtariama, jog infekciją sukėlė H.infuenzae ar S.pneumoniae, mažai jautrus penicilinui. Pacientams, kurie alergiški penicilinui, skiriama makrolidų (eri-tromicinas arba klaritromicinas). Kai įtariamas atipinis patogenas, skiriama makrolidų arba doksiciklinas. Intraveninis gydymas penicilinu G 1–3 g tris kartus per dieną skiriamas sunkios būklės pacientams arba esant virškinamojo trakto sutrikimų. Sunkios VIP atveju Švedijoje pirmojo pasirinkimo vaistas yra penicilinas G 3 g tris kartus per dieną. Esant gretutinių ligų, rekomenduojama skirti cefuroksimo 1,5 g tris kartus per dieną arba cefotaksimo 1 g tris kartus per dieną [13].

EMPIRINIS VIP GYDYMAS VOKIETIJOJEVokietijoje dėl VIP kasmet hospitalizuoja-

ma apie 200 000 pacientų. Hospitalizuojamų pacientų mirtingumas siekia 13–14 proc., o ambulatorinių, sergančių lengva VIP <1 proc.

Net 50 proc. VIP atvejų sukėlėjo identifikuoti nepavyksta netgi stacionare, todėl rekomenda-cijose pabrėžiama empirinio gydymo svarba. Vokietijos kvėpavimo takų ligų draugija kaip pirmojo pasirinkimo vaistus empiriniam VIP gydymui rekomenduoja β-laktaminius anti-biotikus (aminopeniciliną su β-laktamazės inhibitoriumi, cefalosporinus), o alternatyvą jiems – makrolidus arba respiracinius fluorchi-nolonus (levofloksaciną). Išimtiniais atvejais ir tik jauno amžiaus pacientams Vokietijoje gali būti skiriamas doksiciklinas.

Sunkią arba vyresnio amžiaus pacientų, sergančių gretutinėmis ligomis, pneumoniją stacionare Vokietijoje rekomenduojama gydyti antibiotikų kombinacija: β-laktaminiu (ami-nopenicilinu su β-laktamazės inhibitoriumi, cefalosporinu (cefuroksimas, cefotaksimas)) su makrolidu arba respiraciniu fluorchinolonu (levofloksacinas) [14].

APIBENDRINIMASLietuvoje, Olandijoje, D. Britanijoje lengvos

VIP empiriniam gydymui rekomenduojama rinktis amoksiciliną, JAV – doksicikliną, Švedijoje – fenoksimetilpeniciliną, Vokietijo-je – aminopeniciliną su β-laktamazės inhibito-riumi. Esant alergijai penicilinui, visose šalyse rekomenduojama skirti makrolidų, išskyrus Olandiją, kur rekomenduojama skirti antros arba trečios kartos cefalosporinus, arba respi-racinius chinolonus.

Vidutinio sunkumo pneumonijos gydy-mo rekomendacijos taip pat skiriasi: Olan-dijoje gydoma intravenine monoterapija β-laktaminiu antibiotiku (penicilinu arba amoksicilinu); D. Britanijoje – amoksicilino ir makrolido deriniu, JAV rekomenduojama skirti antipneumokokinį β-laktaminį antibi-otiką ir makrolidą; Lietuvoje ir Švedijoje – peniciliną G ± makrolidą. Doksiciklinas kaip pirmojo pasirinkimo antibiotikas skiriamas tik JAV. Europoje naujieji makrolidai lengvos VIP atveju skiriami tik kaip alternatyvūs vaistai, esant alergijai penicilinams (išskyrus Olandiją). Esant vidutinio sunkumo ir sunkiai pneumonijai, makrolidai skiriami derinyje su kitu antibiotiku.

JAV ir britų krūtinės ląstos draugijos bei kitų Europos šalių (taip pat ir Lietuvos) ekspertų nuomonė iš esmės skiriasi dėl galimai atipinių patogenų sukeltos VIP. JAV rekomenduojama skirti atipinius sukėlėjus veikiančių antibiotikų visiems pneumonija sergantiems ambula-toriškai gydomiems pacientams, o Europos šalyse – ne.

LITERATŪRA1. Higienos institutas. Sveikatos statistika. Sergančiųjų asme-

nų skaičius pagal diagnozių grupes. Prieiga per internetą: http://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=168. 2014.

2. Higienos institutas. Sveikatos statistika. Mirusių asmenų skaičius pagal diagnozių grupes. Prieiga per internetą:

Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2016 m. vasaris (T. 20, Nr. 2)

http://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=193. 2014.3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M,et

al. Guidelines for the management of adult lower respira-tory tract infections.Clin Microbiol Infect. 2011;17(Suppl 6):E18-27.

4. Sakalauskas R, Bagdonas A, Danila E, Malakauskas K, Miliauskas S, Nargėla R, ir kt. Suaugusiųjų apatinių kvė-pavimo takų ir plaučių infekcijų diagnostikos ir gydymo rekomendacijos. Kaunas; 2006. p. 24-30.

5. Miciulevičienė J, sudaryt. Empirinės antimikrobinės terapi-jos gairės suaugusiems. Vilnius: Vaistų žinios; 2014. p. 24-5.

6. Valiulis A, Narkevičiūtė I, Dumčius S, Bojarskas J, Misevičienė V, Bush A,ir kt. Lietuvos vaikų pneumonijų diagnostikos ir gydymo sutarimas.Vilnius: „Eugrimas“; 2005. p.20-1.

7. Kėvalas R. Urgentikapediatrijoje. Kaunas: INDIGO print; 2015. p.231-3.

8. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults.Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27-72.

9. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.

10. Lim WS, Baudouin SV, George RS, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al. Annotated BTS Guideline for the management of CAP in adults.Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee; 2015. p. 1-5.

11. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKea M,et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011;66(Suppl 2):20.

12. Wiersingal WJ, Bonten MJ, Boersma WG, Jonkers RE, Aleva RM, Kullberg BJ, et al. SWAB/NVALT (Dutch Working Party on Antibiotic Policy and Dutch Association of Chest Physicians) guidelines on the management of commu-nity-acquired pneumonia in adults. Neth J Med. 2012; 70(2):91-8.

13. Hedlund J, Strålin K, Örtqvist A, Holmberg H; Community-Acquired Pneumonia Working Group of the Swedish Society of Infectious Diseases. Swedish guidelines for the management of community-acquired pneumonia inimmunocompetent adults. Scand J Infect Dis. 2005; 37(11-12):791-805.

14. Kohlhammer Y, Raspe H, Marre R, Suttorp N, Welte T, Schafer T; CAPNETZ study group. Antibiotic treatment of commu-nity acquired pneumonia varies widely across Germany. J Infect. 2007; 54(5):446-53.

Gauta: 2015 12 15Priimta spausdinti: 2016 01 22